2022年醫(yī)學(xué)專題-特殊人群的用藥指導(dǎo)資料

特殊人群的用藥(yònɡyào)指導(dǎo)第一頁，共四十八頁。引言藥物是把雙刃劍由于基因、性別(xìngbié)、年齡、疾病的不同，個體對藥物的療效、不良反應(yīng)均不相同，因此，我們要學(xué)習(xí)針對不同人群的用藥指導(dǎo)。治療(zhìliáo)作用不良反應(yīng)第二頁，共四十八頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容小兒用藥(yònɡyào)老年人用藥妊娠期和哺乳期婦女用藥駕駛員用藥肝、腎功能不全患者用藥第三頁，共四十八頁。兒童(értóng)用藥

出生后28天內(nèi)1個月~3歲3~12歲新生兒期嬰幼兒期兒童期

小兒在不同生長發(fā)育階段存在(cúnzài)不同的用藥特點。第四頁，共四十八頁。新生兒用藥(yònɡyào)特點生理特點：不成熟①器官②酶系③代謝、排泄因此為了使新生兒安全有效(yǒuxiào)的用藥，必須熟悉新生兒藥動學(xué)的特點。吸收(xīshōu)分布代謝排泄第五頁，共四十八頁。（1）局部用藥(yònɡyào)：新生兒體表面積相對成人較大，皮膚角化層薄，局部用藥透皮吸收快而多。尤其在皮膚黏膜有破損時，局部用藥過多可致中毒?？梢鹬卸镜乃幬铮核幬?yàowù)的吸收硼酸(pénɡsuān)水楊酸萘甲唑啉第六頁，共四十八頁。（2）口服(kǒufú)用藥：新生兒胃粘膜尚未發(fā)育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收較完全；胃排空時間較長，磺胺藥等主要在胃內(nèi)吸收的藥物吸收較完全。藥物(yàowù)的吸收第七頁，共四十八頁。（3）注射給藥：皮下或肌內(nèi)注射可因周圍血液循環(huán)不足(bùzú)而影響吸收分布，一般不用于新生兒。靜脈給藥吸收最快，藥效也可靠，但必須考慮到液體容量、輸注速度等。大多數(shù)靜脈用藥可由護士給藥；戊巴比妥、地西泮等作用劇烈的藥物在使用時有引起急性中毒的可能，應(yīng)由醫(yī)師配合；普萘洛爾、維拉帕米等少數(shù)藥物較一般藥物更易引起危險，故給藥更應(yīng)慎重。藥物(yàowù)的吸收第八頁，共四十八頁。血漿蛋白結(jié)合(jiéhé)

影響藥物分布的最重要因素是血漿蛋白與藥物結(jié)合的程度。藥物(yàowù)的分布游離(yóulí)型結(jié)合型活性形式失活-轉(zhuǎn)運形式第九頁，共四十八頁。新生兒的血漿蛋白與藥物的結(jié)合力低，藥物游離型比重大，易發(fā)生藥物中毒（苯巴比妥）某些藥物如磺胺藥、吲哚美辛、苯妥英鈉、水楊酸鹽、維生素K、安納咖、毛花苷丙可與血膽紅素競爭血漿蛋白，使血中游離膽紅素增加。新生兒血腦屏障尚未形成完全，膽紅素易進入腦細胞內(nèi)，使腦組織黃染，導(dǎo)致核黃疸，甚至引起(yǐnqǐ)死亡。新生兒的組織中脂肪含量低，脂溶性藥物不易與之充分結(jié)合，使新生兒對脂溶性藥物容易發(fā)生中毒藥物(yàowù)的分布第十頁，共四十八頁。

新生兒的酶系統(tǒng)尚不成熟和完備，某些藥物代謝酶分泌量少且活性不足，藥物代謝緩慢，血漿半衰期延長(yáncháng)，如：新生兒應(yīng)用氯霉素后引起灰嬰綜合癥新生霉素引起高膽紅素血癥磺胺藥、硝基呋喃類藥也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血藥物(yàowù)的代謝第十一頁，共四十八頁。新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球濾過率較成人低，致使血漿藥物濃度高，半衰期也延長(yáncháng)，影響藥物排泄。新生兒腎功能的成熟過程需要8～12個月才能達到成人水平。一般新生兒用藥量宜少，用藥間隔時間應(yīng)適當延長。藥物(yàowù)的排泄第十二頁，共四十八頁。嬰幼兒期用藥(yònɡyào)特點發(fā)育依然尚未完全，用藥仍需予以注意口服給藥時以糖漿劑為宜肌內(nèi)注射可影響藥物吸收，故常用靜注和靜滴嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟,患病后常有煩躁不安，高熱、驚厥，可適當加用鎮(zhèn)靜劑對鎮(zhèn)靜劑的用量，年齡(niánlíng)愈小，耐受力愈大，劑量可相對偏大（嗎啡、哌替啶等不宜應(yīng)用）第十三頁，共四十八頁。兒童期用藥(yònɡyào)特點新陳代謝(xīnchéndàixiè)旺盛：對一般藥物的排泄比較快。糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)慎用：避免使用腎上腺皮質(zhì)激素；雄激素的長期應(yīng)用，使骨骺閉合過早，影響生長發(fā)育。骨和牙齒發(fā)育易受藥物影響：8歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生素；氟喹諾酮類藥物避免用于18歲以下的兒童第十四頁，共四十八頁。小兒(xiǎoér)用藥注意事項嚴格掌握(zhǎngwò)劑量，注意間隔時間

根據(jù)小兒特點，選好給藥途徑

避開小兒應(yīng)禁用的藥物

第十五頁，共四十八頁。老年人用藥(yònɡyào)老年人的藥動學(xué)特點吸收：胃酸分泌減少、胃液的PH值升高

對被動(bèidòng)擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方磺胺甲噁唑等對于按主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物導(dǎo)致吸收減少,如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等第十六頁，共四十八頁。血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強：華法林的蛋白結(jié)合率高，因為(yīnwèi)老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有出血的危險；地高辛、地西泮的分布容積隨年齡增長而降低。藥物(yàowù)的分布第十七頁，共四十八頁。肝臟重量(zhòngliàng)減輕，代謝分解與解毒能力明顯降低；肝藥酶合成減少，酶活性降低，藥物代謝速度減慢，血漿半衰期延長；肝細胞合成白蛋白的能力降低，血漿蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力增強。藥物(yàowù)的代謝第十八頁，共四十八頁。腎臟功能變化較為突出，藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒；使用經(jīng)腎排泄的常量藥物時，就容易蓄積中毒。特別是使用地高辛、氨基糖苷類抗生素，苯巴比妥、四環(huán)素類、頭孢菌素(tóubāojūnsù)類、磺胺藥、普萘洛爾等藥時要慎重。藥物(yàowù)的排泄第十九頁，共四十八頁。對中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高(包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥等)對抗凝血藥的敏感性增高對利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高對腎上腺素β受體激動藥與拮抗藥的敏感性降低老年人的藥效學(xué)特點(tèdiǎn)第二十頁，共四十八頁。鎮(zhèn)靜與安眠藥:地西泮、氯氮卓等，易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)有嗜睡、四肢無力、神經(jīng)模糊及口齒不清等；長期應(yīng)用苯二氮卓類藥物可使老年人出現(xiàn)抑郁癥。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林、對乙酰氨基酚，對于發(fā)熱尤其是高熱的老人，可導(dǎo)致大汗淋漓，血壓及體溫下降，四肢冰冷，極度虛弱甚至發(fā)生虛脫；長期服用(fúyònɡ)阿司匹林、吲哚美辛等可導(dǎo)致胃出血，嘔吐咖啡色物及其起黑便。老年人常用(chánɡyònɡ)藥物的不良反應(yīng)第二十一頁，共四十八頁?？垢哐獕核帲弘乙亦?、利血平、甲基多巴長期應(yīng)用易導(dǎo)致抑郁癥。抗心絞痛藥：硝酸甘油可引起頭痛、頭脹痛、心跳加快，可誘發(fā)或加重(jiāzhòng)青光眼；硝苯地平可出現(xiàn)面部潮紅、心慌、頭痛等反應(yīng)。老年人常用(chánɡyònɡ)藥物的不良反應(yīng)第二十二頁，共四十八頁。慶大霉素、卡那霉素與利尿劑合用可加重耳毒性反應(yīng)，可致耳聾，還可使腎臟受損；大量(dàliàng)應(yīng)用廣譜抗生素，可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)或真菌感染等嚴重并發(fā)癥；老年人使用胰島素、格列齊特等降糖藥，易發(fā)生低血糖反應(yīng)；阿托品亦可誘發(fā)或加重老年青光眼，甚至可致盲。老年人常用(chánɡyònɡ)藥物的不良反應(yīng)第二十三頁，共四十八頁。老年人的用藥(yònɡyào)注意事項⑴不用或少用藥物老年人除急癥或器質(zhì)性病變外，一般應(yīng)盡量少用藥物。老年人的用藥(yònɡyào)原則是：①應(yīng)用最少藥物和最低有效量來治療；②一般合用的藥物控制在3～4種。第二十四頁，共四十八頁。⑵合理選擇藥物抗菌藥：對腎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性的抗菌藥物，如鏈霉素、慶大霉素，應(yīng)盡量不用，此類藥更不可聯(lián)合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：盡量不用可的松類藥，更不能長期大劑量治療，如必需應(yīng)用，須加鈣劑及維生素D解熱鎮(zhèn)痛藥：如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟；而出汗(chūhàn)過多又易造成老年人虛脫利尿藥：不可利尿過猛

老年人的用藥(yònɡyào)注意事項第二十五頁，共四十八頁。⑶選擇適當?shù)膭┝坑盟巶€體化對老年人尤其重要。一般來說，老年人初始用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到最合適的劑量，每次增加劑量前至少要間隔3個血漿半衰期。為了避免(bìmiǎn)藥物在體內(nèi)蓄積中毒，老年人用藥可以：①減少每次給藥劑量；②延長每次給藥間隔時間；③二者都改變。第二十六頁，共四十八頁。⑷藥物治療要適度⑸注意藥物對老年人其他疾病的影響老年人常患有多種慢性病，例如同時患有青光眼、男性前列腺增生、中樞神經(jīng)疾患，而在老年人中樞神經(jīng)疾患的藥物治療中，如果使用(shǐyòng)了具有抗膽堿作用藥物，就可引起尿潴留和青光眼惡化。第二十七頁，共四十八頁。⑹提高老年人用藥依從性臨床研究發(fā)現(xiàn)依從性差與年齡無關(guān)，而與用藥品種多少密切相關(guān)，即用藥品種越多，依從性越差。①老年患者的治療方案應(yīng)盡可能簡化；②藥物制劑以糖漿劑或溶液劑較好；③藥物的名稱與用法應(yīng)寫清楚；④藥瓶(yàopínɡ)要便于打開使用，剩余的藥品要妥善保管。第二十八頁，共四十八頁。妊娠期和哺乳期婦女(fùnǚ)用藥妊娠期女性用藥應(yīng)考慮對胎兒(tāiér)的影響哺乳期女性用藥應(yīng)考慮對乳兒的影響第二十九頁，共四十八頁。藥物(yàowù)對孕婦的影響妊娠早期（妊娠初始3個月）易受藥物的影響引起胎兒畸形婦女在妊娠期對瀉藥、利尿藥和刺激性較強的藥物比較敏感，可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn)在孕婦營養(yǎng)不足的情況下，應(yīng)適當補充鐵、鈣、葉酸(yèsuān)、維生素B1和B6；在鉤蟲病、血吸蟲病高發(fā)區(qū)和貧血孕婦應(yīng)常規(guī)補充鐵第三十頁，共四十八頁。藥物(yàowù)對妊娠的危險性分級

國際上一般采用美國FDA頒布的藥物(yàowù)對妊娠的危險性等級分級的標準：A級：未見危害跡象，可能對胎兒影響甚微B級：在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對胎兒的影響。在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠3個月的婦女得到證實C級：在動物的研究證明中有對胎兒的副作用（致畸或殺死胚胎）。本類藥物只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后，方可應(yīng)用第三十一頁，共四十八頁。D級：有對胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病，因此需用此類藥物，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效）X級：對動物和人的研究表明它可使胎兒異常?；蚋鶕?jù)經(jīng)驗認為在人、或在人及動物，是有危害(wēihài)的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊叩谌?，共四十八頁。A級：妊娠期患者可安全使用B級：有明確指征時慎用Ｃ級：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用Ｄ級：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能(kěnéng)的風險時嚴密觀察下慎用Ｘ級：禁用第三十三頁，共四十八頁。藥物對胚胎(pēitāi)及胎兒的不良影響

畸形：妊娠早期(zǎoqī)最易受外來藥物的影響影響引起胎兒畸形。沙立度胺神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害溶血其他不良影響：氨基糖苷類抗生素；四環(huán)素；氯喹；過量維生素D。第三十四頁，共四十八頁。妊娠期婦女(fùnǚ)用藥注意事項用藥過程中要注意用藥時間宜短不宜長，劑量宜小不宜大凡屬于臨床驗證(yànzhèng)的新藥，以及療效不確定的藥物都不要用于孕婦要謹慎使用可引起子宮收縮的藥物要權(quán)衡利弊，在妊娠期絕不濫用抗菌藥避開禁用的藥物第三十五頁，共四十八頁。哺乳期婦女(fùnǚ)用藥影響藥物在乳汁中排泄的因素：分子量：一般分子量小于200、在脂肪與水中都有一定溶解度的物質(zhì)較易通過(tōngguò)細胞膜血漿蛋白結(jié)合能力：在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物能進入乳汁藥物的解離度：藥物的解離度越高，乳汁中藥物濃度就越高藥物的酸堿性：弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄第三十六頁，共四十八頁。哺乳期婦女(fùnǚ)用藥注意事項選藥慎重(shènzhòng)，權(quán)衡利弊：盡量不用藥物；必須用者應(yīng)謹慎，療程不要過長，劑量不要過大適時哺乳，防止積蓄：避免在乳母血藥濃度高峰期間哺乳；避免使用長期藥物及多種藥物聯(lián)合使用，盡量選用短效藥物非用不可，選好代替：必須用藥時，選危害小的代替不行，人工哺育避開禁用的藥物第三十七頁，共四十八頁。駕駛員用藥(yònɡyào)駕駛員應(yīng)慎用的藥物(yàowù)防范措施第三十八頁，共四十八頁。駕駛員應(yīng)慎用的藥物(yàowù)1可導(dǎo)致嗜睡的藥物(yàowù)抗感冒藥抗過敏藥鎮(zhèn)靜催眠藥抗偏頭疼藥：苯噻啶質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等第三十九頁，共四十八頁。駕駛員應(yīng)慎用的藥物(yàowù)2可導(dǎo)致(dǎozhì)眩暈和幻覺的藥物鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、那可丁、噴托維林（咳必清）解熱鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸抗病毒藥：金剛烷胺抗血小板藥：雙嘧達莫第四十頁，共四十八頁。駕駛員應(yīng)慎用的藥物(yàowù)3可導(dǎo)致視力模糊或辨色困難的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬、吲哚美辛解除腸胃痙攣藥：東莨菪堿可出現(xiàn)視物不清；阿托品：視近物不清或模糊，約持續(xù)1周擴張血管藥：二氫麥角堿使視力模糊看不清路況抗心絞痛藥：硝酸甘油服用后可出現(xiàn)視力模糊抗癲癇藥：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉可使駕駛員看路面(lùmiàn)或視物出現(xiàn)重影第四十一頁，共四十八頁。駕駛員應(yīng)慎用的藥物(yàowù)4可導(dǎo)致定向力障礙的藥物鎮(zhèn)痛藥：哌替啶注射后偶致定向力障礙、幻覺抗消化性潰瘍藥：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺、定向力障礙避孕藥：長期服用(fúyònɡ)可使定向力發(fā)生障礙，左右不分第四十二頁，共四十八頁。駕駛員應(yīng)慎用的藥物(yàowù)5可導(dǎo)致多尿或多汗的藥物利尿藥：阿米洛利及復(fù)方(fùfāng)制劑服后尿液排出過多，出現(xiàn)口渴、頭暈、視力改變抗高血壓藥：復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號）、吲達帕胺、哌唑嗪第四十三頁，共四十八頁。防范措施開車前4小時慎用上述藥物，或服后休息6小時再開車。注意復(fù)方制劑中有無對駕駛能力