EOS升高-變態(tài)科-【血液內(nèi)科】課件

嗜酸粒細(xì)胞增多的鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科

嗜酸粒細(xì)胞增多的鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院EOS增多癥的定義外周血EOS絕對值>0.5×109/L輕度：0.5-1.5×109/L；中度：1.5-5×109/L；重度：>5×109/L。原因：原發(fā)性：少見的家族性嗜酸性粒細(xì)胞增多(常染色體顯性遺傳性疾病)獲得性嗜酸性粒細(xì)胞增多。機(jī)制：外在由于細(xì)胞因子介導(dǎo)，IL-3,IL-5,GM-CSF等，內(nèi)在克隆性突變，酪氨酸激酶活性增加。EOS增多癥的定義外周血EOS絕對值>0.5×109/L引起嗜酸粒細(xì)胞增多的常見病因原因常見疾病繼發(fā)性感染寄生蟲感染、結(jié)核桿菌和衣原體感染等；

藥物抗驚厥藥、抗生素、磺胺類及抗風(fēng)濕類藥物等過敏反應(yīng)哮喘、過敏性鼻炎和蕁麻疹等呼吸道疾病過敏性肺炎、ABPA和肺嗜酸細(xì)胞增多癥等胃腸道疾病嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、過敏性胃腸炎和腸道炎癥性疾病結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等腫瘤性疾病白血病(AML-M4EO)、淋巴瘤、實(shí)體瘤及轉(zhuǎn)移癌等內(nèi)分泌疾病Addison病和垂體功能不全細(xì)胞因子IL-2、LAK細(xì)胞和GM-CSF等其他GVHD及免疫缺陷病克隆性髓系或淋巴系腫瘤(MPN)PDGFRα重排陽性的嗜酸性粒細(xì)胞疾病PDGFRβ重排陽性的嗜酸性粒細(xì)胞疾病伴FGFRl重排的嗜酸性粒細(xì)胞疾病(8p11綜合征)特發(fā)性骨髓增殖性腫瘤慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病(CEL)特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征(HES，有器官受損)特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多（無器官受損）引起嗜酸粒細(xì)胞增多的常見病因原因常見疾病繼發(fā)性感染寄生蟲感染EOS升高-首先排除繼發(fā)因素排除繼發(fā)因素過敏：鼻炎，哮喘，蕁麻疹寄生蟲感染：原蟲、蠕蟲、吸蟲等其他感染:TB,貓抓病,傳單,AIDS,念珠菌感染風(fēng)濕免疫病:SLE,RA,血管炎(CCS)腫瘤:白血病(AML-M4eo,M2,CML,MDS…),淋巴瘤:可合并EOS↑,AIHA等藥物因素：頭孢，磺胺，苯妥英鈉EOS升高-首先排除繼發(fā)因素排除繼發(fā)因素排查繼發(fā)因素的檢查血涂片，骨髓涂片血IgE蟲卵：便，穿刺物等免疫指標(biāo)組織活檢感染相關(guān)影像學(xué)排查繼發(fā)因素的檢查血涂片，骨髓涂片非特指的慢性嗜酸性細(xì)胞白血病(CEL-NOS）克隆性：PDGFRα，PDGFRβ和FGFR1陽性的髓系或淋系腫瘤淋巴細(xì)胞變異型(L-HES)：克隆性T淋巴細(xì)胞,

CD3-CD4+CD8-克隆性T細(xì)胞或TCR重排.特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征（IHES)外周血嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)6個(gè)月≥1.5*109/L伴有器官損傷及功能紊亂排除寄生蟲、過敏性等繼發(fā)因素沒有嗜酸性細(xì)胞克隆。EOS升高-非繼發(fā)性非特指的慢性嗜酸性細(xì)胞白血病(CEL-NOS）EOS升高-非WHO2008MPN的分類-CEL和克隆性EOS升高M(jìn)PNvEOS克隆性增殖，外周血原始細(xì)胞>2％或骨髓中原始細(xì)胞增高(5%~19%)，融合基因（-）融合基因陽性的髓系或淋巴系腫瘤，發(fā)生率約23%1Pardanani.Blood

2004WHO2008MPN的分類-CEL和克隆性EOS升高M(jìn)PHES的診斷標(biāo)準(zhǔn)SimonHU.JAllergyClinImmunol

2010HES的診斷標(biāo)準(zhǔn)SimonHU.JAllergyClHES的修訂分類SimonHU.JAllergyClinImmunol

2010HES的修訂分類SimonHU.JAllergyCl診斷特發(fā)性HES的流程圖診斷特發(fā)性HES的流程圖嗜酸粒細(xì)胞升高的治療嗜酸粒細(xì)胞升高的治療Responsetoimatinibmesylateinpatientswithhypereosinophilicsyndrome.78例慢性EOS升高19/78(24%)為HES8/19基因陽性伊馬替尼100mg/d完全分子學(xué)緩解絡(luò)氨酸激酶抑制劑治療HESIntJHematol.2012Responsetoimatinibmesylate確定是否有繼發(fā)因素？KlionAD.Blood2009HowItreat繼發(fā)于其他疾?。横槍υl(fā)病進(jìn)行治療特發(fā)性：通過檢查確定哪一種類型確定是否有繼發(fā)因素？KlionAD.Blood2009特發(fā)性-緊急處理？KlionAD.Blood2009HowItreat有嚴(yán)重臟器功能受損時(shí)先給予皮質(zhì)激素。如有效進(jìn)行病因檢查，無效加用其他藥物。特發(fā)性-緊急處理？KlionAD.Blood2009特發(fā)性-不同類型的治療選擇KlionAD.Blood2009HowItreat特發(fā)性-不同類型的治療選擇KlionAD.Blood2Am.J.Hematol.87:904–914,2012.EOS升高的治療流程Am.J.Hematol.87:904–914,201Am.J.Hematol.87:904–914,2012.EOS升高的治療排查繼發(fā)因素?；蚝图?xì)胞遺傳學(xué)檢查骨髓原始細(xì)胞T細(xì)胞克隆特發(fā)性Am.J.Hematol.87:904–914,201治療新藥Mepolizumab:重組抗IL-5

MoAb,用于哮喘,對EOS升高有效F/P基因陰性的HES:

84%患者激素用量<10mg/d嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎:2003年首次應(yīng)用

77%患者3次用藥后EOS降至50%以下CCSN.Engl.J.Med.2008;J.AllergyClin.Immunol.2010;治療新藥Mepolizumab:重組抗IL-5MoAb,病例分析病例分析Case1M37，發(fā)熱皮疹3周，咳嗽喘憋1周WBC13.41×109/L,EOS%37.3%,EOS5.00×109/L,HGB，PLT正常。吸氧5L/min：PO266.3mmHg,PCO236.3mmHg,PH7.44，SB0.9mmol/l.Case1M37，發(fā)熱皮疹3周，咳嗽喘憋1周痰涂片：大量EOS痰涂片：大量EOS抗ds-DNA、ANA、ANCA、ACL、抗ENA（－）。皮膚活檢：真皮內(nèi)部分血管壁纖維素樣變性，周圍較多嗜酸性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤，皮下脂肪小葉內(nèi)亦可見類似細(xì)胞浸潤，符合血管炎改變。Case1診斷：系統(tǒng)性小血管炎

CSS可能性大抗ds-DNA、ANA、ANCA、ACL、抗ENA（－）。C治療：激素+免疫抑制劑治療后胸部CT治療前胸部CT治療：激素+免疫抑制劑治療后胸部CT治療前胸部CTF19，間斷發(fā)熱2月，加重伴腹瀉2周余抗癆無效，肝門腹腔淋巴結(jié)腫大WBC35.8×109/L，EOS64.04%，HB95g/L；大便RT：OB（+），既往：9年TB史，反復(fù)抗癆，2次腹部手術(shù)史腸鏡：回腸末段、回盲瓣、全結(jié)腸及直腸粘膜均散在橢圓形或不規(guī)則形潰瘍，較前次腸鏡略有加重。Case2-內(nèi)科大查房病例F19，間斷發(fā)熱2月，加重伴腹瀉2周余Case2-內(nèi)科大Case2病理：大量T淋巴細(xì)胞及散在嗜酸細(xì)胞浸潤，病變不除外T細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：CD3：+++，CD20±，CD79a±，AE1/AE3(上皮+)。治療：按照淋巴瘤方案化療，發(fā)熱腹瀉緩解，腸鏡潰瘍消失。隨訪：6程化療后疾病復(fù)發(fā)，死亡。Case2病理：大量T淋巴細(xì)胞及散在嗜酸細(xì)胞浸潤，病變不除Case3F26，反復(fù)腹痛、嘔吐、發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高3年，間斷頭暈、乏力10月。CBC：WBC21.6×109/L，EOS6.47×109/L，Hbmin43g/L，Coombs(+)，考慮“AIHA”，激素治療有效，減量復(fù)發(fā)。肝占位Case3F26，反復(fù)腹痛、嘔吐、發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高3年，間斷骨髓涂片JAK2V617F突變（-）FIPILI/PDGFRA基因（-）骨髓涂片JAK2V617F突變（-）腹部CT腹部CT病理檢查8-31行CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢:小條肝組織顯慢性炎，肝組織瘀膽，肝細(xì)胞間可見較多淋巴、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。肝活檢組織鏡下找寄生蟲（-）。9-1行胃鏡取活檢：（十二指腸）小腸粘膜顯慢性炎，絨毛輕度萎縮。病理檢查8-31行CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢:小條肝組織顯慢性炎，PET-CT結(jié)果：肝臟異常代謝增高灶，大小為4.9*5.5*5.5cm，SUV為4.3-6.3，延遲SUV為4.0-6.7；雙腎增大代謝增高，SUV值為5.4；腹膜后代謝增高淋巴結(jié)，SUV值為2.8-3.3；全身骨髓代謝增高不除外血液系統(tǒng)惡性疾病，建議肝臟病灶或腎臟穿刺活檢。左腎結(jié)石，雙側(cè)附件區(qū)、子宮內(nèi)膜生理性攝取可能。PET-CT結(jié)果：肝臟異常代謝增高灶，大小為4.9*5.5*潑尼松10mgQd60mgQd潑尼松60mgQd潑尼松10mgQd60mgQd潑尼松60mgQd2011-5-11肝臟占位穿刺活檢病理：肝組織中見大量淋巴樣細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，不除外小T細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤/淋巴瘤性白血病。免疫組化：CD15（散在+），CD20（+），CD3（++），Ki-67（index約30%），MPO（散在+），TdT（-）再次肝活檢2011-5-11肝臟占位穿刺活檢病理：肝組織中見大量淋巴樣經(jīng)血液科專業(yè)組查房及病理科討論：小T細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤2011-5-26第1程E-CHOP化療，5-30患者頭暈、乏力、心慌明顯，HGB32g/l；予以特配RBC，IVIG，激素加量，HGB逐漸回升。2011-6-29第2程E-CHOP治療，化療第3天患者再次出現(xiàn)溶血腹部BUS：肝內(nèi)實(shí)性占位大小無明顯改變建議加用格列衛(wèi)治療第二次入院-診治經(jīng)血液科專業(yè)組查房及病理科討論：小T細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤第二藥物相關(guān)溶血免疫性溶血性貧血：青霉素類和頭孢類，奎尼丁、異煙肼、利福平、甲基多巴氧化性溶血磺胺類、呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗瘧藥、亞硝基類血栓性微血管?。航z裂霉素、他可莫司、磺胺藥、奎寧、環(huán)孢素A、砷劑、順鉑、阿糖胞苷、柔紅霉素、羥基脲藥物相關(guān)溶血免疫性溶血性貧血：青霉素類和頭孢類，奎尼丁、異煙隨訪此后口服格列衛(wèi)400mgqd，門診規(guī)律隨訪2月后查血常規(guī)：WBC9.3×109/L,EOS1.3×109/L，HGB120g/L。服用格列衛(wèi)一年2012-8-1腹部BUS：右肝結(jié)節(jié)，41×42mm低回聲。目前仍應(yīng)用格列衛(wèi)治療隨訪此后口服格列衛(wèi)400mgqd，門診規(guī)律隨訪總結(jié)EOS升高首先排除繼發(fā)因素特發(fā)性EOS升高屬M(fèi)PN或HES絡(luò)氨酸激酶抑制劑是治療特發(fā)性EOS升高的重要藥物總結(jié)EOS升高首先排除繼發(fā)因素恭祝馬到成功恭祝

嗜酸粒細(xì)胞增多的鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科

嗜酸粒細(xì)胞增多的鑒別診斷北京協(xié)和醫(yī)院EOS增多癥的定義外周血EOS絕對值>0.5×109/L輕度：0.5-1.5×109/L；中度：1.5-5×109/L；重度：>5×109/L。原因：原發(fā)性：少見的家族性嗜酸性粒細(xì)胞增多(常染色體顯性遺傳性疾病)獲得性嗜酸性粒細(xì)胞增多。機(jī)制：外在由于細(xì)胞因子介導(dǎo)，IL-3,IL-5,GM-CSF等，內(nèi)在克隆性突變，酪氨酸激酶活性增加。EOS增多癥的定義外周血EOS絕對值>0.5×109/L引起嗜酸粒細(xì)胞增多的常見病因原因常見疾病繼發(fā)性感染寄生蟲感染、結(jié)核桿菌和衣原體感染等；

藥物抗驚厥藥、抗生素、磺胺類及抗風(fēng)濕類藥物等過敏反應(yīng)哮喘、過敏性鼻炎和蕁麻疹等呼吸道疾病過敏性肺炎、ABPA和肺嗜酸細(xì)胞增多癥等胃腸道疾病嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、過敏性胃腸炎和腸道炎癥性疾病結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等腫瘤性疾病白血病(AML-M4EO)、淋巴瘤、實(shí)體瘤及轉(zhuǎn)移癌等內(nèi)分泌疾病Addison病和垂體功能不全細(xì)胞因子IL-2、LAK細(xì)胞和GM-CSF等其他GVHD及免疫缺陷病克隆性髓系或淋巴系腫瘤(MPN)PDGFRα重排陽性的嗜酸性粒細(xì)胞疾病PDGFRβ重排陽性的嗜酸性粒細(xì)胞疾病伴FGFRl重排的嗜酸性粒細(xì)胞疾病(8p11綜合征)特發(fā)性骨髓增殖性腫瘤慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病(CEL)特發(fā)性高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征(HES，有器官受損)特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多（無器官受損）引起嗜酸粒細(xì)胞增多的常見病因原因常見疾病繼發(fā)性感染寄生蟲感染EOS升高-首先排除繼發(fā)因素排除繼發(fā)因素過敏：鼻炎，哮喘，蕁麻疹寄生蟲感染：原蟲、蠕蟲、吸蟲等其他感染:TB,貓抓病,傳單,AIDS,念珠菌感染風(fēng)濕免疫病:SLE,RA,血管炎(CCS)腫瘤:白血病(AML-M4eo,M2,CML,MDS…),淋巴瘤:可合并EOS↑,AIHA等藥物因素：頭孢，磺胺，苯妥英鈉EOS升高-首先排除繼發(fā)因素排除繼發(fā)因素排查繼發(fā)因素的檢查血涂片，骨髓涂片血IgE蟲卵：便，穿刺物等免疫指標(biāo)組織活檢感染相關(guān)影像學(xué)排查繼發(fā)因素的檢查血涂片，骨髓涂片非特指的慢性嗜酸性細(xì)胞白血病(CEL-NOS）克隆性：PDGFRα，PDGFRβ和FGFR1陽性的髓系或淋系腫瘤淋巴細(xì)胞變異型(L-HES)：克隆性T淋巴細(xì)胞,

CD3-CD4+CD8-克隆性T細(xì)胞或TCR重排.特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征（IHES)外周血嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)6個(gè)月≥1.5*109/L伴有器官損傷及功能紊亂排除寄生蟲、過敏性等繼發(fā)因素沒有嗜酸性細(xì)胞克隆。EOS升高-非繼發(fā)性非特指的慢性嗜酸性細(xì)胞白血病(CEL-NOS）EOS升高-非WHO2008MPN的分類-CEL和克隆性EOS升高M(jìn)PNvEOS克隆性增殖，外周血原始細(xì)胞>2％或骨髓中原始細(xì)胞增高(5%~19%)，融合基因（-）融合基因陽性的髓系或淋巴系腫瘤，發(fā)生率約23%1Pardanani.Blood

2004WHO2008MPN的分類-CEL和克隆性EOS升高M(jìn)PHES的診斷標(biāo)準(zhǔn)SimonHU.JAllergyClinImmunol

2010HES的診斷標(biāo)準(zhǔn)SimonHU.JAllergyClHES的修訂分類SimonHU.JAllergyClinImmunol

2010HES的修訂分類SimonHU.JAllergyCl診斷特發(fā)性HES的流程圖診斷特發(fā)性HES的流程圖嗜酸粒細(xì)胞升高的治療嗜酸粒細(xì)胞升高的治療Responsetoimatinibmesylateinpatientswithhypereosinophilicsyndrome.78例慢性EOS升高19/78(24%)為HES8/19基因陽性伊馬替尼100mg/d完全分子學(xué)緩解絡(luò)氨酸激酶抑制劑治療HESIntJHematol.2012Responsetoimatinibmesylate確定是否有繼發(fā)因素？KlionAD.Blood2009HowItreat繼發(fā)于其他疾病：針對原發(fā)病進(jìn)行治療特發(fā)性：通過檢查確定哪一種類型確定是否有繼發(fā)因素？KlionAD.Blood2009特發(fā)性-緊急處理？KlionAD.Blood2009HowItreat有嚴(yán)重臟器功能受損時(shí)先給予皮質(zhì)激素。如有效進(jìn)行病因檢查，無效加用其他藥物。特發(fā)性-緊急處理？KlionAD.Blood2009特發(fā)性-不同類型的治療選擇KlionAD.Blood2009HowItreat特發(fā)性-不同類型的治療選擇KlionAD.Blood2Am.J.Hematol.87:904–914,2012.EOS升高的治療流程Am.J.Hematol.87:904–914,201Am.J.Hematol.87:904–914,2012.EOS升高的治療排查繼發(fā)因素?；蚝图?xì)胞遺傳學(xué)檢查骨髓原始細(xì)胞T細(xì)胞克隆特發(fā)性Am.J.Hematol.87:904–914,201治療新藥Mepolizumab:重組抗IL-5

MoAb,用于哮喘,對EOS升高有效F/P基因陰性的HES:

84%患者激素用量<10mg/d嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎:2003年首次應(yīng)用

77%患者3次用藥后EOS降至50%以下CCSN.Engl.J.Med.2008;J.AllergyClin.Immunol.2010;治療新藥Mepolizumab:重組抗IL-5MoAb,病例分析病例分析Case1M37，發(fā)熱皮疹3周，咳嗽喘憋1周WBC13.41×109/L,EOS%37.3%,EOS5.00×109/L,HGB，PLT正常。吸氧5L/min：PO266.3mmHg,PCO236.3mmHg,PH7.44，SB0.9mmol/l.Case1M37，發(fā)熱皮疹3周，咳嗽喘憋1周痰涂片：大量EOS痰涂片：大量EOS抗ds-DNA、ANA、ANCA、ACL、抗ENA（－）。皮膚活檢：真皮內(nèi)部分血管壁纖維素樣變性，周圍較多嗜酸性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤，皮下脂肪小葉內(nèi)亦可見類似細(xì)胞浸潤，符合血管炎改變。Case1診斷：系統(tǒng)性小血管炎

CSS可能性大抗ds-DNA、ANA、ANCA、ACL、抗ENA（－）。C治療：激素+免疫抑制劑治療后胸部CT治療前胸部CT治療：激素+免疫抑制劑治療后胸部CT治療前胸部CTF19，間斷發(fā)熱2月，加重伴腹瀉2周余抗癆無效，肝門腹腔淋巴結(jié)腫大WBC35.8×109/L，EOS64.04%，HB95g/L；大便RT：OB（+），既往：9年TB史，反復(fù)抗癆，2次腹部手術(shù)史腸鏡：回腸末段、回盲瓣、全結(jié)腸及直腸粘膜均散在橢圓形或不規(guī)則形潰瘍，較前次腸鏡略有加重。Case2-內(nèi)科大查房病例F19，間斷發(fā)熱2月，加重伴腹瀉2周余Case2-內(nèi)科大Case2病理：大量T淋巴細(xì)胞及散在嗜酸細(xì)胞浸潤，病變不除外T細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：CD3：+++，CD20±，CD79a±，AE1/AE3(上皮+)。治療：按照淋巴瘤方案化療，發(fā)熱腹瀉緩解，腸鏡潰瘍消失。隨訪：6程化療后疾病復(fù)發(fā)，死亡。Case2病理：大量T淋巴細(xì)胞及散在嗜酸細(xì)胞浸潤，病變不除Case3F26，反復(fù)腹痛、嘔吐、發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高3年，間斷頭暈、乏力10月。CBC：WBC21.6×109/L，EOS6.47×109/L，Hbmin43g/L，Coombs(+)，考慮“AIHA”，激素治療有效，減量復(fù)發(fā)。肝占位Case3F26，反復(fù)腹痛、嘔吐、發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高3年，間斷骨髓涂片JAK2V617F突變（-）FIPILI/PDGFRA基因（-）骨髓涂片JAK2V617F突變（-）腹部CT腹部CT病理檢查8-31行CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢:小條肝組織顯慢性炎，肝組織瘀膽，肝細(xì)胞間可見較多淋巴、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。肝活檢組織鏡下找寄生蟲（-）。9-1行胃鏡取活檢：（十二指腸）小腸粘膜顯慢性炎，絨毛輕度萎縮。病理檢查8-31行CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢:小條肝組織顯慢性炎，PET-CT結(jié)果：肝臟異常代謝增高灶，大小為4.9*5.5*5.5cm，SUV為4.3-6.3，延遲SUV為4.0-6.7；雙腎增大代謝增高，SUV值為5.4；腹膜后代謝增高淋巴結(jié)，SUV值為2.8-3.3；全身骨髓代謝增高不除外