診斷學(xué)復(fù)習(xí)總結(jié)

張緒哲原創(chuàng)1、心臟瓣膜損害名稱二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因風(fēng)濕熱、瓣膜鈣化急性感染缺血壞風(fēng)濕性、畸形風(fēng)濕性、感染性心內(nèi)死，慢性風(fēng)濕性、膜炎脫垂病理左心房、右心室增左心房、左心室左心室增厚左心室擴(kuò)大特點(diǎn)大增大視診兩顴紺紅色呈二尖心尖左下移位心尖正?；蜃笙滦募庾笙乱莆?，范圍瓣面容、口唇輕度（左心室大）心、移位，搏動(dòng)增強(qiáng)廣，重度者頸動(dòng)脈搏發(fā)紺，兒童可心前尖搏動(dòng)感強(qiáng)，心動(dòng)明顯，有隨心搏的區(qū)隆起、心尖左移衰后減弱點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及劍突下搏動(dòng)（右心室大）觸診心尖舒張期震顫，可呈抬舉性、重心尖搏動(dòng)較局限心尖搏動(dòng)彌散，可呈可觸及右心室收縮度可觸及收縮期可呈抬舉性，主動(dòng)抬舉性期抬舉性搏動(dòng)震顫脈瓣區(qū)可收縮期震顫，脈弱叩診左擴(kuò)，梨型左下擴(kuò)，后期兩可正?；蜃笙聰U(kuò)左下擴(kuò)，心腰凹陷，側(cè)靴型特征心尖聽到局限低二尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣主動(dòng)脈瓣第一區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診性改調(diào)、隆隆樣舒張中一貫型收縮期雜粗糙而響亮的3/6區(qū)遞減型嘆氣樣舒變晚期遞增性雜音音，粗糙高調(diào)級(jí)及以上的收縮張期雜音，胸骨左緣

張緒哲原創(chuàng)（左臥位更清楚）（3/6級(jí)以上），左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)（后葉損害，傳胸骨左緣、心底）期噴射性雜音（遞增遞減），向頸部傳導(dǎo)下傳，可達(dá)心尖（坐位前傾及呼氣末屏住更清楚）心音第一心音亢進(jìn)、P2亢進(jìn)和分裂第一心音減弱，可聽到P2亢進(jìn)伴分裂A2減弱甚至消失，呼氣時(shí)可聞及S2逆分裂心尖部第一心音及A2減弱雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)GrahamSteel雜音舒張晚期奔馬律心尖部AustinFlint雜音其他開瓣音（尚柔軟），三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣增強(qiáng)（相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全）嚴(yán)重反流后S3（緊隨其后短促舒張期隆隆樣雜音）左室顯著肥厚J順應(yīng)性下降心尖區(qū)可聞及S4，遲脈頸動(dòng)脈搏動(dòng)、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊聲、Duroziez雙重雜音（心力衰竭時(shí)交替脈）收縮早期喀喇音（主動(dòng)脈收縮噴射音）癥狀勞后呼吸困難-夜間呼吸困難-端坐心悸-勞力呼吸困難-肺癥狀比狹窄少中重度導(dǎo)致呼吸困難、心絞痛、暈厥心悸、頭部搏動(dòng)感、心絞痛、呼吸困難結(jié)局肺淤血、肺水腫、房顫、右心衰肺淤血、右心衰、左心衰左心衰、心肌缺血、心絞痛左心衰、心絞痛

張緒哲原創(chuàng)2、肺部病變肺實(shí)變肺氣腫肺不張胸腔積液氣胸胸廓對(duì)稱桶狀胸患側(cè)塌陷患側(cè)飽滿患側(cè)飽滿呼吸活動(dòng)度患側(cè)減弱兩側(cè)減弱患側(cè)減弱患側(cè)減弱患側(cè)減弱氣管位置正中正中移向患側(cè)移向健側(cè)移向健側(cè)語音震顫患側(cè)增強(qiáng)兩側(cè)減弱消失或減弱消失或減弱減弱或消失音響濁音或?qū)嵰暨^清音濁音實(shí)音鼓音呼吸音支氣管呼吸音減弱消失或減弱減弱或消失減弱或消失啰音濕啰音無無無無語音共振患側(cè)增強(qiáng)減弱消失或減弱減弱或消失減弱或消失3、甲狀腺質(zhì)地腫大聽診其他甲亢柔軟、可震顫彌漫性嗡鳴樣血管雜音單純性甲狀腺腫表面平滑、質(zhì)韌或較軟突出、可彌漫或結(jié)節(jié)不伴甲亢體征甲狀腺癌結(jié)節(jié)感、不規(guī)則、質(zhì)地硬摸不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎較扁平，硬度中等，表面光滑，活動(dòng)度好彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大可在腺體后緣摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)甲狀旁腺腺瘤位于甲狀腺后，可使結(jié)合甲亢表現(xiàn)鑒別

張緒哲原創(chuàng)其突出4、咳嗽病因和咯血：（一）呼吸道疾?。捍碳?、異物、炎癥、出血、腫物（二）胸膜疾?。盒啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、胸膜刺激（氣胸、血胸、胸膜穿刺）（三）心血管疾病：二尖瓣狹窄或左心衰引起肺動(dòng)脈高壓、肺淤血、肺水腫，右心衰栓子脫落（四）胃食管反流病（五）中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎（六）藥物：ACEI鑒別點(diǎn)咯血嘔血病因肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張癥肺癌，肺炎，肺血管病消化性潰瘍，肝硬化，急性胃黏膜病變，胃癌，膽道病變出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹部不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出出血的血色鮮紅暗紅，棕色血中混合物痰液，泡沫食物殘?jiān)釅A反應(yīng)堿性酸性黑便無有出血后痰的性狀血痰持續(xù)數(shù)天無痰5、胸痛病因張緒哲原創(chuàng)（一）胸壁疾?。浩は路涓C織炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎、急性白血病、強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎?。ǘ┬难芗膊。盒慕g痛、急性冠脈綜合征、心肌炎、二尖/主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤夾層（三）呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎/腫瘤、自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?、肺炎、氣管炎、肺癌（四）其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、肝癌6、呼吸困難（一）吸氣性：三凹征（喉氣管大支氣管阻塞狹窄、內(nèi)膜結(jié)核、惡性腫瘤（二）呼氣性：干啰音（下呼吸道阻塞性疾病、發(fā)作性+哮鳴音（支氣管哮喘）（三）混合性：廣泛肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)病變，嚴(yán)重胸廓膈肌胸膜神經(jīng)肌肉疾病ARDS（四）心源性：左心衰活動(dòng)加重、臥位加重、夜間陣發(fā)（粉紅色泡沫痰、奔馬律），右心衰半坐位、心包疾病前傾坐位（五）中毒性：酸中毒所致深長規(guī)則大呼吸（Kussmaul呼吸）（六）神經(jīng)性：呼吸變深變慢（七）血液性：呼吸表淺、急促、心率增快，與血栓、凝血障礙有關(guān)7、急性腹痛（一）腹腔器官急性炎癥：胃腸胰膽（二）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、泌尿系結(jié)石（三）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸、卵巢、腸系膜、肝脾、異位妊娠破裂（四）腹膜炎癥：胃腸穿孔波及（五）血管阻塞：夾層腹主動(dòng)脈瘤（六）腹壁疾?。耗撃[、帶狀皰疹

張緒哲原創(chuàng)（七）胸部疾病牽涉痛：冠心病、肺炎/梗死、心包炎、胸膜炎（八）全身疾病：過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血嚇啉病8、慢性腹瀉腹瀉原因機(jī)制疾病舉例分泌性腹瀉外源性促分泌因素腸源性毒素內(nèi)源性促分泌因素神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺失先天性氯性腹瀉腸腔表面積減少腸切除，彌漫性小腸疾病腸缺血彌漫性腸系膜動(dòng)脈硬化小腸運(yùn)動(dòng)過快迷走神經(jīng)切斷后滲透性攝入難以消化的物質(zhì)含鎂制劑營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙乳糖酶缺乏復(fù)合型腹瀉腸道內(nèi)分泌細(xì)胞釋放多種多肽霍亂炎癥性腸病，吸收不良。腸易激綜合征免疫細(xì)胞釋放的各種炎癥介質(zhì)腸神經(jīng)系統(tǒng)激活內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放的急速小腸性腹瀉大腸性腹瀉

張緒哲原創(chuàng)腹痛臍周下腹部或左下腹糞便量多，爛或稀薄，可含脂肪，黏液少，臭量少，肉眼可見膿，血，有黏液大便次數(shù)2-10次/天更多里急后重?zé)o可有體重減輕常見少見9、黃疸黃疸類型溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性皮膚顏色淺檸檬色淺黃至深黃暗黃或黃綠色皮膚瘙癢無輕度明顯大便顏色加深加深色淺尿顏色醬色或茶色色深色深其他癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，貧血疲乏，食欲減退，腹瀉，水腫腹痛，發(fā)熱心動(dòng)過緩TB升高升高升高CB正常升高明顯升高CB/TB<20%>20%-<60%>60%ALT,AST正常明顯升高可升高ALP正常升高明顯升高GGT正常升高明顯升高尿膽原升高輕度升高降低或消失張緒哲原創(chuàng)尿膽紅素?+++10、血尿病因（一）泌尿系疾病：1）原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、新月體性腎炎2）繼發(fā)性腎小球疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜3）感染：腎盂/膀胱/尿道/前列腺炎、腎及膀胱結(jié)核4）結(jié)石：腎、輸尿管、膀胱、尿道5）腫瘤：腎、輸尿管、膀胱、前列腺6）遺傳病：遺傳腎炎、多囊腎7）血管疾病：腎動(dòng)脈血栓、腎靜脈血栓、血管畸形（二）鄰近器官疾?。杭毙躁@尾炎、盆腔炎、輸卵管炎或腫瘤（三）全身性疾病：.血液?。貉“鍦p少性紫瘢、再生障礙性貧血、白血病.感染病：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、流腦、流行性出血熱.血管病：惡性高血壓.內(nèi)分泌：糖尿病腎?。ㄋ模├砘退幬铮悍派湫浴⒐U（五）功能性：健康人運(yùn)動(dòng)后11、淋巴結(jié)引流

張緒哲原創(chuàng)耳前后、乳突、枕骨下區(qū)淋巴結(jié)頭皮頜下淋巴結(jié)口底、頰粘膜、齒齦頦下淋巴結(jié)亥貝卜二角、唇舌頸部淋巴結(jié)鼻咽部、喉氣管、甲狀腺鎖骨上窩淋巴結(jié)（左側(cè)）食管、胃鎖骨上窩淋巴結(jié)（右側(cè)）氣管、胸膜、肺腋窩淋巴結(jié)軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝淋巴結(jié)下肢、會(huì)陰12、頭顱小顱(microcephalia)囟門過早閉合（12-18個(gè)月）尖顱（oxycephaly）矢狀縫冠狀縫過早閉合（Apert綜合征）方顱(squaredskull)前額突出（小兒佝僂病、先天性梅毒）巨顱（large）落日現(xiàn)象（腦積水）長顱(dolichocrany)馬方綜合征、肢端肥大癥變形顱(deformingskull)中年人（變形性骨炎Paget?。ㄒ唬╊^部活動(dòng)受限：頸椎疾患（二）頭不隨意顫動(dòng)：帕金森病（三）頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)：Musset征（嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全）13、胸廓扁平胸（flatchest）前后徑不及左右一半（肺結(jié)核）

張緒哲原創(chuàng)桶狀胸(barrelchest)前后徑大于等于左右徑（肺氣腫或哮喘發(fā)作）佝僂病胸(rachiticchest)雞胸，前后徑略長于左右、側(cè)壁內(nèi)凹胸骨前凸漏斗胸(funnelchest)正中凹陷，先天性胸廓一側(cè)變形1）膨?。盒厍环e液、氣胸、代償性肺氣腫、囊腫、腫瘤2）平坦下陷：肺不張、肺纖維化、胸膜增厚黏連胸廓局部隆起胸壁皮膚腫塊、肋軟骨隆起、肋骨腫塊、心前區(qū)、胸骨14、呼吸胸腹矛盾呼吸（paradoxic）吸氣相胸廓擴(kuò)張、腹壁塌陷（膈肌麻痹疲勞）呼吸過速（大于24/min）發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰（體溫升高1度增加4次）呼吸過緩（小于12/min）麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高呼吸變淺呼吸中樞抑制、呼吸肌無力、肺部疾病呼吸變深劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張，酸中毒時(shí)Kussmaul呼吸潮式呼吸（tidalbreathing）淺慢變深快再變淺慢再呼吸暫停（中樞系統(tǒng)疾病、尿毒癥）間停呼吸（biots呼吸）有規(guī)律停止往復(fù)（更嚴(yán)重、預(yù)后更不良）嘆息樣呼吸正常插入深大呼吸（神經(jīng)衰弱、緊張）15、正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音張緒哲原創(chuàng)強(qiáng)度及音調(diào)極響亮極高調(diào)響亮高調(diào)中等柔和低調(diào)吸氣：呼氣1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣，舌抬起呼氣ha音沙沙聲，但管樣輕咬下唇吸氣fu聲，柔軟吹風(fēng)聽診區(qū)胸外氣管喉部、胸骨上窩背部67頸12胸胸骨兩側(cè)12肋間肩月甲間區(qū)34胸椎其余部位16、異常肺泡呼吸音（一）肺泡呼吸音減弱或消失1）影響傳導(dǎo)：（單雙）氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚2）影響擴(kuò)張：（單）全肺不張、氣管插管、肋骨骨折、（雙）妊娠晚期、腹水、腹腔腫瘤3）動(dòng)力不足：（單）膈肌麻痹、（雙）呼吸中樞抑制、鎮(zhèn)靜劑過量、低鉀血癥、呼吸肌無力4）阻力增加：（單）中央型肺癌、淋巴瘤、（雙）慢性支氣管炎、哮喘、阻塞性肺氣腫（二）肺泡呼吸音增強(qiáng)1）生理性：嬰幼兒、胸壁薄、體力勞動(dòng)2）病理性：（雙）發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒（健側(cè)）肺結(jié)核/氣胸/肺炎/腫瘤（三）呼氣音延長：下呼吸道阻力增加（慢支、支氣管哮喘；組織彈性減退（肺氣腫）（四）斷續(xù)性呼吸音：齒輪呼吸音，肺炎、肺尖部結(jié)核（五）粗糙性呼吸音：支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄（支氣管肺炎早期）17、異常支氣管呼吸音在應(yīng)當(dāng)聞及肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音則為異常，稱為管樣呼吸音（一）肺組織實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期、肺栓塞、干酪性肺炎張緒哲原創(chuàng)（二）肺內(nèi)大空腔：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核（三）壓迫性肺不張：胸腔積液或大量心包積液，肺組織變致密18、異常支氣管肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨脹不全區(qū)域19、干濕啰音濕啰音干啰音性質(zhì)連續(xù)短暫、多個(gè)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間長、音調(diào)高時(shí)期吸氣時(shí)或吸氣終末明顯呼氣明顯部位部位較怛定不易變部位易變、強(qiáng)度性質(zhì)易變改變咳嗽后可減輕消失瞬間數(shù)量可遞減成因稀薄分泌液水泡破裂氣管狹窄空氣湍流分類粗、中、細(xì)、捻發(fā)高調(diào)、低調(diào)20、心前區(qū)震顫收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄

張緒哲原創(chuàng)胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性左胸部第2肋間，近胸骨左緣動(dòng)脈導(dǎo)管未閉21、心音第一心音二尖瓣三尖瓣瓣膜關(guān)閉二尖瓣早于三尖瓣標(biāo)志心室收縮的開始音調(diào)低鈍、強(qiáng)度響、歷時(shí)長、心尖部最響第二心音主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣瓣膜關(guān)閉主動(dòng)脈瓣早于肺動(dòng)脈瓣標(biāo)志心室舒張的開始音調(diào)高而脆，強(qiáng)度弱于S1，歷時(shí)較短，心底部最響第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙凇⒖焖俪溆谀┭鳑_擊心室壁導(dǎo)致緊張振動(dòng)產(chǎn)生音調(diào)輕而低，歷時(shí)短，局限于心尖部或其內(nèi)上，左側(cè)臥位、呼氣末較清楚第四心音出現(xiàn)在心室舒張末期、收縮期前心房收縮使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱、病理性22、心音強(qiáng)度改變S1增強(qiáng)1）二尖瓣狹窄（瓣葉病變嚴(yán)重反而減弱）2）心肌收縮力增強(qiáng)和心動(dòng)過速（高熱、貧血、甲亢）S1減弱1）二尖瓣關(guān)閉不全

張緒哲原創(chuàng)2）PR間期延長、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（充盈過度）3）心肌收縮力減弱（心肌病、梗死、衰竭）S1強(qiáng)弱不等1）房顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S2增強(qiáng)1）體循環(huán)阻力增高（高調(diào)金屬撞擊音，高血壓、動(dòng)脈硬化）2）肺循環(huán)阻力增高（肺源性心臟病、先心病、二狹伴肺動(dòng)脈高壓）S2減弱1）體肺循環(huán)阻力降低、血流減少、半月瓣鈣化（低血壓、主狹或肺狹）同時(shí)增強(qiáng)1）運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、甲亢同時(shí)減弱1）心肌嚴(yán)重受損和休克等循壞衰竭2）肥胖、心包積液、胸腔積液、肺氣腫、胸壁水腫使傳導(dǎo)受阻23、心音分裂S1分裂1）電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2）機(jī)械活動(dòng)延遲：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄S2生理性分裂1）深吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，右心回心血增加，右室排血時(shí)間延長S2通常分戮常見，呼吸影響）1）右室射血時(shí)間延長：二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄2）左室射血時(shí)間縮短：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損S2固定分裂1）不受呼吸影響，見于先心病房間隔缺損S2反常分裂1）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲：主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓24、舒張期額外心音

張緒哲原創(chuàng)舒張?jiān)缙诒捡R律（gallop）1）最常見，病理性S3，伴心率增快，音調(diào)低強(qiáng)度弱2）心肌張力順應(yīng)性降低，心室舒張充盈引起心壁振動(dòng)3）見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。ㄐ乃ァ⒓惫?、重癥心肌炎、擴(kuò)張型心肌?。?）左室：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，呼氣清楚5）右室：劍突下或胸骨左緣第五肋間，吸氣清楚舒張晚期奔馬律1）增強(qiáng)的S4，音調(diào)低強(qiáng)度弱2）心房克服心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音3）見于阻力負(fù)荷引起的心室肥厚心臟?。ǜ哐獕盒呐K病、主動(dòng)脈瓣狹窄）4）心尖部稍內(nèi)側(cè)最清楚重疊性奔馬律1）舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律在心率較快時(shí)在舒張中期重疊2）如沒重疊則舒張期四音律3）見于心肌病或心力衰竭開瓣音1）音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆拍擊樣2）二尖瓣狹窄且瓣膜柔軟時(shí)，舒張?jiān)缙谘毫魅耄昴ら_放又停止3）心尖內(nèi)側(cè)較清楚心包叩擊音1）S2后，中頻較響而短促的額外心音2）舒張?jiān)缙谛氖页溆陌龊褡璧K舒張使之停止產(chǎn)生室壁振動(dòng)3）見于縮窄性心包炎4）胸骨左緣最易聞及腫瘤撲落音1）時(shí)間較開瓣音晚，聲音類似，音調(diào)較低，隨體位改變

張緒哲原創(chuàng)2）粘液痛碰撞房室壁和瓣膜3）見于左心房粘液痛4）心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間25、收縮期額外心音收縮早期喀喇音（噴射音）1）高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，心底部最清楚2）擴(kuò)大的肺或主動(dòng)脈在射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)，以及動(dòng)脈阻力增高時(shí)半月瓣用力開啟，或狹窄的瓣葉開啟時(shí)突然受限a）肺動(dòng)脈：吸弱呼強(qiáng)，肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺狹、房室間隔缺損b）主動(dòng)脈：不受呼吸影響，見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主狹、主閉、主動(dòng)脈縮窄3）瓣膜鈣化時(shí)可消失收縮中晚期喀喇音1）高調(diào)、短促、清脆、心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚2）下蹲到直立可使其較早發(fā)生，下蹲或緊握指掌可延遲3）二尖瓣收縮中晚期脫入左房，瓣葉或腱索突然緊張震動(dòng)4）二尖瓣脫垂（可造成二閉，導(dǎo)致伴有收縮晚期雜音）5）二尖瓣脫垂綜合征（中晚期喀喇音合并收縮晚期雜音）26、脈搏

張緒哲原創(chuàng)水沖脈驟起驟落，由于周圍血管擴(kuò)張或存在分流反流血管擴(kuò)張：甲亢、嚴(yán)重貧血、腳氣病分流反流：主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺交替脈節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替（10-30壓力差）左室心衰（高心病、急性心梗、主閉導(dǎo)致）奇脈吸氣減弱消失，左心室搏血量減少所致，吸停脈心包積液、縮窄性心包炎、右心衰遲脈脈波上升下降緩慢，波頂平*寬嚴(yán)重主狹重搏脈脈搏增大，一次有兩個(gè)脈波第二次搏動(dòng)在舒張?jiān)缙冢褐夭}，重度心衰第二次搏動(dòng)在收縮晚期：雙峰脈，嚴(yán)重主閉伴狹窄，偶見肥厚型梗阻性心肌病無脈脈搏消失嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、肢體動(dòng)脈栓塞27、周圍血管征1）槍擊音：外周大動(dòng)脈表面（股動(dòng)脈），輕放膜件可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。2）Duroziez雙重雜音：鐘件加壓股動(dòng)脈，件體開口朝近心端，可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。3）毛細(xì)血管搏動(dòng)征：手指輕壓指甲末端或玻璃片輕壓口唇黏膜使局部發(fā)白，心臟收縮和舒張時(shí)發(fā)白局部邊緣發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。4）頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)：脈壓增大的情況下，查體見頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)或伴點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。發(fā)現(xiàn)上述體征及水沖脈可統(tǒng)稱周圍血管征陽性主要見于主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。

張緒哲原創(chuàng)28、左右心衰左心衰右心衰主要癥狀肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血表現(xiàn)呼吸困難（夜間，心源性哮喘、急性肺水腫、粉紅泡沫樣痰、心排出降低、心源性休克靜脈壓增高、頸靜脈充盈-肝大-肝頸靜脈回流征陽性-下肢壓陷性水腫-胸腹水-全身水腫，周圍性發(fā)紺視診輕微發(fā)紺、呼吸急促頸靜脈充盈、周圍性發(fā)紺水腫觸診心尖搏動(dòng)彌散減弱、嚴(yán)重者交替脈心尖搏動(dòng)左移，觸及劍突下搏動(dòng)，肝大、回流征陽性、可發(fā)展心源性肝硬化、水腫叩診原發(fā)性心臟病體征移動(dòng)性濁音，胸部叩診實(shí)音聽診率快，舒張期奔馬律、P2亢進(jìn)、濕啰音、哮鳴音舒張期奔馬律，右心室顯著擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣增強(qiáng)29、腸鳴音（4-5）腸鳴音活躍>10，不高亢急性胃腸炎、瀉藥、胃腸道大出血腸鳴音亢進(jìn)多且響亮高亢機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱數(shù)分鐘一次老年性便秘、腹膜炎、低血鉀、胃腸動(dòng)力低下腸鳴音消失3-5分鐘沒有急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻

張緒哲原創(chuàng)30、肝濁音界擴(kuò)大肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝、膈卜膿腫（肝未大）縮小急性重型肝炎、肝硬化、胃腸脹氣消失代之以鼓音，急性胃腸穿孔、胃腸充氣、間位結(jié)腸、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位向上右肺纖維化、右下肺不張、氣腹、鼓腸向下肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸31、腹水vs巨大卵巢囊腫.卵巢囊腫所致濁音于仰臥位時(shí)常在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側(cè).卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性.尺壓實(shí)驗(yàn)鑒別，患者仰臥，硬尺橫置于腹壁，兩手將其下壓，如是卵巢囊腫則腹主動(dòng)脈搏動(dòng)可經(jīng)囊腫傳到硬尺產(chǎn)生節(jié)律性搏動(dòng)，腹水則不能32、肝臟觸診大小肝下移內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔積液導(dǎo)致膈肌下降彌漫性肝大肝炎、肝淤血、淤膽、脂肪肝、早期肝硬化、布加綜合征、白血病、血吸蟲病、肝吸蟲局限性肝大肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫、肝包蟲病肝臟縮小急性或亞急性重型肝炎、晚期門脈性肝硬化質(zhì)地質(zhì)軟正常質(zhì)韌急性肝炎、脂肪肝（稍韌）；慢性肝炎、肝淤血（觸鼻尖）

張緒哲原創(chuàng)質(zhì)硬肝硬化（觸前額，肝癌（最硬）邊緣邊緣鈍圓脂肪肝、肝淤血肝緣銳利伴結(jié)節(jié)狀表面肝硬化邊緣不規(guī)則，不光滑、不均勻結(jié)節(jié)狀肝癌、多囊肝、肝包蟲病大塊隆起巨塊型肝癌或肝膿腫明顯分葉肝梅毒33、脾腫大第I線左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣距離第II線左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)距離第III線脾右緣與前正中線的距離，超過為+，不超過為-輕度腫大：脾緣不超過肋下2cm,見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染心內(nèi)膜炎、敗血癥中度腫大：超過2cm，在臍水平線以上，見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴白血病、SLE高度腫大：超過臍水平線或前正中線，見于慢性細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤34、左肋緣下腫塊與脾臟鑒別.增大的左腎：位置較深，邊緣圓鈍、表面光滑無切跡，不會(huì)超過正中線.腫大的肝左葉：可沿其邊緣向右觸診，如其隱沒于右肋緣后或與肝右葉相連則為左葉.結(jié)腸脾曲腫物：多近圓形或不規(guī)則，邊緣不延續(xù)至左肋緣之后.胰尾部囊腫：無銳利的邊緣和切跡，不隨呼吸移動(dòng)

張緒哲原創(chuàng)35、九分區(qū)法右季肋部肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺右腰部升結(jié)腸、空腸、右腎右髂部盲腸、闌尾、回腸末段、淋巴結(jié)、右側(cè)卵巢輸卵管精索左季肋部脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺左腰部降結(jié)腸、空腸或回腸、左腎左髂部乙狀結(jié)腸，左側(cè)卵巢輸卵管精索上腹部胃、肝左葉、十二指腸、胰頭和胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜中腹部（臍部）十二指腸下部、空回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、輸尿管、腹主動(dòng)脈、腸系膜、大網(wǎng)膜下腹部回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、膨脹的膀胱或增大的子宮36、淺反射腹壁反射上腹部：胸髓7-8節(jié)中腹部：胸髓9-10節(jié)下腹部：胸髓11-12節(jié)從外向內(nèi)劃腹壁皮膚，正常出現(xiàn)腹肌收縮提辜反射雙側(cè)消失：腰髓1-2節(jié)受損一側(cè)減弱或消失：錐體束損害上到下劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，同側(cè)提睪肌收縮跖反射反射消失：骶髓1-2節(jié)損傷竹簽由后向前劃腳底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇指?jìng)?cè)，陰性腳趾跖屈肛門反射反射消失：骶髓4-5節(jié)或肛尾神經(jīng)損傷胸膝位或側(cè)臥位劃肛門周圍皮膚引起肛門外括約肌收縮

張緒哲原創(chuàng)37、深反射肱二頭肌反射頸髓5-6節(jié)段（肌皮神經(jīng)）肱二頭肌收縮，前壁屈曲肱三頭肌反射頸髓6-7節(jié)段（橈神經(jīng)）肱三頭肌收縮，前壁伸展橈骨膜反射頸髓5-8節(jié)段（橈神經(jīng)）肱撓肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前、手指屈曲膝反射腰髓2-4節(jié)段股四頭肌收縮，小腿伸展跟腱反射骶髓1-2節(jié)段腓腸肌收縮，足向跖面屈曲踝陣攣上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓踝關(guān)節(jié)節(jié)律性往復(fù)伸展髕陣攣上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓股四頭肌有節(jié)律收縮髕骨快速上下移動(dòng)38、病理反射巴賓斯基征（Babinski）錐體束損害陽性：拇指緩緩背伸，其他四趾扇形展開奧本海姆征（Oppenheim）戈登征（Gordon）霍夫曼征（Hoffmann）上肢錐體束征頸髓病變陽性：其余三指輕微掌屈反應(yīng)39、腦膜刺激征

張緒哲原創(chuàng)頸項(xiàng)強(qiáng)直腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下被動(dòng)屈頸受限凱爾尼格征（Kernig）腔出血、腦脊液壓伸膝受限，伴有疼痛與屈肌痙攣布魯津斯基征（Brudzinski）力增高兩側(cè)膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)屈曲40、胸導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間前間壁廣泛前壁+I+avL=高側(cè)壁V2胸骨左緣第4肋間V3V2和V4之間前壁V4左鎖骨中線與第五肋間相交處V5左膿前線與V4同一水平前側(cè)壁V6左腋中線與V4同一水平41、房顫聽診特點(diǎn)：（一）心律絕對(duì)不齊（二）第一心音強(qiáng)弱不等（三）脈率低于心率（脈搏短細(xì)）42、心電圖P波<0.12s<0.25/0.2mv（肢/胸）3x2小格QRS波<0.12s>0.50/0.8mv（肢/胸）3x5/8小格

張緒哲原創(chuàng)43、早搏、心動(dòng)過速房早窄RR節(jié)段后QRS波正常室早1個(gè)寬大畸形QRS波交界性早搏P波倒置室速連續(xù)N3個(gè)畸形QRS波（140-200）室上速P波缺如(160-250)房撲F波出現(xiàn)(240-350)房顫f波出現(xiàn)(350-600)室撲正弦波室顫成串畸形QRS44、心肌缺血/梗死病理性Q波弓