《醫(yī)療損害責(zé)任》課件

醫(yī)療損害責(zé)任主講人：張偉一趙琳醫(yī)療損害責(zé)任主講人：張偉一趙琳醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任第54條第55條第59條醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療產(chǎn)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。一、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任構(gòu)成要件：診療行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為患者損害損害賠償請(qǐng)求權(quán)以實(shí)際損害為成立要件因果關(guān)系診療行為與損害后果有因果關(guān)系主觀過(guò)錯(cuò)主要是過(guò)失，極端情況下會(huì)出現(xiàn)故意“有證”思考《侵權(quán)責(zé)任法》一、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任構(gòu)成要件：診療行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)施有瑕疵導(dǎo)致患者摔傷在醫(yī)院自殘、自殺醫(yī)院管理有瑕疵導(dǎo)致?lián)p害醫(yī)生故意傷害患者非法行醫(yī)致人傷害司法實(shí)踐中的非醫(yī)療行為醫(yī)院設(shè)施有瑕疵導(dǎo)致患者摔傷在醫(yī)院自殘、自殺醫(yī)院管理有瑕疵導(dǎo)致侵害合法的民事權(quán)益人身財(cái)產(chǎn)在法律上具有救濟(jì)的必要和可能必要性可能性損害后果具有客觀真實(shí)性和確定性客觀真實(shí)性確定性侵權(quán)責(zé)任法上的損害具有以下特征生命權(quán)健康權(quán)身體權(quán)財(cái)產(chǎn)損害精神損害侵害合法的民事權(quán)益人身財(cái)產(chǎn)在法律上具有救濟(jì)的必要必要性可能性英美法系法律上的因果關(guān)系：某一加害行為是否符合某一特定的侵權(quán)訴因的要件問(wèn)題事實(shí)上的因果關(guān)系：加害行為與損害之間的關(guān)系大陸法系一般只規(guī)定事實(shí)上的因果關(guān)系因果關(guān)系：加害行為與損害結(jié)果之間引起與被引起的關(guān)系相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)

患者甲，女，68歲，因橈骨遠(yuǎn)端骨折就診，經(jīng)治醫(yī)生施行手法復(fù)位，因患者不能忍受疼痛而復(fù)位不夠理想，后改用夾板復(fù)位。醫(yī)囑：不得負(fù)重，兩周后復(fù)診?；颊邤?shù)月后復(fù)診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者已自行拆除固定用的夾板，骨折端嚴(yán)重錯(cuò)位，骨折畸形愈合，影響了手部的功能，而引發(fā)糾紛。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論為：患者自行拆除固定用夾板，導(dǎo)致骨折端嚴(yán)重錯(cuò)位，醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故。該案中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。例英美法系法律上的因果關(guān)系：某一加害行為是否符合某一特定的侵權(quán)過(guò)錯(cuò)過(guò)失過(guò)于自行疏忽大意故意行為人刑事責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀過(guò)錯(cuò)是否達(dá)到應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度誠(chéng)實(shí)善良之人法律法規(guī)、操作規(guī)程等明確要求侵權(quán)責(zé)任法57條故意的情況下不是醫(yī)療事故的范疇過(guò)錯(cuò)過(guò)失過(guò)于自行疏忽大意故意行為人刑事責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀過(guò)錯(cuò)是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)：

《侵權(quán)責(zé)任法》第57條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任注意義務(wù)一個(gè)人在從事某種活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該給予高度的謹(jǐn)慎和注意，以避免給他人造成不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害的責(zé)任。過(guò)失最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心最基本的義務(wù)醫(yī)療過(guò)失的判斷依據(jù)法定診療義務(wù)和基本性操作的診療義務(wù)全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不因地區(qū)、資質(zhì)而有差異其他診療義務(wù)本地標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮地區(qū)、資質(zhì)差異醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)：

《侵權(quán)責(zé)任法》第57條醫(yī)務(wù)人員在診療是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預(yù)見(jiàn)義務(wù)為了避免醫(yī)療帶來(lái)的損害，醫(yī)務(wù)人員在診療前必須對(duì)一切可能發(fā)生的損害有所認(rèn)識(shí)，并且采取措施防止損害發(fā)生。這種情況往往發(fā)生在對(duì)一些損傷的并發(fā)癥或后遺癥的預(yù)見(jiàn)和預(yù)防中。是否違反了醫(yī)療行為中不良結(jié)果的回避義務(wù)醫(yī)務(wù)人員可以采取舍棄危險(xiǎn)行為或提高注意并采取安全措施以回避醫(yī)療行為的不良結(jié)果。這種情況多發(fā)生在外科手術(shù)治療時(shí)，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥的把握，手術(shù)方式的選擇以及手術(shù)中可能的誤操作等情形是否違反了醫(yī)療活動(dòng)中的轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)包括轉(zhuǎn)醫(yī)說(shuō)明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送義務(wù)以及其他注意義務(wù)。Eg：對(duì)病情危急的患者進(jìn)行必要的診治，對(duì)于不愿意轉(zhuǎn)醫(yī)或者沒(méi)條件轉(zhuǎn)醫(yī)的患者繼續(xù)為其診治，不得因患者未轉(zhuǎn)醫(yī)就降低對(duì)其診療中的注意義務(wù)等。醫(yī)務(wù)人員違反注意義務(wù)的情形：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條對(duì)限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)醫(yī)。是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預(yù)見(jiàn)義務(wù)醫(yī)務(wù)人員違反注意義務(wù)的情歸責(zé)原則：一般是過(guò)錯(cuò)責(zé)任誰(shuí)主張誰(shuí)舉證——受害人舉證——證明醫(yī)務(wù)人員具有過(guò)錯(cuò)例外：《侵權(quán)責(zé)任法》第58條(c)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病例資料(b)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例診療(a)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定有下列三種情況之一患者有損害的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)：過(guò)錯(cuò)推定過(guò)錯(cuò)推定歸責(zé)原則：一般是過(guò)錯(cuò)責(zé)任誰(shuí)主張誰(shuí)舉證——受害人舉證——證明醫(yī)責(zé)任主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本責(zé)任形態(tài)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代責(zé)任直接加害人責(zé)任承擔(dān)主體實(shí)施侵害索賠追償重大過(guò)失/故意用人單位責(zé)任刑事責(zé)任廣義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“有證”醫(yī)務(wù)人員患者責(zé)任主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本責(zé)任形態(tài)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代責(zé)任直接加害人二、違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)患者的知情同意權(quán)知情權(quán)同意權(quán)基礎(chǔ)前提能力自愿一般診療活動(dòng)中手術(shù)特殊檢查特殊治療《知情同意書(shū)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條規(guī)定特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療二、違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》患者知情同意權(quán)的限制患者的拒絕或放棄基于公共利益的強(qiáng)制治療行為醫(yī)務(wù)人員履行說(shuō)明義務(wù)自由裁量行為患者拒絕或放棄后以醫(yī)務(wù)人員侵害其同意權(quán)為由提出訴訟請(qǐng)求的不能得到支持傳染病嚴(yán)重精神障礙者吸毒人員在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中履行說(shuō)明義務(wù)時(shí)，在告知的內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)機(jī)和方式上享有一定的選擇權(quán)-ingNO!患者知情同意權(quán)的限制患者的拒絕或放棄基于公共利益的強(qiáng)制治療行代理行使知情同意權(quán)的問(wèn)題在特定情況下，醫(yī)務(wù)人員不宜向患者履行說(shuō)明義務(wù)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意，此時(shí)就發(fā)生代理行使知情權(quán)的問(wèn)題民事行為能力受限的代理權(quán)行使特殊的行為能力受限的代理權(quán)行使無(wú)民事行為能力人限制民事行為能力人法定代理人疾病狀態(tài)下意識(shí)障礙患者心理脆弱者近親屬/關(guān)系人例外第56條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急處置權(quán)情況緊急不能告知或取得經(jīng)批準(zhǔn)法律效果不存在技術(shù)上的差錯(cuò)不成立違反特殊告知義務(wù)的醫(yī)療侵權(quán)代理行使知情同意權(quán)的問(wèn)題在特定情況下，醫(yī)務(wù)人員不宜向患者履行緊急救治義務(wù)特征法定性補(bǔ)充性免責(zé)性緊急性《侵權(quán)責(zé)任法》第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的措施優(yōu)先于約定，不能以患者沒(méi)有履行合同義務(wù)為由對(duì)不履行緊急救治義務(wù)進(jìn)行抗辯無(wú)法自主決定時(shí)基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下，醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)患者利益的考慮而實(shí)施的醫(yī)療措施，即使對(duì)患者造成了不良后果，也不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)施緊急救治義務(wù)是否承擔(dān)法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急救治可能承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任緊急救治義務(wù)特征法定性補(bǔ)充性免責(zé)性緊急性《侵權(quán)責(zé)任法》第56行為違法損害事實(shí)因果關(guān)系主觀過(guò)錯(cuò)侵權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任基本責(zé)任形態(tài)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代責(zé)任法律規(guī)定以及診療操作技術(shù)常規(guī)規(guī)范財(cái)產(chǎn)人身傷害損害精神和其他人格權(quán)存在必然聯(lián)系包括直接和間接的故意以及過(guò)失此不同于醫(yī)療事故承擔(dān)責(zé)任的主體只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為違法損害事實(shí)因果關(guān)系主觀過(guò)錯(cuò)侵權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任基本責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)施緊急救治義務(wù)是否承擔(dān)法律責(zé)任？診療活動(dòng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者共同參與的活動(dòng)，目的是維護(hù)患者的生命健康利益——即法律上的生命健康權(quán)。而人的生命健康是人的最重大利益，如果將醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療救治作為一項(xiàng)權(quán)利，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)不行使醫(yī)療救治權(quán)無(wú)需承擔(dān)法律責(zé)任，患者需要獲得醫(yī)療救治時(shí)難以得到有效的法律保障；如果將醫(yī)療活動(dòng)中患者請(qǐng)求并獲得醫(yī)療救治（包括緊急情況下請(qǐng)求并獲得醫(yī)療救治）當(dāng)做是患者的一項(xiàng)權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施救治則是保障患者該權(quán)利的義務(wù)。在法定情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有履行緊急救治義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。緊急救治措施目的是維護(hù)患者的生命健康權(quán)，但仍然應(yīng)當(dāng)遵循基本就醫(yī)療緊急救治規(guī)范，如果沒(méi)有盡到基本的注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。如果符合了基本的緊急救治規(guī)范規(guī)定，即使造成了不良后果，這是法律規(guī)定允許的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。急救身上沒(méi)錢(qián)找不到家屬必須救！不救要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任！好好看！看好跑了醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院承擔(dān)扣獎(jiǎng)金扣工資不好好看！找醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)施緊急救治義務(wù)是否承擔(dān)法律責(zé)任？診療活動(dòng)是醫(yī)療２０１０年北京市高院對(duì)北大教授熊卓為在北大醫(yī)院就診后死亡一案作出終審判決，確認(rèn)醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)失，駁回雙方的上訴，維持北大醫(yī)院賠償熊卓為家屬75.4萬(wàn)余元的一審判決。2006年1月，熊卓為在北大醫(yī)院就診后死亡，其丈夫和母親將北大醫(yī)院告上法庭索賠540余萬(wàn)元。女教授就診后死亡北大醫(yī)院終審判賠

２０１０年北京市高院對(duì)北大教授熊卓為在北大醫(yī)院就診后死亡一案醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定關(guān)于鑒定問(wèn)題2003年1月6日，最高人民法院出臺(tái)了《關(guān)于人民法院參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，規(guī)定凡醫(yī)療糾紛起訴到法院，受訴法院首先要委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》賠償；如果鑒定認(rèn)定不構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人主張醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療賠償責(zé)任，受訴法院則應(yīng)當(dāng)委托司法鑒定，如果司法鑒定認(rèn)定被告醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，且醫(yī)療行為與不良后果之間存在因果關(guān)系的，按照民法通則賠償。《侵權(quán)責(zé)任法》沒(méi)有明確規(guī)定醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)療損害賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)與其他侵權(quán)類(lèi)型一樣，適用《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)。但是侵權(quán)責(zé)任法沒(méi)有對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定問(wèn)題作出規(guī)定。醫(yī)學(xué)會(huì)是醫(yī)師和醫(yī)院的學(xué)術(shù)組織，醫(yī)師和醫(yī)院作為該學(xué)會(huì)的會(huì)員必須繳納會(huì)員費(fèi)，醫(yī)學(xué)會(huì)的章程規(guī)定要維護(hù)會(huì)員的利益醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)并沒(méi)有規(guī)定必須闡明鑒定依據(jù)(包括事實(shí)依據(jù)和科學(xué)依據(jù))，因此其結(jié)論讓人無(wú)從反駁和質(zhì)疑，加上醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論沒(méi)有鑒定人簽字負(fù)責(zé)(集體負(fù)責(zé)等于誰(shuí)都不負(fù)責(zé))，鑒定人不出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢(xún)醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，其目的是為醫(yī)療損害賠償民事訴訟中遇到的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題提供的一項(xiàng)技術(shù)服務(wù)。是指人民法院在受理醫(yī)療損害賠償民事訴訟案件中，依職權(quán)或應(yīng)醫(yī)患任何一方當(dāng)事人的請(qǐng)求，委托具有法定鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對(duì)患方所訴醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)方過(guò)錯(cuò)有無(wú)因果關(guān)系等專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行分析、判斷并提供鑒定結(jié)論的活動(dòng)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定關(guān)于鑒定問(wèn)題2003年1月6庭審質(zhì)證程序不同主體上的差異性邏輯上的包容關(guān)系《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故?！蓖瑫r(shí)規(guī)定造成患者死亡或殘疾的，分別構(gòu)成一至三級(jí)醫(yī)療事故，造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故。該規(guī)定將一般性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)(此處指狹義的過(guò)錯(cuò))構(gòu)成的事故歸入其中。但實(shí)踐中，有些過(guò)錯(cuò)很難達(dá)到事故的定性標(biāo)準(zhǔn)，但卻給患者造成了損害。實(shí)踐中就出現(xiàn)了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。且已有司法鑒定機(jī)構(gòu)開(kāi)始受理對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的復(fù)核鑒定申請(qǐng)，進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)(此處指廣義的過(guò)錯(cuò))司法鑒定，這一實(shí)踐擴(kuò)大了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的范圍，使兩者間構(gòu)成包容關(guān)系。兩者之間的差異點(diǎn)司法鑒定中心，直接受司法局領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)司法鑒定工作委員會(huì)授權(quán)，承擔(dān)各類(lèi)司法鑒定委員會(huì)的鑒定組織工作，是一個(gè)面向社會(huì)的鑒定機(jī)構(gòu)。其下的人身傷害司法鑒定專(zhuān)家委員會(huì)直接開(kāi)展對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法復(fù)核鑒定。其鑒定人員都是具有高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家，雖然與醫(yī)學(xué)會(huì)的專(zhuān)家有一定的重合，但由于要求特別嚴(yán)謹(jǐn)，所以鑒定結(jié)論有明顯差異，實(shí)踐中也出現(xiàn)多起醫(yī)療事故鑒定被司法復(fù)核鑒定推翻的案例按照《條例》只有衛(wèi)生行政部門(mén)才能對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論進(jìn)行審查。在《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》及《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》中，對(duì)鑒定結(jié)論的審查都規(guī)定了詳細(xì)的程序及標(biāo)準(zhǔn)，特別規(guī)定鑒定人有依法出庭宣讀鑒定結(jié)論并回答與鑒定相關(guān)提問(wèn)的義務(wù)。然而，在現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定報(bào)告上無(wú)鑒定人員的簽名，也就讓法院無(wú)法通知鑒定人到庭接受質(zhì)證，于是鑒定結(jié)論在沒(méi)有充分審查的情況在就被采信了。而在司法鑒定中，每一份鑒定報(bào)告書(shū)上均有鑒定人員的簽名，如果當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論不服均可申請(qǐng)鑒定人員出庭接受質(zhì)證。庭審質(zhì)證程序不同主體上的差異性邏輯上的包容關(guān)系《醫(yī)療事故處理21可編輯感謝下載21可編輯感謝下載

醫(yī)療損害責(zé)任主講人：張偉一趙琳醫(yī)療損害責(zé)任主講人：張偉一趙琳醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任第54條第55條第59條醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療產(chǎn)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。一、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任構(gòu)成要件：診療行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為患者損害損害賠償請(qǐng)求權(quán)以實(shí)際損害為成立要件因果關(guān)系診療行為與損害后果有因果關(guān)系主觀過(guò)錯(cuò)主要是過(guò)失，極端情況下會(huì)出現(xiàn)故意“有證”思考《侵權(quán)責(zé)任法》一、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任構(gòu)成要件：診療行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)施有瑕疵導(dǎo)致患者摔傷在醫(yī)院自殘、自殺醫(yī)院管理有瑕疵導(dǎo)致?lián)p害醫(yī)生故意傷害患者非法行醫(yī)致人傷害司法實(shí)踐中的非醫(yī)療行為醫(yī)院設(shè)施有瑕疵導(dǎo)致患者摔傷在醫(yī)院自殘、自殺醫(yī)院管理有瑕疵導(dǎo)致侵害合法的民事權(quán)益人身財(cái)產(chǎn)在法律上具有救濟(jì)的必要和可能必要性可能性損害后果具有客觀真實(shí)性和確定性客觀真實(shí)性確定性侵權(quán)責(zé)任法上的損害具有以下特征生命權(quán)健康權(quán)身體權(quán)財(cái)產(chǎn)損害精神損害侵害合法的民事權(quán)益人身財(cái)產(chǎn)在法律上具有救濟(jì)的必要必要性可能性英美法系法律上的因果關(guān)系：某一加害行為是否符合某一特定的侵權(quán)訴因的要件問(wèn)題事實(shí)上的因果關(guān)系：加害行為與損害之間的關(guān)系大陸法系一般只規(guī)定事實(shí)上的因果關(guān)系因果關(guān)系：加害行為與損害結(jié)果之間引起與被引起的關(guān)系相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)

患者甲，女，68歲，因橈骨遠(yuǎn)端骨折就診，經(jīng)治醫(yī)生施行手法復(fù)位，因患者不能忍受疼痛而復(fù)位不夠理想，后改用夾板復(fù)位。醫(yī)囑：不得負(fù)重，兩周后復(fù)診?；颊邤?shù)月后復(fù)診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者已自行拆除固定用的夾板，骨折端嚴(yán)重錯(cuò)位，骨折畸形愈合，影響了手部的功能，而引發(fā)糾紛。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論為：患者自行拆除固定用夾板，導(dǎo)致骨折端嚴(yán)重錯(cuò)位，醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故。該案中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。例英美法系法律上的因果關(guān)系：某一加害行為是否符合某一特定的侵權(quán)過(guò)錯(cuò)過(guò)失過(guò)于自行疏忽大意故意行為人刑事責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀過(guò)錯(cuò)是否達(dá)到應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度誠(chéng)實(shí)善良之人法律法規(guī)、操作規(guī)程等明確要求侵權(quán)責(zé)任法57條故意的情況下不是醫(yī)療事故的范疇過(guò)錯(cuò)過(guò)失過(guò)于自行疏忽大意故意行為人刑事責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀過(guò)錯(cuò)是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)：

《侵權(quán)責(zé)任法》第57條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任注意義務(wù)一個(gè)人在從事某種活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該給予高度的謹(jǐn)慎和注意，以避免給他人造成不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害的責(zé)任。過(guò)失最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心最基本的義務(wù)醫(yī)療過(guò)失的判斷依據(jù)法定診療義務(wù)和基本性操作的診療義務(wù)全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不因地區(qū)、資質(zhì)而有差異其他診療義務(wù)本地標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮地區(qū)、資質(zhì)差異醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)：

《侵權(quán)責(zé)任法》第57條醫(yī)務(wù)人員在診療是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預(yù)見(jiàn)義務(wù)為了避免醫(yī)療帶來(lái)的損害，醫(yī)務(wù)人員在診療前必須對(duì)一切可能發(fā)生的損害有所認(rèn)識(shí)，并且采取措施防止損害發(fā)生。這種情況往往發(fā)生在對(duì)一些損傷的并發(fā)癥或后遺癥的預(yù)見(jiàn)和預(yù)防中。是否違反了醫(yī)療行為中不良結(jié)果的回避義務(wù)醫(yī)務(wù)人員可以采取舍棄危險(xiǎn)行為或提高注意并采取安全措施以回避醫(yī)療行為的不良結(jié)果。這種情況多發(fā)生在外科手術(shù)治療時(shí)，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥的把握，手術(shù)方式的選擇以及手術(shù)中可能的誤操作等情形是否違反了醫(yī)療活動(dòng)中的轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)包括轉(zhuǎn)醫(yī)說(shuō)明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送義務(wù)以及其他注意義務(wù)。Eg：對(duì)病情危急的患者進(jìn)行必要的診治，對(duì)于不愿意轉(zhuǎn)醫(yī)或者沒(méi)條件轉(zhuǎn)醫(yī)的患者繼續(xù)為其診治，不得因患者未轉(zhuǎn)醫(yī)就降低對(duì)其診療中的注意義務(wù)等。醫(yī)務(wù)人員違反注意義務(wù)的情形：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條對(duì)限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)醫(yī)。是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預(yù)見(jiàn)義務(wù)醫(yī)務(wù)人員違反注意義務(wù)的情歸責(zé)原則：一般是過(guò)錯(cuò)責(zé)任誰(shuí)主張誰(shuí)舉證——受害人舉證——證明醫(yī)務(wù)人員具有過(guò)錯(cuò)例外：《侵權(quán)責(zé)任法》第58條(c)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病例資料(b)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例診療(a)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定有下列三種情況之一患者有損害的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)：過(guò)錯(cuò)推定過(guò)錯(cuò)推定歸責(zé)原則：一般是過(guò)錯(cuò)責(zé)任誰(shuí)主張誰(shuí)舉證——受害人舉證——證明醫(yī)責(zé)任主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本責(zé)任形態(tài)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代責(zé)任直接加害人責(zé)任承擔(dān)主體實(shí)施侵害索賠追償重大過(guò)失/故意用人單位責(zé)任刑事責(zé)任廣義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“有證”醫(yī)務(wù)人員患者責(zé)任主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本責(zé)任形態(tài)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代責(zé)任直接加害人二、違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)患者的知情同意權(quán)知情權(quán)同意權(quán)基礎(chǔ)前提能力自愿一般診療活動(dòng)中手術(shù)特殊檢查特殊治療《知情同意書(shū)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條規(guī)定特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療二、違反告知義務(wù)的醫(yī)療損害責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》患者知情同意權(quán)的限制患者的拒絕或放棄基于公共利益的強(qiáng)制治療行為醫(yī)務(wù)人員履行說(shuō)明義務(wù)自由裁量行為患者拒絕或放棄后以醫(yī)務(wù)人員侵害其同意權(quán)為由提出訴訟請(qǐng)求的不能得到支持傳染病嚴(yán)重精神障礙者吸毒人員在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中履行說(shuō)明義務(wù)時(shí)，在告知的內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)機(jī)和方式上享有一定的選擇權(quán)-ingNO!患者知情同意權(quán)的限制患者的拒絕或放棄基于公共利益的強(qiáng)制治療行代理行使知情同意權(quán)的問(wèn)題在特定情況下，醫(yī)務(wù)人員不宜向患者履行說(shuō)明義務(wù)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意，此時(shí)就發(fā)生代理行使知情權(quán)的問(wèn)題民事行為能力受限的代理權(quán)行使特殊的行為能力受限的代理權(quán)行使無(wú)民事行為能力人限制民事行為能力人法定代理人疾病狀態(tài)下意識(shí)障礙患者心理脆弱者近親屬/關(guān)系人例外第56條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急處置權(quán)情況緊急不能告知或取得經(jīng)批準(zhǔn)法律效果不存在技術(shù)上的差錯(cuò)不成立違反特殊告知義務(wù)的醫(yī)療侵權(quán)代理行使知情同意權(quán)的問(wèn)題在特定情況下，醫(yī)務(wù)人員不宜向患者履行緊急救治義務(wù)特征法定性補(bǔ)充性免責(zé)性緊急性《侵權(quán)責(zé)任法》第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的措施優(yōu)先于約定，不能以患者沒(méi)有履行合同義務(wù)為由對(duì)不履行緊急救治義務(wù)進(jìn)行抗辯無(wú)法自主決定時(shí)基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下，醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)患者利益的考慮而實(shí)施的醫(yī)療措施，即使對(duì)患者造成了不良后果，也不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)施緊急救治義務(wù)是否承擔(dān)法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施緊急救治可能承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任緊急救治義務(wù)特征法定性補(bǔ)充性免責(zé)性緊急性《侵權(quán)責(zé)任法》第56行為違法損害事實(shí)因果關(guān)系主觀過(guò)錯(cuò)侵權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任基本責(zé)任形態(tài)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代責(zé)任法律規(guī)定以及診療操作技術(shù)常規(guī)規(guī)范財(cái)產(chǎn)人身傷害損害精神和其他人格權(quán)存在必然聯(lián)系包括直接和間接的故意以及過(guò)失此不同于醫(yī)療事故承擔(dān)責(zé)任的主體只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為違法損害事實(shí)因果關(guān)系主觀過(guò)錯(cuò)侵權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任基本責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)施緊急救治義務(wù)是否承擔(dān)法律責(zé)任？診療活動(dòng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者共同參與的活動(dòng)，目的是維護(hù)患者的生命健康利益——即法律上的生命健康權(quán)。而人的生命健康是人的最重大利益，如果將醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療救治作為一項(xiàng)權(quán)利，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)不行使醫(yī)療救治權(quán)無(wú)需承擔(dān)法律責(zé)任，患者需要獲得醫(yī)療救治時(shí)難以得到有效的法律保障；如果將醫(yī)療活動(dòng)中患者請(qǐng)求并獲得醫(yī)療救治（包括緊急情況下請(qǐng)求并獲得醫(yī)療救治）當(dāng)做是患者的一項(xiàng)權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施救治則是保障患者該權(quán)利的義務(wù)。在法定情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有履行緊急救治義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。緊急救治措施目的是維護(hù)患者的生命健康權(quán)，但仍然應(yīng)當(dāng)遵循基本就醫(yī)療緊急救治規(guī)范，如果沒(méi)有盡到基本的注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。如果符合了基本的緊急救治規(guī)范規(guī)定，即使造成了不良后果，這是法律規(guī)定允許的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。急救身上沒(méi)錢(qián)找不到家屬必須救！不救要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任！好好看！看好跑了醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院承擔(dān)扣獎(jiǎng)金扣工資不好好看！找醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)施緊急救治義務(wù)是否承擔(dān)法律責(zé)任？診療活動(dòng)是醫(yī)療２０１０年北京市高院對(duì)北大教授熊卓為在北大醫(yī)院就診后死亡一案作出終審判決，確認(rèn)醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)失，駁回雙方的上訴，維持北大醫(yī)院賠償熊卓為家屬75.4萬(wàn)余元的一審判決。2006年1月，熊卓為在北大醫(yī)院就診后死亡，其丈夫和母親將北大醫(yī)院告上法庭索賠540余萬(wàn)元。女教授就診后死亡北大醫(yī)院終審判賠

２０１０年北京市高院對(duì)北大教授熊卓為在北大醫(yī)院就診后死亡一案醫(yī)療事故技術(shù)鑒定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定關(guān)于鑒定問(wèn)題2003年1月6日，最高人民法院出臺(tái)了《關(guān)于人民法院參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，規(guī)定凡醫(yī)療糾紛起訴到法院，受訴法院首先要委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》賠償；如果鑒定認(rèn)定不構(gòu)成醫(yī)療事故，當(dāng)事人主張醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療賠償責(zé)任，受訴法院則應(yīng)當(dāng)委托司法鑒定，如果司法鑒定認(rèn)定被告醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，且醫(yī)療行為與不良后果之間存在因果關(guān)系的，按照民法通則賠償。《侵權(quán)責(zé)任法》沒(méi)有明確規(guī)定醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)療損害賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)與其他侵權(quán)類(lèi)型一樣，適用《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)。但是侵權(quán)責(zé)任法沒(méi)有對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定問(wèn)題作出規(guī)定。醫(yī)學(xué)會(huì)是醫(yī)師和醫(yī)院的學(xué)術(shù)組織，醫(yī)師和醫(yī)院作為該學(xué)會(huì)的會(huì)員必須繳納會(huì)員費(fèi)，醫(yī)學(xué)會(huì)的