醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度

醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院感染風(fēng)險評估管理監(jiān)測常見醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素是規(guī)避醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險的重要內(nèi)容。根據(jù)醫(yī)院感染防控的工作性質(zhì)與地位，選擇適宜的評價方法進(jìn)行風(fēng)險評估，可以取得事半功倍的效果。根據(jù)等級醫(yī)院評審要求“有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施”和我院工作范圍內(nèi)的風(fēng)險因素進(jìn)行梳理，及時評估風(fēng)險項目，確定工作重點，制定預(yù)防與控制計劃。合理配置與使用有限的資源，降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素風(fēng)險。一、成立評估團(tuán)隊：二、風(fēng)險項目的評估，確定優(yōu)先項目1、我們依據(jù)上一年工作實際和監(jiān)測數(shù)據(jù)建立符合本院實際的醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估機制，將所有潛在有感染風(fēng)險的項目進(jìn)行感染風(fēng)險評分，評估結(jié)果嚴(yán)重度（風(fēng)險/影響×概率）大于9分項目，作為下一年度重點工作項目。2.建立一份完整的“風(fēng)險評估表格”：利用一定的統(tǒng)計方法，計算風(fēng)險優(yōu)先項目。3、表格解釋：（1）風(fēng)險評估由三個因素組成：風(fēng)險的概率、風(fēng)險嚴(yán)重等級（對患者和員工的影響程度）、風(fēng)險因素影響的嚴(yán)重性。（2）風(fēng)險的概率：分為4個等級：頻繁、一般、偶爾、很少，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為4，3，2，1。（3）風(fēng)險嚴(yán)重等級（對患者和員工的影響程度）：,分為5個等級：災(zāi)難性事件、重大事件、中度事件、小事件、無/不適用，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為4，3，2，1，0。（4）風(fēng)險因素影響的嚴(yán)重性判斷標(biāo)準(zhǔn)：＝風(fēng)險/影響×概率結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高。三、據(jù)風(fēng)險評估的范圍判定為：風(fēng)險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平（大于9分）的項目。1、風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險的分級和處理變得程序化，易感知。2、根據(jù)各種風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)進(jìn)行的風(fēng)險分級，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性相關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵事件，來確定風(fēng)險重點的改進(jìn)目標(biāo)．使得問題解決及時、資源運用合理。四、根據(jù)評估出的優(yōu)先項目，制定表格法等評估清單等進(jìn)行評估，評估出高危風(fēng)險因素。五、制定降低危險因素的措施和監(jiān)測計劃。附件1：常見醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素清單1.重點環(huán)節(jié)：醫(yī)源性醫(yī)院感染診斷的準(zhǔn)確性、監(jiān)測（三管、手術(shù)部位、多重耐藥菌醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、消毒液濃度監(jiān)測）、醫(yī)院感染和可疑暴發(fā)的報告、預(yù)防和控制（標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的執(zhí)行）、手衛(wèi)生依從性、日常清潔合格率、消毒、滅菌、隔離（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+空氣、飛沫、接觸）、手衛(wèi)生、安全注射、靜脈輸液、輸血、抗菌藥物配置、微生物標(biāo)本采集、一次性無菌醫(yī)療用品的使用和處理、個人防護(hù)與職業(yè)安全、超聲檢查、醫(yī)療廢物、污水處置2.重點人群：皮膚屏障損傷或炎癥、廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者（糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、白血病、原發(fā)和繼發(fā)的免疫缺陷?。?、使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者、使用放化學(xué)治療的患者、ICU的病人、老年人、新生兒、長期住院病人、長期臥床病人、營養(yǎng)不良病人、留置各種管道的病人、耐藥菌病人、手術(shù)病人、病危病人、結(jié)核抗酸染色陽性的病人3、重點部位：CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮膚軟組織感染、注射穿刺部位感染、新生兒感染、手術(shù)后肺炎、血源性病原體感染4、重點部門：手術(shù)室（住院潔凈手術(shù)室、門診）、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒病室、血液凈化中心、導(dǎo)管室（DSA）、產(chǎn)房、人流室、胃鏡、纖維支氣管鏡室、治療室、換藥室、注射室、輸液室、口腔科、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房、感染科病房、中醫(yī)康復(fù)科、預(yù)檢分診等。

5、高危險因素：各種侵入性操作如靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管和人工裝置、使用呼吸機的病人、手術(shù)切口、?？圃\療操作等。附件2醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表要素概率4-頻繁3-一般2-偶爾1-很少風(fēng)險/影響程度嚴(yán)重等級風(fēng)險因素影響的嚴(yán)重性*患者4-災(zāi)難性事件3-重大事件中度事件小事件無適用員工4-災(zāi)難性事件3-重大事件中度事件小事件0-無適用重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)的感染中央血管導(dǎo)管血流感染3319呼吸機相關(guān)性肺炎43112導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染3216手術(shù)部位感染骨科手術(shù)部位感染3319神經(jīng)外科手術(shù)部位感染34112子宮手術(shù)部位感染2214疝手術(shù)部位感染2214多重耐藥菌感染預(yù)防和控制43112工作人員相關(guān)感染針刺傷（工作人員）41312血液/體液接觸（工作人員）2316傳染病接觸（工作人員）3126具有流行病學(xué)意義的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測水43112高頻物體表面2112手部衛(wèi)生監(jiān)測2228醫(yī)療廢物管理