妊娠合并心臟病課件

妊娠合并心臟病1妊娠合并心臟病1

妊娠合并心臟病是指原患有心臟病本次妊娠者，或原無心臟病在本次妊娠期患心臟病者均稱為妊娠合并心臟病。其發(fā)生率約為1.9%，是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的嚴重疾病之一。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查協(xié)作組（1991）報道：

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妊娠合并心臟病是指原患有心臟病本次妊

首位死因為產(chǎn)科出血，占46.7%，第二位死因為妊娠合并心臟病，占10.2%第三位死因為妊高征，占10.1%第四位為羊水栓塞，占5.4%第五位為產(chǎn)褥感染，占5.0%第六位為妊娠合并肝病，占4.4%前六位死因占總死亡孕產(chǎn)婦數(shù)的81.8%。3

首位死因為產(chǎn)科出血，占46.7%，3

一、妊娠合并心臟病的種類及其構成比近年統(tǒng)計，各類心臟病的構成比發(fā)生顯著變化。１、先天性心臟病占35.3%；２、心肌炎及其后遺癥占32.0%;３、風濕性心臟病占22.1%;４、妊高征性心臟病占1.6%;５、圍產(chǎn)期心肌病占1.0%；６、其它類心臟病占8.0%。4

一、妊娠合并心臟病的種類及其構成比4

由上可見，先天性心臟病出現(xiàn)增加趨勢，由于醫(yī)學科學技術提高，許多先天性心臟病可以手術治療，得以存活并妊娠和分娩已居首位。既往一直占首位的風濕性心臟病由于風濕熱的預防，近年出現(xiàn)明顯下降趨勢，已退居第三位。近十年來心肌炎突然增多，比以前上升十倍，因此妊娠合并心肌炎及其后遺癥已上升至第二位。5

由上可見，先天性心臟病出現(xiàn)增加趨勢，

二、心臟病和妊娠的相互影響１、妊娠期對心臟的影響（１）血容量增多，自第９孕周起血容量逐漸增多，３２周時達到高峰，約增加３０％，相當１５００ml，由此產(chǎn)生３個現(xiàn)象。①血液稀釋，血球增加４０％血漿增加６０％，結果血液稀釋成為生理性貧血。6

二、心臟病和妊娠的相互影響6

②心率加快，每分鐘增加10次，平均約85~95bpm，２４小時則增加14,400次③每次心搏量增加20%~40%。（２）鈉、水潴留，間接地增加循環(huán)系統(tǒng)的負擔，潴留原因可能與醛固酮增加及孕婦血漿蛋白減少有關。7

②心率加快，每分鐘增加10次，平均約85~95bpm，２４

（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前達高峰，約增加15%~30%，但血液運氧能力因血液稀釋而下降。（４）子宮增大，膈肌上升，心臟向左向上變位，呈橫扁形，導致入心大血管扭曲，機械性增加心臟負荷。8

（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前達高峰，約增加15%

２、分娩期對心臟的影響（１）第一產(chǎn)程①宮縮能增加周圍血循環(huán)阻力，血壓升高約增加10~20mmHg(1.33~2.67kpa)；②每次宮縮約有250~500ml血液從子宮竇中被擠出，使心房壓力增加，每次心搏量增加；9

２、分娩期對心臟的影響9

（２）第二產(chǎn)程①腹壁肌及骨骼肌同時工作使周圍血液循環(huán)阻力更大；②腹壓上升，腹腔內(nèi)臟血管區(qū)域血流涌向心臟；③胸腔內(nèi)壓上升，肺部血液被擠出使肺動靜脈壓同時上升，右心室充滿并緊張。10

（２）第二產(chǎn)程10

（３）第三產(chǎn)程①子宮突然縮小，子宮收縮使大量血液從子宮涌向血循環(huán)；②腹壓突然下降，血液向內(nèi)臟傾流，血液淤積在內(nèi)臟血管床，回心血量急劇減少；上述兩種變化均使血液動力學發(fā)生改變，對功能不良心臟難以承擔，而易發(fā)生心衰。11

（３）第三產(chǎn)程11

３、產(chǎn)褥期對心臟的影響潴留在體內(nèi)組織中內(nèi)的大量液體返回心臟，暫時性血容量增加達20%~60%，于產(chǎn)后24~48小時最顯著，產(chǎn)后１０天逐漸恢復，產(chǎn)后4~6周完全恢復正常。12

３、產(chǎn)褥期對心臟的影響12

４、心臟病對妊娠的影響一般不影響妊娠，但如發(fā)生心衰可致早產(chǎn)、胎兒生長發(fā)育受限及胎兒窘迫。三、心臟病的診斷１、注意妊娠期心血管系統(tǒng)的生理變異，以免誤診。13

４、心臟病對妊娠的影響13

（１）雙踝及下肢水腫原因：①靜脈壓升高②血漿滲透壓下降③甾體激素的作用（２）仰臥位低血壓綜合征表現(xiàn)：心動過速，面色蒼白，出汗，血壓下降14

（１）雙踝及下肢水腫14

（３）呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀①勞累時出現(xiàn)心悸氣短；②肺底可聞及羅音，咳嗽及深呼吸后消失；③心臟可聞及收縮期雜音，性質(zhì)柔和小于Ⅱ級；（４）心電圖心電軸輕度左偏，Ｖ３、Ｖ４的Ｔ波平坦或倒置，ＳＴ段下移。15

（３）呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀15

２、先天性心臟病的診斷（１）分型無紫紺型：①房缺②室缺③Ａ導管未閉④肺動脈狹窄⑤主動脈狹窄前三者因血液自左向右分流，后兩者無血液分流，故無紫紺，但并非一層不變，當出現(xiàn)肺動脈高壓時，如肺內(nèi)感染、第二產(chǎn)程迸氣用力時肺循環(huán)壓力增高，可出現(xiàn)右向左分流，另外低血壓時，如產(chǎn)后出血、妊高征血管衰竭性虛脫等也可出現(xiàn)右向左分流而發(fā)生紫紺。16

２、先天性心臟病的診斷16

紫紺型：①法樂四聯(lián)癥：表現(xiàn)：ⅰ肺動脈狹窄

ⅱ室間隔缺損

ⅲ主動脈右位，騎跨于室間隔之上

ⅳ右心室肥厚17

紫紺型：17

②艾森曼格綜合征表現(xiàn)：ⅰ室間隔缺損

ⅱ動脈導管未閉

ⅲ主動脈和肺動脈間隔缺損法樂四聯(lián)癥及艾森曼格綜合征均為復合性先天性心臟病可表現(xiàn)心悸進行性發(fā)紺，杵狀指（趾）及紅細胞增多癥。心臟聽診在肺動脈瓣區(qū)可聞及噴射性收縮期雜音。先天性心臟病的確診要靠超聲心動圖。

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②艾森曼格綜合征18

３、心肌炎及其后遺癥的診斷病因：非風濕性占90%，風濕性僅占10%，非風濕性者中以病毒性心肌炎最為常見，主要為柯薩奇病毒。此外有流感、腮腺炎及風疹病毒。其次為細菌性感染致中毒性心肌炎以及變態(tài)反應性心肌炎。19３、心肌炎及其后遺癥的診斷19

表現(xiàn)及診斷：（１）妊娠期各階段均可發(fā)?。唬ǎ玻┘毙曰騺喖毙孕募⊙卓捎邪l(fā)燒、全身酸痛，咽痛等上呼吸道感染癥狀以及腹瀉等；（３）繼上呼吸道感染癥狀出現(xiàn)后1~3周內(nèi)出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛，作心電圖檢查可出現(xiàn)各種心率失常如：心房纖顫、心房撲動、房室傳導阻滯以及室性早搏。嚴重時尚可出現(xiàn)室性心動過速及心室顫動，可致猝死。20

表現(xiàn)及診斷：20

（４）Ｘ線胸片：孕早期盡量避免，孕中晚期應保護腹部，胸片可見心臟普遍性增大；（５）充血性心力衰竭，心前區(qū)可聞及奔馬律甚至出現(xiàn)心源性休克；（６）心肌酶譜檢查可協(xié)助診斷：①磷酸肌酸激酶（ＣＰＫ）增加，此酶主要存在于心肌中，正常＜200u/L，急性心肌炎時明顯增高。21

（４）Ｘ線胸片：孕早期盡量避免，孕中晚期應保護腹部，胸片可

②谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）正常＜４０u，心肌炎時明顯增高；③乳酸脫氫酶（ＬＤＨ）正常＜400u，心肌炎時明顯增高；④肌酸激酶同功酶（ＣＫＭＢ）正常＜25u,心肌炎時明顯增高；22

②谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）正常＜４０u，心肌炎時明顯增高；22

４、風濕性心臟病的診斷風濕性心臟病以二間瓣病最多見，二間瓣狹窄占２／３，常與閉鎖不全并存。三間瓣及主動脈瓣病變較少見。（１）有風心病或心衰病史；（２）體征①心尖部聞及隆隆性舒張期雜音；②心尖部聞及三級以上收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，持續(xù)時間長；23

４、風濕性心臟病的診斷23

③常伴嚴重心律不齊，如心房顫動、心房撲動、房室傳導阻滯；④心界明顯增大。（３）心電圖可見心律失常及心肌受損，應強調(diào)每一孕婦于孕早期應檢查一次心電圖，可及早發(fā)現(xiàn)心臟病變。（４）多普勒二維超聲心動圖：可快速、準確、安全地診斷各種心臟瓣膜病，它既能觀察心臟的結構又能觀察心臟的功能。24

③常伴嚴重心律不齊，如心房顫動、心房撲動、房室傳導阻滯；2

５、妊高征性心臟病的診斷（１）有典型的妊高征三聯(lián)癥即高血壓、蛋白尿及水腫；（２）發(fā)病前常有體重迅猛增加或水腫加重；（３）出現(xiàn)輕度咳嗽或晚間嗆咳，易誤為上呼吸道感染，實為早期心衰癥狀；25

５、妊高征性心臟病的診斷25

（４）呈現(xiàn)勞力性呼吸困難即活動后出現(xiàn)心悸、胸悶及呼吸困難；（５）仰臥位呼吸困難，睡眠時不能平臥，需枕高枕或半臥位方可入睡；（６）發(fā)病初期兩肺內(nèi)有濕羅音；（７）嚴重時出現(xiàn)以左心衰竭為主的全心衰竭，表現(xiàn)：①心悸、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺及端坐呼吸；26

（４）呈現(xiàn)勞力性呼吸困難即活動后出現(xiàn)心悸、胸悶及呼吸困難；

②咳粉紅色泡沫痰，重時由口腔、鼻孔涌出；③心率快可達１６０次以上，心尖部聞及Ⅱ、Ⅲ級收縮期雜音及舒張期奔馬律；④肺底或滿肺濕羅音；⑤頸靜脈怒張，肝區(qū)有壓痛；（８）心電圖：顯示竇性心動過速、心肌受損，表現(xiàn)Ｔ波倒置、ＳＴ段下移，左室肥大。27

②咳粉紅色泡沫痰，重時由口腔、鼻孔涌出；27

６、圍產(chǎn)期心肌病的診斷它屬擴張型心肌病，主要病理改變?yōu)樾募±w維變性或肥厚，常伴有心腔附壁血栓。（１）孕前無高血壓、瓣膜病、先心病、冠心病及心肌病病史；（２）多在妊娠后三個月至產(chǎn)后５個月內(nèi)發(fā)病，雙胎妊娠７倍于一般孕婦；28

６、圍產(chǎn)期心肌病的診斷28

（３）發(fā)病時表現(xiàn)全心衰竭，但以左心為主，表現(xiàn)心悸、胸悶、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸及水腫等；（４）右心附壁血栓一旦脫落，則出現(xiàn)肺栓塞癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血；（５）查體無心臟瓣膜器質(zhì)性改變，心率快可聞及奔馬律；29

（３）發(fā)病時表現(xiàn)全心衰竭，但以左心為主，表現(xiàn)心悸、胸悶、咳

（8）與妊高征性心臟病的鑒別圍產(chǎn)期心肌病常伴有妊高征，但三聯(lián)癥不突出，腎損害也極少見。心臟較妊高征性心臟病明顯擴大且伴有嚴重心律不齊。（６）心電圖顯示心肌受累，ＳＴ段下移，Ｐ－Ｒ間期延長，左束支傳導阻滯，室性早搏及心房纖顫等各種心律失常；（７）超聲心動圖顯示心房心室全心擴大，心室壁運動明顯減弱，收縮期心搏量減少。30

（8）與妊高征性心臟病的鑒別（６）心電圖顯示心肌受累，ＳＴ

四、心臟病的心功能診斷１、心功能的診斷分級診斷是根據(jù)對日常勞動的耐受能力而定，需動態(tài)進行，有心衰者每周一次，無心衰者每月一次。

Ⅰ級：一般體力活動不受限制；

Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時無不適，輕體力勞動后自覺疲勞、心悸、氣短、胸悶；

Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，小于日常體力活動稍一活動就出現(xiàn)上述癥狀；

Ⅳ級：休息時也有癥狀，活動后則加重。

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四、心臟病的心功能診斷31

２、心功能分級與心衰的關系妊娠前心功能Ⅰ~Ⅱ級，心衰發(fā)生率為2.1%，心功能Ⅲ~Ⅳ級，心衰發(fā)生率為30.8%。３、心功能分級與病死率的關系Ⅰ級：孕產(chǎn)婦死亡率為５％；Ⅱ級：孕產(chǎn)婦死亡率為10%~15%;Ⅲ級：孕產(chǎn)婦死亡率為３５％；Ⅳ級：孕產(chǎn)婦死亡率為５０％。32

２、心功能分級與心衰的關系32

五、早期左心衰竭的診斷１、輕微活動出現(xiàn)胸悶、心悸和呼吸困難；２、休息時心率＞１１０次／分；３、休息時呼吸＞２０次／分；４、夜半有胸悶必須坐起，呼吸新鮮空氣，即陣發(fā)性夜間呼吸困難。33

五、早期左心衰竭的診斷33

六、心功能衰竭的診斷１、常有誘因：心房纖顫、上呼吸道感染、妊高征、重度貧血、產(chǎn)后發(fā)熱及疲勞；２、肺循環(huán)淤血表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽、咳血痰或血性泡沫痰、肺底或全肺有濕羅音且持續(xù)存在；３、體循環(huán)淤血表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大有壓痛、可出現(xiàn)肝頸靜脈回流、尿少、水腫甚至出現(xiàn)胸腹水；４、心臟檢查：扣診心界擴大，聽診有奔馬律。34

六、心功能衰竭的診斷34

七、確定可否妊娠（宜在妊娠早期進行）１、不宜妊娠的條件：（１）心功能達Ⅲ級以上者，包括有心衰史者，無論哪類心臟病都不宜妊娠；（２）先心病患者：①紫紺型先心病，有右向左分流，其母胎死亡率高達20%~50%；②無紫紺型先心病屬主動脈狹窄者易發(fā)生心衰及主動脈瘤破裂；35

七、確定可否妊娠（宜在妊娠早期進行）35

③先心病伴肺動脈高壓者也不宜妊娠。（３）風濕性心臟?。孩侔橛蟹蝿用}高壓者，多見于二尖瓣狹窄；②伴嚴重心律不齊者，如心房纖顫或房室傳導阻滯；③伴有活動性風濕者；④伴亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者；⑤伴肺栓塞處于恢復期者；⑥聯(lián)合瓣膜病如二尖瓣伴主動脈瓣，二尖瓣伴三尖瓣；

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③先心病伴肺動脈高壓者也不宜妊娠。36

（４）心肌炎留有嚴重心律不齊者；（５）圍產(chǎn)期心臟病遺留心臟擴大者；（６）各類心臟病如伴嚴重內(nèi)科疾病者如糖尿病、甲亢、高血壓、腎臟病等。２、終止妊娠的時機及方法（１）妊娠早期應行治療性人工流產(chǎn)；（２）妊娠中、晚期血液動力學變化較大，應積極與內(nèi)科共同監(jiān)護處理，原則上達34~36周或胎兒成熟時計劃分娩；37

（４）心肌炎留有嚴重心律不齊者；37

（３）難治性心衰指用各種方法治療無法控制者也應考慮終止妊娠，常選用剖宮產(chǎn)；八、妊娠期處理１、不宜妊娠者在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)；２、加強產(chǎn)前檢查，檢查與否，孕產(chǎn)婦死亡率相差１０倍；３、預防心衰至關重要38

（３）難治性心衰指用各種方法治療無法控制者也應考慮終止妊娠

（１）指導工作與生活：①充分休息保證睡眠，每日１０小時；②限制體力活動勿過勞；③進高蛋白食，熱量保持在1800~2000卡，控制體重，全孕期不超過１２kg，每周＜0.5kg;（２）孕四個月期限制鹽類，每天＜4~5g；（３）防止和糾正誘發(fā)心衰因素；①注意營養(yǎng)防止維生素Ｂ缺乏及蛋白質(zhì)缺乏；②糾正貧血；39

（１）指導工作與生活：39

③預防上呼吸道感染；④預防妊高征；４、住院治療（１）心功能Ⅲ級以上者應住院治療；（２）一般心臟病患者應提前2~4周住院；（３）紫紺型先心病及二尖瓣狹窄者應提前４周住院；５、預防性應用洋地黃（１）心功能Ⅲ級或有心衰史者；（２）心臟中度擴大；40

③預防上呼吸道感染；40

（３）嚴重二尖瓣狹窄；（４）心房纖顫；（５）心率快，給氧后仍在110次／分以上；常用快速洋地黃：地高辛0.125~0.25mg，日一次直至有效。６、加強支持治療：適當選用營養(yǎng)心肌和改善心肌代謝藥41

（３）嚴重二尖瓣狹窄；41

（１）口服輔酶Ｑ1０（能氣朗）10mg日３次，能改善缺血心肌對氧利用率，賦活線粒體ＡＴＰ的合成，保護心臟；（２）靜滴1.6二磷酸果糖（ＦＤＰ）每日1~2次，每次５g，能營養(yǎng)心肌，提高心肌收縮力，增加心臟搏出量；（３）營養(yǎng)不良者可輸注白蛋白，或凍干血漿；（４）貧血者可少量輸血。42

（１）口服輔酶Ｑ1０（能氣朗）10mg日３次，能改善缺血心

九、分娩期處理１、放寬剖宮產(chǎn)指征（１）孕早期或既往有心衰史及心功能Ⅲ~Ⅳ級者不宜等待臨產(chǎn)，應行擇期剖宮產(chǎn)；（２）先天性紫紺型者；（３）伴肺淤血者；（４）高齡初產(chǎn)＞３５歲者；（５）二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓者；（６）急、慢性心衰,內(nèi)科治療無法控制者；（７）心臟手術后妊娠；（８）有產(chǎn)科并發(fā)癥者。43

九、分娩期處理43

2.麻醉選擇（1）局部侵潤麻醉，因陣痛不全不宜選用。（2）硬膜外麻醉，陣痛較完全，但因血管擴張，減少回心血量，可制血壓驟降，需嚴密觀察。（3）吸入麻醉，常用0.5%~1.25%氨氟醚吸入，具有高效，安全，對母兒無害的優(yōu)點。3.術前術后注意事項術前禁食水4小時以上，術中補液應控嚴格控制速度，術后補液量應限制在1000毫升以內(nèi)。44

2.麻醉選擇44

4、允許陰道試產(chǎn)者的處理（１）臨產(chǎn)開始常規(guī)給抗生素至產(chǎn)后一周；（２）產(chǎn)程中保持安靜可給鎮(zhèn)靜藥如杜冷??；（３）吸氧；（４）宮口開全、禁止迸氣、側切助產(chǎn)；（５）產(chǎn)后加腹帶，并肌注嗎啡0.01g；（６）宮縮不良給縮宮素，不宜給麥角；（７）預防產(chǎn)后出血，可按摩子宮，出血多需輸血者必須注意速度。45

4、允許陰道試產(chǎn)者的處理45

十、產(chǎn)褥期處理１、注意生命指標，Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ等，尤其２４小時內(nèi)應嚴格監(jiān)護；２、充分休息給小量鎮(zhèn)靜藥；３、繼續(xù)給抗生素，預防產(chǎn)褥感染及尿路感染；４、有心衰者繼用強心劑；５、心功Ⅲ級以上者不宜哺乳；６、不宜妊娠者一周后絕育，有心衰者控制后擇期手術。46

十、產(chǎn)褥期處理46

十一、心律失常的處理心律失?？梢娪谄髻|(zhì)性心臟病，也可發(fā)生于正常孕婦，不同病因?qū)е碌男穆墒Сθ焉镉绊懖煌R床處理方法也不一樣。１、竇性心動過速，指心率每分鐘＞100次者；（１）多數(shù)發(fā)生于心臟正常孕婦，常因精神緊張和焦慮，仰臥位低血壓綜合征，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、肺不張及肺栓塞等，一般不需治療；（２）有器質(zhì)性心臟病孕婦出現(xiàn)竇性心動過速，且伴胸悶、氣急等癥狀，應考慮為心衰早期表現(xiàn)，尤其心率＞１２０次／分者。47

十一、心律失常的處理47

２、過早搏動：早搏是最常見的心律失常，發(fā)生率為36.82%。（１）房性早搏：多數(shù)無癥狀和體征，僅在常規(guī)產(chǎn)前檢查做心電圖時發(fā)現(xiàn)，部分人有心悸，多與精神緊張、疲勞、吸煙、飲酒、喝濃茶等有關。如有器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)房早可能存在左室肥大，有發(fā)生房顫或心衰可能。處理可用?受體阻滯劑如倍他樂克。48

２、過早搏動：早搏是最常見的心律失常，發(fā)生率為36.82%

（２）室性早搏無器質(zhì)性心臟病孕婦出現(xiàn)室性早搏，無臨床意義。有器質(zhì)性心臟病，尤其出現(xiàn)復雜性室性早搏應警惕有發(fā)生室性心動過速及室顫的危險，是猝死的原因。復雜性室性早搏特點：①頻發(fā)性室早及多源性室早，頻發(fā)指每分鐘＞５次，多源指由多個起搏點發(fā)出。49

（２）室性早搏49

②早搏成對出現(xiàn)，每隔一個正常搏動接連出現(xiàn)２個早搏者，或一連發(fā)生３個早搏者；③ＱＲＳ波形呈多形性，形態(tài)多于１種；④室性早搏落在前一個心搏的Ｔ波上。處理：選用對母嬰無不良影響的藥物ⅰ鹽酸利多卡因50~100mg靜注，１０分鐘后可重復；ⅱ慢心律，100~200mg，q8~q6h口服50

②早搏成對出現(xiàn)，每隔一個正常搏動接連出現(xiàn)２個早搏者，或一連

ⅲ普魯卡因酰胺，0.25~0.5mg,q6h口服，100~200mg,稀釋后靜注，２０分鐘后可重復，總量不超過１g。ⅳ倍他樂克25mg，日服２次，能治療高血壓、心絞痛、預防心梗，抗心律失常，臨床較為常用，但心衰和心動過緩者忌用。51

ⅲ普魯卡因酰胺，0.25~0.5mg,q6h口服，100

（３）陣發(fā)性心動過速①室上性心動過速，多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，心率常＞１５０次，突然發(fā)生突然停止，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分和數(shù)小時，孕婦感到心悸、無力、焦慮、一般多可耐受，但增加胎兒缺血、缺氧危險。如合并器質(zhì)性心臟病則可出現(xiàn)心絞痛、暈厥，嚴重者可發(fā)生心衰。處理：ⅰ刺激迷走精神如刺激咽喉部，誘發(fā)惡心、吐，可使７５％病人恢復正常；52

（３）陣發(fā)性心動過速52

ⅱ倍他樂克25mg日２次；ⅲ地高辛0.25mg日１次口服；②室性心動過速，多數(shù)為器質(zhì)性心臟病，屬危險性心律失常,表現(xiàn)氣短、心絞痛、低血壓和暈厥。處理：ⅰ首選利多卡因50~100mg靜注；ⅱ普魯卡因酰胺100~200mg稀釋后靜注，５分鐘后可重復，總量不超過600mgⅲ母體狀態(tài)不佳，室速持續(xù)時間＞３０秒并伴意識喪失，肢體抽搐者可用直流電轉(zhuǎn)復心律。53

ⅱ倍他樂克25mg日２次；53

（４）心房纖顫：多為器質(zhì)性心臟病，心室率可達160~180次／分。處理：①地高辛0.25mg日１次口服；或者西地蘭0.4mg稀釋后靜注；②倍他樂克25~50mg日２次口服，使心率控制在休息時60~80次，適量運動時＜１１０次／分。54

（４）心房纖顫：多為器質(zhì)性心臟病，心室率可達160~180

（５）房室傳導阻滯①Ⅰ度房室傳導阻滯和束支傳導阻滯，對孕婦無特殊影響，治療應針對原發(fā)性心臟病。②Ⅱ度房室傳導阻滯，若心率不慢處理同上；③Ⅲ度房室傳導阻滯，是嚴重心律失常，心室率可慢至30~40次／分，常出現(xiàn)眩暈、乏力、胸悶、心源性昏厥或心衰。處理：應在分娩前安置起搏器或隨時安置。55

（５）房室傳導阻滯55

十二、急慢性充血性心衰治療模式的演變隨著對心衰認識過程不斷深化，充血性心衰治療模式也幾經(jīng)轉(zhuǎn)換，不斷完善。

1.20世紀40~60年代，主要采用心腎模式治療充血性心衰，常用藥物為洋地黃加利尿劑。

2.70~80年代轉(zhuǎn)換為心循環(huán)模式，在強心利尿基礎上加用血管擴張劑，以減輕心臟前.后負荷改善血流動力學。同時試用兒茶酚胺類和非兒茶酚胺.非洋地黃類強心劑，如多巴酚丁胺和氨力農(nóng)。56

十二、急慢性充血性心衰治療模式的演變56

3.90年代以來，隨著循證醫(yī)學發(fā)展轉(zhuǎn)為神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控的最新模式。常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，?受體阻滯劑，醛固酮對抗劑。如開普通（卡托普利）倍他樂克，安體舒通。57

3.90年代以來，隨著循證醫(yī)學發(fā)展轉(zhuǎn)為神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)

十三、充血性心衰的具體治療措施１、一般處理（１）取半仰位、減少靜脈回流，有急性肺水腫者取半坐位，兩腿下垂除減少靜脈回心血量外，尚能增加肺活量；（２）應用止血帶纏扎肢體，對有急性肺水腫者，纏３個肢體，每５分鐘交換１次，平均每肢纏扎１５分鐘，放松５分鐘，可減少靜脈回流。58

十三、充血性心衰的具體治療措施58

２、供氧及消除肺內(nèi)泡沫輕、中度心衰可用鼻導管或面罩供氧，每分鐘4~6L流量，有肺水腫者使用輔助呼吸，行氣管插管，行呼吸末正壓給氧（ＰＥＥＰ），保持paO2在80mmHg以上，經(jīng)２４小時治療,血氣分析好轉(zhuǎn)，臨床癥狀改善可拔管，對大部分肺水腫有效。

為消除肺內(nèi)泡沫，可在氧氣濕化瓶中加50%酒精，能減低肺泡內(nèi)液體表面張力，消除泡沫，從而改善呼吸。也可用二甲基硅油氣霧劑吸入，去泡作用強于酒精。59

２、供氧及消除肺內(nèi)泡沫593、給鎮(zhèn)靜劑嗎啡當急性心衰伴肺水腫時應用，5~10mg皮下注射或2~4mg靜脈注射，于３分鐘注完，能抑制中樞神經(jīng)，消除焦慮，并降低交感神經(jīng)張力，使末稍神經(jīng)擴張，起藥物性放血作用。其副作用為低血壓和呼吸抑制應備有鈉絡酮。603、給鎮(zhèn)靜劑嗎啡60

4、靜脈注射高效利尿劑減輕心臟前負荷常用速尿40mg靜注，３~5分鐘起作用，１小時達利尿高峰，每日可用1~2次。通過大量利尿減少血容量，降低肺動脈的舒張壓，減輕肺水腫，但需注意離子平衡，有引起低血鉀危險，應適當補鉀。61

4、靜脈注射高效利尿劑減輕心臟前負荷61

5、氨茶堿：緩慢靜注，能興奮心肌，擴張冠狀動脈，還能解除支氣管痙攣，改善呼吸，用0.25g+25%葡萄糖20ml緩慢靜注。62

5、氨茶堿：緩慢靜注，能興奮心肌，擴張冠狀動脈，還能解除支

６、強心藥物（1）常用藥物西地蘭，目前主張給負荷量，不給飽和量，負荷量是指達到最大療效的最適宜劑量，個體差異較大。標準①心率減慢＜１００次／分；

②尿量增多，水腫減輕或消失；

③呼吸困難好轉(zhuǎn)，無需端坐呼吸，肺羅音減少或消失；④腫大肝臟縮小，壓痛減輕或消失；⑤自覺癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加。63

６、強心藥物63

用藥方法：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，于2~4h后加用0.2mg，總量可用至1.2~1.6mg。應注意圍產(chǎn)期心肌病心臟常明顯增大，對洋地黃耐受性較差，易發(fā)生中毒。作用：①有擬交感作用，直接作用心臟，加強心肌收縮力，增加心搏出量，改善器官灌注；②有擬副交感作用，直接作用心肌傳導系統(tǒng)，減慢心率；③能使周圍血管收縮，阻力增高，增加心臟射血阻力，加重心臟負荷，起負面效應，因此主張用藥時應并用血管擴張劑，以免增加后負荷，使病情惡化。64

用藥方法：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，

（2）兒茶酚胺類強心劑①小劑量多巴胺，多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml,ivd,滴速不宜太快，開始0.5~1ug/kg/分，可增至2~5ug/kg/分。多巴胺能興奮多巴胺受體，使心縮力增強，冠狀動脈擴張，心排血量增加。

②多巴酚丁胺，多巴酚丁胺20~40mg+5%葡萄糖100ml,ivd,按5~10ug/kg/分，小劑量多巴酚丁胺能興奮?1受體，增強心肌收縮力，而對?2及a受體，僅有微弱興奮作用，故不使心率加快和血管收縮。65

（2）兒茶酚胺類強心劑65

（3）磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)）氨力農(nóng)為非洋地黃、非兒茶酚氨類正性肌力藥物，能增加心肌平滑肌細胞的環(huán)磷酸腺苷（CAMP）的濃度，達到加強心肌收縮力，并能直接擴張冠狀動脈，使心肌供氧量增加。66

（3）磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)）66

用藥方法：氨力農(nóng)50mg+20ml生理鹽水iv緩慢推注，繼以氨力農(nóng)200mg+300ml生理鹽水ivd緩滴維持，不適合長期應用。67

用藥方法：氨力農(nóng)50mg+20ml生理鹽水iv緩慢推注，

（4）?受體阻滯劑常用藥物為倍他樂克，具有擴張血管和降壓作用，用于心衰治療可改善癥狀和血液動力學指標，對所有心功能II級、III級及病情穩(wěn)定的心衰患者均可應用，要從小劑量開始逐漸增量至最大耐受量或靶劑量即每天100mg。68

（4）?受體阻滯劑68

７、血管擴張劑的應用對低排高阻型急性左心衰竭療效較好。（１）酚妥拉明：為小動脈擴張劑，減輕心臟后負荷，用30mg+10%葡萄糖250ml靜滴，開始每分鐘１５滴，相當0.15mg，以后每分鐘３０滴，相當0.24mg，應保持收縮壓在100cmHg以上。69

７、血管擴張劑的應用69

（２）消心痛：為小靜脈擴張劑，10~20mg口服，4~6h１次，可明顯降低肺靜脈壓力。（３）硝普鈉：為動靜脈擴張劑，具有同時減輕心臟前后負荷作用，適于急性或頑固性心衰。用法：２５mg+10%葡萄糖250ml，以８滴／分相當于50ug滴入，一般用量為50~150ug/分，應保持動脈壓在100mmHg以上。70

（２）消心痛：為小靜脈擴張劑，10~20mg口服，4~6h

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑常用藥物為卡托普利，具有血管擴張作用，能使外周阻力降低，增加心排出量用于急慢性充血性心衰治療，取得巨大成功。但需注意使用該藥有胎死宮內(nèi)的危險。開始用藥量為6.25mg，日3次，逐漸增量可增至每日150mg，服后30分鐘起效，1~1.5h達高峰，持續(xù)4~6小時。71

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑71

（5）醛固酮對抗劑常用藥物為安體舒通，它可改善充血性心衰患者左室重塑，近年發(fā)現(xiàn)盡管血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療充血性心衰取得巨大成功，但病死率依然較高，究其原因認為與醛固酮有關，如在洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療基礎上加用安體舒通可使心功能分級改善、左室射血分數(shù)（LVEF）改善，左室收縮末期、左室舒張末期容積指數(shù)顯著降低，從而降低了病死率，用法每日1次，每次25mg。72

（5）醛固酮對抗劑72

８、腎上腺皮質(zhì)激素的應用可靜注地塞米松10mg作用（１）可抑制因心衰引起的繼發(fā)性醛固酮增多癥，減少鈉水潴留；（２）使缺氧受損的心肌內(nèi)電解質(zhì)得到平衡；（３）提高心肌糖原含量，促進心肌酶的活性，增加能量利用；（４）降低外周血管阻力，減少回心血量。73

８、腎上腺皮質(zhì)激素的應用73

謝謝！74

謝謝！74妊娠合并心臟病75妊娠合并心臟病1

妊娠合并心臟病是指原患有心臟病本次妊娠者，或原無心臟病在本次妊娠期患心臟病者均稱為妊娠合并心臟病。其發(fā)生率約為1.9%，是威脅孕產(chǎn)婦生命安全的嚴重疾病之一。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查協(xié)作組（1991）報道：

76

妊娠合并心臟病是指原患有心臟病本次妊

首位死因為產(chǎn)科出血，占46.7%，第二位死因為妊娠合并心臟病，占10.2%第三位死因為妊高征，占10.1%第四位為羊水栓塞，占5.4%第五位為產(chǎn)褥感染，占5.0%第六位為妊娠合并肝病，占4.4%前六位死因占總死亡孕產(chǎn)婦數(shù)的81.8%。77

首位死因為產(chǎn)科出血，占46.7%，3

一、妊娠合并心臟病的種類及其構成比近年統(tǒng)計，各類心臟病的構成比發(fā)生顯著變化。１、先天性心臟病占35.3%；２、心肌炎及其后遺癥占32.0%;３、風濕性心臟病占22.1%;４、妊高征性心臟病占1.6%;５、圍產(chǎn)期心肌病占1.0%；６、其它類心臟病占8.0%。78

一、妊娠合并心臟病的種類及其構成比4

由上可見，先天性心臟病出現(xiàn)增加趨勢，由于醫(yī)學科學技術提高，許多先天性心臟病可以手術治療，得以存活并妊娠和分娩已居首位。既往一直占首位的風濕性心臟病由于風濕熱的預防，近年出現(xiàn)明顯下降趨勢，已退居第三位。近十年來心肌炎突然增多，比以前上升十倍，因此妊娠合并心肌炎及其后遺癥已上升至第二位。79

由上可見，先天性心臟病出現(xiàn)增加趨勢，

二、心臟病和妊娠的相互影響１、妊娠期對心臟的影響（１）血容量增多，自第９孕周起血容量逐漸增多，３２周時達到高峰，約增加３０％，相當１５００ml，由此產(chǎn)生３個現(xiàn)象。①血液稀釋，血球增加４０％血漿增加６０％，結果血液稀釋成為生理性貧血。80

二、心臟病和妊娠的相互影響6

②心率加快，每分鐘增加10次，平均約85~95bpm，２４小時則增加14,400次③每次心搏量增加20%~40%。（２）鈉、水潴留，間接地增加循環(huán)系統(tǒng)的負擔，潴留原因可能與醛固酮增加及孕婦血漿蛋白減少有關。81

②心率加快，每分鐘增加10次，平均約85~95bpm，２４

（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前達高峰，約增加15%~30%，但血液運氧能力因血液稀釋而下降。（４）子宮增大，膈肌上升，心臟向左向上變位，呈橫扁形，導致入心大血管扭曲，機械性增加心臟負荷。82

（３）耗氧量增加，自16孕周起至分娩前達高峰，約增加15%

２、分娩期對心臟的影響（１）第一產(chǎn)程①宮縮能增加周圍血循環(huán)阻力，血壓升高約增加10~20mmHg(1.33~2.67kpa)；②每次宮縮約有250~500ml血液從子宮竇中被擠出，使心房壓力增加，每次心搏量增加；83

２、分娩期對心臟的影響9

（２）第二產(chǎn)程①腹壁肌及骨骼肌同時工作使周圍血液循環(huán)阻力更大；②腹壓上升，腹腔內(nèi)臟血管區(qū)域血流涌向心臟；③胸腔內(nèi)壓上升，肺部血液被擠出使肺動靜脈壓同時上升，右心室充滿并緊張。84

（２）第二產(chǎn)程10

（３）第三產(chǎn)程①子宮突然縮小，子宮收縮使大量血液從子宮涌向血循環(huán)；②腹壓突然下降，血液向內(nèi)臟傾流，血液淤積在內(nèi)臟血管床，回心血量急劇減少；上述兩種變化均使血液動力學發(fā)生改變，對功能不良心臟難以承擔，而易發(fā)生心衰。85

（３）第三產(chǎn)程11

３、產(chǎn)褥期對心臟的影響潴留在體內(nèi)組織中內(nèi)的大量液體返回心臟，暫時性血容量增加達20%~60%，于產(chǎn)后24~48小時最顯著，產(chǎn)后１０天逐漸恢復，產(chǎn)后4~6周完全恢復正常。86

３、產(chǎn)褥期對心臟的影響12

４、心臟病對妊娠的影響一般不影響妊娠，但如發(fā)生心衰可致早產(chǎn)、胎兒生長發(fā)育受限及胎兒窘迫。三、心臟病的診斷１、注意妊娠期心血管系統(tǒng)的生理變異，以免誤診。87

４、心臟病對妊娠的影響13

（１）雙踝及下肢水腫原因：①靜脈壓升高②血漿滲透壓下降③甾體激素的作用（２）仰臥位低血壓綜合征表現(xiàn)：心動過速，面色蒼白，出汗，血壓下降88

（１）雙踝及下肢水腫14

（３）呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀①勞累時出現(xiàn)心悸氣短；②肺底可聞及羅音，咳嗽及深呼吸后消失；③心臟可聞及收縮期雜音，性質(zhì)柔和小于Ⅱ級；（４）心電圖心電軸輕度左偏，Ｖ３、Ｖ４的Ｔ波平坦或倒置，ＳＴ段下移。89

（３）呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀15

２、先天性心臟病的診斷（１）分型無紫紺型：①房缺②室缺③Ａ導管未閉④肺動脈狹窄⑤主動脈狹窄前三者因血液自左向右分流，后兩者無血液分流，故無紫紺，但并非一層不變，當出現(xiàn)肺動脈高壓時，如肺內(nèi)感染、第二產(chǎn)程迸氣用力時肺循環(huán)壓力增高，可出現(xiàn)右向左分流，另外低血壓時，如產(chǎn)后出血、妊高征血管衰竭性虛脫等也可出現(xiàn)右向左分流而發(fā)生紫紺。90

２、先天性心臟病的診斷16

紫紺型：①法樂四聯(lián)癥：表現(xiàn)：ⅰ肺動脈狹窄

ⅱ室間隔缺損

ⅲ主動脈右位，騎跨于室間隔之上

ⅳ右心室肥厚91

紫紺型：17

②艾森曼格綜合征表現(xiàn)：ⅰ室間隔缺損

ⅱ動脈導管未閉

ⅲ主動脈和肺動脈間隔缺損法樂四聯(lián)癥及艾森曼格綜合征均為復合性先天性心臟病可表現(xiàn)心悸進行性發(fā)紺，杵狀指（趾）及紅細胞增多癥。心臟聽診在肺動脈瓣區(qū)可聞及噴射性收縮期雜音。先天性心臟病的確診要靠超聲心動圖。

92

②艾森曼格綜合征18

３、心肌炎及其后遺癥的診斷病因：非風濕性占90%，風濕性僅占10%，非風濕性者中以病毒性心肌炎最為常見，主要為柯薩奇病毒。此外有流感、腮腺炎及風疹病毒。其次為細菌性感染致中毒性心肌炎以及變態(tài)反應性心肌炎。93３、心肌炎及其后遺癥的診斷19

表現(xiàn)及診斷：（１）妊娠期各階段均可發(fā)?。唬ǎ玻┘毙曰騺喖毙孕募⊙卓捎邪l(fā)燒、全身酸痛，咽痛等上呼吸道感染癥狀以及腹瀉等；（３）繼上呼吸道感染癥狀出現(xiàn)后1~3周內(nèi)出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛，作心電圖檢查可出現(xiàn)各種心率失常如：心房纖顫、心房撲動、房室傳導阻滯以及室性早搏。嚴重時尚可出現(xiàn)室性心動過速及心室顫動，可致猝死。94

表現(xiàn)及診斷：20

（４）Ｘ線胸片：孕早期盡量避免，孕中晚期應保護腹部，胸片可見心臟普遍性增大；（５）充血性心力衰竭，心前區(qū)可聞及奔馬律甚至出現(xiàn)心源性休克；（６）心肌酶譜檢查可協(xié)助診斷：①磷酸肌酸激酶（ＣＰＫ）增加，此酶主要存在于心肌中，正常＜200u/L，急性心肌炎時明顯增高。95

（４）Ｘ線胸片：孕早期盡量避免，孕中晚期應保護腹部，胸片可

②谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）正常＜４０u，心肌炎時明顯增高；③乳酸脫氫酶（ＬＤＨ）正常＜400u，心肌炎時明顯增高；④肌酸激酶同功酶（ＣＫＭＢ）正常＜25u,心肌炎時明顯增高；96

②谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）正常＜４０u，心肌炎時明顯增高；22

４、風濕性心臟病的診斷風濕性心臟病以二間瓣病最多見，二間瓣狹窄占２／３，常與閉鎖不全并存。三間瓣及主動脈瓣病變較少見。（１）有風心病或心衰病史；（２）體征①心尖部聞及隆隆性舒張期雜音；②心尖部聞及三級以上收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，持續(xù)時間長；97

４、風濕性心臟病的診斷23

③常伴嚴重心律不齊，如心房顫動、心房撲動、房室傳導阻滯；④心界明顯增大。（３）心電圖可見心律失常及心肌受損，應強調(diào)每一孕婦于孕早期應檢查一次心電圖，可及早發(fā)現(xiàn)心臟病變。（４）多普勒二維超聲心動圖：可快速、準確、安全地診斷各種心臟瓣膜病，它既能觀察心臟的結構又能觀察心臟的功能。98

③常伴嚴重心律不齊，如心房顫動、心房撲動、房室傳導阻滯；2

５、妊高征性心臟病的診斷（１）有典型的妊高征三聯(lián)癥即高血壓、蛋白尿及水腫；（２）發(fā)病前常有體重迅猛增加或水腫加重；（３）出現(xiàn)輕度咳嗽或晚間嗆咳，易誤為上呼吸道感染，實為早期心衰癥狀；99

５、妊高征性心臟病的診斷25

（４）呈現(xiàn)勞力性呼吸困難即活動后出現(xiàn)心悸、胸悶及呼吸困難；（５）仰臥位呼吸困難，睡眠時不能平臥，需枕高枕或半臥位方可入睡；（６）發(fā)病初期兩肺內(nèi)有濕羅音；（７）嚴重時出現(xiàn)以左心衰竭為主的全心衰竭，表現(xiàn)：①心悸、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺及端坐呼吸；100

（４）呈現(xiàn)勞力性呼吸困難即活動后出現(xiàn)心悸、胸悶及呼吸困難；

②咳粉紅色泡沫痰，重時由口腔、鼻孔涌出；③心率快可達１６０次以上，心尖部聞及Ⅱ、Ⅲ級收縮期雜音及舒張期奔馬律；④肺底或滿肺濕羅音；⑤頸靜脈怒張，肝區(qū)有壓痛；（８）心電圖：顯示竇性心動過速、心肌受損，表現(xiàn)Ｔ波倒置、ＳＴ段下移，左室肥大。101

②咳粉紅色泡沫痰，重時由口腔、鼻孔涌出；27

６、圍產(chǎn)期心肌病的診斷它屬擴張型心肌病，主要病理改變?yōu)樾募±w維變性或肥厚，常伴有心腔附壁血栓。（１）孕前無高血壓、瓣膜病、先心病、冠心病及心肌病病史；（２）多在妊娠后三個月至產(chǎn)后５個月內(nèi)發(fā)病，雙胎妊娠７倍于一般孕婦；102

６、圍產(chǎn)期心肌病的診斷28

（３）發(fā)病時表現(xiàn)全心衰竭，但以左心為主，表現(xiàn)心悸、胸悶、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸及水腫等；（４）右心附壁血栓一旦脫落，則出現(xiàn)肺栓塞癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血；（５）查體無心臟瓣膜器質(zhì)性改變，心率快可聞及奔馬律；103

（３）發(fā)病時表現(xiàn)全心衰竭，但以左心為主，表現(xiàn)心悸、胸悶、咳

（8）與妊高征性心臟病的鑒別圍產(chǎn)期心肌病常伴有妊高征，但三聯(lián)癥不突出，腎損害也極少見。心臟較妊高征性心臟病明顯擴大且伴有嚴重心律不齊。（６）心電圖顯示心肌受累，ＳＴ段下移，Ｐ－Ｒ間期延長，左束支傳導阻滯，室性早搏及心房纖顫等各種心律失常；（７）超聲心動圖顯示心房心室全心擴大，心室壁運動明顯減弱，收縮期心搏量減少。104

（8）與妊高征性心臟病的鑒別（６）心電圖顯示心肌受累，ＳＴ

四、心臟病的心功能診斷１、心功能的診斷分級診斷是根據(jù)對日常勞動的耐受能力而定，需動態(tài)進行，有心衰者每周一次，無心衰者每月一次。

Ⅰ級：一般體力活動不受限制；

Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時無不適，輕體力勞動后自覺疲勞、心悸、氣短、胸悶；

Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，小于日常體力活動稍一活動就出現(xiàn)上述癥狀；

Ⅳ級：休息時也有癥狀，活動后則加重。

105

四、心臟病的心功能診斷31

２、心功能分級與心衰的關系妊娠前心功能Ⅰ~Ⅱ級，心衰發(fā)生率為2.1%，心功能Ⅲ~Ⅳ級，心衰發(fā)生率為30.8%。３、心功能分級與病死率的關系Ⅰ級：孕產(chǎn)婦死亡率為５％；Ⅱ級：孕產(chǎn)婦死亡率為10%~15%;Ⅲ級：孕產(chǎn)婦死亡率為３５％；Ⅳ級：孕產(chǎn)婦死亡率為５０％。106

２、心功能分級與心衰的關系32

五、早期左心衰竭的診斷１、輕微活動出現(xiàn)胸悶、心悸和呼吸困難；２、休息時心率＞１１０次／分；３、休息時呼吸＞２０次／分；４、夜半有胸悶必須坐起，呼吸新鮮空氣，即陣發(fā)性夜間呼吸困難。107

五、早期左心衰竭的診斷33

六、心功能衰竭的診斷１、常有誘因：心房纖顫、上呼吸道感染、妊高征、重度貧血、產(chǎn)后發(fā)熱及疲勞；２、肺循環(huán)淤血表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽、咳血痰或血性泡沫痰、肺底或全肺有濕羅音且持續(xù)存在；３、體循環(huán)淤血表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大有壓痛、可出現(xiàn)肝頸靜脈回流、尿少、水腫甚至出現(xiàn)胸腹水；４、心臟檢查：扣診心界擴大，聽診有奔馬律。108

六、心功能衰竭的診斷34

七、確定可否妊娠（宜在妊娠早期進行）１、不宜妊娠的條件：（１）心功能達Ⅲ級以上者，包括有心衰史者，無論哪類心臟病都不宜妊娠；（２）先心病患者：①紫紺型先心病，有右向左分流，其母胎死亡率高達20%~50%；②無紫紺型先心病屬主動脈狹窄者易發(fā)生心衰及主動脈瘤破裂；109

七、確定可否妊娠（宜在妊娠早期進行）35

③先心病伴肺動脈高壓者也不宜妊娠。（３）風濕性心臟?。孩侔橛蟹蝿用}高壓者，多見于二尖瓣狹窄；②伴嚴重心律不齊者，如心房纖顫或房室傳導阻滯；③伴有活動性風濕者；④伴亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者；⑤伴肺栓塞處于恢復期者；⑥聯(lián)合瓣膜病如二尖瓣伴主動脈瓣，二尖瓣伴三尖瓣；

110

③先心病伴肺動脈高壓者也不宜妊娠。36

（４）心肌炎留有嚴重心律不齊者；（５）圍產(chǎn)期心臟病遺留心臟擴大者；（６）各類心臟病如伴嚴重內(nèi)科疾病者如糖尿病、甲亢、高血壓、腎臟病等。２、終止妊娠的時機及方法（１）妊娠早期應行治療性人工流產(chǎn)；（２）妊娠中、晚期血液動力學變化較大，應積極與內(nèi)科共同監(jiān)護處理，原則上達34~36周或胎兒成熟時計劃分娩；111

（４）心肌炎留有嚴重心律不齊者；37

（３）難治性心衰指用各種方法治療無法控制者也應考慮終止妊娠，常選用剖宮產(chǎn)；八、妊娠期處理１、不宜妊娠者在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)；２、加強產(chǎn)前檢查，檢查與否，孕產(chǎn)婦死亡率相差１０倍；３、預防心衰至關重要112

（３）難治性心衰指用各種方法治療無法控制者也應考慮終止妊娠

（１）指導工作與生活：①充分休息保證睡眠，每日１０小時；②限制體力活動勿過勞；③進高蛋白食，熱量保持在1800~2000卡，控制體重，全孕期不超過１２kg，每周＜0.5kg;（２）孕四個月期限制鹽類，每天＜4~5g；（３）防止和糾正誘發(fā)心衰因素；①注意營養(yǎng)防止維生素Ｂ缺乏及蛋白質(zhì)缺乏；②糾正貧血；113

（１）指導工作與生活：39

③預防上呼吸道感染；④預防妊高征；４、住院治療（１）心功能Ⅲ級以上者應住院治療；（２）一般心臟病患者應提前2~4周住院；（３）紫紺型先心病及二尖瓣狹窄者應提前４周住院；５、預防性應用洋地黃（１）心功能Ⅲ級或有心衰史者；（２）心臟中度擴大；114

③預防上呼吸道感染；40

（３）嚴重二尖瓣狹窄；（４）心房纖顫；（５）心率快，給氧后仍在110次／分以上；常用快速洋地黃：地高辛0.125~0.25mg，日一次直至有效。６、加強支持治療：適當選用營養(yǎng)心肌和改善心肌代謝藥115

（３）嚴重二尖瓣狹窄；41

（１）口服輔酶Ｑ1０（能氣朗）10mg日３次，能改善缺血心肌對氧利用率，賦活線粒體ＡＴＰ的合成，保護心臟；（２）靜滴1.6二磷酸果糖（ＦＤＰ）每日1~2次，每次５g，能營養(yǎng)心肌，提高心肌收縮力，增加心臟搏出量；（３）營養(yǎng)不良者可輸注白蛋白，或凍干血漿；（４）貧血者可少量輸血。116

（１）口服輔酶Ｑ1０（能氣朗）10mg日３次，能改善缺血心

九、分娩期處理１、放寬剖宮產(chǎn)指征（１）孕早期或既往有心衰史及心功能Ⅲ~Ⅳ級者不宜等待臨產(chǎn)，應行擇期剖宮產(chǎn)；（２）先天性紫紺型者；（３）伴肺淤血者；（４）高齡初產(chǎn)＞３５歲者；（５）二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓者；（６）急、慢性心衰,內(nèi)科治療無法控制者；（７）心臟手術后妊娠；（８）有產(chǎn)科并發(fā)癥者。117

九、分娩期處理43

2.麻醉選擇（1）局部侵潤麻醉，因陣痛不全不宜選用。（2）硬膜外麻醉，陣痛較完全，但因血管擴張，減少回心血量，可制血壓驟降，需嚴密觀察。（3）吸入麻醉，常用0.5%~1.25%氨氟醚吸入，具有高效，安全，對母兒無害的優(yōu)點。3.術前術后注意事項術前禁食水4小時以上，術中補液應控嚴格控制速度，術后補液量應限制在1000毫升以內(nèi)。118

2.麻醉選擇44

4、允許陰道試產(chǎn)者的處理（１）臨產(chǎn)開始常規(guī)給抗生素至產(chǎn)后一周；（２）產(chǎn)程中保持安靜可給鎮(zhèn)靜藥如杜冷?。唬ǎ常┪?；（４）宮口開全、禁止迸氣、側切助產(chǎn)；（５）產(chǎn)后加腹帶，并肌注嗎啡0.01g；（６）宮縮不良給縮宮素，不宜給麥角；（７）預防產(chǎn)后出血，可按摩子宮，出血多需輸血者必須注意速度。119

4、允許陰道試產(chǎn)者的處理45

十、產(chǎn)褥期處理１、注意生命指標，Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ等，尤其２４小時內(nèi)應嚴格監(jiān)護；２、充分休息給小量鎮(zhèn)靜藥；３、繼續(xù)給抗生素，預防產(chǎn)褥感染及尿路感染；４、有心衰者繼用強心劑；５、心功Ⅲ級以上者不宜哺乳；６、不宜妊娠者一周后絕育，有心衰者控制后擇期手術。120

十、產(chǎn)褥期處理46

十一、心律失常的處理心律失?？梢娪谄髻|(zhì)性心臟病，也可發(fā)生于正常孕婦，不同病因?qū)е碌男穆墒Сθ焉镉绊懖煌R床處理方法也不一樣。１、竇性心動過速，指心率每分鐘＞100次者；（１）多數(shù)發(fā)生于心臟正常孕婦，常因精神緊張和焦慮，仰臥位低血壓綜合征，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、肺不張及肺栓塞等，一般不需治療；（２）有器質(zhì)性心臟病孕婦出現(xiàn)竇性心動過速，且伴胸悶、氣急等癥狀，應考慮為心衰早期表現(xiàn)，尤其心率＞１２０次／分者。121

十一、心律失常的處理47

２、過早搏動：早搏是最常見的心律失常，發(fā)生率為36.82%。（１）房性早搏：多數(shù)無癥狀和體征，僅在常規(guī)產(chǎn)前檢查做心電圖時發(fā)現(xiàn)，部分人有心悸，多與精神緊張、疲勞、吸煙、飲酒、喝濃茶等有關。如有器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)房早可能存在左室肥大，有發(fā)生房顫或心衰可能。處理可用?受體阻滯劑如倍他樂克。122

２、過早搏動：早搏是最常見的心律失常，發(fā)生率為36.82%

（２）室性早搏無器質(zhì)性心臟病孕婦出現(xiàn)室性早搏，無臨床意義。有器質(zhì)性心臟病，尤其出現(xiàn)復雜性室性早搏應警惕有發(fā)生室性心動過速及室顫的危險，是猝死的原因。復雜性室性早搏特點：①頻發(fā)性室早及多源性室早，頻發(fā)指每分鐘＞５次，多源指由多個起搏點發(fā)出。123

（２）室性早搏49

②早搏成對出現(xiàn)，每隔一個正常搏動接連出現(xiàn)２個早搏者，或一連發(fā)生３個早搏者；③ＱＲＳ波形呈多形性，形態(tài)多于１種；④室性早搏落在前一個心搏的Ｔ波上。處理：選用對母嬰無不良影響的藥物ⅰ鹽酸利多卡因50~100mg靜注，１０分鐘后可重復；ⅱ慢心律，100~200mg，q8~q6h口服124

②早搏成對出現(xiàn)，每隔一個正常搏動接連出現(xiàn)２個早搏者，或一連

ⅲ普魯卡因酰胺，0.25~0.5mg,q6h口服，100~200mg,稀釋后靜注，２０分鐘后可重復，總量不超過１g。ⅳ倍他樂克25mg，日服２次，能治療高血壓、心絞痛、預防心梗，抗心律失常，臨床較為常用，但心衰和心動過緩者忌用。125

ⅲ普魯卡因酰胺，0.25~0.5mg,q6h口服，100

（３）陣發(fā)性心動過速①室上性心動過速，多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，心率常＞１５０次，突然發(fā)生突然停止，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分和數(shù)小時，孕婦感到心悸、無力、焦慮、一般多可耐受，但增加胎兒缺血、缺氧危險。如合并器質(zhì)性心臟病則可出現(xiàn)心絞痛、暈厥，嚴重者可發(fā)生心衰。處理：ⅰ刺激迷走精神如刺激咽喉部，誘發(fā)惡心、吐，可使７５％病人恢復正常；126

（３）陣發(fā)性心動過速52

ⅱ倍他樂克25mg日２次；ⅲ地高辛0.25mg日１次口服；②室性心動過速，多數(shù)為器質(zhì)性心臟病，屬危險性心律失常,表現(xiàn)氣短、心絞痛、低血壓和暈厥。處理：ⅰ首選利多卡因50~100mg靜注；ⅱ普魯卡因酰胺100~200mg稀釋后靜注，５分鐘后可重復，總量不超過600mgⅲ母體狀態(tài)不佳，室速持續(xù)時間＞３０秒并伴意識喪失，肢體抽搐者可用直流電轉(zhuǎn)復心律。127

ⅱ倍他樂克25mg日２次；53

（４）心房纖顫：多為器質(zhì)性心臟病，心室率可達160~180次／分。處理：①地高辛0.25mg日１次口服；或者西地蘭0.4mg稀釋后靜注；②倍他樂克25~50mg日２次口服，使心率控制在休息時60~80次，適量運動時＜１１０次／分。128

（４）心房纖顫：多為器質(zhì)性心臟病，心室率可達160~180

（５）房室傳導阻滯①Ⅰ度房室傳導阻滯和束支傳導阻滯，對孕婦無特殊影響，治療應針對原發(fā)性心臟病。②Ⅱ度房室傳導阻滯，若心率不慢處理同上；③Ⅲ度房室傳導阻滯，是嚴重心律失常，心室率可慢至30~40次／分，常出現(xiàn)眩暈、乏力、胸悶、心源性昏厥或心衰。處理：應在分娩前安置起搏器或隨時安置。129

（５）房室傳導阻滯55

十二、急慢性充血性心衰治療模式的演變隨著對心衰認識過程不斷深化，充血性心衰治療模式也幾經(jīng)轉(zhuǎn)換，不斷完善。

1.20世紀40~60年代，主要采用心腎模式治療充血性心衰，常用藥物為洋地黃加利尿劑。

2.70~80年代轉(zhuǎn)換為心循環(huán)模式，在強心利尿基礎上加用血管擴張劑，以減輕心臟前.后負荷改善血流動力學。同時試用兒茶酚胺類和非兒茶酚胺.非洋地黃類強心劑，如多巴酚丁胺和氨力農(nóng)。130

十二、急慢性充血性心衰治療模式的演變56

3.90年代以來，隨著循證醫(yī)學發(fā)展轉(zhuǎn)為神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控的最新模式。常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，?受體阻滯劑，醛固酮對抗劑。如開普通（卡托普利）倍他樂克，安體舒通。131

3.90年代以來，隨著循證醫(yī)學發(fā)展轉(zhuǎn)為神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)

十三、充血性心衰的具體治療措施１、一般處理（１）取半仰位、減少靜脈回流，有急性肺水腫者取半坐位，兩腿下垂除減少靜脈回心血量外，尚能增加肺活量；（２）應用止血帶纏扎肢體，對有急性肺水腫者，纏３個肢體，每５分鐘交換１次，平均每肢纏扎１５分鐘，放松５分鐘，可減少靜脈回流。132

十三、充血性心衰的具體治療措施58

２、供氧及消除肺內(nèi)泡沫輕、中度心衰可用鼻導管或面罩供氧，每分鐘4~6L流量，有肺水腫者使用輔助呼吸，行氣管插管，行呼吸末正壓給氧（ＰＥＥＰ），保持paO2在80mmHg以上，經(jīng)２４小時治療,血氣分析好轉(zhuǎn)，臨床癥狀改善可拔管，對大部分肺水腫有效。

為消除肺內(nèi)泡沫，可在氧氣濕化瓶中加50%酒精，能減低肺泡內(nèi)液體表面張力，消除泡沫，從而改善呼吸。也可用二甲基硅油氣霧劑吸入，去泡作用強于酒精。133

２、供氧及消除肺內(nèi)泡沫593、給鎮(zhèn)靜劑嗎啡當急性心衰伴肺水腫時應用，5~10mg皮下注射或2~4mg靜脈注射，于３分鐘注完，能抑制中樞神經(jīng)，消除焦慮，并降低交感神經(jīng)張力，使末稍神經(jīng)擴張，