肝膽科抗菌藥物的合理應(yīng)用課件

西南醫(yī)院藥劑科何菊英肝膽科抗菌藥物合理使用西南醫(yī)院藥劑科何菊英肝膽科抗菌藥物合理使用21抗菌藥物的治療性使用3肝膽科用藥情況抗菌藥物的預(yù)防性使用主要內(nèi)容21抗菌藥物的治療性使用3肝膽科用藥情況抗菌藥物治療性使用預(yù)防性使用抗菌藥物使用治療性使用預(yù)防性使用抗菌藥物使用41、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案41、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指5按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則5按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥1、抗菌藥6

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則6制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：1、抗菌藥物治療性應(yīng)用7給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則7給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥1、抗菌藥8抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥

抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核病、深部真菌病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少

必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則8抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，治療原則在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，并無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征，但對(duì)重癥患者多主張?jiān)缙趹?yīng)用抗菌藥物，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)則需給予抗菌治療必須保持病灶部位引流通暢。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)初始治療時(shí)需靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服或肌內(nèi)注射。腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性治療治療原則腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性治療1.膽道感染的治療腸桿菌科細(xì)菌腸球菌屬擬桿菌屬銅綠假單胞菌梭菌屬可能致病菌哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦第三代頭孢菌素+甲硝唑環(huán)丙沙星+甲硝唑莫西沙星危及生命者：碳青霉烯類(lèi)宜選藥物1.膽道感染的治療腸桿菌科細(xì)菌可能致病菌哌拉西林他唑巴坦宜2.肝膿腫的治療腸桿菌科細(xì)菌腸球菌屬擬桿菌屬金葡菌溶組織阿米巴可能致病菌1.懷疑膽源性：第三或第四代頭孢+甲硝唑頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦2.懷疑血源性：萬(wàn)古霉素+甲硝唑+第三代頭孢3.懷疑阿米巴：甲硝唑+氨芐西林舒巴坦甲硝唑+哌拉西林宜選藥物2.肝膿腫的治療腸桿菌科細(xì)菌可能致病菌1.懷疑膽源性：宜3.脾膿腫的治療血流感染為金葡菌或鏈球菌屬組織感染為腸桿菌科和厭氧菌真菌性感染為念珠菌病可能致病菌1.心內(nèi)膜炎并發(fā)脾膿腫：耐酶半合成青霉素或萬(wàn)古霉素2.腹腔感染基礎(chǔ)上同于繼發(fā)性腹膜炎2.免疫缺陷念珠菌感染：兩性霉素B、氟康唑、棘白霉素宜選藥物3.脾膿腫的治療血流感染為金葡菌或鏈球菌屬可能致病菌1.心4.持續(xù)性非臥床腹透相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌（最常見(jiàn)）表葡菌腸桿菌科銅綠假單胞菌偶有非結(jié)合分枝桿菌可能致病菌萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）+哌拉西林萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）+抗假單胞菌第三代頭孢中度感染：腹透液中加藥重度感染：全身用藥+腹透液中加藥宜選藥物4.持續(xù)性非臥床腹透相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌（最常見(jiàn)）可能5.急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染，胰腺膿腫的治療腸桿菌科細(xì)菌表葡菌金葡菌腸球菌屬銅綠假單胞菌厭氧菌念珠菌可能致病菌需行膿液或感染滲出液培養(yǎng)替卡西林克拉維酸哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦碳青霉素類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)+甲硝唑療程1-4周宜選藥物5.急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染，胰腺膿腫的治療腸桿菌科細(xì)菌可腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物大腸埃希菌變形桿菌屬哌拉西林氨芐西林舒巴坦阿莫西林克拉維酸第二或三代頭孢氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)克雷伯菌屬第三代頭孢氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)酶抑制劑腸桿菌屬頭孢吡肟氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)酶抑制劑腸球菌屬氨芐西林青霉素+氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素?cái)M桿菌屬等厭氧菌甲硝唑克林霉素頭霉素腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物大腸埃希菌哌拉西15腹腔感染的目標(biāo)治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌苯唑西林一代頭孢甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌氯唑西林氟喹諾酮類(lèi)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素替考拉寧糞腸球菌首選：青霉素、氨芐西林，可加用氨基糖苷類(lèi)

次選：萬(wàn)古霉素，可加用氨基糖苷類(lèi)屎腸球菌首選：青霉素、氨芐西林，可加用氨基糖苷類(lèi)次選：大劑量氨芐西林、替考拉寧、萬(wàn)古霉素首選次選首選首選次選次選腹腔感染的目標(biāo)治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌苯16腹腔感染的目標(biāo)治療綠膿桿菌首選：哌拉西林、替卡西林、頭孢他啶或頭孢哌酮

次選：環(huán)丙沙星、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢匹羅、碳青霉稀類(lèi)、妥布霉素、阿米卡星產(chǎn)ESBL細(xì)菌首選：碳青霉素類(lèi)次選：頭霉素、酶抑制劑產(chǎn)AmpC細(xì)菌首選：碳青霉素類(lèi)、四代頭孢次選：氟喹諾酮類(lèi)萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌首選：大劑量氨芐西林

次選：利奈唑胺萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌首選：大劑量氨芐西林+喹諾酮類(lèi)替考拉寧+慶大霉素次選：奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺首選首選首選首選首選次選次選次選次選次選腹腔感染的目標(biāo)治療綠膿桿菌首選：哌拉西林、替卡西林、頭孢17182、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者182、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥19《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物外科手術(shù)預(yù)防用藥19《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》外科手術(shù)預(yù)防用藥20預(yù)防使用抗菌藥的手術(shù)野分類(lèi)清潔手術(shù)(Ⅰ類(lèi)切口)清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類(lèi)切口)污染手術(shù)(Ⅲ類(lèi)切口)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。20預(yù)防使用抗菌藥的手術(shù)野分類(lèi)清潔手術(shù)清潔-污染手術(shù)污染手術(shù)21

預(yù)防術(shù)后切口感染

針對(duì)金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染

依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用（如肝膽科手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌等有效的抗菌藥物）藥物的選擇：21預(yù)防術(shù)后切口感染藥物的選擇：22常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢腹外疝手術(shù)第一代頭孢胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢闌尾手術(shù)第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑22常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選23常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢用植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）23常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選藥物的選擇：A、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。B、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5gC、對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用D、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染藥物的選擇：25

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(＞1500m1)，可于手術(shù)中追加抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)，Ⅲ類(lèi)切口可延長(zhǎng)至72小時(shí)。延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。給藥方法：25接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始26

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇26術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎（1）預(yù)防用藥選藥不合理（2）預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理（3）預(yù)防用藥療程不合理（4）預(yù)防用藥聯(lián)用不合理（5）抗菌藥物換用頻繁（6）抗菌藥物聯(lián)用不合理（7）用藥頻次錯(cuò)誤（8）用藥不規(guī)范肝膽科抗菌藥物使用情況（1）預(yù)防用藥選藥不合理肝膽科抗菌藥物使用情況A.選用不推薦用于預(yù)防的抗菌藥物青霉素類(lèi)：行腹腔鏡左肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后選用磺芐西林氨基糖苷類(lèi)(耳腎毒性)行腹腔鏡左肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后預(yù)防用藥使用依替米星（青霉素過(guò)敏）

衛(wèi)生部38號(hào)文件明確規(guī)定：青霉素過(guò)敏，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染可選用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性菌感染可選用氨曲南甲砜霉素（抑菌劑）（1）預(yù)防用藥選藥不合理A.選用不推薦用于預(yù)防的抗菌藥物（1）預(yù)防用藥選藥不合理B.選藥起點(diǎn)偏高加酶抑制劑腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹右肝癌切除術(shù)，術(shù)后預(yù)防用藥使用哌拉西林他唑巴坦C.抗菌譜不能有效覆蓋耐酶青霉素行膽道系統(tǒng)手術(shù)，選用氟氯西林預(yù)防感染；此類(lèi)藥物對(duì)產(chǎn)青霉素酶的G+菌具有較好抗菌活性，但對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的抗菌作用較青霉素弱（相差10倍以上）（1）預(yù)防用藥選藥不合理B.選藥起點(diǎn)偏高（1）預(yù)防用藥選藥不合理

術(shù)中或術(shù)后使用頭孢呋辛、頭孢匹胺預(yù)防感染在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(＞1500m1)，可于手術(shù)中追加一劑

（2）預(yù)防用藥時(shí)間不合理術(shù)中或術(shù)后使用頭孢呋辛、頭孢匹胺預(yù)防感染（2）預(yù)防

預(yù)防用藥使用頭孢呋辛、頭孢匹胺等5-7天抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)

（3）預(yù)防用藥療程不合理預(yù)防用藥使用頭孢呋辛、頭孢匹胺等5-7天（3）預(yù)防某病例，行胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后使用替考拉寧+頭孢匹胺預(yù)防感染，起點(diǎn)偏高預(yù)防用藥通常單用一種抗菌藥物即可，僅在青霉素過(guò)敏時(shí)可考慮聯(lián)用克林霉素和氨曲南

（4）預(yù)防用藥聯(lián)用不合理某病例，行胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合

某病例診斷為急性胰腺炎，10月31日至11月2日使用頭孢匹胺抗感染，11月3日至11月4日換為哌拉西林他唑巴坦鈉，11月4日至11月5日使用頭孢硫脒，11月6日使用頭孢匹胺，11月7日至11月8日再次使用頭孢硫脒，11月9日后再次換為頭孢匹胺，換藥頻繁無(wú)指征，且極易產(chǎn)生耐藥

合理的更換抗菌藥物不是隨意更換，應(yīng)有抗菌譜或作用強(qiáng)度方面調(diào)整的理由了解每一種藥物的抗菌譜、作用強(qiáng)度、適應(yīng)征治療過(guò)程中變更方案要有根據(jù)，及時(shí)評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)性用藥無(wú)效換用不同抗菌譜的藥物原先使用的藥物療效微弱，患者病情嚴(yán)重?fù)Q用作用更強(qiáng)的藥物原先的藥物已取得了預(yù)期的療效換用低級(jí)別的藥物降級(jí)治療（5）抗菌藥物換用頻繁某病例診斷為急性胰腺炎，10月31日至11月2日（6）抗菌藥物聯(lián)用不合理抗菌譜重疊比阿培南+氟氯西林替考拉寧+氟氯西林同一作用機(jī)制藥物聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦+頭孢他啶磺芐西林+氨曲南頭孢噻利+氨曲南氨曲南+哌拉西林他唑巴坦頭孢匹胺+氟氯西林頭孢匹胺+哌拉西林他唑巴坦殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用甲砜霉素+磺芐西林甲砜霉素+頭孢甲肟正確的聯(lián)合用藥方案：常用的聯(lián)合用藥組合有：β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+氨基糖苷β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+喹諾酮類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（先用殺菌劑，后用抑菌劑）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)同類(lèi)抗菌藥物的不同品種一般不聯(lián)用應(yīng)注意避免不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用方式，如碳青霉烯類(lèi)本身已有抗厭氧菌作用，在非嚴(yán)重厭氧菌感染患者，不需聯(lián)用甲硝唑?qū)δ承┨厥獾哪退幘刹捎锰厥獾穆?lián)合用藥方式：泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可使用頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環(huán)素；產(chǎn)（或疑似產(chǎn)）生物被膜的多重耐藥銅綠假單胞菌可使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+氨基糖苷類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；嗜麥芽窄食單胞菌可使用磺胺類(lèi)+β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或喹諾酮類(lèi)（6）抗菌藥物聯(lián)用不合理抗菌譜重疊正確的聯(lián)合用藥方案：時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，應(yīng)q6h或q8h使用，每日單次使用，無(wú)法達(dá)到穩(wěn)定有效的抗菌濃度氟氯西林2gqd×3d。哌拉西林他唑巴坦1.25gqd×8d。青霉素4MIUqd×2d。奧硝唑術(shù)后預(yù)防用藥0.5gqd×6d（7）用藥頻次錯(cuò)誤時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，應(yīng)q6h或q8h使用，每日單次使用，無(wú)法抗菌藥物藥效動(dòng)力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性抗菌后效應(yīng)（PAE）藥效指標(biāo)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴(lài)性殺菌強(qiáng)AUC/MIC；Cmax/MIC(提高Cmax提高療效）青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、林可霉素類(lèi)和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯時(shí)間依賴(lài)性殺菌弱T>MIC(C>4MIC飽和;50%τ>MIC;策略：t1/2短小劑量多次給藥；制成長(zhǎng)效緩釋制劑；適當(dāng)延長(zhǎng)靜滴t；合用延長(zhǎng)其排出藥物如丙磺舒+PNC）糖肽類(lèi)、新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、鏈陽(yáng)霉素類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥時(shí)間依賴(lài)性但抗菌作用t長(zhǎng)有AUC/MIC兼顧T>MIC,PAE,t1/2（PAE長(zhǎng)，適當(dāng)延長(zhǎng)τ；增加劑量提高AUC/MIC）抗菌藥物藥效動(dòng)力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性抗菌后效應(yīng)臨床應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)

每日一次療法√，耳腎毒性↓（Cmax/MIC=8～12，有效率達(dá)90%）氟喹諾酮類(lèi)每日一次療法？（AUC/MIC＞100或Cmax/MIC＞8，療效較好）β-內(nèi)酰胺類(lèi)每日一次療法×（頭孢曲松t1/28.5h,厄他培南t1/24h，每日一次療法√，增加給藥頻次不增加療效）臨床應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)每日一次療法√，耳腎毒性↓某患者連續(xù)3天使用頭孢哌酮舒巴坦，其用法用量如下：4gbid、4gtid、3gqid，用藥不規(guī)范。Css-max<MTCCss-min>MEC

穩(wěn)態(tài)血藥濃度多次給藥旨在穩(wěn)態(tài)血藥濃度達(dá)有效濃度范圍:MTC>Css>MEC（8）用藥不規(guī)范某患者連續(xù)3天使用頭孢哌酮舒巴坦，其用法用量如下：4gbitimetimeMRSA感染，肝腎功正常，給予替考拉寧0.2gbid。（該藥治療中度感染時(shí)，第1d，負(fù)荷劑量400mgqd，第2d維持劑量200mgqd。重度感染頭三劑負(fù)荷劑量400mgq12h，維持劑量400mgqd）念珠菌血癥，肝腎功正常，給予氟康唑200mgVDqd負(fù)荷劑量（8）用藥不規(guī)范timetimeMRSA感染，肝腎功正常，給予替考拉寧0.2（1）用藥劑量過(guò)大（2）配伍禁忌（3）用藥無(wú)指征（4）聯(lián)用不合理（5）重復(fù)用藥其他用藥問(wèn)題（1）用藥劑量過(guò)大其他用藥問(wèn)題注射用苦參堿單次用量為0.3g（該藥常規(guī)單次用量為0.15g）前列地爾干乳劑20μg2/日。（前列地爾干乳劑常用量為10ug，僅在陰莖海棉體內(nèi)注射治療勃起功能障礙時(shí)單次用量為10-20ug）注射用水溶性維生素、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/水溶性維生素組合單次用量為2支。（常規(guī)為單次用量為1支）（1）用藥劑量過(guò)大注射用苦參堿單次用量為0.3g（該藥常規(guī)單次用量為0.15g中西藥注射劑配伍使用痰熱清注射液與10%氯化鉀注射液配伍舒肝寧注射液（2）配伍禁忌諾和靈R20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳維生素K1中西藥注射劑配伍使用（2）配伍禁忌諾和靈R溶媒配制不當(dāng)某病例診斷為右肝原發(fā)性肝癌？肝炎后肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，使用艾迪注射液60ml+0.9%氯化鈉注射液250ml，該藥應(yīng)加入400~450ml溶媒中，溶媒劑量錯(cuò)誤（2）配伍禁忌溶媒配制不當(dāng)（2）配伍禁忌血磷值正常、普食的病人給予復(fù)合磷酸氫鉀（該藥用于疾病所致的低磷血癥或全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)療法中磷的補(bǔ)充劑，僅限于不能進(jìn)食的患者使用）如：某病例診斷為梗黃待查，入院后即低脂普食，兩次查得血磷均正常，無(wú)指征使用復(fù)合磷酸氫鉀（3）用藥無(wú)指征血磷值正常、普食的病人給予復(fù)合磷酸氫鉀（該藥用于疾病所致的低復(fù)合輔酶用于急慢性肝炎、ITP、化療及放療引起的白細(xì)胞和血小板降低冠狀動(dòng)脈硬化、慢性動(dòng)脈炎、心肌梗死、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等的輔助治療。但有無(wú)上述應(yīng)用指征的病例選用無(wú)肝病史，肝功基本正常，使用舒肝寧注射液。該藥用于清熱解毒，利濕退黃，益氣扶正，保肝護(hù)肝，急、慢性病毒性肝炎患者復(fù)合輔酶用于急慢性肝炎、ITP、化療及放療引起的白細(xì)胞和血小膽囊炎、膽結(jié)石病人使用苦參堿。該藥適用于慢性乙型肝炎的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素異常，可作為抗腫瘤輔助藥物血必凈注射液主要用于適用于因感染誘發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征。某病例診斷為右肝癌復(fù)發(fā)術(shù)后，行右肝癌射頻消融術(shù)，術(shù)后患者無(wú)感染征象，無(wú)臨床指征使用本藥膽囊炎、膽結(jié)石病人使用苦參堿。該藥適用于慢性乙型肝炎的丙氨酸原發(fā)性肝癌患者同時(shí)使用異甘草酸鎂、復(fù)合輔酶、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、舒肝寧五種保肝藥物，聯(lián)用藥物過(guò)多。4原發(fā)性肝癌患者同時(shí)使用異甘草酸鎂、復(fù)合輔酶、多烯磷脂酰膽堿、某病例診斷為右肝原發(fā)性肝癌？肝炎后肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，同時(shí)使用艾迪注射液、康萊特注射液兩種針對(duì)惡性腫瘤的中成藥；同時(shí)使用注射用核糖核酸II、注射用胸腺五肽兩種免疫調(diào)節(jié)藥，重復(fù)用藥5某病例診斷為右肝原發(fā)性肝癌？肝炎后肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎Thankyou!敬請(qǐng)批評(píng)指正！Thankyou!敬請(qǐng)批評(píng)指正！西南醫(yī)院藥劑科何菊英肝膽科抗菌藥物合理使用西南醫(yī)院藥劑科何菊英肝膽科抗菌藥物合理使用21抗菌藥物的治療性使用3肝膽科用藥情況抗菌藥物的預(yù)防性使用主要內(nèi)容21抗菌藥物的治療性使用3肝膽科用藥情況抗菌藥物治療性使用預(yù)防性使用抗菌藥物使用治療性使用預(yù)防性使用抗菌藥物使用531、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案41、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指54按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則5按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥1、抗菌藥55

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則6制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：1、抗菌藥物治療性應(yīng)用56給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則7給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥1、抗菌藥57抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥

抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核病、深部真菌病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少

必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則8抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，治療原則在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，并無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征，但對(duì)重癥患者多主張?jiān)缙趹?yīng)用抗菌藥物，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)則需給予抗菌治療必須保持病灶部位引流通暢。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)初始治療時(shí)需靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服或肌內(nèi)注射。腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性治療治療原則腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)性治療1.膽道感染的治療腸桿菌科細(xì)菌腸球菌屬擬桿菌屬銅綠假單胞菌梭菌屬可能致病菌哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦第三代頭孢菌素+甲硝唑環(huán)丙沙星+甲硝唑莫西沙星危及生命者：碳青霉烯類(lèi)宜選藥物1.膽道感染的治療腸桿菌科細(xì)菌可能致病菌哌拉西林他唑巴坦宜2.肝膿腫的治療腸桿菌科細(xì)菌腸球菌屬擬桿菌屬金葡菌溶組織阿米巴可能致病菌1.懷疑膽源性：第三或第四代頭孢+甲硝唑頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦2.懷疑血源性：萬(wàn)古霉素+甲硝唑+第三代頭孢3.懷疑阿米巴：甲硝唑+氨芐西林舒巴坦甲硝唑+哌拉西林宜選藥物2.肝膿腫的治療腸桿菌科細(xì)菌可能致病菌1.懷疑膽源性：宜3.脾膿腫的治療血流感染為金葡菌或鏈球菌屬組織感染為腸桿菌科和厭氧菌真菌性感染為念珠菌病可能致病菌1.心內(nèi)膜炎并發(fā)脾膿腫：耐酶半合成青霉素或萬(wàn)古霉素2.腹腔感染基礎(chǔ)上同于繼發(fā)性腹膜炎2.免疫缺陷念珠菌感染：兩性霉素B、氟康唑、棘白霉素宜選藥物3.脾膿腫的治療血流感染為金葡菌或鏈球菌屬可能致病菌1.心4.持續(xù)性非臥床腹透相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌（最常見(jiàn)）表葡菌腸桿菌科銅綠假單胞菌偶有非結(jié)合分枝桿菌可能致病菌萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）+哌拉西林萬(wàn)古（去甲萬(wàn)古）+抗假單胞菌第三代頭孢中度感染：腹透液中加藥重度感染：全身用藥+腹透液中加藥宜選藥物4.持續(xù)性非臥床腹透相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌（最常見(jiàn)）可能5.急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染，胰腺膿腫的治療腸桿菌科細(xì)菌表葡菌金葡菌腸球菌屬銅綠假單胞菌厭氧菌念珠菌可能致病菌需行膿液或感染滲出液培養(yǎng)替卡西林克拉維酸哌拉西林他唑巴坦頭孢哌酮舒巴坦碳青霉素類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)+甲硝唑療程1-4周宜選藥物5.急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染，胰腺膿腫的治療腸桿菌科細(xì)菌可腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物大腸埃希菌變形桿菌屬哌拉西林氨芐西林舒巴坦阿莫西林克拉維酸第二或三代頭孢氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)克雷伯菌屬第三代頭孢氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)酶抑制劑腸桿菌屬頭孢吡肟氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)酶抑制劑腸球菌屬氨芐西林青霉素+氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素?cái)M桿菌屬等厭氧菌甲硝唑克林霉素頭霉素腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物大腸埃希菌哌拉西64腹腔感染的目標(biāo)治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌苯唑西林一代頭孢甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌氯唑西林氟喹諾酮類(lèi)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素替考拉寧糞腸球菌首選：青霉素、氨芐西林，可加用氨基糖苷類(lèi)

次選：萬(wàn)古霉素，可加用氨基糖苷類(lèi)屎腸球菌首選：青霉素、氨芐西林，可加用氨基糖苷類(lèi)次選：大劑量氨芐西林、替考拉寧、萬(wàn)古霉素首選次選首選首選次選次選腹腔感染的目標(biāo)治療甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌苯65腹腔感染的目標(biāo)治療綠膿桿菌首選：哌拉西林、替卡西林、頭孢他啶或頭孢哌酮

次選：環(huán)丙沙星、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢匹羅、碳青霉稀類(lèi)、妥布霉素、阿米卡星產(chǎn)ESBL細(xì)菌首選：碳青霉素類(lèi)次選：頭霉素、酶抑制劑產(chǎn)AmpC細(xì)菌首選：碳青霉素類(lèi)、四代頭孢次選：氟喹諾酮類(lèi)萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌首選：大劑量氨芐西林

次選：利奈唑胺萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌首選：大劑量氨芐西林+喹諾酮類(lèi)替考拉寧+慶大霉素次選：奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺首選首選首選首選首選次選次選次選次選次選腹腔感染的目標(biāo)治療綠膿桿菌首選：哌拉西林、替卡西林、頭孢66672、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者182、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥68《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物外科手術(shù)預(yù)防用藥19《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》外科手術(shù)預(yù)防用藥69預(yù)防使用抗菌藥的手術(shù)野分類(lèi)清潔手術(shù)(Ⅰ類(lèi)切口)清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類(lèi)切口)污染手術(shù)(Ⅲ類(lèi)切口)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。20預(yù)防使用抗菌藥的手術(shù)野分類(lèi)清潔手術(shù)清潔-污染手術(shù)污染手術(shù)70

預(yù)防術(shù)后切口感染

針對(duì)金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染

依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用（如肝膽科手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌等有效的抗菌藥物）藥物的選擇：21預(yù)防術(shù)后切口感染藥物的選擇：71常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢腹外疝手術(shù)第一代頭孢胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢闌尾手術(shù)第二代頭孢/或頭孢噻肟；可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；可加甲硝唑22常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選72常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢用植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟；涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）23常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選藥物的選擇：A、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。B、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5gC、對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用D、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染藥物的選擇：74

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(＞1500m1)，可于手術(shù)中追加抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)，Ⅲ類(lèi)切口可延長(zhǎng)至72小時(shí)。延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。給藥方法：25接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始75

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇26術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎（1）預(yù)防用藥選藥不合理（2）預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理（3）預(yù)防用藥療程不合理（4）預(yù)防用藥聯(lián)用不合理（5）抗菌藥物換用頻繁（6）抗菌藥物聯(lián)用不合理（7）用藥頻次錯(cuò)誤（8）用藥不規(guī)范肝膽科抗菌藥物使用情況（1）預(yù)防用藥選藥不合理肝膽科抗菌藥物使用情況A.選用不推薦用于預(yù)防的抗菌藥物青霉素類(lèi)：行腹腔鏡左肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后選用磺芐西林氨基糖苷類(lèi)(耳腎毒性)行腹腔鏡左肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后預(yù)防用藥使用依替米星（青霉素過(guò)敏）

衛(wèi)生部38號(hào)文件明確規(guī)定：青霉素過(guò)敏，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染可選用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性菌感染可選用氨曲南甲砜霉素（抑菌劑）（1）預(yù)防用藥選藥不合理A.選用不推薦用于預(yù)防的抗菌藥物（1）預(yù)防用藥選藥不合理B.選藥起點(diǎn)偏高加酶抑制劑腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹右肝癌切除術(shù)，術(shù)后預(yù)防用藥使用哌拉西林他唑巴坦C.抗菌譜不能有效覆蓋耐酶青霉素行膽道系統(tǒng)手術(shù)，選用氟氯西林預(yù)防感染；此類(lèi)藥物對(duì)產(chǎn)青霉素酶的G+菌具有較好抗菌活性，但對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的抗菌作用較青霉素弱（相差10倍以上）（1）預(yù)防用藥選藥不合理B.選藥起點(diǎn)偏高（1）預(yù)防用藥選藥不合理

術(shù)中或術(shù)后使用頭孢呋辛、頭孢匹胺預(yù)防感染在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(＞1500m1)，可于手術(shù)中追加一劑

（2）預(yù)防用藥時(shí)間不合理術(shù)中或術(shù)后使用頭孢呋辛、頭孢匹胺預(yù)防感染（2）預(yù)防

預(yù)防用藥使用頭孢呋辛、頭孢匹胺等5-7天抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)

（3）預(yù)防用藥療程不合理預(yù)防用藥使用頭孢呋辛、頭孢匹胺等5-7天（3）預(yù)防某病例，行胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后使用替考拉寧+頭孢匹胺預(yù)防感染，起點(diǎn)偏高預(yù)防用藥通常單用一種抗菌藥物即可，僅在青霉素過(guò)敏時(shí)可考慮聯(lián)用克林霉素和氨曲南

（4）預(yù)防用藥聯(lián)用不合理某病例，行胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合

某病例診斷為急性胰腺炎，10月31日至11月2日使用頭孢匹胺抗感染，11月3日至11月4日換為哌拉西林他唑巴坦鈉，11月4日至11月5日使用頭孢硫脒，11月6日使用頭孢匹胺，11月7日至11月8日再次使用頭孢硫脒，11月9日后再次換為頭孢匹胺，換藥頻繁無(wú)指征，且極易產(chǎn)生耐藥

合理的更換抗菌藥物不是隨意更換，應(yīng)有抗菌譜或作用強(qiáng)度方面調(diào)整的理由了解每一種藥物的抗菌譜、作用強(qiáng)度、適應(yīng)征治療過(guò)程中變更方案要有根據(jù)，及時(shí)評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)性用藥無(wú)效換用不同抗菌譜的藥物原先使用的藥物療效微弱，患者病情嚴(yán)重?fù)Q用作用更強(qiáng)的藥物原先的藥物已取得了預(yù)期的療效換用低級(jí)別的藥物降級(jí)治療（5）抗菌藥物換用頻繁某病例診斷為急性胰腺炎，10月31日至11月2日（6）抗菌藥物聯(lián)用不合理抗菌譜重疊比阿培南+氟氯西林替考拉寧+氟氯西林同一作用機(jī)制藥物聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦+頭孢他啶磺芐西林+氨曲南頭孢噻利+氨曲南氨曲南+哌拉西林他唑巴坦頭孢匹胺+氟氯西林頭孢匹胺+哌拉西林他唑巴坦殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用甲砜霉素+磺芐西林甲砜霉素+頭孢甲肟正確的聯(lián)合用藥方案：常用的聯(lián)合用藥組合有：β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+氨基糖苷β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+喹諾酮類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（先用殺菌劑，后用抑菌劑）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)同類(lèi)抗菌藥物的不同品種一般不聯(lián)用應(yīng)注意避免不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用方式，如碳青霉烯類(lèi)本身已有抗厭氧菌作用，在非嚴(yán)重厭氧菌感染患者，不需聯(lián)用甲硝唑?qū)δ承┨厥獾哪退幘刹捎锰厥獾穆?lián)合用藥方式：泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可使用頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環(huán)素；產(chǎn)（或疑似產(chǎn)）生物被膜的多重耐藥銅綠假單胞菌可使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+氨基糖苷類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；嗜麥芽窄食單胞菌可使用磺胺類(lèi)+β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或喹諾酮類(lèi)（6）抗菌藥物聯(lián)用不合理抗菌譜重疊正確的聯(lián)合用藥方案：時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，應(yīng)q6h或q8h使用，每日單次使用，無(wú)法達(dá)到穩(wěn)定有效的抗菌濃度氟氯西林2gqd×3d。哌拉西林他唑巴坦1.25gqd×8d。青霉素4MIUqd×2d。奧硝唑術(shù)后預(yù)防用藥0.5gqd×6d（7）用藥頻次錯(cuò)誤時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，應(yīng)q6h或q8h使用，每日單次使用，無(wú)法抗菌藥物藥效動(dòng)力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性抗菌后效應(yīng)（PAE）藥效指標(biāo)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴(lài)性殺菌強(qiáng)AUC/MIC；Cmax/MIC(提高Cmax提高療效）青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、林可霉素類(lèi)和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯時(shí)間依賴(lài)性殺菌弱T>MIC(C>4MIC飽和;50%τ>MIC;策略：t1/2短小劑量多次給藥；制成長(zhǎng)效緩釋制劑；適當(dāng)延長(zhǎng)靜滴t；合用延長(zhǎng)其排出藥物如丙磺舒+PNC）糖肽類(lèi)、新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、鏈陽(yáng)霉素類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥時(shí)間依賴(lài)性但抗菌作用t長(zhǎng)有AUC/MIC兼顧T>MIC,PAE,t1/2（PAE長(zhǎng)，適當(dāng)延長(zhǎng)τ；增加劑量提高AUC/MIC）抗菌藥物藥效動(dòng)力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性抗菌后效應(yīng)臨床應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)

每日一次療法√，耳