膜性腎病進(jìn)展課件

膜性腎病病理基礎(chǔ)進(jìn)展及展望概述腎小球膜性病變是以上皮下免疫復(fù)合物沉積和腎小球基膜增厚為特征的一類腎臟病理表現(xiàn),根據(jù)病因分為特發(fā)（idiopathic）和繼發(fā)（secondary）兩類。原發(fā)（特發(fā)）性膜性腎病，原因不明，約占MN的2/3，是常見的成人腎病綜合征的病因，22～33%。占原發(fā)性腎小球疾病的9.89%（中國）原發(fā)性膜性腎病發(fā)病率遠(yuǎn)高于繼發(fā)性，但在某些感染性疾病（瘧疾、HBV、HCV等）高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率有很大的變化。病理特征腎小球臟層上皮細(xì)胞或足細(xì)胞的足突基底部有免疫沉積光鏡下可以看到增厚的腎小球基底膜原因：免疫沉積，足細(xì)胞損傷產(chǎn)生過多的基質(zhì)釘突？免疫熒光毛細(xì)血管袢細(xì)顆粒狀？免疫沉積不被銀染著色，免疫沉積之間新生的基質(zhì)染色后形成釘突免疫沉積被免疫熒光（IgG）染色，形成血管襻細(xì)顆粒狀電鏡可見內(nèi)皮下或基底膜中存在無定形的電子致密物繼發(fā)性膜性腎病發(fā)達(dá)國家多數(shù)膜性腎病是特發(fā)性慢性感染性疾病，乙肝、瘧疾、梅毒、血吸蟲病等是引起繼發(fā)性膜性腎病的重要原因。自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎自身免疫性甲狀腺疾病Sjogren綜合征藥物金制劑、青霉胺、非甾體抗炎藥實體瘤腎移植術(shù)后、同種異體干細(xì)胞移植腎小球?qū)Υ我M織相容性抗原的同種異體免疫反應(yīng)Heymann腎炎模型由碎片1A（Fx1A）主動或被動免疫大鼠所誘發(fā)，這些大鼠會發(fā)展成以蛋白尿為特征的腎小球疾病，組織學(xué)特征與人類相同。局限性：1.靶抗原為megalin蛋白，人類無表達(dá)；2.相似的抗原未在人體找到3.人類IgG4無法激活經(jīng)典補體途徑尋找人類靶抗原通過使用膜性腎病患者血清檢測篩選人類腎小球蛋白，發(fā)現(xiàn)一類抗體能夠特異性識別正常人腎小球的高分子糖蛋白。這類蛋白可以與一些抗體（PLA2R，M型磷脂酶A2受體）發(fā)生反應(yīng)。這種蛋白在肺以及中性粒細(xì)胞有表達(dá)，腎臟主要在足細(xì)胞上表達(dá)。PLA2R的自身抗體主要是IgG4，其在IgG亞類中表達(dá)量最低，但在特發(fā)性膜性腎病的免疫沉積中是主要的亞型----驗證IgG4可以和PLA2R共同定位于特發(fā)性膜性腎病活檢組織的免疫沉積中特發(fā)性膜性腎病患者活檢組織可以洗脫出抗PLA2R的IgG，但是狼瘡性膜性腎病及IgA腎病患者的活檢組織卻不能。敏感性和特異性分析表明：超過75%的特發(fā)性膜性腎病患者中都存在抗PLA2R抗體繼發(fā)性膜性腎?。I小球疾?。⒆陨砻庖咝约膊〖罢Ｈ酥袕奈礄z測到該抗體。另外25%未被檢測的原因：取樣時缺乏免疫活性，完全緩解的患者不能檢測到，復(fù)發(fā)時可被檢測到。蛋白尿和作為特發(fā)性膜性腎病的免疫活性標(biāo)記物-抗PLA2R，兩者之間的關(guān)系密切，但不完全一致，存在某種時間關(guān)聯(lián)。1.經(jīng)免疫治療完全緩解的患者，在蛋白尿完全消失之前的幾個月就將檢測不到抗PLA2R抗體2.另外長期膜性腎病作用下基底膜重建及間質(zhì)病變也可導(dǎo)致蛋白尿持續(xù)存在，而與免疫過程無關(guān)?？赡艿陌l(fā)病機(jī)理如果抗PLA2R抗體和疾病之間存在關(guān)聯(lián)，那么很有可能這些自身抗體本身具有病原性。局限：動物足細(xì)胞不表達(dá)PLA2R，進(jìn)一步的研究有待于轉(zhuǎn)基因動物模型腎移植術(shù)后膜性腎病復(fù)發(fā)的研究可以提供致病性依據(jù)如證實PLA2R抗體持續(xù)存在或再次出現(xiàn)先于膜性腎病的臨床或組織學(xué)證據(jù)其他的內(nèi)源性腎小球抗原？其余25%患者血清中未檢測出能識別正常人腎小球提取物的蛋白臨床意義檢測循環(huán)抗PLA2R自身抗體有助于診斷或監(jiān)測特發(fā)性膜性腎病的活動，該檢測方法具有較高的敏感性和特異性，從而使得NS患者無需活檢即可診斷是否為特發(fā)性膜性腎病。→對于腎活檢為膜性腎病的，若未檢測出PLA2R抗體，應(yīng)該全面尋找是否存在繼發(fā)原因?qū)τ谀ば阅I病經(jīng)過治療但