一例st段抬高急性心梗的藥學監(jiān)護-病例分析課件

一例急性ST段抬高心?；颊叩乃帉W監(jiān)護指導藥師：李澤侯冠昕匯報人：杜家寶一例急性ST段抬高心?；颊叩乃帉W監(jiān)護指導藥師：李澤侯冠昕1病情簡介現(xiàn)病史既往史診斷檢查患者，李某，男性，52歲患者近期勞累后于2014-02-24早7:40左右突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴微汗，疼痛持續(xù)不緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，根據(jù)心電圖及心肌酶學診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”，收入院給予抗血小板、抗凝、擴冠、調脂等對癥治療，7天來，患者上述癥狀再發(fā)2次，2014-03-03為求進一步診治來我院，急診以"冠心病急性廣泛前壁心肌梗死"收入院。糖尿病13年，目前應用諾和靈50r早26u、晚25u；否認高血壓等疾病史，否認藥物、食物過敏史。入院心電圖示：竇性心律，V1-V4呈Qr型，V1-V6ST段抬高0.1mv，T波雙向或倒置；III、aVF呈Qr型，T波低平。急診血清磷酸肌酸激酶同工酶12.0U/L、血清磷酸肌酸激酶79.0U/L、超敏TNT

0.245ng/mL

↑B型鈉尿肽ProBNP975.0pg/mL↑1.冠狀動脈粥樣硬化型心臟病；1.1急性廣泛前壁心肌梗死；1.2KillipI級；2.2型糖尿病病情簡介現(xiàn)病史既往史診斷檢查患者，李某，男性，52歲患者近期2ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急性ST段抬高心肌梗死的診斷：1.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油(NTG)不緩解;2.相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv;3.心肌損傷標記物(肌酸激酶CK、同功酶CKMB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白)異常升高。(注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始)。冠心病急性冠狀動脈綜合癥慢性冠狀動脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死猝死型冠心病ST段抬高非ST段抬高穩(wěn)定型心絞痛無癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急性ST段抬高心肌梗死的3STMEI的防治措施解決血管腔問題

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恢復正常管腔—

防止再狹窄☆改善心肌供血☆提高生活質量解決血管壁問題

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延緩斑塊形成

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穩(wěn)定易損斑塊

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減少血栓形成☆減少急性心臟事件外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內皮功能

抗血小板治療抗凝治療抗缺血治療調脂治療介入治療冠脈搭橋STMEI的防治措施解決血管腔問題解決血管壁問題外膜4初始用藥方案初始用藥方案5監(jiān)護要點一：抗血小板治療方案氯吡格雷，商品名波立維，作為一種新型的血小板聚集抑制劑，由于其較好的安全性和有效性廣泛應用于心血管疾病的防治，但是氯吡格雷是一種前體藥物，只有通過機體的代謝才會產生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代謝轉化為其活性形式之前，該藥品不具有抗血小板凝集的作用。監(jiān)護要點一：抗血小板治療方案氯吡格雷，商品名波立維，作為一種6氯吡格雷

替格瑞洛“氯吡格雷在慢代謝型患者體內不能產生有效的抗血小板作用，從而使這類患者無法從該藥中獲益?！甭冗粮窭?替格瑞洛

阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg。替格瑞洛每次1片（90mg），每日兩次。

由于替格瑞洛為非前體藥物，直接作用于P2Y12受體，無須經肝臟代謝激活，可快速生成其主要循環(huán)代謝產物。藥物本身及其代謝產物均有活性，因此不但可快速且強效地抑制ADP介導的血小板聚集，且有效性不受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性影響。

在急性冠脈綜合癥（ACS）患者中，對替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合用藥進行了研究。結果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林維持劑量大于100mg會降低替格瑞洛減少復合終點事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過每日100mg。替格瑞洛阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg8監(jiān)護要點二：STEMI伴糖尿病“STEMI急性期，血糖常應激性增高，無論有無并發(fā)癥，均建議應用胰島素為基礎的治療方案，使血糖達到并維持在10.0mmol/L以下，同時避免低血糖，低血糖可誘發(fā)心肌缺血，影響急性冠狀動脈綜合征患者的預后，因此血糖不應低于4.4--5.0mmol/L?！?/p>

——《2012年急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》美托洛爾緩釋片該類藥物可能影響糖脂代謝，同降糖藥合用時，可造成低血糖，并掩蓋低血糖癥狀，引起心動過速，加重心梗患者的心臟負荷，故雖需要合理地降低血糖，但仍應使血糖保持在相對正常值較高的水平。監(jiān)護要點二：STEMI伴糖尿病“STEMI急性期，血糖常應激9監(jiān)護要點三：伴有糖尿病的冠心病患者的治療臨床證據(jù)顯示，嚴格的血糖控制對降低2型糖尿病大血管病變和死亡風險作用有限，特別是那些病程長、年齡大和已罹患心血管疾病或伴有多個心血管危險因素的患者。2010年《中國2型糖尿病防治指南》更強調了綜合治療的重要性，提出了“糖尿病心血管疾病標準藥物治療ABC策略”即抗血小板治療（A）控制血壓（B）干預血脂異常（C）監(jiān)護要點三：伴有糖尿病的冠心病患者的治療臨床證據(jù)顯示，嚴格的10ABC策略1.抗血小板治療（A）——冠心病常規(guī)用藥2.控制血壓（B）降壓目標為＜130/80mmHg（老年＜140/90mmHg）。ACEI或ARB—糖尿病合并高血壓首選藥物，具有預防和延緩糖尿病腎病進展的作用，且有改善糖脂代謝的益處，抑制心室重構。B受體阻滯劑——糖尿病合并高血壓常用藥物，此類藥物能夠降低心率、血壓、心肌耗氧量，明顯改善患者的癥狀和預后。3.干預血脂異常（C）根據(jù)臨床研究證據(jù)，應將降低LDL-C作為首要目標以降低心血管事件風險，首選他汀類藥物。已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不論目前血脂水平如何均應使用他汀類調脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%。ABC策略1.抗血小板治療（A）——冠心病常規(guī)用藥2.11初始用藥方案ABC初始用藥方案ABC12入院D2：行PCI手術SCA示：LAD近段50%狹窄，淡染，中段95%狹窄，D1口部60-70%狹窄，LCX近段30%狹窄，遠段95%狹窄，血流TIMI2-3級，RCA近段30%狹窄，中遠段30%狹窄。PCI示：分別于LAD中段病變處、LCX遠段病變處各植入支架一枚。入院D2：行PCI手術SCA示：LAD近段50%狹窄，淡染，13入院D3患者為PCI術后次日，無胸痛發(fā)作，無胸悶、氣短，全身無皮疹，飲食睡眠好。查體：血壓138/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率68次/分，律齊，未聞及雜音，右橈動脈術區(qū)無滲血、血腫。PCI術后化驗：血常規(guī)：血紅蛋白138g/L，血小板222×10^9/L，白細胞8.0×10^9/L；心肌酶：肌鈣蛋白0.160ng/ml↑，CK-MB14U/L；腎功：血清肌酐74.2umol/L；TNT升高考慮與PCI手術時間長等有關，心電圖未見ST段抬高，無胸痛，不考慮急性支架內血栓，繼續(xù)抗凝、抗血小板等治療，注意觀察病情變化。入院D3患者為PCI術后次日，無胸痛發(fā)作，無胸悶、氣短，全身14入院D3（PCI術后）出現(xiàn)了牙齦出血的現(xiàn)象，提示需要暫停術后抗凝藥的輸注，待出血現(xiàn)象緩解再給予剩余的抗凝藥。2014-3-7入院D4出院用藥調整：抗血小板凝集：阿司匹林腸溶片100mg，口服，1/日，長期；替格瑞洛90mg，口服，2/日，1年；入院D3（PCI術后）出現(xiàn)了牙齦出血的現(xiàn)象，提示需要暫停術后15小結CYP2C19基因型為慢代謝型的藥物選擇2STEMI伴糖尿病的治療3伴糖尿病的冠心病患者的治療1小結CYP2C19基因型為慢代謝型的藥物選擇2STEMI伴糖16ThankyouThankYouThankyouThankYou17一例急性ST段抬高心?；颊叩乃帉W監(jiān)護指導藥師：李澤侯冠昕匯報人：杜家寶一例急性ST段抬高心?；颊叩乃帉W監(jiān)護指導藥師：李澤侯冠昕18病情簡介現(xiàn)病史既往史診斷檢查患者，李某，男性，52歲患者近期勞累后于2014-02-24早7:40左右突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴微汗，疼痛持續(xù)不緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，根據(jù)心電圖及心肌酶學診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”，收入院給予抗血小板、抗凝、擴冠、調脂等對癥治療，7天來，患者上述癥狀再發(fā)2次，2014-03-03為求進一步診治來我院，急診以"冠心病急性廣泛前壁心肌梗死"收入院。糖尿病13年，目前應用諾和靈50r早26u、晚25u；否認高血壓等疾病史，否認藥物、食物過敏史。入院心電圖示：竇性心律，V1-V4呈Qr型，V1-V6ST段抬高0.1mv，T波雙向或倒置；III、aVF呈Qr型，T波低平。急診血清磷酸肌酸激酶同工酶12.0U/L、血清磷酸肌酸激酶79.0U/L、超敏TNT

0.245ng/mL

↑B型鈉尿肽ProBNP975.0pg/mL↑1.冠狀動脈粥樣硬化型心臟?。?.1急性廣泛前壁心肌梗死；1.2KillipI級；2.2型糖尿病病情簡介現(xiàn)病史既往史診斷檢查患者，李某，男性，52歲患者近期19ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急性ST段抬高心肌梗死的診斷：1.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油(NTG)不緩解;2.相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv;3.心肌損傷標記物(肌酸激酶CK、同功酶CKMB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白)異常升高。(注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始)。冠心病急性冠狀動脈綜合癥慢性冠狀動脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死猝死型冠心病ST段抬高非ST段抬高穩(wěn)定型心絞痛無癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急性ST段抬高心肌梗死的20STMEI的防治措施解決血管腔問題

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恢復正常管腔—

防止再狹窄☆改善心肌供血☆提高生活質量解決血管壁問題

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延緩斑塊形成

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穩(wěn)定易損斑塊

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減少血栓形成☆減少急性心臟事件外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內皮功能

抗血小板治療抗凝治療抗缺血治療調脂治療介入治療冠脈搭橋STMEI的防治措施解決血管腔問題解決血管壁問題外膜21初始用藥方案初始用藥方案22監(jiān)護要點一：抗血小板治療方案氯吡格雷，商品名波立維，作為一種新型的血小板聚集抑制劑，由于其較好的安全性和有效性廣泛應用于心血管疾病的防治，但是氯吡格雷是一種前體藥物，只有通過機體的代謝才會產生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代謝轉化為其活性形式之前，該藥品不具有抗血小板凝集的作用。監(jiān)護要點一：抗血小板治療方案氯吡格雷，商品名波立維，作為一種23氯吡格雷

替格瑞洛“氯吡格雷在慢代謝型患者體內不能產生有效的抗血小板作用，從而使這類患者無法從該藥中獲益?！甭冗粮窭?4替格瑞洛

阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg。替格瑞洛每次1片（90mg），每日兩次。

由于替格瑞洛為非前體藥物，直接作用于P2Y12受體，無須經肝臟代謝激活，可快速生成其主要循環(huán)代謝產物。藥物本身及其代謝產物均有活性，因此不但可快速且強效地抑制ADP介導的血小板聚集，且有效性不受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性影響。

在急性冠脈綜合癥（ACS）患者中，對替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合用藥進行了研究。結果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林維持劑量大于100mg會降低替格瑞洛減少復合終點事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過每日100mg。替格瑞洛阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg25監(jiān)護要點二：STEMI伴糖尿病“STEMI急性期，血糖常應激性增高，無論有無并發(fā)癥，均建議應用胰島素為基礎的治療方案，使血糖達到并維持在10.0mmol/L以下，同時避免低血糖，低血糖可誘發(fā)心肌缺血，影響急性冠狀動脈綜合征患者的預后，因此血糖不應低于4.4--5.0mmol/L?！?/p>

——《2012年急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》美托洛爾緩釋片該類藥物可能影響糖脂代謝，同降糖藥合用時，可造成低血糖，并掩蓋低血糖癥狀，引起心動過速，加重心?；颊叩男呐K負荷，故雖需要合理地降低血糖，但仍應使血糖保持在相對正常值較高的水平。監(jiān)護要點二：STEMI伴糖尿病“STEMI急性期，血糖常應激26監(jiān)護要點三：伴有糖尿病的冠心病患者的治療臨床證據(jù)顯示，嚴格的血糖控制對降低2型糖尿病大血管病變和死亡風險作用有限，特別是那些病程長、年齡大和已罹患心血管疾病或伴有多個心血管危險因素的患者。2010年《中國2型糖尿病防治指南》更強調了綜合治療的重要性，提出了“糖尿病心血管疾病標準藥物治療ABC策略”即抗血小板治療（A）控制血壓（B）干預血脂異常（C）監(jiān)護要點三：伴有糖尿病的冠心病患者的治療臨床證據(jù)顯示，嚴格的27ABC策略1.抗血小板治療（A）——冠心病常規(guī)用藥2.控制血壓（B）降壓目標為＜130/80mmHg（老年＜140/90mmHg）。ACEI或ARB—糖尿病合并高血壓首選藥物，具有預防和延緩糖尿病腎病進展的作用，且有改善糖脂代謝的益處，抑制心室重構。B受體阻滯劑——糖尿病合并高血壓常用藥物，此類藥物能夠降低心率、血壓、心肌耗氧量，明顯改善患者的癥狀和預后。3.干預血脂異常（C）根據(jù)臨床研究證據(jù)，應將降低LDL-C作為首要目標以降低心血管事件風險，首選他汀類藥物。已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不論目前血脂水平如何均應使用他汀類調脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%。ABC策略1.抗血小板治療（A）——冠心病常規(guī)用藥2.28初始用藥方案ABC初始用藥方案ABC29入院D2：行PCI手術SCA示：LAD近段50%狹窄，淡染，中段95%狹窄，D1口部60-70%狹窄，LCX近段30%狹窄，遠段9