一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析白雙一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!目錄病例介紹01診療過程02分析與討論03一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!1病例介紹一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病例介紹既往史：

高血壓病史20余年，平日口服“阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、酒石酸美托洛爾片”治療，腦梗塞、老年癡呆病史10余年，現(xiàn)不能言語、飲水嗆咳、四肢肌張力增高；前列腺增生病史10余年，現(xiàn)口服“坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺”治療，1年前因皮膚皰疹長期口服“醋酸潑尼松片”5mgQD；20年前因“闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。家族史：

家族成員中無類似疾病、傳染性疾病及同類疾病可記述食物藥物過敏史：

海鮮一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!病例介紹入院診斷：

1肺部感染2高血壓2級很高危3冠心病4陳舊性腦梗塞5阿爾茲海默癥6前列腺增生一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!實驗室檢查

時間檢查項目結(jié)果5.15

一般細菌、真菌、結(jié)核菌涂片陰性5.14、5.15、5.18痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌品名敏感度品名敏感度品名敏感度阿米卡星S氨曲南R氨芐西林R氨芐西林/舒巴坦R復(fù)方新諾明R環(huán)丙沙星R美羅培南R慶大霉素S頭孢曲松R頭孢他啶R頭孢替坦R頭孢呋辛鈉R頭孢呋辛酯R頭孢吡肟I頭孢唑啉R妥布霉素S亞胺培南R左氧氟沙星R呋喃妥因R哌拉西林I哌拉西林/他唑巴坦I藥敏：多重耐藥銅綠假單胞菌一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!主要治療藥物給藥時間藥品/劑量溶媒/劑量給藥方式/頻次5.09-5.13注射用頭孢孟多酯鈉1.5g0.9%NS100mlivtid5.14-注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g0.9%NS

100mlivtid一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!其他治療藥物給藥時間藥品/劑量溶媒/劑量給藥方式/頻次5.12-注射用紅花黃色素0.15g0.9%NS250mlivqd5.13-丁苯酞氯化鈉注射液25mgivbid5.19-異甘草酸鎂注射液100mg10%GS250mlivqd胰島素注射液6IU鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mgpoqd一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!診療過程5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不應(yīng)，仍有發(fā)熱、咳嗽，咳痰困難。查體，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常。生化全項：U-CRP6.6mg/L，胸片：右肺斑片狀高密度影，可疑胸膜病變，建議CT進一步檢查。治療暫給予頭孢孟多抗感染，鹽酸氨溴索化痰，奧拉西坦營養(yǎng)神經(jīng)及抗血小板聚集、擴冠等綜合治療。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!診療過程5月14日（入院第7天）患者神志較前無變化，昨日體溫最高達37.9℃，給予物理降溫后體溫可下降，仍有咳嗽、咳痰困難。查體：T37.5℃P86次/分R20次/分BP126/68mmHg。痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示：多重耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）。依據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢孟多，暫選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!體溫表一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!分析與討論多重耐藥銅綠假單胞菌的應(yīng)對策略01該患者使用的抗菌藥物是否合理02藥學(xué)監(jiān)護要點03一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!分析與討論

PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一關(guān)于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3類或3類以上的藥物耐藥；

XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）；

PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!分析與討論

呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題

如何區(qū)分自呼吸道標本（痰、咽拭子、氣管吸引標本、保護性毛刷采集的標本及BALF等）分離到的PA是定植菌還是感染菌

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!咳嗽、咳痰發(fā)熱呼吸困難影像學(xué)檢查炎性標志物臨床表現(xiàn)吸入性感染定植or感染√37.9℃√痰粘，咳痰困難√？飲水嗆咳WBC5.46內(nèi)毒素<0.025U-CRP19.8↑PCT<0.1胸片：右肺斑片狀高密度影CT:左右肺下葉支氣管炎，左肺及右肺中下葉散在小片炎癥一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!抗菌藥物（時間依賴）類別品名敏感度%劑量與療程單獨使用青霉素類哌拉西林/他唑巴坦68.44.5gtid10-14d可頭孢菌素類頭孢他啶74.02gtid10-14d可頭孢吡肟71.72gtid10-14d可頭孢哌酮舒巴坦62.53g（2:1）tid10-14d可頭孢哌酮49.62gtid10-14d可碳青霉烯類亞胺培南66.61gtid10-14d可美羅培南67.71gtid10-14d可其他氨曲南49.92gtid10-14d可，一般不單用磷霉素53.6300mg·kg-1·d-1

否一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!分析與討論抗菌藥物的合理使用

對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

腎毒性

耳毒性分析與討論

氨基糖苷類不良反應(yīng)一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!分析與討論

療程治療的目標應(yīng)是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)

而不應(yīng)將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征

對PA感染的診斷不確定且癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦療程8d歐美指南中通常推薦2周療程特殊情況下可適當延長療程如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或為重癥PA-HAP，推薦療程10～14d一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!參考文獻銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識[J]．中華結(jié)核與呼吸雜志，2014；37(1):9-15.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]．中圍感染與化療雜志，2013；13：321-330．《熱病》.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，第41版：65.RobertA，BonomoRA，SzaboD．MechanismsofmuhidrugresistanceinAcinetobacterspeciesandPseudomonasaeruginosa[J]．ClinInfectDis，2006，43(2)：49-56．一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!病例介紹基本信息：

患者，男，86歲，體重52kg，身高171cm主訴：

發(fā)熱1天現(xiàn)病史：

于1天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，不伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，無咳痰，無流涕，無腹瀉，無尿頻、尿急，口服“頭孢呋辛，鹽酸氨溴索”等藥物治療，體溫可降至正常，今晨起再次出現(xiàn)發(fā)熱，為行進一步診治收入呼吸科。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!病例介紹入院查體：

T37.5℃，P86次/分，R20次/分，Bp113/60mmHg

神志模糊，查體不合作，聽診雙肺呼吸音清，兩肺底未聞及干濕性啰音。心率86次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。雙上肢緊貼胸部，四肢肌力查體不配合，肌張力增高，雙側(cè)Babinski征陽性。

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!實驗室檢查

時間檢查項目結(jié)果5.09血常規(guī)WBC5.46*109/LNE%52.8%LY%35.5%RBC3.37*1012/L↓血紅蛋白110g/L↓5.09、17凝血常規(guī)抗凝血酶73%↓余正常5.09生化全項U-CRP6.6mg/L↑肌酸激酶269U/L↓白蛋白31.9g/L↓Na123mmol/L↓

5.11細菌內(nèi)毒素＜0.025EU/mlG試驗＜27.3陰性5.9、12、15尿常規(guī)潛血5.11血沉16mm/h5.11電解質(zhì)Na126mmol/L↓Ca2.10mmol/L↓5.11PCT＜0.1ng/ml一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!影像學(xué)檢查時間檢查項目結(jié)果5.09胸片右肺斑片狀高密度影，可疑胸膜病變。5.09肺CT兩肺輕度肺氣腫，左右肺下葉支氣管炎，左肺及右肺中下葉散在小片炎癥。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!其他治療藥物給藥時間藥品/劑量溶媒/劑量給藥方式/頻次5.09-鹽酸氨溴索注射液45mg0.9%NS50mlivbid注射用奧拉西坦4g5%GS250mlivqd脾多肽注射液6ml5%GS250mlivqd小牛血清去蛋白注射液0.8g5%GS250mlivqd阿司匹林腸溶片100mgpoqd酒石酸美托洛爾片12.5mgpobid單硝酸異山梨酯片20mgpobid非那雄胺片5mgpoqd醋酸潑尼松片5mgpoqd一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!2診療過程一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!診療過程5月12日（入院第5天）患者神志較前無變化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困難。查體：T37.3℃P72次/分R20次/分BP102/58mmHg未聞及干濕性啰音。電解質(zhì)未見異常，紅細胞沉降率測定：16mm/h，甲功游離五項未見異常，細菌內(nèi)毒素測定：﹤0.025EU/ml，G實驗陰性，治療暫同前。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!診療過程5月19日（入院第12天）患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，呼之可睜眼，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰較前減輕。查體：T36.8℃P78次/分R20次/分BP125/72mmHg，可聞及少量干濕性啰音。凝血常規(guī)五項未見異常，生化全項示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮為肝功能損害，給與加用異甘草酸鎂保肝治療，余治療可同前。一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!3分析與討論一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!分析與討論

長期使用抗生素人體正常菌群之一

銅綠假單胞菌（PA）下列情況易發(fā)生感染：老年免疫缺陷幼齡腫瘤體質(zhì)衰弱燒傷在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!PA的耐藥機制產(chǎn)生滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）

氨基糖苷類修飾酶

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

主動外排系統(tǒng)過渡表達膜通透性下降

膜孔蛋白丟失或表達下降

拓撲異構(gòu)酶突變（氟喹諾酮類）靶位改變

16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類）

細菌生物被膜形成其他耐藥機制整合子，MDR迅速發(fā)展的重要原因一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!免疫功能低下皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞慢性結(jié)構(gòu)性肺病長期住院，尤其是ICU長期使用抗生素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素危險因素定植or感染√胃管√醋酸潑尼松片5mg√老年，腦梗史××？一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!分析與討論治療原則：選擇有抗PA活性的抗菌藥物（通常需聯(lián)合治療）；根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；充分的療程；消除危險因素；重視抗感染外的綜合治療?！坏Q定針對PA進行治療后，應(yīng)在72小時內(nèi)評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。

一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!抗菌藥物（濃度依賴）類別品名敏感度%劑量與療程單獨使用氨基糖苷類阿米卡星82.315mg·kg-1·d-11-2周聯(lián)合慶大霉素71.