急性腦卒中的診治及護理課件

急性腦卒中的診治及護理

急性腦卒中的診治及護理1概述

概念：急性腦卒中是各種病因使腦血管發(fā)生急性病變引起的腦功能障礙。缺血性腦卒中：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞、分水嶺梗塞分類出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血概述概念：急性腦卒中是各種病因使腦血管發(fā)生急性病變引起2腦梗死--診斷

1、臨床特點（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2）病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。腦梗死--診斷1、臨床特點32、輔助檢查（1）血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像學檢查：腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度。①頭顱計算機斷層掃描（CT）頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強顯像。2、輔助檢查4急性腦卒中的診治及護理課件5癥狀后3小時

四天后

癥狀后3小時四天后6②頭顱磁共振（MRI）標準的MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。②頭顱磁共振（MRI）7③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應用于溶栓治療的監(jiān)測，對預后判斷有參考意義。④血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達到了微創(chuàng)、低風險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）8腦梗死--治療

腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1個月），恢復期（2～6個月）和后遺癥期（6個月以后）。重點是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6小時的時間窗內(nèi)有適應證者可行溶栓治療。腦梗死--治療腦梗死的治療不能一概而論，應9（一）內(nèi)科綜合支持治療--1血壓的調(diào)控

①早期腦梗死：腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎血壓來定。如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應嚴密觀察血壓變化；如果>220/120mmHg，則應給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。②出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。③溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為1～3μg/kg/min。也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。④腦梗死恢復期：腦梗死進入恢復期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以盡可能預防腦梗死復發(fā)。（一）內(nèi)科綜合支持治療--1血壓的調(diào)控

①早期腦梗死：腦10（一）內(nèi)科綜合支持治療--2血糖的調(diào)控腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應激性反應。高血糖和低血糖都能加重腦損傷。血糖超過11.1mmol/L時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。低血糖：可用10%-20%葡萄糖口服，或注射糾正。（一）內(nèi)科綜合支持治療--2血糖的調(diào)控腦卒中急性期11（二）抗腦水腫、降顱高壓（1）甘露醇：是最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象?？捎?0％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。（二）抗腦水腫、降顱高壓（1）甘露醇：是最常使用的脫水劑，其12（二）抗腦水腫、降顱高壓（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg靜注，6～8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應。（3）甘油果糖：是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6～12小時）。可用250～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。此外，還可應用七葉皂苷鈉，該藥具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用，常用量為10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1～2次。皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用。（二）抗腦水腫、降顱高壓（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2013（二）抗腦水腫、降顱高壓在使用脫水藥物時，應注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應高度重視。（二）抗腦水腫、降顱高壓在使用脫水藥物時，應注14（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療

1.抗血小板聚集：大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加。

建議：(1)多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內(nèi))開始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者應在溶栓24時后使用阿司匹林。(3)阿司匹林推薦劑量150-300mg/d，4周后改為預防劑量50-150mg/d。阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷75mg/d。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療1.抗血小板聚15（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療2.抗凝：抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā)，但出血風險也同時增加。(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個月時死亡率降低，但歐洲3個臨床試驗沒有同樣的結(jié)果。用法：0.4ml（4100-5000antiXaIU），腹部皮下注射，一日兩次，7-10天或依病情確定。應用低分子肝素期間不可同時應用阿斯匹林等抗血小板藥。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療2.抗凝：抗凝治16（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：(1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。(2)溶栓治療的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3)下列情況無禁忌證時，可考慮選擇性使用抗凝劑：①容易復發(fā)卒中的心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。②缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：17（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療3.降纖很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。(1)降纖酶近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。(2)巴曲酶國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應輕，但亦應注意出血傾向。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療3.降纖18（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：（1）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療。（2）應嚴格掌握適應證、禁忌證。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：19（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療4.溶栓梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓拴塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。1)溶栓治療的適應證⑴年齡18－75歲。⑵發(fā)病在6h以內(nèi)。⑶神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)，且比較嚴重(NIHSS7－22)。⑷腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它早期腦梗死改變。⑸患者或家屬簽署知情同意書。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療4.溶栓20（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療2）禁忌證⑴既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。⑵近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。⑶嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。⑷體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑸已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。⑹血小板計數(shù)＜100,000/mm3。⑺血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg。⑻妊娠。⑼不合作。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療2）禁忌證21（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療3）溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療3）溶栓藥物治療22（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：（1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。（3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：23（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療5、擴容對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。6、中藥治療動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預后有幫助。但是，目前沒有大樣本、隨機對照研究顯示臨床效果和安全性。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療5、擴容24（四）神經(jīng)保護劑

已經(jīng)進行了許多實驗和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護劑的效果，不少神經(jīng)保護劑在動物實驗時有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。目前常用的有胞二磷膽堿、腦復康、鈣通道阻滯劑等。亞低溫可能是有前途的治療方法，有關研究正在進行，高壓氧亦可使用。總之，使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦代謝，但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機、雙盲、對照臨床實驗結(jié)果。（四）神經(jīng)保護劑

已經(jīng)進行了許多實驗和25（五）外科治療：

（六）血管內(nèi)介入治療：

（七）康復治療：（五）外科治療：

（六）血管內(nèi)介入治療：

（七）康復治療：26腦出血--病因

1、高血壓性腦出血（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。腦出血--病因1、高血壓性腦出血27腦出血--病因2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。3、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學檢查。4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。腦出血--病因2、腦血管畸形出血28腦出血--病因5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。

腦出血--病因5、抗凝治療所致腦出血29腦出血--診斷1、臨床特點（1）多在動態(tài)下急性起??；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。腦出血--診斷1、臨床特點30腦出血--診斷2、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細胞增高，血糖升高等；（2）影像學檢查：①頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。腦出血--診斷2、輔助檢查31腦出血--診斷腦出血--診斷32腦出血--診斷②頭顱MRI檢查：腦出血后隨著時間的延長，完整紅細胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅蛋白（MHb），紅細胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。③腦血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進行CT掃描者，可進行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)腦出血--診斷②頭顱MRI檢查：腦出血后隨著時間的延長，完33腦出血--治療

（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療（1）臥床休息：一般應臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。（7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。腦出血--治療

（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療34（一）急性腦出血的內(nèi)科治療2、調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。（一）急性腦出血的內(nèi)科治療2、調(diào)控血壓35（一）急性腦出血的內(nèi)科治療3、降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周。5、亞低溫治療亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。6、康復治療早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。

（一）急性腦出血的內(nèi)科治療3、降低顱內(nèi)壓36腦出血（二）手術治療

自發(fā)性腦出血患者哪些需手術治療、手術方法及手術治療的時機，目前尚無定論。手術目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔穿刺血腫碎吸術、內(nèi)窺鏡血腫清除術、微創(chuàng)血腫清除術和腦室穿刺引流術等。去骨瓣減壓術對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術對腦組織損傷較大已基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗血腫清除術和微創(chuàng)血腫清除術，但對手術結(jié)果的評價目前很不一致，小骨窗手術止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術，同時由于不需要復雜的儀器設備，術后引流可放置時間較長，感染機會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。全腦室出血采用腦室穿刺引流術加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。腦出血（二）手術治療

37腦出血治療的建議（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應、腦組織移位情況。（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應盡快手術治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實施。腦出血治療的建議（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局38腦血管病的護理

腦血管病患者存在著不同程度的神經(jīng)功能受損，自理能力差或不能自理，甚至因意識和精神障礙而影響救治，故其護理十分重要。除了仔細觀察病情變化、執(zhí)行治療醫(yī)囑和進行一般性基礎護理外，還應針對神經(jīng)功能障礙進行相應的專業(yè)性護理，才能提高腦血管病的治療效果。腦血管病的護理腦血管病患者存在著不同程度39第一節(jié)急診常規(guī)護理腦血管病患者的急診常規(guī)護理包括：（1）有條件者移入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（NICU）進行觀察和救治。（2）觀察意識和瞳孔變化。定時呼喚患者或進行疼痛剌激，以了解患者的意識狀況；通過觀察瞳孔變化以判斷有否腦疝。（3）觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度，口唇及四肢末端顏色；保持頭呈側(cè)位；機械通氣者應調(diào)整好呼吸機各項指標及觀察運轉(zhuǎn)情況，定時吸痰，以保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。（4）定期監(jiān)測血壓及觀察四肢末端溫度和顏色。（5）進行心電監(jiān)護以觀察心率、節(jié)律和心電圖的各種波幅變化。（6）建立和保持輸液通道，以保證隨時應用藥物。（7）必要時留置胃管、尿管。第一節(jié)急診常規(guī)護理腦血管病患者的急診常規(guī)護理包括：40第二節(jié)昏迷的護理

一、常規(guī)護理（1）生命體征的觀察：定時測量和記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化。（2）?？魄闆r的觀察：觀察患者對外界刺激和言語信號的反應，以及肢體對疼痛刺激的反應，記錄意識、瞳孔和眼球運動的變化。（3）保持室內(nèi)溫度和濕度，防止患者著涼并發(fā)呼吸道感染；定時進行通風和紫外線空氣消毒，防止病房內(nèi)交叉感染。第二節(jié)昏迷的護理

一、常規(guī)護理（1）生命體征的觀察41第二節(jié)昏迷的護理二、預防并發(fā)癥

（1）皮膚護理：將患者放置于氣墊床上，做到床單平整，清潔，無皺褶，中單下放置橡皮布，防止尿便污染，保持皮膚干燥和清潔。骶尾部、雙側(cè)髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置氣枕或氣圈。每1～2小時翻身1次，對于受壓部位的皮膚定時使用50%乙醇按摩，防止褥瘡發(fā)生。（2）眼部護理：雙眼或單眼閉合受限者用凡士林油紗覆蓋，防止異物落入；定時涂以0.5%金霉素眼膏，防止角膜潰瘍；雙側(cè)眼瞼結(jié)膜水腫者，定時用0.25%氯霉素眼液滴眼，防止感染。（3）口腔護理：外用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日3～4次。出現(xiàn)口腔炎癥者給予1∶5000呋喃西林液清潔口腔；出現(xiàn)口腔粘膜白色分泌物者，提示有真菌感染，給予4%碳酸氫鈉溶液清潔口腔；出現(xiàn)口腔潰瘍者，給予1%雙氧水清潔創(chuàng)面，并行紫外線照射治療。第二節(jié)昏迷的護理二、預防并發(fā)癥

（1）皮膚護理42第二節(jié)昏迷的護理二、預防并發(fā)癥（4）保持呼吸道通暢：盡量采取側(cè)臥位，平臥位時頭應偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和嘔吐物時應立即用吸引器吸干凈，防止誤吸和窒息。（5）預防泌尿系統(tǒng)感染：尿失禁或尿潴留的患者應給予氣囊式留置尿管，每4小時開放1次；每日使用1∶5000呋喃西林液250ml沖洗膀胱1～2次；每日沖洗會陰部1次；每周更換一次性尿袋兩次。（6）飲食護理：給予鼻飼勻漿飲食，每日熱量維持在1500～2000卡，液體量保持在2000～2500ml。每餐注入勻漿前應抽取少量胃液，觀察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更換鼻飼管一次。（7）保持大便通暢：對于應用緩泄劑仍不能排便的患者，隔日給予開塞露納肛促進排便，仍不能奏效者可給予小劑量低壓不保留灌腸。第二節(jié)昏迷的護理二、預防并發(fā)癥（4）保持呼吸道43第二節(jié)昏迷的護理三、康復性護理（1）基本體位：仰臥位：

頭下放一枕頭，頭正或偏向患側(cè)，在肩下和癱瘓上肢下置另一軟枕，使患側(cè)上肢肩胛帶盡量向前伸出，肩關節(jié)外展、外旋；肘關節(jié)為防止上肢屈肌緊張，應保持伸展位；腕關節(jié)要背屈，掌心向上，以防止手指屈曲。患側(cè)下肢、臀部亦應墊以軟枕，使骨盆與髖前挺；大腿應稍向內(nèi)旋，整個下肢外側(cè)以軟枕墊襯，使患側(cè)下肢維持在中立位或稍內(nèi)旋位，防止日后因股內(nèi)收肌群乏力的劃圈步態(tài)；膝關節(jié)下墊以軟枕使稍屈起，踝關節(jié)使成90°,不使下垂與內(nèi)翻；第二節(jié)昏迷的護理三、康復性護理（1）基本體位：仰臥44第二節(jié)昏迷的護理三、康復性護理（1）基本體位：側(cè)臥位：患側(cè)與健側(cè)臥位應交替進行?；紓?cè)在上時，在患側(cè)上肢下墊一軟枕,保持肘關節(jié)伸展、腕關節(jié)背屈、諸指展開，在患側(cè)下肢下擺一軟枕，使髖、膝關節(jié)微屈曲,踝關節(jié)盡量背屈，健側(cè)肢體則自然放置?；紓?cè)在下時,將患側(cè)上肢前伸，使肩部向前以免肩部后縮,肘伸直,前臂旋后手指伸開，膝微屈,踝關節(jié)盡量保持90°，為避免受健腿壓迫,健、患腿間應放置軟枕。

第二節(jié)昏迷的護理三、康復性護理（1）基本體位：側(cè)臥位45第二節(jié)昏迷的護理三、康復性護理（2）肢體的被動活動：患者平臥，由護士對肢體的各個關節(jié)進行被動運動，定時進行肩部外展，屈髖關節(jié)，伸屈肘關節(jié)、腕關節(jié)、指關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)，各個關節(jié)活動每日3～5次，每次20分鐘。（3）促醒護理：經(jīng)常呼喚患者的名字，給予言語信號刺激；定期指導家人對患者肢體和全身皮膚進行按摩，增加外界刺激；給予患者雙耳放置袖珍收放音機的耳機，以言語和音樂共同促醒。第二節(jié)昏迷的護理三、康復性護理（2）肢體的被動活動：46第三節(jié)癱瘓的護理一、偏癱的護理（1）根據(jù)患者偏癱側(cè)肢體肌力的情況制定護理等級，注意偏癱側(cè)肢體的正確體位，保持大關節(jié)和手的功能位。（2）肌力在Ⅳ級左右的患者，可以在扶持下行走，給予一級護理扶持入廁，并注意預防摔跤。（3）肌力在Ⅲ級以下的臥床患者需放置床檔，以防患者自行翻身或坐起時墜床。（4）對偏癱側(cè)肢體肌力III級以下的患者，應定時協(xié)助翻身和進行肢體被動運動。（5）對意識清楚患者，每日協(xié)助保持坐位數(shù)次，如為右側(cè)肢體偏癱患者，應訓練左手使用餐具或練習寫字。（6）根據(jù)患者意識和肌力情況可在發(fā)病后數(shù)天后進行肢體功能鍛煉；腦出血患者一般應嚴格臥床2～4周，在發(fā)病1周左右，如病情允許，可在床上進行肢體康復訓練。（7）對于合并失語的患者每日可進行簡單的言語訓練。（8）對于情緒低落的患者應積極開展心理護理，鼓勵患者進行肢體功能鍛煉，并訓練生活自理的能力。第三節(jié)癱瘓的護理一、偏癱的護理（1）根據(jù)患者偏癱側(cè)47第三節(jié)癱瘓的護理二、四肢癱瘓的護理（1）保持正確的體位，平臥時在肩部和髖部放置枕頭或棉墊，側(cè)臥位時使上肢呈肩關節(jié)外展、肘關節(jié)和腕關節(jié)伸直的姿勢，下肢稍屈髖、屈膝和踝關節(jié)背屈。（2）每1～2小時翻身1次，定時對骨隆起部位皮膚進行按摩。（3）吞咽困難的患者給予鼻飼勻漿飲食，保證充足熱量和水分的攝入。（4）尿潴留或失禁者給予留置尿管，每4小時開放1次，每日沖洗膀胱1～2次，每周更換一次性尿袋2次。（5）合并意識障礙的患者，注意頭偏向一側(cè)，做到定時扣背和吸痰，防止口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物誤吸。（6）每日上、下午對患者的肢體進行被動活動各1次，每個關節(jié)活動3～5次，每次活動時間10～20分鐘。（7）意識清楚的患者每日可進行坐位訓練數(shù)次，并根據(jù)患者的病情進行四肢癱的早期康復訓練。第三節(jié)癱瘓的護理二、四肢癱瘓的護理（1）保持正確的48第三節(jié)癱瘓的護理三、球麻痹的護理（1）對于構(gòu)音障礙者，應耐心聽其表達意思，必要時請其用文字表達。（2）對于嗆咳者，應教會患者或其家屬如何進食，如用吸管飲水，進食糊狀食品，在坐位下飲水或進食。（3）對于吞咽困難者，應留置胃管給藥和進食；在恢復期訓練進食。（4）口腔和鼻咽部分泌物較多者，應及時協(xié)助吐出或吸出。（5）每2～4周更換鼻飼管1次。

第三節(jié)癱瘓的護理三、球麻痹的護理（1）對于構(gòu)音49第四節(jié)上消化道出血的護理一、常規(guī)護理（1）患者平臥，頭偏向一側(cè)，小量出血患者下頜處放置一次性墊巾、彎盤，大量嘔血的患者床旁準備洗臉盆或水桶，收集嘔吐物。（2）定時測量和記錄脈搏、血壓、心率，有心率加快者可給予低流量吸氧。（3）出血期間禁食水藥，對于大量嘔血的患者迅速建立靜脈通道，有血壓下降者配合醫(yī)生抗休克治療。（4）對于出血量較大的患者立即檢查血常規(guī)、血型和做交叉配血試驗。第四節(jié)上消化道出血的護理一、常規(guī)護理（1）患50第四節(jié)上消化道出血的護理二、止血和輸血治療（1）胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100～200ml，其中50～100ml加入去甲腎上腺素1～2mg口服；仍不能止血者，將另外50～100ml加入凝血酶1000～2000U口服。對于意識障礙或吞咽困難患者，可給予鼻飼導管內(nèi)注入。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長抑素等。（2）使用制酸止血藥物：甲氰咪胍200～400mg/d靜脈點滴；洛賽克20mg口服或胃管內(nèi)注入或靜脈注射。（3）防治休克：如有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，應補充血容量；如血紅蛋白低于70g/L，紅細胞壓積小于30%，心率大于120次/分鐘，收縮壓低于90mmHg，可靜脈輸新鮮全血或紅細胞成分輸血。第四節(jié)上消化道出血的護理二、止血和輸血治療（1）胃內(nèi)灌51第五節(jié)褥瘡的護理

一、預防褥瘡的皮膚護理

（1）對于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴格執(zhí)行1～2小時翻身1次的制度，做到動作輕柔，嚴禁在床上拖拉患者，以免發(fā)生皮膚擦傷。（2）保持床單平整，做到無皺褶、無渣屑，及時更換被尿便污染的尿布或中單。（3）保持皮膚清潔，每日上下午背部護理1次，每周床上擦澡1～2次，在翻身時對骶尾部和骨隆起部位進行按摩。（4）對于易受壓部位或骨隆起部位可放置氣枕或氣圈，有條件者可使用氣墊床或自動翻身床。

第五節(jié)褥瘡的護理

一、預防褥瘡的皮膚護理（1）對于偏癱或四52第五節(jié)褥瘡的護理

二、褥瘡的護理（1）當受壓部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹變硬時，應避免該部位繼續(xù)受壓，局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏，每日數(shù)次。（2）當皮膚發(fā)紅區(qū)出現(xiàn)水泡時，在無菌操作下抽出水泡內(nèi)液體，保持表皮完整貼敷，局部涂以的0.5%的碘伏，每日數(shù)次，保持創(chuàng)面干燥。（3）當水泡部位出現(xiàn)表皮破損時，局部涂以0.5%的碘伏，每4小時1次；創(chuàng)面可用新鮮雞蛋內(nèi)皮貼敷，促進表皮愈合，并給予紅外線燈照射，上下午各1次，每次15～20分鐘。（4）當表皮出現(xiàn)壞死，形成潰瘍，面積逐漸擴大，并深達皮下組織時，局部給予3％雙氧水去除腐爛組織，再用生理鹽水清潔創(chuàng)面，局部涂以0.5%的碘伏，保持創(chuàng)面干燥。每日換藥1次，每次換藥時用75％乙醇消毒周圍皮膚。（5）當潰瘍深達肌肉組織時，需做局部清創(chuàng)手術，術前對創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，術后全身應用抗生素，創(chuàng)面用凡士林油紗覆蓋，每日定時換藥。第五節(jié)褥瘡的護理

二、褥瘡的護理（1）當受壓部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅53中風的辨證施護中風是以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、語言蹇澀、或不經(jīng)昏仆而僅見口眼歪斜為主癥的一種疾病,因其起病急驟,見癥多端,變化速疾,與自然界風性善行數(shù)變的特征相似,故類比名曰中風,亦稱卒中。中風急性期可分為中經(jīng)絡和中臟腑兩類證侯。中經(jīng)絡：患者無昏迷，以半身不遂、口舌歪斜、舌強語謇、半身麻木等癥為主要表現(xiàn)。中臟腑：患者突然昏迷，不醒人事，口舌歪斜，半身不遂，舌強語謇。中風的辨證施護中風是以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂54中風的辨證施護----中經(jīng)絡

1、肝陽暴亢風火上擾癥見：半身不遂,眩暈頭痛,面紅目赤,口苦咽干,心煩易怒,尿赤便干,舌質(zhì)紅或紅絳,舌苔薄黃,脈弦有力。辨證施護:①心理護理:防止產(chǎn)生焦慮、憂傷、心煩易怒等情緒,要做好病人的思想疏導,體貼安慰病人,積極配合治療。同時要保持病房安靜,嚴格限制探視,避免噪音。②對入睡難,輾轉(zhuǎn)反側(cè),煩躁不安者,可用朱砂安神丸口服。③飲食護理:宜食清淡、甘寒為主的食物。如綠豆、芹菜、菠菜等。忌食羊肉、大蒜等辛香走竄之品。中風的辨證施護----中經(jīng)絡

1、肝陽暴亢風火上擾癥見：半身55中風的辨證施護----中經(jīng)絡

2風痰瘀血痹阻脈絡

癥見：除半身不遂、眩暈頭痛外，舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白膩及脈弦滑。辨證施護：①眩暈重者，囑其靜臥休息，防止摔倒。②密切觀察病情變化。若舌質(zhì)不紅，無眩暈頭痛,病情平穩(wěn)，3天以后可以進行功能鍛煉。如果舌苔變黃，厚膩、口臭便秘、脈弦滑而大，說明已轉(zhuǎn)化為痰熱腑實證，應立即匯報醫(yī)生。③飲食護理：宜食易消化、有營養(yǎng)的食物。如:大豆、藕、梨等。忌牛、羊肉等。中風的辨證施護----中經(jīng)絡

2風痰瘀血痹阻脈絡癥見：除56中風的辨證施護----中經(jīng)絡

3痰熱腑實風痰上擾

癥見：除半身不遂外，兼見便干，便秘，腹脹，頭暈目眩，痰多等。舌質(zhì)紅或暗淡,苔黃膩,脈弦滑。辨證施護：①心理護理：做好病人的精神安慰，積極配合治療。②生活護理：室溫不宜太高，衣被不宜太厚，但應避免冷風直接吹入。③本證治以通腑化痰為先，常用星蔞承氣湯，以清熱滌痰、瀉熱通便。若服藥后3～5小時瀉下2～3次稀便即說明腑氣已通，不需再服，若服完上藥后未見排便，可繼續(xù)服藥以瀉為度。④注意觀察病情變化。如：有無嗜睡、朦朧等病情加重的表現(xiàn)。⑤飲食護理：以清熱、化痰、潤燥為主。如蘿卜、綠豆、梨、香蕉、芹菜等。忌食羊肉、雞肉、牛肉、蝦、韭菜、辣椒等食物。中風的辨證施護----中經(jīng)絡

3痰熱腑實風痰上擾癥見：除57中風的辨證施護----中經(jīng)絡

4氣虛血瘀

癥見:半身不遂、汗出乏力、氣短、便溏、手足腫脹等,舌質(zhì)暗淡、苔薄或白膩,脈細弦或弦滑。辨證施護：①由于氣虛、衛(wèi)陽不固、體弱多汗,因此病房要求溫暖避風。汗多時隨時協(xié)助擦干汗液,更換衣被。②由于氣虛血瘀,手足腫脹或膚色紫暗,可用復元通絡液或溫水浸泡以消腫化瘀,然后自動或被動地做屈伸運動,以疏通經(jīng)絡,消除腫脹。③飲食宜益氣、健脾、通絡。如山藥、苡仁粥、蓮子粥、白菜等。中風的辨證施護----中經(jīng)絡

4氣虛血瘀癥見:半身不遂、58中風的辨證施護----中經(jīng)絡

5陰虛風動

癥見：半身不遂,煩躁失眠,眩暈耳鳴及手足心熱等。舌質(zhì)紅絳或暗紅,少苔或無苔,脈細弦或細數(shù)。辨證施護：①由于病人陰虛火旺，五心煩熱，甚則潮熱盜汗，可用水調(diào)五倍子粉，外敷神闕，郁金粉外敷乳頭，以斂汗除煩。病房宜通風涼爽,但避免涼風直接吹入。②心理護理：關心體貼病人,避免情志刺激,防止病人復中。③飲食護理：飲食以養(yǎng)陰清熱為主。如百合蓮子苡仁粥、甲魚湯、銀耳湯、黃瓜、芹菜等。中風的辨證施護----中經(jīng)絡

5陰虛風動癥見：半身不遂,59中風的辨證施護----中臟腑

1風火上擾清竅

癥狀：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視，面紅目赤，肢體強直，口噤項強，兩手握緊拘急，甚則抽搐，躁擾不寧，舌紅絳，苔黃膩或焦黑，脈弦滑而數(shù)。辨證施護①臥床，不要任意搬動，并于床邊裝置床擋，以防意外損傷，臥床時以平臥為佳，同時頭部可抬高15～30度。頭偏一側(cè)，病室應舒適、無嗓音、光線要明亮;若患者肢體強痙拘攣,躁動不安,應將指甲剪短,雙手握固軟物,以免自傷。強痙的肢體可輕輕按摩,疏松緩解肌肉筋脈的痙攣,防止損傷肌肉骨骼。便秘者,可用生大黃粉1～3g裝膠囊口服;小便閉者,應導尿或用針刺法利尿。②飲食護理:宜予白菜湯、綠豆湯、蘿卜湯、芹菜湯、小米粥、西瓜汁、油菜湯等;忌食油膩、肥甘厚味等生濕助火之品。中風的辨證施護----中臟腑

1風火上擾清竅癥狀：突然60中風的辨證施護----中臟腑

2痰濕蒙閉心神

癥狀：突然神昏迷睡，半身不遂，肢體癱瘓不收，痰涎涌盛，面白唇暗，四肢不溫或逆冷，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或沉緩。辨證施護①癱瘓者肢體保持功能位置，防止足下垂和肩關節(jié)脫臼；四肢不溫者，應注意保暖。清潔口腔，并予皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。②飲食護理：可用薏苡仁、赤小豆、山藥煮湯鼻飼，有健脾化濕之力。中風的辨證施護----中臟腑

2痰濕蒙閉心神癥狀：突然神61中風的辨證施護----中臟腑

3痰熱內(nèi)閉心竅

癥狀：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，半身不遂而肢體強直，痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。辨證施護：①病情兇險，應嚴密觀察面紅、身熱、躁擾不寧、肢冷舌絳、苔黃褐等癥狀變化，若有頻繁呃逆、抽搐、嘔血的出現(xiàn)，做好詳細記錄，并立即報告醫(yī)生，配合搶救。②神昏高熱時，可予物理降溫，如冷敷、或酒精擦浴，可針刺人中、百會，三棱針點刺十二井穴出血，以瀉熱開竅。③口噤不開，可加牙墊，以免咬傷舌頭。同時做好口腔護理。給藥應鼻飼灌服。喉間痰鳴者盡早吸痰。中風的辨證施護----中臟腑

3痰熱內(nèi)閉心竅癥狀：突然昏62中風的辨證施護----中臟腑

4元氣敗脫心神散亂

癥狀：神昏，面色蒼白，肢體軟癱，手撒肢冷，汗多，重者周身濕冷，瞳神散大，舌痿，氣息短促，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩或微。辨證施護：①避免任意搬動，嚴防意外，加強巡視，如發(fā)現(xiàn)危象時立即報告醫(yī)生。②要密切觀察病人口腔中的分泌物，一旦發(fā)現(xiàn)喉中痰鳴，瀝瀝有聲者應立即清除，以防窒息。③四肢厥冷者,應保暖,適當給予熱水袋或增加衣被?？捎冒q灸神闕、氣海、關元等穴,每次20min,有助于回陽固脫。④二便失禁者,應勤換衣被,注意皮膚護理,防止褥瘡的發(fā)生。⑤元陽敗脫屬危重階段,應積極進行中西醫(yī)綜合措施搶救,中藥人參、附子煎湯鼻飼或參附注射液、生脈注射液靜脈滴注,以回陽固脫。中風的辨證施護----中臟腑

4元氣敗脫心神散亂癥狀：神63謝謝64

腦卒中的康復

腦卒中的康復65

一、概述

（一）腦卒中的定義腦卒中又稱為腦血管意外，是由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間大于24小時或死亡。不足24小時者稱為短暫性腦缺血發(fā)作據(jù)我國流行病學調(diào)查，每年新發(fā)腦卒中病例近200萬，在半數(shù)幸存者中，3/4的患者將留有偏癱后遺癥，所以加強腦血管危險因素如，高血壓病、心臟病、糖尿病、血脂代謝異常的預防以及戒煙、合理飲食等就可能有效地控制偏癱的發(fā)生。一、概述（一）腦卒中的定義腦卒中又稱為腦血管意外，是66（二）腦卒中發(fā)病原因腦內(nèi)病變：腦血管病變①出血性腦卒中約占腦卒中10～20%。包括：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。是原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。高血壓是腦出血的主要原因。②缺血性腦卒中主要是腦梗死，約占腦卒中80%。包括：腦栓塞腦血栓形成腔隙性腦梗死。腦梗死：是由于腦部血液供應障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發(fā)生缺血性壞死或腦軟化改變。

（二）腦卒中發(fā)病原因腦內(nèi)病變：腦血管病變67腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型，通常指腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導致血管的管腔狹窄或閉塞，進而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死15%。腔隙性梗死是指發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)及腦干的缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20%腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型，通常指腦動脈的主干或其皮層68

二、康復評定（一）評定的目的確定患者的障礙類型及程度，以便制定康復治療目標和治療方案；判斷治療效果及進行預后的預測。（二）評定內(nèi)容昏迷和腦損傷嚴重程度的評定運動功能障礙評定ADL評定其他功能障礙評定（感覺、肌張力、平衡、協(xié)調(diào)性、認知功能、語言、步態(tài)、心理等）二、康復評定（一）評定的目的（二）評定內(nèi)容69昏迷和腦損傷嚴重程度評定方法

格拉斯哥昏迷量表（GCS）

※用以確定患者有無昏迷及昏迷嚴重程度GCS分數(shù)：

≤8分為昏迷狀態(tài)是重度腦損傷9～12分為中度腦損傷13～15分為輕度腦損傷腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分內(nèi)容及標準見表11-1

※用以評定腦卒中損傷程度輕型0～15分中型16～30分重型31～45分昏迷和腦損傷嚴重程度評定方法

70運動功能評定

1、Brunnstrom6階段評定法：運動功能評定

1、Brunnstrom6階段評定法：71偏癱運動功能恢復的過程Ⅰ階段

弛緩期，是指腦血管意外發(fā)病后，由于錐體束傳導障礙，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓Ⅱ階段

約在發(fā)病兩周后出現(xiàn)痙攣和共同運動、聯(lián)合反應Ⅲ階段

共同運動、聯(lián)合反應達到高峰，痙攣加重

Ⅳ階段

出現(xiàn)一些脫離共同運動的運動，痙攣開始減弱Ⅴ階段

以分離運動為主，痙攣明顯減弱Ⅵ階段

共同運動及痙攣消失，協(xié)調(diào)動作大致正常偏癱運動功能恢復的過程Ⅰ階段弛緩期，是指腦血管意外發(fā)病后，72Brunnstrom運動恢復階段的特點

階段

上肢

手

下肢Ⅰ

弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動Ⅱ開始出現(xiàn)痙攣及共同運動模式、聯(lián)合反應僅有細微的手指屈曲出現(xiàn)極少的隨意運動Ⅲ

屈肌異常運動模式達到高峰可做勾狀抓握，但不能伸指伸肌異常運動模式達到高峰Ⅳ

異常運動開始減弱，脫離共同運動，可做以下活動：1.肩前屈90°，伸肘2.肘屈曲90°時，前臂旋前、旋后；3.手背可觸及腰后部;

能側(cè)方抓握及松開拇指，手指可隨意做小范圍伸展1.坐位時可屈膝90°以上，使腳向后滑動2.坐位時膝關節(jié)伸展3.仰臥位髖伸展4、坐位時踝背屈Brunnstrom運動恢復階段的特點

Ⅰ弛緩，無任何運73階段上肢手下肢Ⅴ

出現(xiàn)分離運動：1.肘伸直，肩外展90°;2.肘伸直，肩屈曲180°3、肘伸位前臂旋前、旋后；3.肘伸直，前臂中立位，上肢可上舉過頭能抓握圓柱狀或球狀物體，手指可一起伸開，但不能做單個手指伸開1.坐位膝關節(jié)伸展，足跟接觸地面,踝關節(jié)背屈2.坐位，髖內(nèi)旋3.立位，踝背屈4.立位，伸髖、屈膝5.立位,膝伸展,腳稍向前踏出,踝背屈Ⅵ運動協(xié)調(diào)正常或接近正常能進行各種抓握動作，但速度和準確性稍差運動速度和協(xié)調(diào)性接近正常階段上肢手下肢Ⅴ出現(xiàn)分離運動：能抓握圓柱狀或球狀物體，手指74共同運動

是指當患者期望活動患側(cè)上肢或下肢的某一關節(jié)時，不能做單個關節(jié)運動，鄰近的關節(jié)甚至整個肢體都可以出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式。屈肌共同運動伸肌共同運動

肩胛骨上肩關節(jié)肘關節(jié)前臂肢腕關節(jié)指關節(jié)拇指

上提后撤外展外旋屈曲旋后（旋前）屈曲屈曲屈曲前伸內(nèi)旋內(nèi)收伸展旋前稍伸展屈曲屈曲

骨盆下髖關節(jié)膝關節(jié)肢踝關節(jié)

上提后縮外展外旋屈曲跖屈內(nèi)翻內(nèi)收、內(nèi)旋伸展跖屈內(nèi)翻共同運動屈肌共同運動伸肌共同運動肩胛骨上提75聯(lián)合反應是指偏癱患者在進行健側(cè)肢體抗阻練習時，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應的動作。聯(lián)合反應是指偏癱患者在進行健側(cè)肢體抗阻練習時，可以不同程度地762、Fugl-Meyer評定法是將上下肢、手和手指運動功能、平衡能力、關節(jié)活動度、關節(jié)運動時的痛覺、感覺功能等與偏癱后身體運動功能恢復有密切關系的內(nèi)容進行綜合的定量的評定方法。ADL評定主要采用FIM和Barthel指數(shù)的評定其他功能障礙評定（感覺、肌張力、平衡、協(xié)調(diào)性、認知功能、語言、步態(tài)、心理等）2、Fugl-Meyer評定法是將上下肢、手和手指運動功能、77（三）偏癱常見的功能障礙運動障礙

感覺障礙

語言障礙

認知障礙

（三）偏癱常見的功能障礙運動障礙78四、康復治療腦卒中的康復治療通常分為三期：即急性期（軟癱期）

恢復期（痙攣期）后遺癥期針對各期所存在的問題及治療目的的不同而采用不同的治療方法。常用的治療方法有：物理療法作業(yè)療法言語治療心理治療矯形器及輔助器具的使用文娛治療傳統(tǒng)康復治療偏癱體操其他文體活動四、康復治療腦卒中的康復治療通常分為三期：常用的治療方法有：79（一）急性期（2-4周內(nèi)）的康復治療康復目標預防壓瘡、呼吸道及泌尿道感染、深部靜脈炎及關節(jié)攣縮、肌肉萎縮和肢體變形、肢體水腫；盡快地恢復主動活動；盡早開始床上的生活自理；為恢復功能訓練作準備。（一）急性期（2-4周內(nèi)）的康復治療康復目標80急性腦卒中的診治及護理課件81急性腦卒中的診治及護理課件82康復措施床上良姿位的擺放（仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位）被動活動關節(jié)床上活動床上翻身訓練推拿按摩康復措施83床上良姿位擺放正確體位能預防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展。肢體置于抗痙攣體位仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位俯臥位半俯臥位床上良姿位擺放84急性腦卒中的診治及護理

急性腦卒中的診治及護理85概述

概念：急性腦卒中是各種病因使腦血管發(fā)生急性病變引起的腦功能障礙。缺血性腦卒中：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞、分水嶺梗塞分類出血性腦卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血概述概念：急性腦卒中是各種病因使腦血管發(fā)生急性病變引起86腦梗死--診斷

1、臨床特點（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。（2）病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。腦梗死--診斷1、臨床特點872、輔助檢查（1）血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像學檢查：腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度。①頭顱計算機斷層掃描（CT）頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強顯像。2、輔助檢查88急性腦卒中的診治及護理課件89癥狀后3小時

四天后

癥狀后3小時四天后90②頭顱磁共振（MRI）標準的MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。②頭顱磁共振（MRI）91③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應用于溶栓治療的監(jiān)測，對預后判斷有參考意義。④血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達到了微創(chuàng)、低風險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。③經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）92腦梗死--治療

腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1個月），恢復期（2～6個月）和后遺癥期（6個月以后）。重點是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6小時的時間窗內(nèi)有適應證者可行溶栓治療。腦梗死--治療腦梗死的治療不能一概而論，應93（一）內(nèi)科綜合支持治療--1血壓的調(diào)控

①早期腦梗死：腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎血壓來定。如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應嚴密觀察血壓變化；如果>220/120mmHg，則應給予緩慢降血壓治療，并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。②出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。③溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為1～3μg/kg/min。也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。④腦梗死恢復期：腦梗死進入恢復期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以盡可能預防腦梗死復發(fā)。（一）內(nèi)科綜合支持治療--1血壓的調(diào)控

①早期腦梗死：腦94（一）內(nèi)科綜合支持治療--2血糖的調(diào)控腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應激性反應。高血糖和低血糖都能加重腦損傷。血糖超過11.1mmol/L時，應立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。低血糖：可用10%-20%葡萄糖口服，或注射糾正。（一）內(nèi)科綜合支持治療--2血糖的調(diào)控腦卒中急性期95（二）抗腦水腫、降顱高壓（1）甘露醇：是最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時作用達高峰，維持4～6小時，有反跳現(xiàn)象。可用20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時1次，一般情況應用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長。（二）抗腦水腫、降顱高壓（1）甘露醇：是最常使用的脫水劑，其96（二）抗腦水腫、降顱高壓（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg靜注，6～8小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應。（3）甘油果糖：是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（6～12小時）。可用250～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。此外，還可應用七葉皂苷鈉，該藥具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用，常用量為10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1～2次。皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用。（二）抗腦水腫、降顱高壓（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2097（二）抗腦水腫、降顱高壓在使用脫水藥物時，應注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應高度重視。（二）抗腦水腫、降顱高壓在使用脫水藥物時，應注98（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療

1.抗血小板聚集：大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加。

建議：(1)多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內(nèi))開始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者應在溶栓24時后使用阿司匹林。(3)阿司匹林推薦劑量150-300mg/d，4周后改為預防劑量50-150mg/d。阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷75mg/d。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療1.抗血小板聚99（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療2.抗凝：抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā)，但出血風險也同時增加。(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個月時死亡率降低，但歐洲3個臨床試驗沒有同樣的結(jié)果。用法：0.4ml（4100-5000antiXaIU），腹部皮下注射，一日兩次，7-10天或依病情確定。應用低分子肝素期間不可同時應用阿斯匹林等抗血小板藥。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療2.抗凝：抗凝治100（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：(1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。(2)溶栓治療的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3)下列情況無禁忌證時，可考慮選擇性使用抗凝劑：①容易復發(fā)卒中的心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。②缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：101（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療3.降纖很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。(1)降纖酶近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。(2)巴曲酶國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應輕，但亦應注意出血傾向。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療3.降纖102（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：（1）腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療。（2）應嚴格掌握適應證、禁忌證。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：103（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療4.溶栓梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓拴塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。1)溶栓治療的適應證⑴年齡18－75歲。⑵發(fā)病在6h以內(nèi)。⑶神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)，且比較嚴重(NIHSS7－22)。⑷腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它早期腦梗死改變。⑸患者或家屬簽署知情同意書。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療4.溶栓104（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療2）禁忌證⑴既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。⑵近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。⑶嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。⑷體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑸已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。⑹血小板計數(shù)＜100,000/mm3。⑺血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg。⑻妊娠。⑼不合作。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療2）禁忌證105（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療3）溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療3）溶栓藥物治療106（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：（1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。（3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療建議：107（三）改善腦血循環(huán)--防止血栓進展及溶栓治療5、擴容對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、