胸痛與呼吸困難20140219

心血管癥狀診斷學(xué)胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!胸痛胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!穩(wěn)定型心絞痛1、部位：主要是胸骨體后方，可波及心前區(qū)，有手掌大小。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指，或者是頸部咽喉部和下頜部。2、性質(zhì)：壓迫性、發(fā)悶與緊縮感，可有燒灼感，但不同于針刺刀扎的銳痛；有的患者僅感覺胸悶不適而不是胸痛。3、誘因：多有體力勞動或者情緒激動(憤怒、焦急或者過度興奮)、心動過速、休克吸煙等。多發(fā)生在勞累激動的同時，而非之后。典型的心絞痛常在同等的條件下重復(fù)發(fā)生。4、持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，達(dá)到一定程度后持續(xù)一段時間，多為3-5分鐘。（一般不會超過半小時）5、緩解方式:一般停止觸發(fā)的誘因時即可緩解；服用硝酸酯類藥物數(shù)分鐘后即可緩解。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制1、冠狀動脈存在固定狹窄或部分閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生需氧量的增加。此時冠脈擴(kuò)張性減弱，血流量減少，心肌供血量相對比較固定，基本滿足機(jī)體需要，休息時可無癥狀。在各種誘因作用下，心率增快、負(fù)荷增加、耗氧量增加。（供不應(yīng)求，缺氧、炎癥、組織壞死）2、牽涉痛：病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入同一節(jié)段并在脊髓后角發(fā)生聯(lián)系，因此來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!ST段抬高型心肌梗死1、多發(fā)生于安靜時2、程度重3、時間長4、休息或硝酸酯類無效5、多伴有煩躁不安、恐懼感瀕死感等。（冠脈全部閉塞，心肌全層損傷、壞死）胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!胸痛鑒別診斷胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!急性肺動脈栓塞表現(xiàn)：多伴有咯血，主要是呼吸困難，胸痛；甚至休克。三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血。有右心負(fù)荷極劇增加表現(xiàn)發(fā)紺、肺動脈區(qū)P2亢進(jìn)，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等體循環(huán)淤血淤血。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!呼吸困難胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!慢性左心衰1、勞力性呼吸困難：左心衰最早癥狀，運動使回心血量增加，左房壓力升高，加重肺淤血。2、端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時，患者不能平臥，平臥回心血量增多且橫隔抬高，呼吸更困難胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!急性左心衰呼吸困難：突發(fā)呼吸頻率加快、強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、大汗、煩躁、+頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。

胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!鑒別診斷胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)疾病。1、氣道阻塞（異物、腫瘤甲狀腺腫大、哮喘）、肺疾?。ǚ窝住⒎尾粡?、ARDS）、胸壁及胸廓胸膜疾病（氣胸、外傷大量積液）等。2、慢性阻塞性肺疾?。憾嘤新钥人圆∈罚L期吸煙史以及肺氣腫體征阻塞、胸廓問題、呼吸肌問題多導(dǎo)致肺通氣不足，肺泡氧分壓降低而呼吸困難；肺實質(zhì)疾病多是因為V/Q比例失調(diào)；肺水腫、間質(zhì)病變多是因彌散障礙等。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!呼吸困難的病因二、中毒性呼吸困難：酸中毒、化學(xué)物質(zhì)等。糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒等，刺激化學(xué)感受器-頸動脈竇、主動脈體等。一氧化碳、氰化物、亞硝酸鹽等，血紅蛋白、細(xì)胞色素C問題。（解離曲線、呼吸鏈）三、神經(jīng)精神疾?。猴B腦外傷、腫瘤、膿腫（顱內(nèi)壓壓迫呼吸中樞）；癔癥、抑郁癥的過度通氣。四、血液性：重度貧血、大出血等胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!不穩(wěn)定心絞痛1、程度更嚴(yán)重2、持續(xù)時間更長3、休息時也可以發(fā)生4、發(fā)生頻率也增加5、伴隨新的癥狀：出汗、惡心、心悸或呼吸困難。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!UA與NSTEMI病理生理機(jī)制冠狀動脈在不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板集聚、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供血減少和缺血加重。（NSTEMI多因未完全閉塞，但持續(xù)缺血導(dǎo)致未達(dá)到心肌全層的壞死--缺氧或壞死組織刺激)胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!主動脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射至胸背部、腰及下肢等，兩上肢血壓、脈搏可有明顯不同?？捎兄鲃用}瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)。也可能有偏癱、截癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。胸主動脈CTA或MRA可鑒別。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!胸痛其它病因1、胸壁疾?。簬畎捳?、非特異性肋軟骨炎、肋骨骨折、急性白血病2、呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺癌、支原體肺炎等3、縱膈疾病：縱膈腫瘤、反流性食管炎、食管癌等4、急腹癥：急性胰腺炎、上消化道穿孔、急性膽囊炎、膽石癥5、急性心包炎：表現(xiàn)：疼痛多伴有發(fā)熱同時出現(xiàn)。用力呼吸和咳嗽時加重。與心搏一致的心包摩擦音多見于炎癥變化的纖維蛋白滲出期，刺激感覺神經(jīng)纖維釋放痛覺沖動。（炎癥介質(zhì)、因子）胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!呼吸困難呼吸困難是患者主觀感受空氣不足或呼吸費力；客觀表現(xiàn)：呼吸運動用力，嚴(yán)重者張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸及發(fā)紺，伴有頻率、節(jié)律、深度的異常等。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!夜間陣發(fā)性呼吸困難患者入睡后，突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，重者可伴有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。坐位后多緩解。機(jī)制：平臥位肺血量增多+夜間迷走神經(jīng)張力高小支氣管收縮與心功能有所降低+膈肌抬高+夜間呼吸中樞敏感性降低（輕度缺氧反應(yīng)遲鈍）胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!機(jī)制急性肺水腫的表現(xiàn)收縮力減退或者負(fù)荷加大，左心舒張末期壓力升高，相繼引起左心房、肺靜脈壓、毛細(xì)血管壓升高：肺間質(zhì)水腫、肺泡張力增高（張力感受器-迷走神經(jīng)-呼吸中樞）、肺泡彈性降低（通氣量降低）。胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!心源性哮喘與支氣管哮喘

1、前者多見于有器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作時必須坐起，聽診濕啰音，可咳粉紅色泡沫痰

2、后者多見青少年，有過敏史，呼氣相延長伴有哮鳴音，咳白痰，多自行緩解

3、不能鑒別時，禁用腎上腺素或嗎啡。（嗎啡對呼吸中樞有抑制作用,同時能致支氣管平滑肌收縮,會使哮喘病情加重；腎上腺素加重心臟負(fù)擔(dān)，耗氧等）胸痛與呼吸困難20140219共23頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!鑒別診斷3、心包積液及心臟壓塞：呼吸困難是積液時最突出癥狀，支氣管、肺、大血管受壓引起肺淤血，可成端坐呼吸，身體前傾、呼吸促。心臟壓塞三聯(lián)征：低血壓、心音低鈍遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張與體循環(huán)淤血癥狀。4、肺栓塞：多為不明原因的呼吸困難及氣促，也是以活