中醫(yī)外科學(xué)-梅毒課件

第二十九節(jié)梅毒梅毒是由梅毒螺旋體所引起的一種全身性、慢性的性傳播疾病。幾乎可侵犯全身各組織與器官。

第二十九節(jié)梅毒梅毒是由梅毒螺旋體所引起的一種全身性、慢性早期主要表現(xiàn)為皮膚黏膜損害，晚期可造成骨骼及眼部、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多器官組織的病變。臨床特點早期主要表現(xiàn)為皮膚黏膜損害，晚期可造成骨骼及眼部、心血管、中中醫(yī)文獻中最早記載本病治療的是《嶺南衛(wèi)生方》。明代《本草綱目》中用水銀、土茯苓等治療梅毒。明代《霉瘡秘錄》指出本病由性交傳染，為世界最早使用砷劑治療梅毒的記載。古籍尋蹤中醫(yī)文獻中最早記載本病治療的是《嶺南衛(wèi)生方》。明代《本草綱目精化染毒指不潔性交傳染，陰器直接感受淫穢邪毒而致病。肝脈繞陰器循行，腎開竅于二陰。

氣化染毒指非性交傳染，如接觸患者，接吻、授乳、同廁、同寢、共食等而感受梅瘡毒氣。胎傳遺毒系父母患梅毒，遺毒于胎兒所致。病因病機精化染毒指不潔性交傳染，陰器直接感受淫穢邪毒而致病。肝脈繞陰本病的病原體為梅毒螺旋體。梅毒螺旋體經(jīng)黏膜或破損皮膚進入機體后即在侵入處組織中繁殖，于外生殖器處形成硬下疳，成為一期梅毒。由于局部免疫反應(yīng)，部分螺旋體被消滅，局部損害逐漸消退，成為一期潛伏梅毒。硬下疳消退后約6周,潛伏的螺旋體大量繁殖，進入血液循環(huán)，侵入多種組織內(nèi)，全身皮膚黏膜廣泛出現(xiàn)梅毒疹,成為二期梅毒。當(dāng)機體的抵抗力低下時，未被消滅前螺旋體仍然可以引起皮損的再發(fā)，成為二期復(fù)發(fā)性梅毒。一、二期梅毒統(tǒng)稱為早期梅毒。病因病機本病的病原體為梅毒螺旋體。病因病機2～4年后進入晚期，此期可為無癥狀的晚期隱性梅毒。如有復(fù)發(fā)，則可侵犯任何組織,如皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等重要臟器，受累組織內(nèi)梅毒螺旋體雖少,但具有極大的破壞性,導(dǎo)致組織缺損及功能障礙，成為三期梅毒。孕婦患者，其病原體可經(jīng)胎盤進入胎兒血循環(huán)，導(dǎo)致胎傳梅毒。

病因病機病因病機臨床表現(xiàn)一期梅毒二期梅毒三期梅毒潛伏梅毒胎傳梅毒臨床表現(xiàn)一般有不潔性交史，或性伴侶有梅毒病史。臨床表現(xiàn)一期梅毒二期梅毒三期梅毒潛伏梅毒胎傳梅毒臨梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性，或蛋白印跡試驗陽性，均有利于診斷。聚合酶鏈反應(yīng)檢查梅毒螺旋體核糖核酸陽性，或取自硬下疳、病損皮膚、黏膜損害的表面分泌物、腫大的淋巴結(jié)穿刺液在暗視野顯微鏡下查到梅毒螺旋體，均可確診。實驗室檢查梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性，或蛋白印跡試驗陽性，均有利于診斷硬下疳與軟下疳后者病原菌為杜克雷嗜血桿菌，潛伏期短，發(fā)病急，炎癥明顯，基底柔軟，潰瘍較深，表面有膿性分泌物，疼痛劇烈，常多發(fā)。梅毒玫瑰疹與風(fēng)熱瘡(玫瑰糠疹)后者皮損為橢圓形，紅色或紫紅色斑，其長軸與皮紋平行，附有糠狀鱗屑，?？梢娸^大母斑，自覺瘙癢，淋巴結(jié)無腫大，梅毒血清反應(yīng)陰性。梅毒扁平濕疣與尖銳濕疣后者疣狀贅生物呈菜花狀或乳頭狀隆起，基底較細，呈淡紅色，梅毒血清反應(yīng)陰性。鑒別診斷硬下疳與軟下疳后者病原菌為杜克雷嗜血桿菌，潛伏期短，發(fā)病急，治療辨證論治外治內(nèi)治其他療法西醫(yī)治療肝經(jīng)濕熱證血熱蘊毒證毒結(jié)筋骨證肝腎虧損證心腎虧虛證首選青霉素類藥物治療，按驅(qū)梅方案實施。中醫(yī)藥治療梅毒一般作為驅(qū)梅治療中的輔助療法。治療辨證論治外治內(nèi)治其他療法西醫(yī)治療肝經(jīng)濕熱證首選青霉素類加強梅毒危害及其防治常識的宣傳教育。嚴禁賣淫、嫖娼，對旅館、浴池、游泳池等公共場所加強衛(wèi)生管理和性病監(jiān)測。做好孕婦胎前檢查工作，對梅毒患者要避孕，或及早中止妊娠。對高危人群定期檢查工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。堅持查出必治、治必徹底的原則，建立隨訪追蹤制度。夫婦雙方共同治療。預(yù)防與調(diào)護本節(jié)完加強梅毒危害及其防治常識的宣傳教育。預(yù)防與調(diào)護本節(jié)完主要表現(xiàn)為疳瘡(硬下疳)，常發(fā)生在外生殖器部位，男性多發(fā)生在陰莖的包皮、冠狀溝、系帶或龜頭上，同性戀男性常見于肛門部或直腸；女性多在大小陰唇或?qū)m頸上。初為丘疹或浸潤性紅斑，繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍，其上有少量黏液性分泌物或覆蓋灰色薄痂，邊緣隆起，邊緣及基底部呈軟骨樣硬度，無痛無癢，直徑1～2cm，圓形，呈牛肉色，局部淋巴結(jié)腫大。（圖）一期梅毒主要表現(xiàn)為疳瘡(硬下疳)，常發(fā)生在外生殖器部位，男性多發(fā)生在主要表現(xiàn)為楊梅瘡，一般發(fā)生在感染后7～10周或硬下疳出現(xiàn)后6～8周。早期癥狀有流感樣綜合征，表現(xiàn)為頭痛，惡寒，低熱，食欲差，乏力，肌肉及骨關(guān)節(jié)疼痛，全身淋巴結(jié)腫大，繼而出現(xiàn)皮膚黏膜損害、骨損害、眼梅毒、神經(jīng)梅毒等。二期梅毒二期梅毒皮膚黏膜損害二期梅毒骨損害二期眼梅毒也可出現(xiàn)二期神經(jīng)梅毒等。（圖）主要表現(xiàn)為楊梅瘡，一般發(fā)生在感染后7～10周或硬下疳出現(xiàn)后6亦稱晚期梅毒，主要表現(xiàn)為楊梅結(jié)毒。此期特點為病程長，易復(fù)發(fā)，除皮膚黏膜損害外，常侵犯多個臟器。（圖）三期梅毒

三期皮膚梅毒損害

三期黏膜梅毒

三期骨梅毒

三期眼梅毒

三期心血管梅毒三期神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦血管梅毒及脊髓腦膜血管梅毒和腦實質(zhì)梅毒亦稱晚期梅毒，主要表現(xiàn)為楊梅結(jié)毒。此期特點為病程長，易復(fù)發(fā)，梅毒未經(jīng)治療或用藥劑量不足，無臨床癥狀，血清反應(yīng)陽性，排除其他可引起血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常，這類患者稱為潛伏梅毒。若感染期限在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒。早期潛伏梅毒隨時可發(fā)生二期復(fù)發(fā)損害，有傳染性；病期在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒，少有復(fù)發(fā)，少有傳染性，但女性患者仍可經(jīng)過胎盤而傳給胎兒，發(fā)生胎傳梅毒。潛伏梅毒(隱性梅毒)梅毒未經(jīng)治療或用藥劑量不足，無臨床癥狀，血清反應(yīng)陽性，排除其胎傳梅毒是母體內(nèi)的梅毒螺旋體由血液通過胎盤傳入到胎兒血液中，導(dǎo)致胎兒感染的梅毒。（圖）胎傳梅毒(先天梅毒)早期胎傳梅毒晚期胎傳梅毒胎傳潛伏梅毒胎傳梅毒是母體內(nèi)的梅毒螺旋體由血液通過胎盤傳入到胎兒血液中，其特點是分布廣泛、對稱，自覺癥狀輕微，破壞性小，傳染性強。主要表現(xiàn)有下列幾種：

皮損：可有斑疹(玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹鱗屑性梅毒疹、毛囊疹，膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹等，這些損害可以單獨或合并出現(xiàn)。

扁平濕疣：好發(fā)于肛門周圍、外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位。稍高出皮面，界限清楚，表面濕爛，其顆粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜．內(nèi)含大量的梅毒螺旋體。

梅毒性白斑：好發(fā)于婦女的頸部、軀干、四肢、外陰及肛周。為局限性色素脫失斑，可持續(xù)數(shù)月

梅毒性脫發(fā)：脫發(fā)呈蟲蝕狀。

黏膜損害：為黏膜紅腫及糜爛，黏膜斑內(nèi)含大量的梅毒螺旋體。二期梅毒皮膚黏膜損害其特點是分布廣泛、對稱，自覺癥狀輕微，破壞性小，傳染性強。主可發(fā)生骨膜炎及關(guān)節(jié)炎，晚上和休息時疼痛較重，白天及活動時較輕。多發(fā)生在四肢的長骨和大關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于骨髂肌的附著點，如尺骨鷹嘴、髂骨嵴及乳突等處。二期梅毒骨損害可發(fā)生骨膜炎及關(guān)節(jié)炎，晚上和休息時疼痛較重，白天及活動時較輕可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎等。

二期眼梅毒可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎等。二期眼梅多為局限性、孤立性、浸潤性斑塊或結(jié)節(jié)，發(fā)展緩慢，破壞性大，愈后留有瘢痕。常見的有：

結(jié)節(jié)性梅毒疹：多見于面部和四肢，為豌豆大小銅紅色的結(jié)節(jié)，成群而不融合，呈環(huán)形、蛇形或星形，質(zhì)硬，可潰破，愈后留有萎縮性瘢痕。

樹膠樣腫：先為無痛性皮下結(jié)節(jié)，繼之中心軟化潰破，潰瘍基底不平，為紫紅色肉芽，分泌如樹膠樣黏稠膿汁，持續(xù)數(shù)月至2年，愈后留下瘢痕。

近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：為發(fā)生于肘、膝、髖等大關(guān)節(jié)附近的皮下結(jié)節(jié)，對稱發(fā)生，其表現(xiàn)無炎癥，堅硬，壓迫時稍有痛感，無其他自覺癥狀，發(fā)展緩慢，不潰破，治療后可逐漸消失。三期皮膚梅毒損害多為局限性、孤立性、浸潤性斑塊或結(jié)節(jié)，發(fā)展緩慢，破壞性大，愈主要見于口、鼻腔，為深紅色的浸潤型，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可侵犯骨質(zhì)，產(chǎn)生骨壞死，死骨排出，形成上腭、鼻中隔穿孔及馬鞍鼻，引起吞咽困難及發(fā)音障礙，少數(shù)可發(fā)生喉樹膠腫而引起呼吸困難、聲音嘶啞。

三期黏膜梅毒主要見于口、鼻腔，為深紅色的浸潤型，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可以骨膜炎為多見，常侵犯長骨，損害較少，疼痛較輕，病程緩慢。其次為骨樹膠腫，常見于扁骨，如顱骨，可形成死骨及皮膚潰瘍。三期骨梅毒以骨膜炎為多見，常侵犯長骨，損害較少，疼痛較輕，病程緩慢。其可發(fā)生虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及角膜炎等。

三期眼梅毒可發(fā)生虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及角膜炎等。三期眼梅毒主要有梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈瓣閉鎖不全、梅毒性主動脈瘤和梅毒性冠狀動脈口狹窄等。三期心血管梅毒主要有梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈瓣閉鎖不全、梅毒性主動脈瘤可見麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮等。三期神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦血管梅毒及脊髓腦膜血管梅毒和腦實質(zhì)梅毒可見麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮等。三期神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒多在出生后2周～3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為消瘦，皮膚松弛多皺褶，哭聲嘶啞，發(fā)育遲緩，常因鼻炎而導(dǎo)致呼吸、哺乳困難。皮膚損害可表現(xiàn)為斑疹、斑丘疹、水皰、大皰、膿皰等，多分布在頭面、肢端、口周皮膚，口周可見皸裂，愈后留有輻射狀瘢痕。也可發(fā)生甲周炎、甲床炎、無發(fā)、骨髓炎、骨軟骨炎、貧血、血小板減少等。大部分患兒可有脾腫大、肝腫大，少數(shù)出現(xiàn)活動性神經(jīng)梅毒。早期胎傳梅毒多在出生后2周～3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為消瘦，皮膚松弛多皺褶患兒發(fā)育不良，智力低下，可有前額圓凸，鐮刀脛，胡氏齒，桑榕齒，馬鞍鼻，鎖骨胸骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚，視網(wǎng)膜炎，角膜炎，神經(jīng)性耳聾，腦脊液異常，肝脾腫大。鼻或腭樹膠腫導(dǎo)致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮膚黏膜損害與成人相似。

晚期胎傳梅毒患兒發(fā)育不良，智力低下，可有前額圓凸，鐮刀脛，胡氏齒，桑榕齒胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀而血清反應(yīng)呈陽性。胎傳潛伏梅毒胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀而血清反應(yīng)呈陽性。胎傳潛伏梅毒證候：多見于一期梅毒。外生殖器疳瘡質(zhì)硬而潤，或伴有橫痃，楊梅瘡多在下肢、腹部、陰部；兼見口苦口干，小便黃赤，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱利濕，解毒驅(qū)梅。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。疳瘡明顯者加金銀花、土茯苓、虎杖。肝經(jīng)濕熱證證候：多見于一期梅毒。外生殖器疳瘡質(zhì)硬而潤，或伴有橫痃，楊梅證候：多見于二期梅毒。周身起楊梅瘡，色如玫瑰，不痛不癢，或見丘疹、膿皰、鱗屑；兼見口干咽燥，口舌生痔，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅絳，苔薄黃或少苔，脈細滑或細數(shù)。

治法：涼血解毒，瀉熱散瘀。

方藥：清營湯合桃紅四物湯加減。血熱蘊毒證證候：多見于二期梅毒。周身起楊梅瘡，色如玫瑰，不痛不癢，或見證候：見于楊梅結(jié)毒。患病日久，在四肢、頭面、鼻咽部出現(xiàn)樹膠腫，伴關(guān)節(jié)、骨筋作痛，行走不便，肌肉消瘦，疼痛夜甚；舌質(zhì)暗，苔薄白或灰或黃，脈沉細澀。

治法：活血解毒，通絡(luò)止痛。

方藥：五虎湯加減。毒結(jié)筋骨證證候：見于楊梅結(jié)毒。患病日久，在四肢、頭面、鼻咽部出現(xiàn)樹膠腫證候：見于三期梅毒脊髓癆者。患病可達數(shù)十年之久，逐漸兩足癱瘓或痿弱不行，肌膚麻木或蟲行作癢，筋骨竄痛；腰膝酸軟，小便困難；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細弱。

治法：滋補肝腎，填髓熄風(fēng)。方藥：地黃飲子加減。肝腎虧損證證候：見于三期梅毒脊髓癆者?；疾】蛇_數(shù)十年之久，逐漸兩足癱瘓證候：見于心血管梅毒患者。心慌氣短，神疲乏力，下肢浮腫，唇甲青紫，腰膝酸軟，動則氣喘；舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白而潤，脈沉弱或結(jié)代。

治法：養(yǎng)心補腎，祛瘀通陽。

方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。心腎虧虛證證候：見于心血管梅毒患者。心慌氣短，神疲乏力，下肢浮腫，唇甲①疳瘡可選用鵝黃散或珍珠散敷于患處，每日3次。②橫痃、楊梅結(jié)毒未潰時，選用沖和膏。醋、酒各半調(diào)成糊狀外敷；潰破時，先用五五丹摻在瘡面上，外敷玉紅膏，每日1次；待其腐膿除盡，再用生肌散摻在瘡面上，敷玉紅膏．每日1次。③楊梅瘡可用土茯苓、蛇床子、川椒、蒲公英、菜菔子、白鮮皮煎湯外洗，每日1次。外治①疳瘡可選用鵝黃散或珍珠散敷于患處，每日3次。外治早期梅毒：水劑普魯卡因青霉素G每日80萬U，肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)10d；芐星青霉素240萬u，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次．共2周；四環(huán)素或紅霉索，每日2g，分4次口服．連續(xù)15d，肝腎功能不全者禁用。晚期梅毒：水劑普魯卡因青霉素G每日80萬U，肌內(nèi)注射，每日1次．連續(xù)15d為1個療程，也可考慮給第二個療程，療程間停藥2周；芐星青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次;四環(huán)素或紅霉素，每日