正確認識化療中的血象變化課件

正確認識化療中的血象變化復旦大學附屬華山醫(yī)院腫瘤科梁曉華正確認識化療中的血象變化復旦大學附屬華山醫(yī)院腫瘤科1白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥各種病因引起的一組綜合征白細胞減少癥：白細胞持續(xù)低于4.0×109/L粒細胞缺乏癥：中性粒細胞低于0.5×109/L白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥各種病因引起的一組綜合征2粒細胞的細胞動力學

骨髓期周圍血液期組織期增殖池(干細胞－分裂池)儲存池（分裂后池）總血細胞池成熟池－儲備池循環(huán)池邊緣池干細胞－原粒－早幼粒－中幼粒－晚幼粒－桿狀核－分葉核－桿狀核及分葉核－組織,體腔,炎癥４～６天５～７天６～１２小時２～３天粒細胞的細胞動力學骨3（一）骨髓損傷正常成人骨髓每日生成粒細胞1011以上IL-3,GM-CSF促使G0期干細胞進入增殖周期G-CSF誘導粒系祖細胞進一步增殖和分化致病因素導致骨髓CFU-GM數(shù)量和質量異常（一）骨髓損傷正常成人骨髓每日生成粒細胞1011以上4病因原因不明繼發(fā)性：藥物理化因素某些病原微生物的感染造血系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病腫瘤骨髓轉移病因原因不明5骨髓粒細胞儲備池功能測定致熱原：潑尼松（或氫化可的松），初膽烷醇酮，脂多糖方法：潑尼松40mg，5小時后WBC增加2×109/L；氫化可的松200mg靜注3~4小時后，WBC增加4~5×109/L骨髓粒細胞儲備池功能測定致熱原：潑尼松（或氫化可的松），初膽6（二）周圍循環(huán)粒細胞分布異常?循環(huán)池?邊緣池全身感染和過敏反應可致獲得性假性粒細胞缺乏癥（二）周圍循環(huán)粒細胞分布異常?循環(huán)池7腎上腺素試驗皮下注射0.1%腎上腺素0.2ml后20分鐘白細胞增加2×109/L或較原水平增高1倍以上粒細胞過多聚集在邊緣池如無脾腫大，考慮假性粒細胞減少癥

腎上腺素試驗皮下注射0.1%腎上腺素0.2ml后20分鐘8（三）組織內粒細胞消耗增多嚴重感染自身免疫性粒細胞減少脾亢（三）組織內粒細胞消耗增多嚴重感染9混合因素慢性特發(fā)性粒細胞減少癥：中青年女性多見，無明確用藥史和化學品接觸史，血細胞和骨髓涂片無特殊發(fā)現(xiàn)周期性粒細胞減少癥：幼時起病，累及家庭中幾個成員，發(fā)作期4~14天，間隙期12~35天混合因素慢性特發(fā)性粒細胞減少癥：中青年女性多見，無明確用藥史10白細胞減少癥的確定血象：白細胞計數(shù)及分類不同程度減少，紅細胞和血小板大致正常

多次重復檢驗，才能確定骨髓檢查：粒系增生情況成熟度有無形態(tài)學異常白細胞減少癥的確定血象：白細胞計數(shù)及分類不同程度減少，11血小板減少多次重復檢驗，才能確定生成減少：骨髓巨核細胞減少或成熟障礙或腫瘤細胞浸潤破壞過多：免疫性，消耗性再分布：巨脾血小板減少多次重復檢驗，才能確定12血小板減少的危險性BPC>50*109/L是安全的BPC<20*109/L出血的風險明顯增高血小板減少的危險性BPC>50*109/L是安全的13明確血小板減少的原因比單純計數(shù)血小板數(shù)更重要有時針對BPC減少的原因采取針對性的措施，方法簡單，卻有實效明確血小板減少的原因比單純計數(shù)血小板數(shù)更重要14腫瘤細胞浸潤所致BPC減少不是化療的禁忌推測腫瘤細胞對化療比較敏感者，應該盡可能早地開始化療腫瘤細胞浸潤所致BPC減少不是化療的禁忌15對于中度BPC降低者，化療前輸注單采BPC以提升BPC計數(shù)的做法不妥輸注的BPC在體內壽命很短，不能起到預防出血的作用對于中度BPC降低者，化療前輸注單采BPC以提升BPC計數(shù)的16病例一病例一17男性，64歲，小細胞肺癌，局限期手術切除后持續(xù)白細胞1~2*109/L達3月余血紅蛋白和血小板正常男性，64歲，小細胞肺癌，局限期18問題如何處理？繼續(xù)等待？化療？風險？問題如何處理？19關鍵：確定骨髓造血功能，特別是粒系關鍵：確定骨髓造血功能，特別是粒系20骨髓穿刺涂片增生正常，粒紅比例正常，粒系形態(tài)正常結論：粒系造血功能基本正常骨髓穿刺涂片增生正常，粒紅比例正常，粒系形態(tài)正常21臨床處理惠爾血75μg*2天后白細胞超過8*109/L目的：證實骨髓檢查結論兩天后EP方案化療化療結束后10天WBC計數(shù)仍正常臨床處理惠爾血75μg*2天后白細胞超過8*109/L22下一療程前WBC1.8*109/L惠爾血75μg*2天后白細胞超過8*109/L再次EP方案化療下一療程前WBC1.8*109/L23病例二病例二24女性，61歲腰痛１月，全身疼痛３天Wbc7.77,Hb98g/L,BPC40AKP3109u/LCA125,CA153,AFP,CEA正常CA19-9940u/L,CA72455.95u/LIgG,IgA,IgM正常，免疫電泳無單克隆組分PET全身骨骼彌漫性FDG代謝性增高女性，61歲25肺CT：雙肺下葉斑片影，雙側胸腔少量積液Ｂ超：淺表淋巴結(－)，雙乳腺病伴多發(fā)腺瘤盆腔CT：腸管擴張，骨盆彌漫性骨質破壞胃鏡：胃體后壁小彎側黏膜片狀出血糜爛灶，胃竇黏膜粗糙，４~５個２*２mm平坦糜爛灶肺CT：雙肺下葉斑片影，雙側胸腔少量積液26骨穿：１%異常細胞,成簇分布,考慮腫瘤浸潤骨髓活檢：轉移性低分化腺癌，部分印戒細胞樣，CK+,Vim-,EMA+,Kp-1-,CD1a-,AB-PAS+05-10-14WBC6.82,Hb81,BPC20伴有出血傾向骨穿：１%異常細胞,成簇分布,考慮腫瘤浸潤27問題可能的診斷是什么？問題可能的診斷是什么？28問題如何處理？化療？方案？問題如何處理？29臨床處理05-10-18OXA200mgd1CF200mgd1~35FU500mgd1~305-11-09WBC7.38,Hb62,BPC29出血傾向控制，骨痛明顯減輕05-11-10OXA200mgd1CF200mgd1~55FU500mgd1~5臨床處理05-10-18OXA200mgd13005-12-06WBC8.01,Hb63,BPC5705-12-07FOLFOX606-01-13WBC6.92,Hb80,BPC16106-01-13FOLFOX606-02-17WBC9.34,Hb86,BPC18906-02-21HELF以后Xeloda兩療程（３#,bid）06-05-10復發(fā)，貧血出血?？偵嫫?.5月05-12-06WBC8.01,Hb63,BPC31共識？WBC，BPC減少不是化療的絕對禁忌癥分析血細胞減少的原因和機理，綜合評估化療的耐受性，對于決定是否化療何時化療準確性更高使用G-CSF后立即化療的做法欠妥共識？WBC，BPC減少不是化療的絕對禁忌癥32正確認識化療中的血象變化復旦大學附屬華山醫(yī)院腫瘤科梁曉華正確認識化療中的血象變化復旦大學附屬華山醫(yī)院腫瘤科33白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥各種病因引起的一組綜合征白細胞減少癥：白細胞持續(xù)低于4.0×109/L粒細胞缺乏癥：中性粒細胞低于0.5×109/L白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥各種病因引起的一組綜合征34粒細胞的細胞動力學

骨髓期周圍血液期組織期增殖池(干細胞－分裂池)儲存池（分裂后池）總血細胞池成熟池－儲備池循環(huán)池邊緣池干細胞－原粒－早幼粒－中幼粒－晚幼粒－桿狀核－分葉核－桿狀核及分葉核－組織,體腔,炎癥４～６天５～７天６～１２小時２～３天粒細胞的細胞動力學骨35（一）骨髓損傷正常成人骨髓每日生成粒細胞1011以上IL-3,GM-CSF促使G0期干細胞進入增殖周期G-CSF誘導粒系祖細胞進一步增殖和分化致病因素導致骨髓CFU-GM數(shù)量和質量異常（一）骨髓損傷正常成人骨髓每日生成粒細胞1011以上36病因原因不明繼發(fā)性：藥物理化因素某些病原微生物的感染造血系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病腫瘤骨髓轉移病因原因不明37骨髓粒細胞儲備池功能測定致熱原：潑尼松（或氫化可的松），初膽烷醇酮，脂多糖方法：潑尼松40mg，5小時后WBC增加2×109/L；氫化可的松200mg靜注3~4小時后，WBC增加4~5×109/L骨髓粒細胞儲備池功能測定致熱原：潑尼松（或氫化可的松），初膽38（二）周圍循環(huán)粒細胞分布異常?循環(huán)池?邊緣池全身感染和過敏反應可致獲得性假性粒細胞缺乏癥（二）周圍循環(huán)粒細胞分布異常?循環(huán)池39腎上腺素試驗皮下注射0.1%腎上腺素0.2ml后20分鐘白細胞增加2×109/L或較原水平增高1倍以上粒細胞過多聚集在邊緣池如無脾腫大，考慮假性粒細胞減少癥

腎上腺素試驗皮下注射0.1%腎上腺素0.2ml后20分鐘40（三）組織內粒細胞消耗增多嚴重感染自身免疫性粒細胞減少脾亢（三）組織內粒細胞消耗增多嚴重感染41混合因素慢性特發(fā)性粒細胞減少癥：中青年女性多見，無明確用藥史和化學品接觸史，血細胞和骨髓涂片無特殊發(fā)現(xiàn)周期性粒細胞減少癥：幼時起病，累及家庭中幾個成員，發(fā)作期4~14天，間隙期12~35天混合因素慢性特發(fā)性粒細胞減少癥：中青年女性多見，無明確用藥史42白細胞減少癥的確定血象：白細胞計數(shù)及分類不同程度減少，紅細胞和血小板大致正常

多次重復檢驗，才能確定骨髓檢查：粒系增生情況成熟度有無形態(tài)學異常白細胞減少癥的確定血象：白細胞計數(shù)及分類不同程度減少，43血小板減少多次重復檢驗，才能確定生成減少：骨髓巨核細胞減少或成熟障礙或腫瘤細胞浸潤破壞過多：免疫性，消耗性再分布：巨脾血小板減少多次重復檢驗，才能確定44血小板減少的危險性BPC>50*109/L是安全的BPC<20*109/L出血的風險明顯增高血小板減少的危險性BPC>50*109/L是安全的45明確血小板減少的原因比單純計數(shù)血小板數(shù)更重要有時針對BPC減少的原因采取針對性的措施，方法簡單，卻有實效明確血小板減少的原因比單純計數(shù)血小板數(shù)更重要46腫瘤細胞浸潤所致BPC減少不是化療的禁忌推測腫瘤細胞對化療比較敏感者，應該盡可能早地開始化療腫瘤細胞浸潤所致BPC減少不是化療的禁忌47對于中度BPC降低者，化療前輸注單采BPC以提升BPC計數(shù)的做法不妥輸注的BPC在體內壽命很短，不能起到預防出血的作用對于中度BPC降低者，化療前輸注單采BPC以提升BPC計數(shù)的48病例一病例一49男性，64歲，小細胞肺癌，局限期手術切除后持續(xù)白細胞1~2*109/L達3月余血紅蛋白和血小板正常男性，64歲，小細胞肺癌，局限期50問題如何處理？繼續(xù)等待？化療？風險？問題如何處理？51關鍵：確定骨髓造血功能，特別是粒系關鍵：確定骨髓造血功能，特別是粒系52骨髓穿刺涂片增生正常，粒紅比例正常，粒系形態(tài)正常結論：粒系造血功能基本正常骨髓穿刺涂片增生正常，粒紅比例正常，粒系形態(tài)正常53臨床處理惠爾血75μg*2天后白細胞超過8*109/L目的：證實骨髓檢查結論兩天后EP方案化療化療結束后10天WBC計數(shù)仍正常臨床處理惠爾血75μg*2天后白細胞超過8*109/L54下一療程前WBC1.8*109/L惠爾血75μg*2天后白細胞超過8*109/L再次EP方案化療下一療程前WBC1.8*109/L55病例二病例二56女性，61歲腰痛１月，全身疼痛３天Wbc7.77,Hb98g/L,BPC40AKP3109u/LCA125,CA153,AFP,CEA正常CA19-9940u/L,CA72455.95u/LIgG,IgA,IgM正常，免疫電泳無單克隆組分PET全身骨骼彌漫性FDG代謝性增高女性，61歲57肺CT：雙肺下葉斑片影，雙側胸腔少量積液Ｂ超：淺表淋巴結(－)，雙乳腺病伴多發(fā)腺瘤盆腔CT：腸管擴張，骨盆彌漫性骨質破壞胃鏡：胃體后壁小彎側黏膜片狀出血糜爛灶，胃竇黏膜粗糙，４~５個２*２mm平坦糜爛灶肺CT：雙肺下葉斑片影，雙側胸腔少量積液58骨穿：１%異常細胞,成簇分布,考慮腫瘤浸潤骨髓活檢：轉移性低分化腺癌，部分印戒細胞樣，CK+,Vim-,EMA+,Kp-1-,CD1a-,AB-PAS+05-10-14WBC6.82,Hb81,BPC20伴有出血傾向骨穿：１%異常細胞,成簇分布,考慮腫瘤浸潤5