腹高壓和腹腔間隔室綜合癥的護理查房

關(guān)于腹高壓和腹腔間隔室綜合癥的護理查房第1頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六總綱第2頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六病史匯報患者陳友婷，男，58歲，因“高空墜落傷致全身多處腫痛、畸形伴活動活動不能1h”于4月6日15：52入普外科。入院查體：神清，躁動，頭顱五官端正無畸形，頸軟，心肺查體陰性，左腹部壓痛，反跳痛明顯，脊柱結(jié)構(gòu)正常，生理曲度存在，骨盆擠壓分離試驗陽性，四肢結(jié)構(gòu)正常，活動可。入院診斷：1.腹部閉合性臟器傷；2.骨盆骨折；3.頭胸部遲發(fā)性出血；4.失血性貧血第3頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六4月9日在全麻下行降結(jié)腸穿孔修補+橫結(jié)腸造瘺+小腸挫裂修補+腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)畢于1：50入我科。入科時查體：T37℃Ｐ58次/分Ｒ15次/分BP139/90mmHg，全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,對光反射靈敏，頸軟，心肺無異常，腹部可見橫結(jié)腸造瘺口，腹部敷料干潔，可見5根腹腔引流管(左二右三)，引流通暢，引出淡紅色液體，左臀部及雙大腿見片狀皮膚擦傷痕跡紅腫?，F(xiàn)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、促進引流通暢、增加免疫、降低腹腔內(nèi)壓力、化痰、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境及穩(wěn)定等治療。第4頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六治療經(jīng)過4-91：50予禁食、胃腸減壓、測RAPQ1h8：00予監(jiān)測膀胱壓Q6h膀胱壓在16-21mmHg之間。

8：30予停呼吸機，9：00拔除氣管插管。

19：30予0.9%NS50ml+芬太尼0.5mg+地佐辛10mg泵入

4-128：00予拔除胃管患者腹腔引流管24小時引流量左40-150ml/右10-50ml.24小時尿量1800—2400ml.4-1310：50轉(zhuǎn)普外科。第5頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六實驗室檢查

項目日期RBC1012/LWBC109/LHbg/L血Na尿素氮mmol/L總蛋白TPg/L4-63.167.4294141.97.465.44-93.996.86114133.25.235.234-103.477.33101136第6頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六輔助檢查X線：左髖骨翼骨質(zhì)不連續(xù)，見多發(fā)組成骨骨折線，左髖關(guān)節(jié)骨未見明顯骨折，關(guān)節(jié)對位關(guān)系正常。檢查印象：左髖骨翼粉碎性骨折。B超:1肝臟、膽囊、脾臟、雙腎未見明顯異常聲像。2腹腔未見明顯積液第7頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六疾病相關(guān)知識腹腔間隔室綜合征（ACS）這一概念最初與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，但進一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人均能發(fā)生ACS，它是導(dǎo)致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。因此，作為ICU護士我們應(yīng)熟悉其癥狀、體征及測量診斷標準，以早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率。第8頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六腹內(nèi)壓的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O第9頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六“成年危重病人通常IAP約5-7mmHg.”IAP隨疾病嚴重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術(shù)后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥病人25-40mmHg危重病人IAP水平第10頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六概念腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小時內(nèi)3次準確的測量腹內(nèi)壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測量腹腔灌注壓(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP即腹腔內(nèi)臟器的灌注壓＝平均動脈壓－腹內(nèi)壓。第11頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六概念腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級：Ⅰ級12～15mmHg；Ⅱ級16～20mmHg；Ⅲ級21～25mmHg；Ⅳ級＞25mmHg。腹腔間隔室綜合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是指4～6小時內(nèi)3次準確的測量腹內(nèi)壓，其最小值﹥20mmHg和（或）兩次測量腹腔灌注壓﹤50mmHg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六腹腔間隔室綜合征

（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）氣道峰壓（PAP）>40cmH2O氧輸送指數(shù)（DO2I)<600尿排出量<0.5mL/kg.h顱內(nèi)壓增高ACS=IAH+臟器功能不全ACS是指持續(xù)性IAP>20mmHg，并伴發(fā)以下情況之一：第13頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六ACS是一種危重征象，可影響機體的多個器官和系統(tǒng)。最易累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險的并發(fā)癥。第14頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六腹腔間隔室綜合征病死率ACS發(fā)生后3h內(nèi)及時治療病死率10%～30%超過24h后處理的患者,病死率>66%。而若能及時進行減壓者,存活率可達到59%。在IAP>35mmHg而保守治療者,死亡率達100%,即使手術(shù)者死亡率也高達90%。第15頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六腹內(nèi)壓升高的常見病因腹腔內(nèi)容物體積病理性增加腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻

水腫等限制腹壁擴展的情況燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克第16頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六ACS的分類

根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發(fā)性ACS、繼發(fā)性ACS第17頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六原發(fā)性ACS“與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù).”

創(chuàng)傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤第18頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六繼發(fā)性ACS指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細血管漏 燒傷 大量液體復(fù)蘇

第19頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六ACS診斷

診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測IAP病史嚴重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史等體征早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿<30ml/h；晚期明顯腹脹、腹壁緊張、少尿或無尿、呼吸衰竭、低血壓（需藥物維持)甚至休克。IAP﹥20mmHg第20頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六

腹內(nèi)壓測定

是重要的輔助診斷方法。第21頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六如何測量IAP體檢，量腹圍判斷IAP不準確敏感性40-61%陽性預(yù)測值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

臨床不能把握測量時機第22頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六腹內(nèi)壓測量直接腹內(nèi)壓測量是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術(shù)中通過氣腹機對壓力連續(xù)監(jiān)測。間接腹內(nèi)壓測量通過測定內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。

第23頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六直接腹內(nèi)壓測量腹腔置管或腹腔引流管臍與髂前上棘連線中點處穿刺連接壓力換能器或水柱標尺測量腋中線為零點不足：創(chuàng)傷，腹腔感染，導(dǎo)管無液體不易測量第24頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測量第25頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六間接腹內(nèi)壓測量胃內(nèi)壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進行測壓。壓力傳感器。腋中線零點，但臨床相關(guān)性較差。第26頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六下腔靜脈壓通過股靜脈置管來測量下腔靜脈壓力，置管﹥30cm，相關(guān)性較好。有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，穿刺技術(shù)要求高間接腹內(nèi)壓測量第27頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六間接膀胱測壓法（UBP）因為膀胱是腹內(nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入25ml液體可使膀胱成為一個被動蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化該方法簡單、實用、準確。連續(xù)監(jiān)測膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標準”。第28頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法留置16或18號雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個端口分別接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力換能器或自制測壓管（長約60cm的輸血器在有厘米刻度的標尺上固定）無菌操作第29頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法仰臥位排空膀胱注入生理鹽水25mlChildren:1ml/kgupto20kg注入生理鹽水30-60s后測壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點腋中線，髂棘呼氣末，注意機械通氣＆PEEP影響大于12mmHg4-6h測量一次第30頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六關(guān)于零點？腋中線第四肋腋中線髂嵴恥骨聯(lián)合第31頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測量經(jīng)膀胱間接測量腹內(nèi)壓第32頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六第33頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六如何確認IAP監(jiān)測的有效性?確認方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動試驗陽性重復(fù)性良好快速振動試驗第34頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六什么病人應(yīng)測量腹內(nèi)壓1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據(jù)病人符合下列條件之一并具備至少兩個IAH危險因素IAH危險因素1.腹壁順應(yīng)性減退急性呼衰，腹部手術(shù)后繃帶緊密包扎；大創(chuàng)傷/燒傷俯臥位，床頭30，中央型肥胖2.胃腸腔內(nèi)容物增多胃癱、腸梗阻、膨脹3.腹腔內(nèi)容物增多腹腔積血/積氣4.毛細血管漏/液體復(fù)蘇嚴重酸中毒、低血壓、大量輸血、凝血病、大量液體復(fù)蘇胰腺炎、少尿、膿毒癥、創(chuàng)傷第35頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六IAH非手術(shù)處理：1.體位伸展床頭抬高肥胖超重正常避免俯臥位避免床頭30第36頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六非手術(shù)處理2.排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液積氣3.排空腸腔/腹腔積液4.優(yōu)化液體管理:減輕腸道/腸系膜水腫5.改善全身/局部灌注:“平衡復(fù)蘇”APP﹥60mmHg充足的液體–

但不過多血管活性藥物支持以增加灌注第37頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六

血液凈化治療

體液過負荷

CVVH治療后17例重癥胰腺炎伴IAHIAP25mmHgIAP平均值15mmHg10mmHg16/17例無并發(fā)癥出院第38頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六IAH:外科處理IAP>25mmHg并出現(xiàn)新的臟器功能不全/衰竭，非手術(shù)處理效果差，強力推薦采用外科腹腔減壓手術(shù)IAP>35mmHg，立即剖腹減壓延遲腹腔減壓術(shù)導(dǎo)致腸缺血早期減壓!重度水腫腸壞死第39頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六護理診斷疼痛舒適的改變清理呼吸道無效感染電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)有管道滑脫的危險皮膚完整性受損知識缺乏第40頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六疼痛—與手術(shù)切口疼痛有關(guān)1、體位：床頭抬高30°有利于緩解疼痛，減輕腹脹，減輕毒素的吸收。2、遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，注意觀察患者用藥后情況。并酌情調(diào)節(jié)泵入止痛藥物的。3、實施護理操作時動作應(yīng)輕柔，防止意外損傷。4、避免用力咳嗽增加腹壓使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按壓保護切口，以減輕疼痛。第41頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六舒適的改變—與腹脹，引流管刺激有關(guān)1、動態(tài)評估記錄腹脹的程度和監(jiān)測膀胱壓的變化。2、禁食、胃腸減壓胃腸減壓期間應(yīng)密切記錄引流液的性狀及量。3、保持有效負壓吸引。3、觀察患者的病情變化，有無肛門排便排氣。有則可以拔出胃管。根據(jù)病情開始給予流質(zhì)飲食。第42頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六清理呼吸道無效—與患者無力咳嗽有關(guān)1、鼓勵和協(xié)助患者進行深呼吸和有效咳嗽。2、多翻身拍背，給予機械排痰，促進痰液的咳出。3、予高壓泵霧化吸入。4、遵醫(yī)囑給予化痰止咳藥。第43頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六感染—與機體營養(yǎng)不良，手術(shù)損傷等有關(guān)1、注意手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行無菌操作。2、加強深靜脈通路及管道的護理。加強口腔護理及會陰護理。3、注意觀察患者體溫的變化。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時留取痰液、血液和引流液的培養(yǎng)。第44頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)—與大量丟失胃腸道液體有關(guān)1、密切觀察患者病情，如生命體征及意識的變化。2、根據(jù)CVP補液，記錄24小時出入量。3、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及副作用，必要時行CRRT治療。4、監(jiān)測電解質(zhì)變化，并予及時處理。5、注意心電監(jiān)護心電圖的改變，出現(xiàn)心律失常，給予及時處理。第45頁，共51頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量--禁食有關(guān)1、加