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衛(wèi)生保健合格證申請(qǐng)表衛(wèi)生保健合格證申請(qǐng)表衛(wèi)生保健合格證申請(qǐng)表衛(wèi)生保健合格證申請(qǐng)表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:《托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健合格證》申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：托幼機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：地址：電話：申請(qǐng)時(shí)間：年月日市衛(wèi)生局制托幼機(jī)構(gòu)名稱辦園性質(zhì)園（所）長(zhǎng)姓名法人代表托幼機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話招生規(guī)模人M2室內(nèi)面積M2室外面積M2兒童廁所流動(dòng)水食堂工作人員數(shù)本年度實(shí)際招生人數(shù)辦學(xué)許可證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)主管婦幼機(jī)構(gòu)申報(bào)材料（所供材料有者請(qǐng)劃“√”）1、各項(xiàng)衛(wèi)生保健制度、執(zhí)行情況說明；2、保健人員配備情況、畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證；3、工作人員名單、健康證明書；5、本年度新入園兒童花名冊(cè)、入園健康檢查表；6、本園各項(xiàng)衛(wèi)生保健指標(biāo)完成情況；7、本年度各月膳食費(fèi)收支情況；8、園區(qū)平面圖、各工作間布局平面圖；9、法人代表身份證復(fù)印證；10、食堂衛(wèi)生許可證；11、自查總結(jié)。主管婦幼保健機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)書日期年月日經(jīng)手人簽名：主管婦幼保健機(jī)構(gòu)意見：（公章）經(jīng)辦婦幼保健人員：負(fù)責(zé)人：年月日科審核意見衛(wèi)生局防保審核人簽名：年月日審核意見衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)簽名：（公章）年月日發(fā)證日期：年月日衛(wèi)生許可證編號(hào)：有效期限：年月日至年月日備注：填寫說明1、本書由申請(qǐng)者填寫后交指定婦幼保健機(jī)構(gòu)。2、填寫時(shí)要用毛筆

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