腦出血診治進(jìn)展,王翠蘭課件

腦出血診治進(jìn)展

(Intracerebralhaemorrhage)

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腦血管科王翠蘭2010-4-251內(nèi)容ICH影像學(xué)診斷進(jìn)展HaematomaenlargementCerebralmicrobleeds(CMBs)高血壓性ICH治療研究進(jìn)展earlyhaemostasismanagementofbloodpressureopensurgicalandminimallyinvasivesurgicaltechniquestoremoveclot2010-4-252一、ICH影像學(xué)診斷進(jìn)展CT首選診斷手段CT靜脈造影劑血腫周邊外滲提示進(jìn)行性出血MRI梯度回波系列（T2＊）檢測亞急性顱內(nèi)出血具有高度的敏感性和特異性，可以檢測微出血2010-4-253早期血腫擴(kuò)大

(haematomaenlargement)2010-4-255定義及判定標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的定義，一般認(rèn)為是由于持續(xù)活動(dòng)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象及過程有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用較多的是Kazui等采用的標(biāo)準(zhǔn):V2~V1≥12.5mL或V2/V1≥1.4-Stroke,1997,28(12):2370-23752010-4-256發(fā)生機(jī)制尚不清楚通常解釋原出血血管破裂部位的持續(xù)性出血或再次出血。出血灶周圍壞死和水腫組織內(nèi)的繼發(fā)性出血,表現(xiàn)為多個(gè)小血管破裂出血此觀點(diǎn)易于解釋外形不規(guī)則的血腫更易擴(kuò)大的現(xiàn)象,血腫不規(guī)則多為多根血管的活動(dòng)性出血具體發(fā)生機(jī)制有待于尸檢等進(jìn)一步研究觀察2010-4-257發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間發(fā)生率：定義及判定標(biāo)準(zhǔn)的不同，發(fā)病后首次CT檢查時(shí)間的不一致，發(fā)生率差異較大，范圍為5.8%~72.9%發(fā)生時(shí)間：多發(fā)生于6h內(nèi)，尤其3h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6~24h，24h后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大2010-4-258與臨床表現(xiàn)、預(yù)后的關(guān)系血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)早期血腫擴(kuò)大是ICH患者48h內(nèi)臨床癥狀惡化的獨(dú)立預(yù)測因素ICH早期血腫擴(kuò)大患者致殘率、病死率均明顯增加2010-4-2510CMBs的影像學(xué)診斷：T2加權(quán)GER

2010-4-2512RecommendedcriteriaforidentificationofcerebralmicrobleedsBlacklesionsonT2*-weightedMRIRoundorovoidlesions(ratherthanlinear)BloomingeffectonT2*-weightedMRIDevoidofsignalhyperintensityonT1-weightedorT2-weightedsequencesAtleasthalfoflesionsurroundedbybrainparenchymaDistinctfromotherpotentialmimicssuchasironorcalciumdeposits,bone,orvesselflowvoidsClinicalhistoryexcludingtraumaticdiffuseaxonalinjury/neurologyVol8February2009:165-1742010-4-2514CMBs的可能病因和高危因素腔隙性腦梗死腦實(shí)質(zhì)出血抗血小板聚集或抗凝治療腦淀粉樣血管病伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(CADASIL)血脂：低血清膽固醇水平高血壓：高血壓性小血管病或高血壓性ICH的典型區(qū)域出現(xiàn)CMB，提示應(yīng)強(qiáng)化抗高血壓治療白質(zhì)疏松2010-4-2515CMBs臨床意義CMBs已被作為血管壁疾病的標(biāo)志,有增加實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的傾向CMBs對卒中患者出血性轉(zhuǎn)化具有預(yù)測意義CMBs也可能是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的潛在血管病變(如CAA或高血壓性小血管病)的生物學(xué)標(biāo)志2010-4-2516二、ICH治療研究進(jìn)展防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大控制血壓超早期止血治療超早期手術(shù)治療2010-4-2517一般治療保持呼吸道通暢吸氧：有意識(shí)障礙、有缺氧者(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)應(yīng)給予吸氧鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2~3天即應(yīng)鼻飼對癥治療過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染2010-4-2518fVIIalimitshaematomaenlargement一項(xiàng)中等規(guī)模(n=399)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后最初的3小時(shí)內(nèi)使用rFVIIa（40μm/kg,80μm/kg,or160μg/kg）可延緩出血的進(jìn)展NEnglJMed,2005,352(8):777-7852007年完成的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（AcuteHemorrhagicStrokeTreatment(FAST)trial）(n=821)并未顯示其可以減少ICH患者90天時(shí)死亡和殘疾,仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證亞組分析：年齡<70歲，出血量<60ml，腦室內(nèi)出血量<5ml，應(yīng)用時(shí)間<2.5h可獲益。2010-4-2520Mayer提出了腦出血超早期止血的必要性

-Stroke,2003,34(7):224-229認(rèn)為超早期止血有助于盡可能減小血腫擴(kuò)大，從而改善預(yù)后腦出血患者早期常常有血腫擴(kuò)大血腫的體積是判斷腦出血預(yù)后的主要因素治療時(shí)間窗非常重要，應(yīng)該是越早用藥越好應(yīng)在出血6h內(nèi)采取止血治療,其中以在3h內(nèi)采取止血治療效果最佳2010-4-2521Managementofintracranialhypertension抬高床頭床頭抬高30度患者的頭部應(yīng)保持在中線位置對于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降止痛和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時(shí)，應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高靜脈鎮(zhèn)靜可選用異丙酚、咪達(dá)唑侖等,止痛通常給予嗎啡、芬太尼等2010-4-2523Managementofintracranialhypertension降顱壓藥物:各指南均建議以高滲脫水藥為主我國指南推薦首選20%甘露醇(125~250ml快速靜滴,每6~8小時(shí)1次,連用5~7天)；亦可酌情選用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高滲鹽水等；不建議使用類固醇；應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及心腎功能。2010-4-2524Managementofbloodpressure對于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭議基于患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱內(nèi)壓情況等個(gè)體化降壓的理念開始降壓及血壓控制的具體水平尚不確定ATACH和INTERACT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)BP<140mmHg可減少血腫的擴(kuò)大，未增加不良事件NeurocritCare,2007,6:56–66LancetNeurol,2008,7:391–99.2010-4-25262007年AHA對自發(fā)性ICH血壓升高時(shí)的治療建議收縮壓(SBP)>200mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)>150mmHg，持續(xù)靜脈輸注積極降壓，并每5分鐘監(jiān)測1次血壓;SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高，應(yīng)考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>60~80mmHg；SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg)，并每隔15分鐘重復(fù)查體1次，使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下。2010-4-25272006年歐洲指南(EUSI)的意見對合并急性心衰、腎衰、急性心肌梗死、動(dòng)脈夾層等其它降壓治療適應(yīng)證的ICH患者應(yīng)予以降壓治療外，不推薦常規(guī)降壓治療若患者有高血壓病史或慢性高血壓的體征(ECG、視網(wǎng)膜)，SBP>180mmHg和(或)舒張壓>105mmHg時(shí)開始治療，目標(biāo)血壓為170/100mmHg(或MAP為125mmHg)；若患者無高血壓病史，SBP>160mmHg和(或)舒張壓>95mmHg時(shí)開始治療,目標(biāo)血壓為150/90mmHg(或MAP為110mmHg)2010-4-2528降壓注意事項(xiàng)應(yīng)避免過快的降壓，避免MAP下降幅度>20%，對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓高的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高，以保證足夠的腦注壓；降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑；謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑AHA和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利等2010-4-2530Seizuretreatment8%腦葉出血或血腫擴(kuò)大的ICH患者在發(fā)病后1月內(nèi)有癲癇發(fā)作Epilepsia,2002,43:1175–80持續(xù)腦電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，28%的患者在入院72h內(nèi)有亞臨床癇性發(fā)作Neurology2003;60:1441–46EUSI詳細(xì)闡述了ICH患者抗癇治療的原則有癲癇臨床發(fā)作者應(yīng)抗癇治療，治療應(yīng)持續(xù)30天后逐漸減量停藥；若癲癇復(fù)發(fā)，應(yīng)長期抗癲癇治療；應(yīng)逐級(jí)選用抗癲癇藥物2010-4-2531Managementofmedicalcomplicationsgastrichaemorrhages:30%,ProphylacticH2blockersordrugs;deep-venousthrombosisInthefirst2weeksTheseventhAmericanCollegeofChestPhysicianspanelrecommendsthatalow-doseregimenofsubcutaneousheparinorlow-molecular-weightheparincanbestartedontheseconddayafteronsetofintracerebralhaemorrhageinneurologicallystablepatients.Chest2004,126(3suppl):483–512S.2010-4-2532Managementofmedicalcomplicationsdeep-venousthrombosisOnceadeep-venousthromboembolismdevelops?Inferiorvena-cavafiltersora5–10daycourseoffull-doselow-molecular-weightheparinfollowedby3monthsoflower-doselowmolecular-weightheparinarepossiblealternativestowarfarinStroke,2003,34:2999–30052010-4-2533ManagementofmedicalcomplicationsControlofhyperthermia發(fā)熱會(huì)使卒中預(yù)后惡化亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施臨床試驗(yàn)證據(jù)不足，各指南均未推薦常規(guī)使用AHA和我國指南推薦對ICH合并發(fā)熱的患者予病因和降溫治療2010-4-2534ManagementofmedicalcomplicationsControlofhyperglycaemia目前證據(jù)支持卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dL,7.8mmol/L)者預(yù)后不佳。AHA缺血性卒中指南推薦當(dāng)血糖濃度>185mg/dL(10.3mmol/L)，甚至在>140mg/dL(7.8mmol/L)時(shí)，可開始胰島素治療，建議密切監(jiān)測血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量，以避免低血糖的發(fā)生。2007年AHA根據(jù)專家共識(shí)推薦在ICH的治療中也使用這一建議。中國指南建議血糖超過11·1mmol/L時(shí)，應(yīng)予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。2010-4-2535Intracerebralhaemorrhagerelatedtouseoforalanticoagulantsorantithromboticdrugs有資料顯示在ICH發(fā)生前使用了抗凝治療(華法令)和抗血小板治療可能會(huì)增加死亡率口服抗凝藥后發(fā)生ICH的致死率高達(dá)67%治療與抗凝藥物相關(guān)ICH的藥物有多種維生素K、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物以及rFⅦa所有的干預(yù)方法都有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)這些方法都沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)的支持2010-4-2536Theclinicalissueregardingreinstitutionofanticoagulationiscontroversial.BoththeASAStrokeCouncilandtheEUSIguidelinesrecommendwarfarincanbestartedagaininpatientsataveryhighriskofthromboembolismat7–14daysafteronsetoftheoriginalintracerebralhaemorrhage2010-4-2537康復(fù)治療各指南均推薦對臨床病情穩(wěn)定的ICH患者早期開始活動(dòng)和進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。2010-4-2538Surgicalevacuation迄今為止，尚沒有足夠證據(jù)證明早期手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療目前最大樣本量的隨機(jī)對照研究是STICH試驗(yàn)27個(gè)國家的83個(gè)中心的1033例患者，隨機(jī)分為早期手術(shù)組和早期保守治療組6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示兩組的病死和殘疾率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Lancet,2005,365(9457):387-39