醫(yī)院感染與抗菌藥物管理課件

抗菌藥物的合理應用抗菌藥物的合理應用1合理應用抗菌藥物的概念

合理應用抗菌藥物是指在有明確指征的前提下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當?shù)慕o藥方法（給藥途徑、給藥時機、給藥次數(shù)、給藥順序、給藥速度等）、劑量和療程，最大限度地發(fā)揮抗菌藥物的治療和預防作用，以達到殺滅病原體和（或）控制感染的目的；同時采用各種相應措施防止和減少各種不良反應的發(fā)生。合理應用抗菌藥物的概念合理應用抗菌藥物是指在有2

用藥指征明確品種選擇合理用藥時機合理給藥劑量合理給藥途徑合理給藥次數(shù)合理給藥順序合理給藥速度合理溶媒種類合理溶媒用量合理聯(lián)合用藥合理療程長短合理不良反應合理輔助措施合理用藥指征明確3臨床常見的不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象選用對病原體感染無效或療效不強的抗菌藥物藥物劑量不足或過大用于抗菌藥物對之無效的病毒感染細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥過早停藥或感染已控制較長時間而不及時停藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物臨床常見的不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象選用對病原體感染無效或療效不4

給藥方法不當發(fā)生嚴重不良反應后繼續(xù)用藥不適當?shù)穆?lián)合用藥過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施無指征或指征不強的預防用藥給藥方法不當5抗菌藥物不合理應用的后果耐藥菌株迅猛增加藥物不良反應增多醫(yī)療資源浪費患者經(jīng)濟負擔加重環(huán)境污染抗菌藥物不合理應用的后果耐藥菌株迅猛增加6抗菌藥物的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌艱難梭菌第四代頭孢菌素碳青霉烯類第三代頭孢菌素氟喹諾酮類真菌的定植和感染

抗菌藥物的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠7抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩個方面：有無指征應用抗菌藥物選用的品種及給藥方案是否正確、合理抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩個方面：有無指征應8WHO早在2000年就已明確提出抗菌藥的使用要尋求:臨床療效最大藥物毒性最小耐藥性形成最慢耐藥株傳播最少在耐藥性形成前消滅病原菌WHOreport“OvercomingAntimicrobialResistance”,2000

(availableathttp:///infectious-disease-report/2000/index.html)WHO早在2000年就已明確提出抗菌藥的使用要尋求:WHO9應用抗菌藥物的指征對存在感染危險因素的患者為防止發(fā)生感染而應用抗菌藥物，即預防用藥。對已存在感染的患者針對感染應用抗菌藥物進行治療，即治療用藥。應用抗菌藥物的指征對存在感染危險因素的患者為防止發(fā)生感染而應10預防用藥：非手術(shù)預防用藥圍手術(shù)期預防用藥預防用藥：非手術(shù)預防用藥11非手術(shù)預防用藥：用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在行病原學檢查的同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。非手術(shù)預防用藥：用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感12圍手術(shù)期預防用藥：圍手術(shù)期：圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。

圍手術(shù)期預防用藥：圍手術(shù)期：圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個全過程13圍手術(shù)期預防用藥目的是預防手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)的定義：SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。圍手術(shù)期預防用藥目的是預防手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染(sur14切口分類是決定是否預防用藥的重要依據(jù)

Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。Ⅱ類（清潔-污染）切口：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。Ⅲ類（污染）切口：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。切口分類是決定是否預防用藥的重要依據(jù)

Ⅰ類（清潔）切口15

Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但無明顯污染。Ⅲ類（污染）切口：手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、泌尿道、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。Ⅳ類（感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率約1％，清潔-污染切口約為7％，污染切口約為20％，感染切口約為40％。Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化16圍手術(shù)期預防用藥的指征清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)：需預防用抗菌藥物。圍手術(shù)期預防用藥的指征清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預防用藥17圍手術(shù)期預防用藥的選擇及給藥方法抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術(shù)后切口感染，應針對葡萄球菌選藥。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選藥，如結(jié)腸或直腸手術(shù)應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應用方便及價格相對較低的品種。圍手術(shù)期預防用藥的選擇及給藥方法抗菌藥物的選擇視預防目的而定18手術(shù)部位感染的細菌學

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性的，也可以是外源性的，但大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人自身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)、直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。手術(shù)部位感染的細菌學最常見的病原菌是19

圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素類是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。

20常見手術(shù)預防用抗菌藥物表常見手術(shù)預防用抗菌藥物表21

22各類手術(shù)預防用藥選擇各類手術(shù)預防用藥選擇23

24

給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻25

手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥物應用時間應按治療性應用而定。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥26治療用藥：只有對抗菌藥物敏感的病原體所引起的感染方有指征應用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制訂。治療用藥：只有對抗菌藥物敏感的病原體所引起的感染方有指征應用27治療用藥應重視的幾個問題患者是否存在感染？病史臨床表現(xiàn)輔助檢查治療用藥應重視的幾個問題患者是否存在感染？28

是何種病原體引起的感染？細菌病毒真菌其他病原體是何種病原體引起的感染？29

正確分析和判斷病原體根據(jù)病原學檢查（涂片、培養(yǎng)等）結(jié)果判斷根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷正確分析和判斷病原體30

打感染，不打定植。正確判斷致病菌、定植菌、污染菌。打感染，不打定植。31正確分析和判斷病原菌既要考慮到引起感染的常見致病菌，也要考慮到非常見細菌；既要考慮到是單一細菌引起的感染，也要考慮到是多種細菌引起的混合感染；既要考慮需氧菌感染，也要考慮到厭氧菌感染；既要考慮到社區(qū)感染，也要考慮醫(yī)院感染。正確分析和判斷病原菌既要考慮到引起感染的常見致病菌，也要考慮32

怎樣制訂合理的抗菌藥物治療方案？應根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理狀況等制訂對患者適宜的抗菌藥物治療方案，包括抗感染藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。怎樣制訂合理的抗菌藥物治療方案？33

選用何種抗菌藥物最為適宜？有效性安全性經(jīng)濟性選用何種抗菌藥物最為適宜？34

抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定，在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，應推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退幥闆r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種35

葡萄球菌屬感染葡萄球菌屬感染多表現(xiàn)為皮膚、軟組織感染，也可導致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎等；此外尚可引起異物相關性感染、尿路感染、骨髓炎、關節(jié)炎、腸炎等。葡萄球菌屬可按是否具有凝固酶而分為金黃色葡萄球菌（凝固酶陽性）和凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌等）。葡萄球菌屬感染36

金葡菌的致病性較強，主要與其產(chǎn)生各種毒素和酶以及某些細菌抗原有關；凝固酶陰性葡萄球菌的致病性較弱，往往在人體抵抗力減弱時引起感染。腐生葡萄球菌主要引起尿路感染，以膀胱炎為多見。金葡菌的致病性較強，主要與其產(chǎn)生各種毒素和酶以及某些細菌抗37

抗菌藥物選擇：

不產(chǎn)酶株：青霉素、紅霉素、林可霉素等。

產(chǎn)青霉素酶株：耐青霉素酶青霉素類（苯唑西林、氯唑西林等）；第一、二代頭孢菌素。

耐甲氧西林株：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、利福平等?？咕幬镞x擇：38MRSA感染的治療MRSA首選：萬古霉素、去甲萬古霉素可選藥物：替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素或Q/D、dalbavancin、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）、多西環(huán)素及米諾環(huán)素（部分菌株）夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生MRSA感染的治療MRSA39

鏈球菌屬感染鏈球菌屬中的常見病原菌有A組溶血性鏈球菌（化膿性鏈球菌）、肺炎鏈球菌（肺炎球菌）、草綠色鏈球菌、B組溶血性鏈球菌（無乳鏈球菌）等。A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌的致病性較強，前者可引起蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱、扁桃體炎、產(chǎn)褥熱、血流感染、肺炎等，后者是青壯年肺炎的主要致病菌，也是兒童和成人腦膜炎的重要病原菌之一。鏈球菌屬感染40

B組溶血性鏈球菌多見于新生兒，表現(xiàn)為初期暴發(fā)性血流感染和較晚發(fā)病的化膿性腦膜炎，成人如經(jīng)過產(chǎn)科操作的青年婦女或老年人有慢性疾病者也可獲得感染。草綠色鏈球菌為人口腔正常寄殖菌，主要在有風心病、先心病、人工心瓣膜植入者中導致心內(nèi)膜炎。B組溶血性鏈球菌多見于新生兒，表現(xiàn)為初期暴發(fā)性血流感染和較41

抗菌藥物選擇：A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌大多對青霉素高度敏感，草綠色鏈球菌和B組溶血性鏈球菌也相當敏感，但其敏感性不如前兩者。處理這些細菌所致的各種感染，如不是對青霉素過敏者，應當首選青霉素，次選其他抗菌藥物。對草綠色鏈球菌導致的感染性心內(nèi)膜炎患者，宜將青霉素與氨基糖苷類聯(lián)合，如療效不理想可改用萬古霉素等?？咕幬镞x擇：A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌大多對青霉素高度42

腸球菌屬感染腸球菌屬中對人類致病者主要為糞腸球菌，少數(shù)為屎腸球菌、堅忍腸球菌等。目前腸球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，在ICU中尤為多見，常引起尿路感染，也可引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、傷口感染等?？咕幬镞x擇：腸球菌屬對多種抗菌藥物包括頭孢菌素類在內(nèi)均相當耐藥，應在藥敏試驗指導下仔細選擇、慎重選用。對大多數(shù)腸球菌感染患者，宜選用青霉素或氨芐西林治療。萬古霉素等糖肽類抗生素僅適用于對青霉素過敏或腸球菌（通常腸球菌屬感染43

為屎腸球菌）對青霉素高度耐藥的感染者。腸球菌的大多數(shù)菌株對呋喃妥因敏感，可用其治療尿路感染。腸球菌所致的嚴重感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎等則需青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類或萬古霉素聯(lián)合用藥。對耐萬古霉素腸球菌感染，目前尚無可靠的治療方案，尿路感染可選用磷霉素、呋喃妥因等治療，大劑量的青霉素或氨芐西林對部分菌株導致的全身感染可能有效，替考拉寧對VanB耐藥菌株可能有效。為屎腸球菌）對青霉素高度耐藥的感染者。腸球菌的大多數(shù)44

奈瑟球菌屬感染本屬中臨床重要的菌種有淋病奈瑟球菌、腦膜炎奈瑟球菌等。淋病奈瑟球菌主要引起淋病，腦膜炎奈瑟球菌可引起流行性腦脊髓膜炎、血流感染、關節(jié)炎等?？咕幬镞x擇：對淋病奈瑟球菌應首選青霉素，耐青霉素菌株可選用頭孢曲松、氟喹諾酮類、大觀霉素等。腦膜炎奈瑟球菌對青霉素和氨芐西林多敏感，SD、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟等也可選用。奈瑟球菌屬感染45

嗜血桿菌屬感染本屬以流感嗜血桿菌多見，其他尚有副流感嗜血桿菌、杜克嗜血桿菌等。流感嗜血桿菌常引起兒童患者的呼吸道感染如會厭炎、支氣管周圍炎、肺炎等。杜克嗜血桿菌可引起軟下疳?？咕幬镞x擇：流感嗜血桿菌感染可選用氨芐西林、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦及氟喹諾酮類藥物等。杜克嗜血桿菌感染可選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素類等。嗜血桿菌屬感染46

埃希菌屬感染埃希菌屬中的主要代表為大腸埃希菌，系腸內(nèi)的正常寄殖菌。當人體抵抗力降低、進行結(jié)腸手術(shù)或腸粘膜屏障受損時，大腸埃希菌可侵入血循環(huán)、腸道外組織或器官而引起血流感染、尿路感染、膽系感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸道感染等?？咕幬镞x擇：不同菌株對抗菌藥物的敏感性有較大差別，經(jīng)驗用藥可選擇的抗菌藥物范圍也較大，最好依據(jù)藥敏結(jié)果選藥。埃希菌屬感染47

克雷伯菌屬感染本屬中對人體致病者有肺炎克雷伯菌、鼻硬結(jié)克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等，以肺炎克雷伯菌感染最為多見，約占克雷伯菌屬感染的95%，可引起肺炎、血流感染、尿路感染、腦膜炎等，易發(fā)生于有原發(fā)病或免疫缺陷的患者，特別是老年人?？咕幬镞x擇：肺炎克雷伯菌是腸桿菌科產(chǎn)生質(zhì)粒型廣譜或超廣譜β內(nèi)酰胺酶的代表菌，臨床上耐藥比較廣泛，治療上也較困難，可根據(jù)具體情況選用β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑?？色@較好療效?？死撞鷮俑腥?8

假單胞菌屬感染本屬中有銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌等，均為條件致病菌，其中以銅綠假單胞菌最為多見，可引起尿路感染、燒傷創(chuàng)面及褥瘡感染、血流感染、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。抗菌藥物選擇：可根據(jù)病情及細菌耐藥情況等選用抗銅綠假單胞菌作用的青霉素類（哌拉西林等）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟等）、氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等）、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等。假單胞菌屬感染49

窄食單胞菌屬感染該菌屬中有臨床意義的主要是嗜麥芽窄食單胞菌，最常引起下呼吸道感染，亦可引起血流感染、尿路感染、心內(nèi)膜炎等?？咕幬镞x擇：該菌對頭孢菌素類、碳青霉烯類等多高度耐藥，可用SMZ/TMP、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等。窄食單胞菌屬感染50

擬桿菌屬感染該屬中以脆弱擬桿菌多見，脆弱擬桿菌為腸道的正常寄殖厭氧菌，在正常菌群中所占比例遠超過大腸埃希菌；該菌也寄殖于女性生殖道?？梢痍@尾炎，在結(jié)腸手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)中可進入血循環(huán)、腹腔等而引起血流、組織和器官感染，常為該菌與需氧菌的混合感染?？咕幬镞x擇：處理脆弱擬桿菌感染常選用硝基咪唑類、林可霉素類、氯霉素、哌拉西林等。擬桿菌屬感染51

不動桿菌屬感染該菌屬中以鮑曼不動桿菌、乙酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌及溶血不動桿菌的致病性較強。不動桿菌感染易發(fā)生于外科手術(shù)后、有嚴重原發(fā)病及免疫功能低下者，老年人和早產(chǎn)兒、新生兒，氣管切開及插管、靜脈導管、應用廣譜抗菌藥物的患者等。抗菌藥物選擇：由于不動桿菌的耐藥菌株特別是多重耐藥菌株近年來迅速增多，宜根據(jù)藥敏結(jié)果選藥?？蛇x用哌拉西林、頭孢他啶、氟喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類、替加環(huán)素等，必要時聯(lián)合氨基糖苷類。不動桿菌屬感染52

產(chǎn)堿桿菌屬感染該菌屬中有兩個菌種可引起人體感染，以糞產(chǎn)堿桿菌多見，其次為木糖氧化菌的兩個亞種木糖氧化菌和脫氮木糖氧化菌?？梢饠⊙Y、肺炎、腹膜炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染及傷口感染等?？咕幬镞x擇:產(chǎn)堿桿菌對氨基糖苷類、氨曲南、第一代及第二代頭孢菌素均有不同程度的耐藥；對氟喹諾酮類的敏感性因菌種而異。大多對頭孢他啶等第三代頭孢菌素、哌拉西林、阿洛西林、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類較敏感。產(chǎn)堿桿菌屬感染53

其他革蘭陰性桿菌感染腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌等）、變形桿菌屬（奇異變形桿菌、普通變形桿菌等）、沙雷菌屬、黃桿菌屬等均是引起醫(yī)院感染的條件致病菌，可引起尿路感染、血流感染、肺部感染等?？咕幬镞x擇：除奇異變形桿菌外，上述細菌耐藥程度均較高，宜根據(jù)具體情況選用頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等。其他革蘭陰性桿菌感染54

深部真菌病根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括組織胞漿菌、粗球孢子菌等。條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬等，此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染?？拐婢幬镞x擇：念珠菌屬與隱球菌屬感染常選用兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑等；曲霉病可選用兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等；毛霉病可選用兩性霉素B。深部真菌病55

多數(shù)抗菌藥物不易進入骨、前列腺、腦脊液等組織，但有些藥物可在這些組織中達到有效濃度。骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類藥物的多數(shù)品種，可在骨組織中達到有效濃度，骨組織中藥物濃度可達血藥濃度的0.3～2倍，而大多數(shù)抗菌藥物的骨濃度均很低。因此在治療骨組織感染時，宜根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感情況選用上述骨濃度高的抗菌藥物。多數(shù)抗菌藥物不易進入骨、前列腺、腦脊液等組織，56

前列腺：抗菌藥物在前列腺組織和前列腺液中的濃度大多較低，但氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ、甲氧芐啶（TMP）、四環(huán)素等可在前列腺組織和前列腺液中達到有效濃度。腦脊液：由于血腦屏障的存在，大多數(shù)抗菌藥物在腦脊液中的濃度較低。腦脊液中藥物濃度是否可達有效治療水平，取決于給藥劑量和病原菌對藥物的敏感性。氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼等在腦膜炎癥時，腦脊液中藥物濃度可達血藥濃度的50%以上，可產(chǎn)生前列腺：抗菌藥物在前列腺組織和前列腺液中的濃度大多較低，但57

有效殺菌或抑菌作用。苯唑西林、頭孢唑啉、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等對血腦屏障的通透性較差，無論有無腦膜炎癥，腦脊液中藥物濃度均不能達到抑菌水平。青霉素、氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟等在腦膜有炎癥時，腦脊液中藥物濃度可達抑菌或殺菌水平。有效殺菌或抑菌作用。苯唑西林、頭孢唑啉、紅霉素、阿奇58對所選用的抗菌藥物是否有充分的了解？所屬類別抗菌譜抗菌作用機制藥效學和藥動學特征用藥劑量給藥方法不良反應對所選用的抗菌藥物是否有充分的了解？所屬類別59

給藥劑量多大適當？治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易進入的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。給藥劑量多大適當？60

給藥方法怎樣科學？給藥途徑給藥時間給藥次數(shù)給藥順序給藥速度給藥方法怎樣科學？61抗菌藥物的藥效學特征與PK/PD參數(shù)抗菌藥物的藥效學特征與PK/PD參數(shù)62

是否有聯(lián)合應用抗菌藥物的指征？《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確要求：單一抗菌藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。是否有聯(lián)合應用抗菌藥物的指征？63

單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病等。由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥能使毒性大的抗菌藥物劑量減小，從而減輕其毒性反應。如兩性霉素B與氟胞嘧啶合用治療隱球菌腦膜炎等。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥64

有無必要采用降階梯治療方案？抗菌藥物的降階梯治療方案是近年來提出的一種經(jīng)驗性救治重癥感染的方法，是指在細菌感染性疾病經(jīng)驗性治療的開始即選用廣譜、強效抗菌藥物，以盡量覆蓋所有可能引起感染的致病菌，達到迅速控制感染的目的；在用藥48～72小時，病情已得到控制，臨床癥狀明顯改善、體溫下降，此時病原學檢測及藥敏試驗結(jié)果也已明確，再換用有針對性的窄譜抗菌藥物。有無必要采用降階梯治療方案？65

能否應用序貫療法？序貫療法是指在感染的早期階段采用靜脈注射或肌內(nèi)注射方式給藥，療程為2～3天，待臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服給藥。序貫療法的原則為采用同一類抗菌藥物或抗菌譜相似的不同類抗菌藥物分兩個階段進行治療，通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進行治療的方法。能否應用序貫療法？66

患者是否屬于特殊宿主？妊娠期婦女哺乳期婦女兒童老年人特異質(zhì)患者肝功能不全者腎功能不全者患者是否屬于特殊宿主？67

療程多長合理？

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。療程多長合理？68

是否需要采取其它治療措施？感染灶的局部處理增強機體抗病能力的措施其它措施是否需要采取其它治療措施？69

抗感染治療是否有效？局部癥狀是否好轉(zhuǎn)？分泌物是否減少？傷口是否逐漸愈合？全身中毒癥狀是否好轉(zhuǎn)？輔助檢查結(jié)果是否顯示改善？應用抗菌藥物治療急性感染時，如療效不佳應在用藥后48～72小時考慮調(diào)整?？垢腥局委熓欠裼行?？70

怎樣減少或避免藥物不良反應？毒性反應過敏反應二重感染其它不良反應怎樣減少或避免藥物不良反應？71

如何保持微生態(tài)平衡？

臨床上治療感染時應盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類：不干擾者有青霉素G、頭孢克洛、頭孢拉定、多粘菌素、強力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復方新諾明等。干擾較輕者有頭孢呋辛、頭孢噻肟等。干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、亞胺培南、克林霉素、四環(huán)素、甲硝唑等。如何保持微生態(tài)平衡？72謝謝各位!謝謝各位73抗菌藥物的合理應用抗菌藥物的合理應用74合理應用抗菌藥物的概念

合理應用抗菌藥物是指在有明確指征的前提下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當?shù)慕o藥方法（給藥途徑、給藥時機、給藥次數(shù)、給藥順序、給藥速度等）、劑量和療程，最大限度地發(fā)揮抗菌藥物的治療和預防作用，以達到殺滅病原體和（或）控制感染的目的；同時采用各種相應措施防止和減少各種不良反應的發(fā)生。合理應用抗菌藥物的概念合理應用抗菌藥物是指在有75

用藥指征明確品種選擇合理用藥時機合理給藥劑量合理給藥途徑合理給藥次數(shù)合理給藥順序合理給藥速度合理溶媒種類合理溶媒用量合理聯(lián)合用藥合理療程長短合理不良反應合理輔助措施合理用藥指征明確76臨床常見的不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象選用對病原體感染無效或療效不強的抗菌藥物藥物劑量不足或過大用于抗菌藥物對之無效的病毒感染細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥過早停藥或感染已控制較長時間而不及時停藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物臨床常見的不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象選用對病原體感染無效或療效不77

給藥方法不當發(fā)生嚴重不良反應后繼續(xù)用藥不適當?shù)穆?lián)合用藥過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施無指征或指征不強的預防用藥給藥方法不當78抗菌藥物不合理應用的后果耐藥菌株迅猛增加藥物不良反應增多醫(yī)療資源浪費患者經(jīng)濟負擔加重環(huán)境污染抗菌藥物不合理應用的后果耐藥菌株迅猛增加79抗菌藥物的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌艱難梭菌第四代頭孢菌素碳青霉烯類第三代頭孢菌素氟喹諾酮類真菌的定植和感染

抗菌藥物的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠80抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩個方面：有無指征應用抗菌藥物選用的品種及給藥方案是否正確、合理抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩個方面：有無指征應81WHO早在2000年就已明確提出抗菌藥的使用要尋求:臨床療效最大藥物毒性最小耐藥性形成最慢耐藥株傳播最少在耐藥性形成前消滅病原菌WHOreport“OvercomingAntimicrobialResistance”,2000

(availableathttp:///infectious-disease-report/2000/index.html)WHO早在2000年就已明確提出抗菌藥的使用要尋求:WHO82應用抗菌藥物的指征對存在感染危險因素的患者為防止發(fā)生感染而應用抗菌藥物，即預防用藥。對已存在感染的患者針對感染應用抗菌藥物進行治療，即治療用藥。應用抗菌藥物的指征對存在感染危險因素的患者為防止發(fā)生感染而應83預防用藥：非手術(shù)預防用藥圍手術(shù)期預防用藥預防用藥：非手術(shù)預防用藥84非手術(shù)預防用藥：用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在行病原學檢查的同時，首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。非手術(shù)預防用藥：用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感85圍手術(shù)期預防用藥：圍手術(shù)期：圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。

圍手術(shù)期預防用藥：圍手術(shù)期：圍手術(shù)期是指圍繞手術(shù)的一個全過程86圍手術(shù)期預防用藥目的是預防手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)的定義：SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。圍手術(shù)期預防用藥目的是預防手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染(sur87切口分類是決定是否預防用藥的重要依據(jù)

Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。Ⅱ類（清潔-污染）切口：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。Ⅲ類（污染）切口：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。切口分類是決定是否預防用藥的重要依據(jù)

Ⅰ類（清潔）切口88

Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。Ⅱ類（清潔-污染）切口：手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但無明顯污染。Ⅲ類（污染）切口：手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、泌尿道、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。Ⅳ類（感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率約1％，清潔-污染切口約為7％，污染切口約為20％，感染切口約為40％。Ⅰ類（清潔）切口：手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化89圍手術(shù)期預防用藥的指征清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)：需預防用抗菌藥物。圍手術(shù)期預防用藥的指征清潔手術(shù)：僅在下列情況時可考慮預防用藥90圍手術(shù)期預防用藥的選擇及給藥方法抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術(shù)后切口感染，應針對葡萄球菌選藥。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選藥，如結(jié)腸或直腸手術(shù)應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應用方便及價格相對較低的品種。圍手術(shù)期預防用藥的選擇及給藥方法抗菌藥物的選擇視預防目的而定91手術(shù)部位感染的細菌學

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性的，也可以是外源性的，但大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人自身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)、直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。手術(shù)部位感染的細菌學最常見的病原菌是92

圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素類是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。

93常見手術(shù)預防用抗菌藥物表常見手術(shù)預防用抗菌藥物表94

95各類手術(shù)預防用藥選擇各類手術(shù)預防用藥選擇96

97

給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻98

手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥物應用時間應按治療性應用而定。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥99治療用藥：只有對抗菌藥物敏感的病原體所引起的感染方有指征應用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥?？咕幬镏委煼桨笐C合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制訂。治療用藥：只有對抗菌藥物敏感的病原體所引起的感染方有指征應用100治療用藥應重視的幾個問題患者是否存在感染？病史臨床表現(xiàn)輔助檢查治療用藥應重視的幾個問題患者是否存在感染？101

是何種病原體引起的感染？細菌病毒真菌其他病原體是何種病原體引起的感染？102

正確分析和判斷病原體根據(jù)病原學檢查（涂片、培養(yǎng)等）結(jié)果判斷根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷正確分析和判斷病原體103

打感染，不打定植。正確判斷致病菌、定植菌、污染菌。打感染，不打定植。104正確分析和判斷病原菌既要考慮到引起感染的常見致病菌，也要考慮到非常見細菌；既要考慮到是單一細菌引起的感染，也要考慮到是多種細菌引起的混合感染；既要考慮需氧菌感染，也要考慮到厭氧菌感染；既要考慮到社區(qū)感染，也要考慮醫(yī)院感染。正確分析和判斷病原菌既要考慮到引起感染的常見致病菌，也要考慮105

怎樣制訂合理的抗菌藥物治療方案？應根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理狀況等制訂對患者適宜的抗菌藥物治療方案，包括抗感染藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。怎樣制訂合理的抗菌藥物治療方案？106

選用何種抗菌藥物最為適宜？有效性安全性經(jīng)濟性選用何種抗菌藥物最為適宜？107

抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定，在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，應推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退幥闆r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案?？咕幬锲贩N的選用原則上應根據(jù)病原菌種108

葡萄球菌屬感染葡萄球菌屬感染多表現(xiàn)為皮膚、軟組織感染，也可導致敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎等；此外尚可引起異物相關性感染、尿路感染、骨髓炎、關節(jié)炎、腸炎等。葡萄球菌屬可按是否具有凝固酶而分為金黃色葡萄球菌（凝固酶陽性）和凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌等）。葡萄球菌屬感染109

金葡菌的致病性較強，主要與其產(chǎn)生各種毒素和酶以及某些細菌抗原有關；凝固酶陰性葡萄球菌的致病性較弱，往往在人體抵抗力減弱時引起感染。腐生葡萄球菌主要引起尿路感染，以膀胱炎為多見。金葡菌的致病性較強，主要與其產(chǎn)生各種毒素和酶以及某些細菌抗110

抗菌藥物選擇：

不產(chǎn)酶株：青霉素、紅霉素、林可霉素等。

產(chǎn)青霉素酶株：耐青霉素酶青霉素類（苯唑西林、氯唑西林等）；第一、二代頭孢菌素。

耐甲氧西林株：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、利福平等?？咕幬镞x擇：111MRSA感染的治療MRSA首選：萬古霉素、去甲萬古霉素可選藥物：替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素、替加環(huán)素或Q/D、dalbavancin、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）、多西環(huán)素及米諾環(huán)素（部分菌株）夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生MRSA感染的治療MRSA112

鏈球菌屬感染鏈球菌屬中的常見病原菌有A組溶血性鏈球菌（化膿性鏈球菌）、肺炎鏈球菌（肺炎球菌）、草綠色鏈球菌、B組溶血性鏈球菌（無乳鏈球菌）等。A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌的致病性較強，前者可引起蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱、扁桃體炎、產(chǎn)褥熱、血流感染、肺炎等，后者是青壯年肺炎的主要致病菌，也是兒童和成人腦膜炎的重要病原菌之一。鏈球菌屬感染113

B組溶血性鏈球菌多見于新生兒，表現(xiàn)為初期暴發(fā)性血流感染和較晚發(fā)病的化膿性腦膜炎，成人如經(jīng)過產(chǎn)科操作的青年婦女或老年人有慢性疾病者也可獲得感染。草綠色鏈球菌為人口腔正常寄殖菌，主要在有風心病、先心病、人工心瓣膜植入者中導致心內(nèi)膜炎。B組溶血性鏈球菌多見于新生兒，表現(xiàn)為初期暴發(fā)性血流感染和較114

抗菌藥物選擇：A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌大多對青霉素高度敏感，草綠色鏈球菌和B組溶血性鏈球菌也相當敏感，但其敏感性不如前兩者。處理這些細菌所致的各種感染，如不是對青霉素過敏者，應當首選青霉素，次選其他抗菌藥物。對草綠色鏈球菌導致的感染性心內(nèi)膜炎患者，宜將青霉素與氨基糖苷類聯(lián)合，如療效不理想可改用萬古霉素等?？咕幬镞x擇：A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌大多對青霉素高度115

腸球菌屬感染腸球菌屬中對人類致病者主要為糞腸球菌，少數(shù)為屎腸球菌、堅忍腸球菌等。目前腸球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，在ICU中尤為多見，常引起尿路感染，也可引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、傷口感染等?？咕幬镞x擇：腸球菌屬對多種抗菌藥物包括頭孢菌素類在內(nèi)均相當耐藥，應在藥敏試驗指導下仔細選擇、慎重選用。對大多數(shù)腸球菌感染患者，宜選用青霉素或氨芐西林治療。萬古霉素等糖肽類抗生素僅適用于對青霉素過敏或腸球菌（通常腸球菌屬感染116

為屎腸球菌）對青霉素高度耐藥的感染者。腸球菌的大多數(shù)菌株對呋喃妥因敏感，可用其治療尿路感染。腸球菌所致的嚴重感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎等則需青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類或萬古霉素聯(lián)合用藥。對耐萬古霉素腸球菌感染，目前尚無可靠的治療方案，尿路感染可選用磷霉素、呋喃妥因等治療，大劑量的青霉素或氨芐西林對部分菌株導致的全身感染可能有效，替考拉寧對VanB耐藥菌株可能有效。為屎腸球菌）對青霉素高度耐藥的感染者。腸球菌的大多數(shù)117

奈瑟球菌屬感染本屬中臨床重要的菌種有淋病奈瑟球菌、腦膜炎奈瑟球菌等。淋病奈瑟球菌主要引起淋病，腦膜炎奈瑟球菌可引起流行性腦脊髓膜炎、血流感染、關節(jié)炎等?？咕幬镞x擇：對淋病奈瑟球菌應首選青霉素，耐青霉素菌株可選用頭孢曲松、氟喹諾酮類、大觀霉素等。腦膜炎奈瑟球菌對青霉素和氨芐西林多敏感，SD、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟等也可選用。奈瑟球菌屬感染118

嗜血桿菌屬感染本屬以流感嗜血桿菌多見，其他尚有副流感嗜血桿菌、杜克嗜血桿菌等。流感嗜血桿菌常引起兒童患者的呼吸道感染如會厭炎、支氣管周圍炎、肺炎等。杜克嗜血桿菌可引起軟下疳?？咕幬镞x擇：流感嗜血桿菌感染可選用氨芐西林、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦及氟喹諾酮類藥物等。杜克嗜血桿菌感染可選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素類等。嗜血桿菌屬感染119

埃希菌屬感染埃希菌屬中的主要代表為大腸埃希菌，系腸內(nèi)的正常寄殖菌。當人體抵抗力降低、進行結(jié)腸手術(shù)或腸粘膜屏障受損時，大腸埃希菌可侵入血循環(huán)、腸道外組織或器官而引起血流感染、尿路感染、膽系感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸道感染等?？咕幬镞x擇：不同菌株對抗菌藥物的敏感性有較大差別，經(jīng)驗用藥可選擇的抗菌藥物范圍也較大，最好依據(jù)藥敏結(jié)果選藥。埃希菌屬感染120

克雷伯菌屬感染本屬中對人體致病者有肺炎克雷伯菌、鼻硬結(jié)克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等，以肺炎克雷伯菌感染最為多見，約占克雷伯菌屬感染的95%，可引起肺炎、血流感染、尿路感染、腦膜炎等，易發(fā)生于有原發(fā)病或免疫缺陷的患者，特別是老年人?？咕幬镞x擇：肺炎克雷伯菌是腸桿菌科產(chǎn)生質(zhì)粒型廣譜或超廣譜β內(nèi)酰胺酶的代表菌，臨床上耐藥比較廣泛，治療上也較困難，可根據(jù)具體情況選用β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑?？色@較好療效。克雷伯菌屬感染121

假單胞菌屬感染本屬中有銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌等，均為條件致病菌，其中以銅綠假單胞菌最為多見，可引起尿路感染、燒傷創(chuàng)面及褥瘡感染、血流感染、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等?？咕幬镞x擇：可根據(jù)病情及細菌耐藥情況等選用抗銅綠假單胞菌作用的青霉素類（哌拉西林等）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟等）、氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等）、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等。假單胞菌屬感染122

窄食單胞菌屬感染該菌屬中有臨床意義的主要是嗜麥芽窄食單胞菌，最常引起下呼吸道感染，亦可引起血流感染、尿路感染、心內(nèi)膜炎等?？咕幬镞x擇：該菌對頭孢菌素類、碳青霉烯類等多高度耐藥，可用SMZ/TMP、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等。窄食單胞菌屬感染123

擬桿菌屬感染該屬中以脆弱擬桿菌多見，脆弱擬桿菌為腸道的正常寄殖厭氧菌，在正常菌群中所占比例遠超過大腸埃希菌；該菌也寄殖于女性生殖道?？梢痍@尾炎，在結(jié)腸手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)中可進入血循環(huán)、腹腔等而引起血流、組織和器官感染，常為該菌與需氧菌的混合感染?？咕幬镞x擇：處理脆弱擬桿菌感染常選用硝基咪唑類、林可霉素類、氯霉素、哌拉西林等。擬桿菌屬感染124

不動桿菌屬感染該菌屬中以鮑曼不動桿菌、乙酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌及溶血不動桿菌的致病性較強。不動桿菌感染易發(fā)生于外科手術(shù)后、有嚴重原發(fā)病及免疫功能低下者，老年人和早產(chǎn)兒、新生兒，氣管切開及插管、靜脈導管、應用廣譜抗菌藥物的患者等?？咕幬镞x擇：由于不動桿菌的耐藥菌株特別是多重耐藥菌株近年來迅速增多，宜根據(jù)藥敏結(jié)果選藥?？蛇x用哌拉西林、頭孢他啶、氟喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類、替加環(huán)素等，必要時聯(lián)合氨基糖苷類。不動桿菌屬感染125

產(chǎn)堿桿菌屬感染該菌屬中有兩個菌種可引起人體感染，以糞產(chǎn)堿桿菌多見，其次為木糖氧化菌的兩個亞種木糖氧化菌和脫氮木糖氧化菌?？梢饠⊙Y、肺炎、腹膜炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染及傷口感染等?？咕幬镞x擇:產(chǎn)堿桿菌對氨基糖苷類、氨曲南、第一代及第二代頭孢菌素均有不同程度的耐藥；對氟喹諾酮類的敏感性因菌種而異。大多對頭孢他啶等第三代頭孢菌素、哌拉西林、阿洛西林、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類較敏感。產(chǎn)堿桿菌屬感染126

其他革蘭陰性桿菌感染腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌等）、變形桿菌屬（奇異變形桿菌、普通變形桿菌等）、沙雷菌屬、黃桿菌屬等均是引起醫(yī)院感染的條件致病菌，可引起尿路感染、血流感染、肺部感染等?？咕幬镞x擇：除奇異變形桿菌外，上述細菌耐藥程度均較高，宜根據(jù)具體情況選用頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等。其他革蘭陰性桿菌感染127

深部真菌病根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括組織胞漿菌、粗球孢子菌等。條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬等，此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染?？拐婢幬镞x擇：念珠菌屬與隱球菌屬感染常選用兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑等；曲霉病可選用兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等；毛霉病可選用兩性霉素B。深部真菌病128

多數(shù)抗菌藥物不易進入骨、前列腺、腦脊液等組織，但有些藥物可在這些組織中達到有效濃度。骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類藥物的多數(shù)品種，可在骨組織中達到有效濃度，骨組織中藥物濃度可達血藥濃度的0.3～2倍，而大多數(shù)抗菌藥物的骨濃度均很低。因此在治療骨組織感染時，宜根據(jù)病原菌對抗菌藥物的敏感情況選用上述骨濃度高的抗菌藥物。多數(shù)抗菌藥物不易進入骨、前列腺、腦脊液等組織，129

前列腺：