尿路感染-浙江大學課件

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心韓飛腎盂腎炎浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎盂腎炎定義是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。尿路感染定義是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。尿路感染尿路感染-浙江大學課件病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數(shù)革蘭氏陽性球菌。最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染。多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染。病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿發(fā)病機制感染途徑上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。血行：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。淋巴道：極其少見。直接：很少見。發(fā)病機制感染途徑機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張發(fā)病機制機體抗病能力發(fā)病機制

易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、重復腎尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等發(fā)病機制易感因素發(fā)病機制細菌致病力

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力。發(fā)病機制細菌致病力發(fā)病機制病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎。膀胱炎：充血、水腫、白細胞浸潤。病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200臨床表現(xiàn)膀胱炎占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等。白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。

臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。腎濃縮功能可下降。臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎acutepyelonephritis臨慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis病程超過半年或病程經(jīng)過隱蔽尿感表現(xiàn)不明顯：間歇性感染癥狀或菌尿伴有下列情況者

1.腎外形凹凸不平，雙腎大小不等

2.腎小管功能持續(xù)損害：以濃縮功能下降較突出臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis無癥狀細菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%。臨床表現(xiàn)無癥狀細菌尿臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查

尿常規(guī)：WBC管型，血尿增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP尿細菌學檢查其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。

尿濃縮功能輕度障礙，治療后恢復。實驗室和其他檢查尿常規(guī)：WBC管型，血尿增加，少數(shù)肉眼血尿尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）尿細菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學性檢查（NIT）尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標本。尿細菌學檢查細菌學檢查的假陽性和假陰性尿細菌學檢查女性IVP適應(yīng)癥：再發(fā)尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影影像學檢查影像學檢查診斷標準以真性細菌尿為準繩。真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診。診斷標準以真性細菌尿為準繩。尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加劇。尿路感染的并發(fā)癥腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果來選藥。一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿分型治療急性腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜靜脈用藥。當臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。急性腎盂腎炎重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻。重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全無癥狀性細菌尿非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療；學齡前兒童要治療；老年人不予治療，治療與壽命無關(guān)；有復雜情況的患者，一般不宜治療。無癥狀性細菌尿預防

多飲水、勤排尿；注意陰部清潔；盡量避免使用尿路器械；去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥；膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣。預防多飲水、勤排尿；思考題尿細菌學檢查的意義急性腎盂腎炎的診斷及治療原則思考題浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心韓飛腎盂腎炎浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎盂腎炎定義是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。尿路感染定義是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。尿路感染尿路感染-浙江大學課件病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數(shù)革蘭氏陽性球菌。最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染。多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染。病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿發(fā)病機制感染途徑上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。血行：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。淋巴道：極其少見。直接：很少見。發(fā)病機制感染途徑機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張發(fā)病機制機體抗病能力發(fā)病機制

易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、重復腎尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等發(fā)病機制易感因素發(fā)病機制細菌致病力

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力。發(fā)病機制細菌致病力發(fā)病機制病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎。膀胱炎：充血、水腫、白細胞浸潤。病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200臨床表現(xiàn)膀胱炎占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等。白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。

臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。腎濃縮功能可下降。臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎acutepyelonephritis臨慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis病程超過半年或病程經(jīng)過隱蔽尿感表現(xiàn)不明顯：間歇性感染癥狀或菌尿伴有下列情況者

1.腎外形凹凸不平，雙腎大小不等

2.腎小管功能持續(xù)損害：以濃縮功能下降較突出臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎chronicpyelonephritis無癥狀細菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%。臨床表現(xiàn)無癥狀細菌尿臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查

尿常規(guī)：WBC管型，血尿增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP尿細菌學檢查其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。

尿濃縮功能輕度障礙，治療后恢復。實驗室和其他檢查尿常規(guī)：WBC管型，血尿增加，少數(shù)肉眼血尿尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）尿細菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學性檢查（NIT）尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標本。尿細菌學檢查細菌學檢查的假陽性和假陰性尿細菌學檢查女性IVP適應(yīng)癥：再發(fā)尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影影像學檢查影像學檢查診斷標準以真性細菌尿為準繩。真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診。診斷標準以真性細菌尿為準繩。尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加劇。尿路感染的并發(fā)癥腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏