乳腺增生癥的診治共識(shí)(討論稿)

3/3乳腺增生癥的診治共識(shí)(討論稿)乳腺增生癥的診治共識(shí)（討論稿）

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與疾病防治學(xué)組

乳腺良性疾病是指乳腺惡性腫瘤以外的各種疾病，常見(jiàn)疾病包括乳腺增生性疾病、良性腫瘤和炎性疾病。對(duì)于乳腺良性疾病的診斷、治療、手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)方式的選擇，臨床診療標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。為規(guī)范乳腺良性疾病的診治，2013年底，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與疾病防治學(xué)組組織專(zhuān)家、學(xué)者對(duì)乳腺增生癥、乳腺纖維腺瘤、非哺乳期乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的規(guī)范治療進(jìn)行了討論，并初步形成專(zhuān)家共識(shí)。本期專(zhuān)題將年初學(xué)組總結(jié)成文的乳腺良性疾病專(zhuān)家共識(shí)向讀者呈現(xiàn)，敬請(qǐng)閱讀。

乳腺增生是正常乳腺發(fā)育與復(fù)舊異常（ANDI），而非疾病，但我國(guó)常將這類(lèi)病變歸為乳腺增生癥。由于乳腺超聲檢查廣泛開(kāi)展后常出現(xiàn)“乳腺增生”的診斷，人們又常將乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)與乳腺增生聯(lián)系在一起，增加了女性的擔(dān)心與焦慮。ANDI在生命周期的第2~3階段出現(xiàn)，25~40歲正常時(shí)為周期性活動(dòng)，異常則出現(xiàn)周期性乳痛和周期性結(jié)節(jié)；35~55歲正常時(shí)小葉、基質(zhì)和導(dǎo)管復(fù)舊，異常則出現(xiàn)乳腺囊腫、硬化性腺病和導(dǎo)管擴(kuò)張。其處理重點(diǎn)是進(jìn)行乳腺臨床檢查、乳腺影像學(xué)檢查和經(jīng)皮活檢的三聯(lián)檢查排除早期乳腺癌，防治乳腺不典型增生等癌前病變。

病理類(lèi)型和臨床表現(xiàn)

乳腺增生癥病理形態(tài)復(fù)雜多樣，主要累及乳腺終末導(dǎo)管小葉單位，亦可累及大導(dǎo)管，病變以乳腺腺體及間質(zhì)不同程度增生為特征，包括小葉內(nèi)腺泡及末梢導(dǎo)管增生，間質(zhì)纖維組織廣泛增生。導(dǎo)管阻塞引起所屬腺泡擴(kuò)張并融合形成大小不等的囊腫，囊腫內(nèi)容物多為淡黃色漿液性液體，伴有或不伴有纖維腺瘤樣增生改變。

乳腺增生多無(wú)臨床表現(xiàn)，以周期性乳腺痛為主訴的常為生理性表現(xiàn)。非周期性疼痛是否可作乳腺增生的診斷，尚無(wú)病理學(xué)證據(jù)。乳腺腺體彌漫性增厚、乳腺腫物可為乳腺增生的表現(xiàn)，可伴或不伴乳腺痛。伴乳頭溢液者，多為透明、漿液性或黃色溢液，血性少見(jiàn)。

乳管造影示主乳導(dǎo)管無(wú)擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，分叉處有或無(wú)囊狀變化、充盈缺損，末梢腺管無(wú)擴(kuò)張，紋理增多。

診斷和鑒別診斷

目前國(guó)際專(zhuān)著中乳腺良性疾病章節(jié)已無(wú)乳腺增生描述，以乳腺疼痛進(jìn)行闡述。臨床上超聲檢查和乳腺X線檢查作為乳腺疾病的輔助檢查手段，主要目的是排查早期乳腺癌。兩種檢查采用國(guó)際推薦的影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）評(píng)價(jià)分級(jí)報(bào)告規(guī)范，而不給予“乳腺增生”的診斷，避免“乳腺增生”困擾，按分級(jí)確定是否對(duì)可疑病灶進(jìn)行經(jīng)皮活檢以明確診斷。而目前尚無(wú)臨床癥狀與病理學(xué)改變存在相關(guān)性的證據(jù)，臨床上存在過(guò)度診斷與過(guò)度治療狀況。

乳房疼痛分周期性和非周期性，后者需要與其他疾病所繼發(fā)的非真性乳房痛鑒別，例如非特異性肋軟骨炎（Tietze’s綜合征），疼痛常位于乳房的內(nèi)象限，當(dāng)按壓病變肋軟骨時(shí)疼痛加重，注射類(lèi)固醇類(lèi)激素和局麻藥治療效果較好；膽結(jié)石或心絞痛亦可引起乳房牽涉痛。

乳房腫塊或囊腫可為乳腺增生的表現(xiàn)，更多則表現(xiàn)為團(tuán)塊或腺體增厚，可具有周期性或非周期性疼痛特點(diǎn)，表現(xiàn)為明顯可觸及的腫塊或結(jié)節(jié)，可伴或不伴觸痛。超聲檢查表現(xiàn)可僅表現(xiàn)為腺體增厚，也可表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的略低回聲腫物，或囊腫，或無(wú)回聲異常，BI-RADS分級(jí)多為1~3級(jí)。乳腺X線檢查則表現(xiàn)為致密腺體，或形態(tài)規(guī)則、界限清楚的腫物，或略高密度腫物影及環(huán)形透明暈。BI-RADS分級(jí)多為0級(jí)、2~3級(jí)，當(dāng)與乳腺癌鑒別時(shí)，常需要進(jìn)行經(jīng)皮活檢或磁共振成像（MRI）檢查。當(dāng)其BI-RADS分級(jí)為4或5級(jí)時(shí)，則需經(jīng)皮活檢鑒別乳腺癌等疾病。

乳頭溢液乳頭溢液可伴有乳管擴(kuò)張，多為水樣或乳汁樣，出現(xiàn)漿液性或黃色溢液，血性少見(jiàn)。當(dāng)出現(xiàn)血性溢液時(shí)，則需做乳管鏡或影像檢查排除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管原位癌或乳腺癌。部分病例需要與導(dǎo)管周?chē)橄傺阻b別。因此，乳腺增生是一個(gè)排除性診斷，定期隨診很重要。

乳腺增生是病理學(xué)概念，在無(wú)明確病理診斷依據(jù)時(shí)，不建議做出臨床診斷，建議對(duì)癥治療，即以乳腺痛、乳腺囊腫或乳腺腫物為對(duì)應(yīng)癥狀進(jìn)行治療。充分的個(gè)體化心理及藥物干預(yù)結(jié)合適當(dāng)活檢及手術(shù)切除是有效的治療模式。大多數(shù)患者經(jīng)釋疑、飲食調(diào)理及佩戴合適乳罩后乳痛癥狀明顯改善而無(wú)需治療。而乳痛癥狀持續(xù)并影響正常生活和工，可予以適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)。國(guó)內(nèi)多采用中成藥治療，部分患者可緩解癥狀，據(jù)報(bào)道達(dá)那唑、溴隱亭、黃體酮、三苯氧胺（TAM）及小劑量碘劑治療亦有一定療效。對(duì)存在腫塊者為了避免漏診、誤診乳腺癌，應(yīng)根據(jù)BI-RADS分級(jí)進(jìn)行經(jīng)皮活檢。當(dāng)確定

為乳腺增生伴有導(dǎo)管上皮非典型增生（ADH）、小葉非典型增生（ALH）、乳頭狀瘤病時(shí)，提示有乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)高，建議手術(shù)治療或化學(xué)預(yù)防。研究表明，一般乳腺增生不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但伴不典型增生時(shí)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)是普通女性的3~5倍，未來(lái)10~15年

3%~22%將發(fā)生乳腺癌。所以這類(lèi)患者應(yīng)為臨床預(yù)防的重點(diǎn)，有3種預(yù)防方法：密切隨訪，藥物干預(yù)（TAM）和手術(shù)干預(yù)[全乳切除和（或）重建]。

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科金鋒執(zhí)筆）

學(xué)組簡(jiǎn)介

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與疾病防治學(xué)組于2011年10月成立，委員為全國(guó)20多個(gè)省市的婦女保健界及乳腺專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家、學(xué)者，旨在針對(duì)乳腺良惡性疾病的防控、乳腺癌的早期診斷及規(guī)范化治療在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行多中心研究、培訓(xùn)及交流。希望經(jīng)過(guò)努力建立起適合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌高危人群模型并提供乳腺癌預(yù)防機(jī)制建議；為全國(guó)基層乳腺疾病工提供一個(gè)學(xué)習(xí)、交流的平臺(tái)，以推動(dòng)乳腺癌診治規(guī)范化進(jìn)程；規(guī)范乳腺良性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施，糾正目前對(duì)良性疾病的過(guò)度診治現(xiàn)象，使廣大婦女心身健康得到保護(hù)。全體委員將團(tuán)結(jié)一致努力成為并非最大、但是最好的（BreastEducationScreeningandTreatment,BEST）學(xué)組。

乳腺良性疾病專(zhuān)家共識(shí)產(chǎn)生的背景

隨著乳腺癌發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，在世界范圍內(nèi)掀起了乳腺癌防治高潮。西方國(guó)家經(jīng)過(guò)數(shù)十年的努力建立起了各種高危人群模型并針對(duì)該人群進(jìn)行了預(yù)防干預(yù)試驗(yàn)，且獲得良好數(shù)據(jù)結(jié)果。篩查機(jī)制的建立使早期乳腺癌的檢出率提高，各種藥物的研發(fā)、推廣及綜合治療理念的臨床應(yīng)用使乳腺癌的死亡率降低，患者生活質(zhì)量提高。

在此背景下，我國(guó)政府相關(guān)職能部門(mén)也針對(duì)中國(guó)乳腺癌發(fā)病率快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)制定了一系列相應(yīng)措施以期能使我國(guó)乳腺癌防控機(jī)制與國(guó)際接軌。乳腺疾病工們也積極努力嘗試建立符合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌診治規(guī)范，且初見(jiàn)成效。為此，我國(guó)出現(xiàn)了大力宣傳乳腺癌防治的呼聲，同時(shí)也帶來(lái)了對(duì)乳腺癌的恐慌。由于缺乏適合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌高危人群模型及相應(yīng)指南，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非乳腺專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師延續(xù)以往乳腺良性疾病的診治理念，使乳腺良性疾病與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估被擴(kuò)大，同時(shí)存在診斷、治療的不規(guī)范化，這使部分患者得到過(guò)度治療，造成不合理的醫(yī)療

資源浪費(fèi)，也給受治者身心造成不必要損害。其中，典型者為乳腺增生癥、乳腺纖維腺瘤。非哺乳期乳腺炎的概念更新及治療措施的規(guī)范、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的規(guī)范治療的推廣也是勢(shì)在必行的。

為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳