2017口腔科根管治療知情同意書

2017口腔科根管治療知情同意書2017口腔科根管治療知情同意書2017口腔科根管治療知情同意書2017口腔科根管治療知情同意書編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:根管治療術(shù)知情同意書患者姓名：_________________性別：______年齡：_____聯(lián)系電話：__________________證件號(hào)碼：___________________________通訊地址：__________________________________一、疾病介紹和治療建議：過(guò)敏史（有無(wú)）對(duì)_________過(guò)敏；高血壓病、心血管?。ㄓ袩o(wú)）疾病名稱：_________________，血壓：__________。醫(yī)生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下進(jìn)行根管治療術(shù)治療。根管治療術(shù)又稱牙髓治療，是牙醫(yī)學(xué)中治療牙髓炎、牙髓壞死和牙根感染的一種手術(shù)。該手術(shù)保留了牙齒，因而與拔牙術(shù)互補(bǔ)。根管治療術(shù)適用于治療牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是國(guó)際公認(rèn)并普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。該方法技術(shù)含量高、手術(shù)繁瑣，難度大、操作復(fù)雜，就診時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格相對(duì)較高，一般要2-4次就診才能完成。因牙齒根管受種族、年齡、全身狀況、病變程度等影響，有明顯的個(gè)性差異，這些都給根管治療術(shù)增加了難度，影響治療中和治療后的臨床效果。二、根管治療須知：1、根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。2、根管治療術(shù)需多次診治才能完成，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。若患牙病損嚴(yán)重，如出現(xiàn)根尖周暗影、病癥疑難。則治療次數(shù)和診療時(shí)間增加；應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)復(fù)診，否則影響療效和療程。3、治療費(fèi)用按患牙根管數(shù)目而定，每次按診治項(xiàng)目繳費(fèi)；若需采用特殊器材時(shí)，治療費(fèi)用會(huì)相應(yīng)提高。4、治療過(guò)程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。局部注射麻藥后短時(shí)間可能會(huì)引起心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。5、為了保證療效，通常應(yīng)在治療前、中、后各照牙片一張甚至更多牙片，以幫助診斷。6、治療患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時(shí)間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬常見(jiàn)封藥反應(yīng)，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)就診。7、治療期間不能用患牙咀嚼食物，以免引起封藥脫落或患牙折斷。8、治療過(guò)程中，由于張口時(shí)間比較長(zhǎng)，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長(zhǎng)時(shí)間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。9、在根管治療過(guò)程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來(lái)，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不可強(qiáng)行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。10、根管治療過(guò)程中，根據(jù)患牙情況復(fù)診次數(shù)不定，一般需換藥2-3次，復(fù)診時(shí)間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會(huì)好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。11、根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)也許會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)屬于正常現(xiàn)象，如疼痛嚴(yán)重，伴有局部腫脹和全省反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。12、由于患者的個(gè)體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應(yīng)采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。13、患牙徹底充填后，24小時(shí)內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。14、治療過(guò)程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問(wèn)題由患者負(fù)全責(zé)，不退還治療費(fèi)用。15、需通過(guò)根管治療而姑保留的患牙（經(jīng)試驗(yàn)性治療）成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時(shí)間長(zhǎng)短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應(yīng)拔除時(shí)，所需費(fèi)用自負(fù)。醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者病情、將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方式等，并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)師簽名：________簽字日期：年月日1、醫(yī)生已經(jīng)告知我病情、將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、禁忌癥、注意事項(xiàng)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題；2、我接受治療過(guò)程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響效果；3、經(jīng)慎重考慮，我同意接受本次治療，在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的情況對(duì)預(yù)定的方式做出調(diào)整；4、我接受我的治療可能需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行；5、我并未得到百分之百成功的許諾；6、我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療中切除的病變器官、組織成標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。本人已閱讀知情同意書的全部?jī)?nèi)容，充分了解并清楚知曉該疾病的一切相關(guān)信息，自愿接受治療并配合醫(yī)生完成根管術(shù)治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆灻篲_______簽字