臨床誤治課件

臨床誤治

（clinicalmistreatment)

陳向東一、誤治的概念

誤治是指沒有針對患者的疾病進(jìn)行正確的治療，而是實(shí)施了違反醫(yī)療原則的錯(cuò)誤治療。

二、臨床誤治的原因及防止對策（一）工作責(zé)任心不強(qiáng)

醫(yī)生所做的是救死扶傷的工作，工作的對象是人。哪怕是一項(xiàng)極普通的治療，一個(gè)最簡單的操作，都可能由于我們的麻痹和疏忽，增加病人的痛苦，甚至造成殘疾或危及生命。首先應(yīng)該加強(qiáng)責(zé)任心。

人員的十六道手續(xù)，但也未能糾正錯(cuò)誤，而是進(jìn)行了極其錯(cuò)誤的治療，最后鑄成嚴(yán)重的醫(yī)療事故。所以，一字之差必須重視，絕對不可主觀臆斷猜測而行。

2．有章不循，見疑不察

如某醫(yī)院護(hù)士在配制氯化鈉溶液灌腸時(shí)，發(fā)現(xiàn)塑料藥袋上字跡模糊，能看清的只剩下一個(gè)“鈉”字。但她沒有正規(guī)執(zhí)行查對制度，見疑不察，結(jié)果誤將亞硝酸鈉當(dāng)作氯化鈉配成溶液灌腸，連續(xù)兩天，導(dǎo)致兩個(gè)病人先后中毒死亡。

又如處方字跡不清，配方人員又缺乏最基本的業(yè)務(wù)知識(shí)，誤將10％氯化鈉溶液投以l0％氯化鉀溶液，病人回本單位醫(yī)務(wù)室靜脈注射了誤配的l0％氯化鉀溶液10毫升后，當(dāng)即死亡。因此，在臨床工作中，必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度。

3．缺乏愛心，操作粗暴

一位50歲女性患者，因腹內(nèi)巨大腫塊入院，經(jīng)病史詢問及各項(xiàng)檢查，高度懷疑胰腺囊腫，但經(jīng)治醫(yī)生仍堅(jiān)持診斷性穿刺，結(jié)果引起嚴(yán)重的化學(xué)性、彌漫性腹膜炎。又如一例男性32歲患腹腔腺癌的病人，由于醫(yī)務(wù)人員在短期內(nèi)多次反復(fù)加壓捫摸，結(jié)果導(dǎo)致腫瘤破裂出血，休克死亡。

愛心是醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)。

又如洗胃插胃管時(shí)，未按正規(guī)順序操作。插管后不檢查胃管是否真正插入胃中，急忙灌液洗胃，結(jié)果誤將洗胃液灌入氣管內(nèi)，導(dǎo)致病人嚴(yán)重窒息死亡。

在臨床工作中，即使是再簡單的操作，也必須嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1．病理、生理、解剖知識(shí)不扎實(shí)

麻醉狀態(tài)下突然改變體位可使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重改變，導(dǎo)致血壓驟降、冠脈循環(huán)供血不足、心肌嚴(yán)重缺血而致死。脊椎麻醉平面未固定前突然改變體位可發(fā)生全脊椎麻醉的意外事件。（1）用藥劑量不當(dāng)或療程不夠

劑量不足造成的危害：有一例重度有機(jī)磷中毒病人，6小時(shí)內(nèi)僅注射阿托品18毫克，病情未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院搶救無效死亡。其主要原因是治療早期不敢大膽用藥，從而失去搶救時(shí)機(jī)。

治療劑量過大誤治致死：在臨床上突出反映在治療量與中毒量范圍相近的一些藥物使用上。如有一例慢性風(fēng)濕性心臟病伴有心房顫動(dòng)、心力衰竭的患者，長期服用維持量地高辛后因癥狀加重就醫(yī)于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療單位，在24小時(shí)內(nèi)給予靜脈注射西地蘭1．6毫克（成人用量24小時(shí)不超過1.2毫克），引起心室顫動(dòng)型心臟驟停76分鐘。主要誤治原因是經(jīng)治人員對強(qiáng)心甙的藥理作用缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。

（2）藥物使用不當(dāng)

聯(lián)合用藥不當(dāng)：聯(lián)合用藥的目的是為了增強(qiáng)療效，減少或消除藥物的不良反應(yīng)。維生素與抗菌素合用時(shí)，可使某些抗菌素失活，如維生素B2可使四環(huán)素類的抗菌素失活率達(dá)44-77％，維生素B2能使制霉菌素完全失活，維生素C能降低紅霉素的活性達(dá)36-44％。

使用藥物方法不當(dāng)：采取正確的給藥方法，也是防止臨床誤治的一個(gè)重要方面。藥典規(guī)定青霉素G(鉀)不能直接供靜脈注射，而在實(shí)際醫(yī)療工作中，卻有人將大量(80萬)青霉素G(鉀)直接靜脈注射，造成高血鉀，引起心臟驟停而死亡。

忽視藥物知識(shí)更新：隨著近年來生物學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)的發(fā)展，揭示1天3次口服給藥方法，對不少藥物來說并不合理。新的時(shí)辰用藥觀點(diǎn)提出，由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境有一定的晝夜規(guī)律性變化，很多藥物的使用都存在著時(shí)間節(jié)律，掌握這個(gè)規(guī)律，可明顯提高療效，并能使副作用減少到最低限度。如長期每日3—4次給予糖皮質(zhì)激素類藥物，則使垂體-腎上腺皮質(zhì)軸處于持久的抑制狀態(tài),為減少長期服用激素所引起的副作用，故近年來主張用間歇療法(每周按量服用5天，每日將全量在早晨1次服下，再停藥兩天，反復(fù)循環(huán)進(jìn)行)或隔日療法(兩日量在早晨1次服下，隔日服用)。

（三）誤診導(dǎo)致誤治

誤診必然導(dǎo)致誤治，正確的診斷是正確治療的前提，因此，防止誤治首先應(yīng)該防止誤診、漏診。忽視基礎(chǔ)診斷工作，病史采集不重視、不完全而導(dǎo)致的誤診誤治屢見不鮮。如一例女性患音，經(jīng)治醫(yī)生被其未婚所蒙蔽，未詳細(xì)向病人詢問月經(jīng)史，將急性腹痛伴便意感的宮外孕疑診為菌痢誤治，險(xiǎn)而危及生命。（四）臨床思維方法主觀、片面

在疾病的治療中，由于疏忽基礎(chǔ)治療所造成的誤治，容易被人們重視和糾正，而臨床思維方法主觀、片面所發(fā)生的錯(cuò)誤不但普通存在，且易為人們所忽視。培養(yǎng)正確的邏輯思維方法，必須要有嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度，取人之長，補(bǔ)己之短，不斷學(xué)習(xí)，不斷實(shí)踐，不斷總結(jié)。

1．治療疾病概念化

因診斷疾病概念化的片面觀點(diǎn)所發(fā)生的臨床誤漏診，往往容易被臨床醫(yī)師所注意，然而，治療疾病概念化造成的臨床誤治常常容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視。如有一例女性患者，主訴頸部變粗，體格檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺有輕度彌漫性腫大。醫(yī)生告訴病人：“回家多吃含碘豐富的海帶就可痊愈?！辈∪嘶丶液螅B續(xù)吃了3個(gè)月的海帶，頸部不僅未變細(xì)，反而增到拳頭大小。再去醫(yī)院檢查時(shí)，才發(fā)現(xiàn)為高碘甲狀腺腫。高碘甲狀腺腫與缺碘甲狀腺腫是兩種不同的疾病。

2．忽視局部與整體的辨證關(guān)系

人是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)體，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，病理、生理的改變也不是靜止和孤立的現(xiàn)象，局部變化一方面是整體變化的原因，另一方面又是整體變化的結(jié)果，兩者可相互影響，在一定條件下還可以相互轉(zhuǎn)化。

3．忽視治療中的動(dòng)態(tài)觀察

疾病發(fā)展規(guī)律有它明顯的時(shí)間性，在不同的時(shí)期，會(huì)引起不同的解剖、生理和病理的改變，并且隨著時(shí)間的推移表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征。這樣，在臨床上也就提出了一個(gè)合適的治療時(shí)間問題。治療過早或過晚都可延誤病情，造成不良后果，如膿腫切開排膿的時(shí)間就大有講究。當(dāng)局部炎癥處于急性蜂窩織炎階段，膿腫尚未形成，炎癥尚未局限，若進(jìn)行局部切排，可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生敗血癥。

在認(rèn)識(shí)時(shí)間觀念與治病有重要關(guān)系的同時(shí)，必須注意觀察治療中的動(dòng)態(tài)變化和治療效果，及時(shí)掌握轉(zhuǎn)化條件，隨時(shí)修改和補(bǔ)充治療措施才能減少誤治。疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，由于主要矛盾的轉(zhuǎn)化，可以表現(xiàn)為不同的發(fā)展趨勢。因此，要根據(jù)疾病發(fā)展的一般規(guī)律，從現(xiàn)階段的表現(xiàn)估計(jì)到以后可能出現(xiàn)的變化，把握住轉(zhuǎn)化的時(shí)機(jī)和條件，力爭把治療的有效措施放在疾病變化的前面，縮短病程達(dá)到最佳治療效果。

4．不重視個(gè)體的差異性

治療疾病的過程，就是分析疾病過程中的矛盾和解決這些矛盾的過程。每一種疾病及其治療有共同的特點(diǎn)和規(guī)律，但它在每一個(gè)患者身上的具體表現(xiàn)卻有著種種特殊性，這是個(gè)體差異性所決定的，因此，能否把所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，準(zhǔn)確、有效地應(yīng)用到每一個(gè)具體的個(gè)體身上，關(guān)系到治療效果的好壞與成敗。

5．缺乏一分為二的思維方法

唯物辯證法認(rèn)為，任何事物都具有兩重性，即有其利必有其弊。臨床治療上：也同樣如此，不管是藥物治療，還是手術(shù)治療，它們既有治病，有利的一面；也有其副作用，弊的一面。醫(yī)生在運(yùn)用治療手段時(shí)就要揚(yáng)長弊短，篩選比較合理的治療方案。缺乏此種認(rèn)識(shí)同樣可以引起誤治。

如魚肝油能防治佝僂病，但近年來國內(nèi)外