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JZ報告編號：裝置名稱：管道名稱：使用單位：單位內(nèi)編號：檢查日期：(印檢查單位名)工業(yè)管道年度檢查結(jié)報告報告編號：管道名稱起始終止位置使用登記證編號使用單位名稱管道使用地點安全管理人員安全狀況等級

管道級別單位內(nèi)編號管道代碼聯(lián)系電話下次定期檢查日期檢查《壓力管道安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程——工業(yè)管道》依據(jù)問題及其處理

《壓力管道定期檢驗規(guī)則——工業(yè)管道》檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷位置、性質(zhì)、程度及處理意見(必要時附圖或者附頁)允許(監(jiān)控)使用參數(shù)檢查結(jié)論

(符合要求、基本符合要求、不符合要求)

壓力介質(zhì)

溫

度℃下次年度檢查日期：

年

月1/3說明檢查：審核：審批：

JZ(監(jiān)控運行需要解決的問題及完期)日期：日期：日期：

(檢查單位檢查專用章)年月日共

頁第

頁工業(yè)管道年度檢查報附頁報告編號：序號

檢驗項目

檢驗結(jié)果

備

注安全管理情況管道本體及運行情況電阻值測量安全附件檢查情況

壓力表測溫儀表安全閥爆破片裝置阻火器裝置緊急切斷閥2/3JZ共

頁第

頁3/3

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