醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：一、影像科（放射、CT、磁共振）醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查項(xiàng)目檢查要素檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)分扣分方法得分科室管理151、科室管理科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、有質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量控制指標(biāo)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。工作有計(jì)劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問(wèn)題有整改措施。有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及演練（放射事故、設(shè)備故障、病人病情變化、火災(zāi)）8有一項(xiàng)不符合要求扣1分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。醫(yī)師有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證,技師有上崗證1一人不符合要求扣分3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人員簽到、考卷等資料6業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，理論考核人員1-2次（三基+制度），未開展學(xué)習(xí)不得分，學(xué)習(xí)資料保存不全扣分，回答不全扣分工作質(zhì)量454、技術(shù)操作符合規(guī)范（1）有技術(shù)操作規(guī)范2無(wú)規(guī)范不得分（2）有收集意見渠道，定期召開醫(yī)學(xué)影像與臨床病例討論會(huì)，有記錄3查原始記錄，記錄不全扣1分（3）落實(shí)臨床隨訪制度，開展臨床病例隨訪，隨訪有記錄5無(wú)隨訪記錄不得分記錄不全扣1分5、各類醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（1）有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，原始資料記錄保存完整。5一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分（2）診斷報(bào)告書寫規(guī)范，敘述清楚。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤24小時(shí)。急診報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，平診≤12小時(shí)2抽查診斷報(bào)告：一份達(dá)不到要求不得分（3）堅(jiān)持集體閱片制度，對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度5一項(xiàng)制度不落實(shí)不得分6、工作人員、病人防護(hù)設(shè)備放射科防護(hù)設(shè)備齊全、保存完好，設(shè)備數(shù)量滿足工作需要，要及時(shí)提醒患者穿戴防護(hù)設(shè)備。5一項(xiàng)達(dá)不到要求不得分7、管理制度執(zhí)行（1）讀片制度(2)對(duì)照制度(3)病例討論制度（4）交接班制度（1）重點(diǎn)病例隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或主任討論出報(bào)告（2）X線、CT、MRI與病理診斷對(duì)照資料統(tǒng)計(jì)分析，每月一次（3）疑難、誤診病例讀片分析討論記錄，每月至少一次。（4）應(yīng)有交接班登記10無(wú)讀片記錄，每日次扣1分（周1-5）每項(xiàng)無(wú)對(duì)照分析記錄扣1分缺疑難讀片分析記錄扣1分，資料不全扣分交接不全扣1分7、室內(nèi)質(zhì)控診斷及報(bào)告質(zhì)量（1）機(jī)器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)和維修保養(yǎng)。有攝片條件與操作規(guī)程，增強(qiáng)要記錄造影劑名稱、劑量（2）報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全，字跡規(guī)整、用語(yǔ)規(guī)范、主治醫(yī)師或以上簽名，主治醫(yī)師以下雙簽名，結(jié)論確切，多病并存主要診斷寫首位。8查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣2分抽查歸檔病歷中，一張不符合要求扣1分服務(wù)質(zhì)量208服務(wù)質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切，宣教、便民服務(wù)措施到位、無(wú)差錯(cuò)投訴（參考醫(yī)患辦登記）10每月科室有投訴不得分9醫(yī)療安全工作過(guò)程發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，對(duì)不良事件及時(shí)上報(bào)。發(fā)生停電、病人病情變化要及時(shí)處理10查差錯(cuò)登記本，差錯(cuò)無(wú)登記扣1分，不良事件上報(bào)不及時(shí)不得分，無(wú)整改措施及記錄扣1分。考核指標(biāo)2010質(zhì)量指標(biāo)（1）報(bào)告單書寫合格率≥99％（2）ＣＴ檢查陽(yáng)性率、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率、DSA檢查陽(yáng)性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥6０％（3）醫(yī)學(xué)影像診斷與術(shù)后病理診斷符合率≥9０％5每項(xiàng)低1個(gè)百分點(diǎn)扣5分11效率指標(biāo)急診CT、MRI檢查1h出結(jié)果，急診平片30分鐘出結(jié)果，普通平片2小時(shí)。10遲報(bào)1例扣5分12滿意指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)＞95％患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）5臨床評(píng)價(jià)、患者滿意度每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減5分二、B超室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查項(xiàng)目檢查要素檢查內(nèi)容標(biāo)分扣分方法得分科室管理1001、科主任管理科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。工作有計(jì)劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問(wèn)題有整改措施。科主任手冊(cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（設(shè)備故障、病人病情變化）80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分。其余工作有一項(xiàng)不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。醫(yī)師有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人員登記等資料10查科主任手冊(cè)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄），并理論考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學(xué)習(xí)不得分，學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作質(zhì)量5004、技術(shù)操作符合規(guī)范（1）有技術(shù)操作規(guī)范50無(wú)規(guī)范不得分。（2）落實(shí)臨床隨訪制度，開展臨床病例隨訪，隨訪有記錄50無(wú)隨訪記錄不得分記錄不全扣5分5、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。診斷報(bào)告書寫規(guī)范，敘述清楚100抽查診斷報(bào)告：一份達(dá)不到要求扣5分；對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度100一項(xiàng)做不到扣5分6、管理制度執(zhí)行，病例討論制度，交接班制度（1）重點(diǎn)病例隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或主任討論出報(bào)告（2）疑難、誤診病例讀片分析討論記錄，每月至少一次。（3）應(yīng)有交接班登記100一項(xiàng)做不到扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控診斷質(zhì)量（1）機(jī)器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)和維修保養(yǎng)。有記錄（2）報(bào)告書寫完整、規(guī)范、主治醫(yī)師或以上簽名，主治醫(yī)師以下雙簽名，結(jié)論確切，疑難病例討論后出結(jié)果100查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣5分抽查歸檔病歷中，一張不符合要求扣5分不按時(shí)報(bào)告每例次扣10分服務(wù)質(zhì)量2008服務(wù)質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切，宣教、便民服務(wù)措施到位、無(wú)差錯(cuò)投訴100投訴每例次扣10參考《門診部檢查》9醫(yī)療安全工作過(guò)程無(wú)差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)要及時(shí)整改100查差錯(cuò)登記本，有關(guān)部門記錄，差錯(cuò)無(wú)登記造成嚴(yán)重后的扣10分考核指標(biāo)20010質(zhì)量指標(biāo)報(bào)告單書寫合格率≥99％100每項(xiàng)低1個(gè)百分點(diǎn)扣10分11效率指標(biāo)自檢查開始到出具報(bào)告結(jié)果時(shí)間《30分鐘50一例超時(shí)扣10分12滿意指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)＞95％患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分三、心電圖室醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查項(xiàng)目檢查要素檢查內(nèi)容標(biāo)分扣分方法得分科室管理1001、科主任管理科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。工作有計(jì)劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問(wèn)題有整改措施?？浦魅问謨?cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（設(shè)備故障、病人病情變化）80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分。其余工作有一項(xiàng)不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。醫(yī)師有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人員登記等資料10查科主任手冊(cè)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄），并理論考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學(xué)習(xí)不得分，學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作質(zhì)量5004、技術(shù)操作符合規(guī)范有技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格操作100無(wú)規(guī)范不得分5、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度診斷報(bào)告書寫規(guī)范，敘述清楚，項(xiàng)目齊全100抽查診斷報(bào)告：一份達(dá)不到要求扣5分對(duì)疑難病例、特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診、復(fù)核制度、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度100一項(xiàng)做不到扣5分6、管理制度執(zhí)行，病例討論制度，（1）重點(diǎn)病例隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或主任討論出報(bào)告（2）疑難、誤診病例分析討論記錄，每月至少一次。100一項(xiàng)做不到扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控診斷質(zhì)量（1）機(jī)器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)和維修保養(yǎng)。有記錄（2）報(bào)告書寫完整、規(guī)范、主治醫(yī)師或以上簽名，主治醫(yī)師以下雙簽名，結(jié)論確切，疑難病例討論后出結(jié)果100查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣5分抽查歸檔病歷中，一張不符合要求扣5分不按時(shí)報(bào)告每例次扣10分服務(wù)質(zhì)量2008服務(wù)質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切，宣教、便民服務(wù)措施到位、無(wú)差錯(cuò)投訴100投訴每例次扣5分，參考《門診服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》9醫(yī)療安全工作過(guò)程無(wú)差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)要及時(shí)整改。100查差錯(cuò)登記本，有關(guān)部門記錄，差錯(cuò)無(wú)登記造成嚴(yán)重后果的扣10分考核指標(biāo)20010、質(zhì)量指標(biāo)報(bào)告書寫合格率100％，100一例不合格扣10分11效率指標(biāo)常規(guī)心電圖子檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，病房常規(guī)心電圖每天下午4：00前送報(bào)告動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查完2小時(shí)出結(jié)果。50一例超時(shí)扣10分12滿意指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)＞95％患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分四、檢驗(yàn)系列科室(檢驗(yàn)科、檢驗(yàn)中心、病毒室)醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查項(xiàng)目檢查要素檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)分扣分方法得分科室管理1001、科室管理科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。工作有計(jì)劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問(wèn)題有整改措施?？浦魅问謨?cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（停電停水、設(shè)備故障、病人病情變化）80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分，其余工作有一項(xiàng)不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、掌握技術(shù)、適應(yīng)環(huán)境和有經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)做檢查，解釋檢查結(jié)果，檢驗(yàn)人員持證上崗?，F(xiàn)場(chǎng)考核2-5人101人不符合資質(zhì)要求扣1分。3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人員登記等資料10查科主任手冊(cè)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄），并理論考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學(xué)習(xí)不得分，學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作質(zhì)量500工作質(zhì)量5004、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求工作室布局合理，盡量清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分，工作流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；有二級(jí)以上生物安全柜的配置；各工作室有非手觸式洗手裝置，AIDS、PCR室有個(gè)人防護(hù)用具，有消毒用品及設(shè)備；空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要求，嚴(yán)格執(zhí)行一人、一針、一管、一片50實(shí)地查看：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分5、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，有承諾制度與服務(wù)措施日常需要的檢查項(xiàng)目齊全，檢驗(yàn)項(xiàng)目經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入10察看開展項(xiàng)目表，發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分檢驗(yàn)科提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20位）的相對(duì)應(yīng)的比率≥50%20達(dá)不到要求酌情扣分定期（每季度）向臨床提供抗菌藥物使用的信息20未向臨床提供信息扣1分6、新技術(shù)項(xiàng)目管理開展新的項(xiàng)目要有報(bào)告和審批程序及記錄，有階段性總結(jié)。25發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不符合要求扣1分7、落實(shí)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度,按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，有失控記錄和失控處理程序PCR有衛(wèi)生部質(zhì)評(píng)合格證明，其他有省內(nèi)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)合格證明沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分≥８０分501項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分8、檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目,報(bào)告時(shí)間應(yīng)有明確規(guī)定25無(wú)規(guī)定不得分建立檢驗(yàn)報(bào)告審核制度和檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)制度，按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。有專人、專門途徑發(fā)出251項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分9、檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP，專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行25無(wú)SOP不得分10、標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作遵循一定的程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作，重點(diǎn)做好標(biāo)本查對(duì)制度落實(shí)。50查程序文件及記錄，無(wú)文件及記錄不得分，未執(zhí)。11、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備①設(shè)備要常規(guī)檢查、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程和記錄25查閱資料：無(wú)操作規(guī)程、未定期校準(zhǔn)或無(wú)記錄不得分，執(zhí)行有缺陷酌1分②建立強(qiáng)檢報(bào)廢制度，并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑，并有記錄25察看記錄，發(fā)現(xiàn)使用淘汰設(shè)備不得分12、檢驗(yàn)管理制度落實(shí)急診檢驗(yàn)制度試劑管理制度儀器管理制度差錯(cuò)事故登記制度、信息反饋制度安全管理制度標(biāo)本管理、檔案管理、防止院感、質(zhì)量管理、標(biāo)本采集、運(yùn)送、保存、驗(yàn)收制度標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)制度危急值報(bào)告制度保護(hù)患者隱私制度健全各項(xiàng)管理制度。急診人員不脫崗（超10分鐘）試劑符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，每批次做1次功能試驗(yàn)有記錄，無(wú)過(guò)期失效試劑，有專人保管、發(fā)放萬(wàn)元以上儀器有操作卡及校正記錄，有保養(yǎng)、校準(zhǔn)維修記錄，專人保管，每日使用情況記錄有差錯(cuò)事故登記整改記錄，有送驗(yàn)標(biāo)本和申請(qǐng)單不符要求的拒收并登記易燃易爆品及菌種、放射性試劑專人管理、登記、專室加鎖、專人包管7、危急值必須以最短的時(shí)間電話報(bào)相關(guān)科室，及時(shí)與臨床溝通，必要隨時(shí)復(fù)檢，并做好登記病房病人檢驗(yàn)標(biāo)本要做好交接、并登記。1001、缺一項(xiàng)扣5份發(fā)現(xiàn)脫崗一次扣3分2、有一項(xiàng)次不合格扣1分，一種不合格扣3分。3、缺少一項(xiàng)扣1分，無(wú)記錄扣1分4、無(wú)登記記錄扣1分，5、一項(xiàng)或一種不符要求扣1分7、檢查各項(xiàng)相關(guān)文字記錄，如單項(xiàng)不符合檢查標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)不得分13、室內(nèi)質(zhì)控（預(yù)防與回顧）質(zhì)控內(nèi)容、失控記錄、定期總結(jié)1臨檢血液、生化、免疫、細(xì)菌等常規(guī)質(zhì)控，每次有記錄2有失控記錄，有改進(jìn)措施3每月有總結(jié)分析資料50缺一次質(zhì)控記錄扣1分缺一次失控記錄分析或改進(jìn)措施扣1分缺一月總結(jié)分析資料扣分14、報(bào)告質(zhì)量1初級(jí)醫(yī)師的報(bào)告單藥有雙簽字2報(bào)告單有專人審核并簽字、尿沉渣鏡檢率或復(fù)檢率符合要求、血常規(guī)按要求復(fù)檢有明確標(biāo)示。急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間和收集時(shí)間需記錄50報(bào)告單填寫不完整不規(guī)范每例次扣1分不達(dá)標(biāo)或不符合每張扣1分15、室間質(zhì)控生化細(xì)菌免疫臨檢臨檢、生化、免疫、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全部達(dá)標(biāo)，每次有總結(jié)分析并有改進(jìn)措施25缺一份資料扣5分，一類未達(dá)標(biāo)扣3分、一項(xiàng)不合格扣1分，一個(gè)標(biāo)本不合格扣分，無(wú)總結(jié)改進(jìn)措施扣2分服務(wù)質(zhì)量20016、服務(wù)質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切，宣教、便民服務(wù)措施到位、無(wú)差錯(cuò)投訴100每例次扣10分，參考門診部考核結(jié)果17、醫(yī)療安全標(biāo)本無(wú)遺失、調(diào)錯(cuò)、污損，報(bào)告單發(fā)放無(wú)誤。有差錯(cuò)登記、改進(jìn)措施100一項(xiàng)不符合要求扣10分考核指標(biāo)20018質(zhì)量指標(biāo)臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室室間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分≥８０分50低于1分扣5分19效率指標(biāo)出報(bào)告時(shí)間：急診生化項(xiàng)目《2小時(shí)，門診常規(guī)化驗(yàn)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）《1小時(shí)，生化、免疫報(bào)告時(shí)間：上午9以前抽血，11:30點(diǎn)前出結(jié)果；9：00以后抽血，下午2點(diǎn)出結(jié)果；細(xì)菌培養(yǎng)：按有關(guān)規(guī)定按時(shí)發(fā)報(bào)告，一般標(biāo)本項(xiàng)目＜3天，血培養(yǎng)5天、骨髓培養(yǎng)7天。100出報(bào)告時(shí)間超時(shí)1份扣10分20滿意指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)＞95％患者滿意度100％（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分六、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查項(xiàng)目檢查要素檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)分扣分方法得分科室管理100分科室管理80有藥事管理委員會(huì)，活動(dòng)有記錄，科室有質(zhì)量管理小組，藥事管理制度、有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。工作有計(jì)劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問(wèn)題有整改措施。科主任手冊(cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分，其余工作有一項(xiàng)不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)10員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作10，發(fā)現(xiàn)1人次無(wú)資質(zhì)口5分分。3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人員登記等資料，工作人員熟知《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)10查科主任手冊(cè)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄），并考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學(xué)習(xí)不得分，學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分，1人考核不合格扣分。工作質(zhì)量5004、藥品采購(gòu)20新藥購(gòu)進(jìn)、臨床使用應(yīng)有申請(qǐng)和審批制度，并有落實(shí)登記嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定20查閱制度，一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分5、藥品儲(chǔ)存20有藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存等制度，并執(zhí)行到位；藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放，對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率<3‰；藥庫(kù)中藥飲片等各種標(biāo)識(shí)清楚20查藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)登記，項(xiàng)目清楚，一項(xiàng)不符和要求扣2分6、藥品發(fā)放120①有藥品發(fā)放管理制度，發(fā)放有審核簽字，出庫(kù)有登記各發(fā)放窗口有各自職責(zé)并到位10查閱制度，一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分②門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷殘）病人服務(wù)的明顯標(biāo)識(shí)，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)201處不符合要求扣2分③門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)10現(xiàn)場(chǎng)查看并訪談病人，1處不符合要求扣2分④制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程101處不符合要求扣2分⑤調(diào)劑藥品是嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字301處不符合要求扣5分⑥有藥品召回制度，召回有登記10無(wú)制度不得分。查登記本，登記不全扣2分⑦藥房實(shí)行24小時(shí)值班10一人次達(dá)不到要求扣2分⑧制訂臨床常用藥物目錄及用藥規(guī)范，醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”20查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證，無(wú)藥品目錄和自制制劑目錄扣2分7、突發(fā)事件藥品供應(yīng)20有突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，保證藥品供應(yīng)20無(wú)預(yù)案扣1分，不能滿足藥品供應(yīng)酌情扣分8、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作10藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)，有記錄10做不到不得分9、開展藥物安全性監(jiān)測(cè)（主要包含三項(xiàng)內(nèi)容：藥物不良反應(yīng)、用藥失誤、濫用藥物）。定期編印臨床藥學(xué)信息20①根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》成立ADR監(jiān)測(cè)小組，制定藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。有匯總上報(bào)登記101處不符合要求扣1分②定期編印臨床藥物信息,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)等10達(dá)不到要求不得分10、建立臨床藥師工作制度。20有臨床藥師工作制度。有人員10無(wú)制度、無(wú)人員不得分有臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作的記錄10一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分11、毒麻、一類精神藥品、放射性藥品等管理100按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施1001處不符合規(guī)定扣1分12、藥事管理制度執(zhí)行50藥品采購(gòu)制度藥庫(kù)管理制度毒麻藥品管理制度1、國(guó)營(yíng)主渠道進(jìn)藥；新藥要填“新藥申請(qǐng)表”2、進(jìn)口藥品要有經(jīng)營(yíng)單位紅印的“進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書”；藥品須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期3、保證臨床用藥，滿足率≥95%（基本用藥目錄）4、各種藥品符合規(guī)定入庫(kù)儲(chǔ)存，不得存放室外、走廊和公共場(chǎng)所5、毒麻藥有五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記），無(wú)流弊事件發(fā)生501、不合規(guī)范每項(xiàng)次扣3分2、不能保證臨床用藥，影響診斷治療每例次扣1分3、一種不合要求扣1分4、不合要求每項(xiàng)次扣1分5、不合要求每項(xiàng)次扣1分13、藥品質(zhì)量20無(wú)假冒偽劣、霉變、過(guò)期失效、變質(zhì)藥品,無(wú)健字食字藥品，不合格藥品不出窗口。按規(guī)定自制的制劑、中藥湯劑煎煮有嚴(yán)格管理制度，符合質(zhì)量要求20不符合規(guī)范每項(xiàng)次扣2分14、配方質(zhì)量20門診處方雙檢實(shí)地考核配方質(zhì)量誤差20無(wú)雙檢扣2分，發(fā)現(xiàn)一張扣1分發(fā)生差錯(cuò)未造成后果，1張扣1分15、藥品帳物20定期盤點(diǎn)（門診、病房每3個(gè)月一次，藥庫(kù)、中藥房半年1次）抽查普通藥品和貴重、毒麻藥品各10種20缺一次扣2分每單元普通藥品一種不符扣1分；總帳不符加扣1分；貴重毒麻藥不符扣2分16、用藥信息40定期刊出藥品信息資料（每季一次）進(jìn)行臨床處方和病歷分析，指導(dǎo)抗生素合理使用（每季一次）對(duì)合理用藥定期進(jìn)行有監(jiān)督、有檢查（查住院病人治療用藥，合理、規(guī)范資料）專人負(fù)責(zé)臨床用藥咨詢并參與會(huì)診，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)并按規(guī)定報(bào)告40缺一次扣2分缺一次扣2分做到經(jīng)常監(jiān)督、檢查，每季少于一次扣2分未開展扣2分，未報(bào)告扣1分17、合理用藥20藥房對(duì)不符合理用藥處方進(jìn)行登記及提供更改意見20無(wú)登記扣2分，不全扣1分服務(wù)質(zhì)量20015、服務(wù)質(zhì)量100態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切，宣教、便民服務(wù)措施到位、無(wú)差錯(cuò)投訴100投訴每例次扣10分，參照《門診部檢查》17、醫(yī)療安全工作過(guò)程無(wú)差錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)要及時(shí)整改，藥品保存完整，無(wú)遺失100查科主任手冊(cè)，有關(guān)部門記錄，差錯(cuò)無(wú)登記造成嚴(yán)重的扣10分遺失一次扣5分考核指標(biāo)20010、質(zhì)量指標(biāo)發(fā)放藥品無(wú)誤50一例差錯(cuò)扣10分11效率指標(biāo)發(fā)放藥品及時(shí)，無(wú)臨床科室投訴100投訴一例扣10分12滿意指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)＞95％患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分七、

病理科醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查項(xiàng)目檢查要素檢查內(nèi)容標(biāo)分扣分方法得分科室管理1001、科室管理80有科室有質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。工作有計(jì)劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問(wèn)題有整改措施?？浦魅问謨?cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分，其余工作有一項(xiàng)不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)10員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少一次，應(yīng)有學(xué)習(xí)記錄、講義、人員登記等資料，工作人員熟知相關(guān)知識(shí)10查科主任手冊(cè)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄），并考核工作人員1-2人（三基+制度），未開展學(xué)習(xí)不得分，學(xué)習(xí)資料保存不全扣1分，1人考核不合格扣分。工作質(zhì)量5004、標(biāo)本管理200（1）建立并執(zhí)行標(biāo)本查對(duì)制度，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定①有標(biāo)本查對(duì)制度和標(biāo)本、切片查對(duì)交接記錄并簽字50查標(biāo)本查對(duì)制度文件及記錄：無(wú)制度扣5分，未執(zhí)行查對(duì)制度或未登記扣5分，出現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告不得分。②一般標(biāo)本保存不少于1個(gè)月，容器密閉，標(biāo)識(shí)清晰，有序放置。冰凍切片與臘切片保存完好，送檢單裝訂成冊(cè)301例不符合規(guī)定扣1分③蠟塊封存保存時(shí)間不少于20年，病理科應(yīng)具備相應(yīng)資料保存條件，單獨(dú)存放，專人保管，建立查詢系統(tǒng)和借閱制度20標(biāo)本保存無(wú)序扣1-2分（2）標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀①遵循一定的程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作50查程序資料及記錄。無(wú)資料及記錄不得分，未執(zhí)行程序或未記錄扣1分②標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染規(guī)范，按程序運(yùn)轉(zhuǎn)或銷毀20達(dá)不到要求扣1分（3）冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率高診斷符合率≥95%，冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％30抽查10例冰凍切片及常規(guī)切片，每下降1%扣1分。工作質(zhì)量5005、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制50有上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制度，疑難病理執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院會(huì)診制。執(zhí)行有登記，50查制度及記錄。無(wú)制度扣1分，未執(zhí)行或未記錄扣1分6、室內(nèi)質(zhì)控100（1）標(biāo)本驗(yàn)收（2）制片質(zhì)量（3）實(shí)驗(yàn)用試劑及器械標(biāo)本驗(yàn)收、登記、歸檔資料完整，有送發(fā)簽收記錄。每月檢查制片及診斷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有改進(jìn)措施。試劑及器械有定期檢查更換記錄100查登記本、記錄資料。驗(yàn)收、登記不完整、歸檔不齊全、無(wú)簽收扣1分查記錄本。檢查記錄不完整扣1分，無(wú)記錄扣1分；無(wú)總結(jié)分析記錄及整改措施扣1分查記錄本。試劑及器械無(wú)定期檢查更換記錄扣1分7、診斷質(zhì)量150（1）病理報(bào)告（2）對(duì)照符合率（3）報(bào)告時(shí)間病理報(bào)告書寫正確，書寫完整及巨檢規(guī)范化冰凍切片質(zhì)量符合要求，30分鐘內(nèi)口頭報(bào)告，并發(fā)書面報(bào)告150查診斷、巨檢、報(bào)告書寫情況。診斷原則性錯(cuò)誤扣3分，填寫不完整、不規(guī)范或診斷不確切扣1分。無(wú)主治醫(yī)師簽發(fā)報(bào)告扣1分冰凍與常規(guī)診斷不符合，下降一個(gè)百分點(diǎn)扣1分（查登記、統(tǒng)計(jì)、原始資料）超5天報(bào)告，1份1天扣1分查記錄和臨床科室反饋，超時(shí)或質(zhì)量不符合要求扣1分服務(wù)質(zhì)量2008、服務(wù)質(zhì)量態(tài)度熱情、語(yǔ)言親切，宣教、便民服務(wù)措施到位、無(wú)差錯(cuò)投訴100投訴每例次扣10分，參考《門診服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》10、醫(yī)療安全1、工作無(wú)差錯(cuò)2、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)較好，無(wú)塵土3、有害氣體排放符合規(guī)定4、標(biāo)本無(wú)遺失100查差錯(cuò)登記本及有關(guān)部門記錄，出現(xiàn)一次差錯(cuò)扣10分標(biāo)本遺失一次扣10分考核指標(biāo)20010、質(zhì)量指標(biāo)蠟塊切片甲片率＞85％冰凍切片質(zhì)量分析記錄標(biāo)本簽收制度、記錄冰凍石蠟符合率＞95％；100檢查各項(xiàng)相關(guān)文字資料，單項(xiàng)不符合檢查標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)不得分11效率指標(biāo)常規(guī)活檢報(bào)告一般4個(gè)工作日發(fā)報(bào)告，疑難病例等討論后發(fā)報(bào)告。從標(biāo)本送到起計(jì)，免疫組化結(jié)果≤7個(gè)工作日。術(shù)中冰凍病理自收檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘50一例不符合要求扣10分12滿意指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)＞95％患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)減10分

八、輸血科醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部檢查項(xiàng)目檢查要素檢查內(nèi)容標(biāo)分扣分方法得分科室管理1001、科室管理有科室質(zhì)量管理小組，質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。工作有計(jì)劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問(wèn)題有整改措施。科主任手冊(cè)于次月5日前上報(bào)醫(yī)務(wù)部80科主任手冊(cè)超過(guò)當(dāng)月5日扣50分，其余工作有一項(xiàng)不符合要求扣5分2、科室布局科室布局、流程合理，三區(qū)無(wú)交叉10現(xiàn)場(chǎng)查看，一向不符合要求扣5分3、人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織科室小講座，每年組織一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)10查看培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)工作人員輸血知識(shí)，無(wú)培訓(xùn)不得分，回答不全一人次扣1分工作質(zhì)量5004、健全規(guī)章制度制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定建立輸血申請(qǐng)與會(huì)診制度、輸血前告知制度10查看文件及資料。未成立委員會(huì)或未履行職責(zé)者扣5分；未制定實(shí)施細(xì)則、考核辦法扣5分。查登記表5、建立醫(yī)院輸血管理組織、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程①有臨床輸血管理委員會(huì)，有臨床用血的管理制度、信息反饋制度等。②有血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度50檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料，1項(xiàng)達(dá)不到扣1分6、輸血管理制度落實(shí)（1）用血計(jì)劃（2）試劑管理制度（3）血液出入庫(kù)制度（4）輸血安全檢查制度（5）輸血會(huì)診制度（6）輸血反應(yīng)及傳播疾病的登記和報(bào)告制度（7）具備24小時(shí)供血能力（8）緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案按規(guī)定上報(bào)臨床用血計(jì)劃、臨床用血統(tǒng)計(jì)工作血液檢測(cè)試劑的出入庫(kù)記錄、定期檢查原始憑據(jù)、使用記錄、有雙簽名血液出入庫(kù)記錄、專用登記簿登記，有核對(duì)、雙簽名輸血前的安全檢查，如：ALT、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒試驗(yàn)、ABO血型、Rh血型和不規(guī)則抗體等項(xiàng)目的檢查。發(fā)血留樣必須保留7天，報(bào)廢血液處理退回紅十字中心血站住院病人大量輸血（≥2000ml）要有會(huì)診記錄、包括指導(dǎo)臨床輸血、家屬談話（會(huì)診率≥90%）有輸血反應(yīng)登記有24小時(shí)值班8、制定緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案50無(wú)計(jì)劃扣5分，資料不完整扣5分一項(xiàng)不符合要求扣5分，無(wú)記錄扣1分不符合要求扣5分，無(wú)記錄扣2分不符合要求扣5分（健康檢查梅毒愛(ài)滋病、肝功、乙肝、丙肝）無(wú)記錄每例次扣5分6、登記不全扣5分7、查排班表，做不到不得分8、無(wú)預(yù)案不得分一項(xiàng)不符合要求扣5分7、落實(shí)臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度①輸血前檢查項(xiàng)目齊全、規(guī)范②嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程③有急診用血制度100一項(xiàng)達(dá)不到扣5分8、制訂控制輸血感染方案①制定并實(shí)施控制輸血感染的方案；積極開展術(shù)中②報(bào)廢血液處理符合規(guī)定（退回市紅十字會(huì)中心血站）③貯血冰箱定期消毒，并進(jìn)行