兒童膿毒性休克感染性休克診治專家共識課件

兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)

陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)

陽光2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝22022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝22022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝32022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝32022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝42022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝42022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝52022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝52022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝62022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝62022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝72022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝72022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝82022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝82022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝92022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝92022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝102022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝102022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝112022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝112022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝122022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝122022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝132022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝132022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝142022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝142005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識已得到全世界兒科界廣泛認可；2006年我國兒科重癥醫(yī)學專家制定的"兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案"

，對國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"之嚴重膿毒癥、膿毒性休克國際指南加入了血流動力學、組織灌注、器官功能不全等量化指標，使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。基于國際指南，結(jié)合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，提出更新的專家共識。<兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)>2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝152005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識已一、定義與機制膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝16一、定義與機制膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實)引一、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝17一、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝17一、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝18一、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝18一、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝19一、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝19二、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝20二、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝20二、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝21二、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝21二、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝22二、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝22一、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝23一、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝23一、定義與機制全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項，其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常：1、中心體溫>38.5℃或＜36℃；2、心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5—4h；或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率＜同年齡組值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h。3、平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上，或因急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）。4、白細胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥），或未成熟嗜酸性粒細胞>10%。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝24一、定義與機制全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）2022/11/一、定義與機制兒科感染性休克（膿毒休克）特點：（1）病理生理：成人感染性休克（膿毒休克）病死的主要原因是血管運動麻痹。此時雖存在心肌功能障礙，但多可通過增加心率計心室舒張程度進行代償，心輸出量在一定程度上的一維持。小兒感染性休克（膿毒性休克）時，血流動力學不穩(wěn)定，可為低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇更為重要。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝25一、定義與機制兒科感染性休克（膿毒休克）特點：2022/11一、定義與機制（2）對血管活性藥物的反應(yīng)：在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物。它是通過交感顆粒釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用。6個月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時會出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會收到較好療效。

休克時，若有α受體敏感性下調(diào)，會出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，因為這類藥物發(fā)揮作用不受α受體敏感性的影響。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝26一、定義與機制（2）對血管活性藥物的反應(yīng)：在高心輸出量低血管二、診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2012年嚴重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標參見下列指標。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝27二、診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一二、診斷感染(可疑或已證實)伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥一般指標

體溫變化：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)

心動過速：超過正常年齡相關(guān)值的2個標準差，低體溫者可以無心動過速伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝28二、診斷感染(可疑或已證實)伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥二、診斷炎性指標

白細胞增多(>12×109/L)，白細胞減少(<4×109/L)，白細胞計數(shù)正常，未成熟白細胞>10%

血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個標準差

血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標準差血流動力學指標

低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個標準差a2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝29二、診斷炎性指標

2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝二、診斷器官功能障礙指標

低氧血癥：PaO2/FiO2<300mmHg

（PaO2/FiO2:動脈氧分壓/吸入氧濃度）急性少尿：足量液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h

血肌酐>44.2μmol/L(0.5mg/dl)

凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s（INR：國際標準化比值，APTT：活化部分凝血活酶時間）腸梗阻：腸鳴音消失

血小板減少：血小板<100×109/L

高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70μmol/L(4mg/dl)2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝30二、診斷器官功能障礙指標

2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒二、診斷組織低灌注表現(xiàn)

高乳酸血癥(乳酸>1mmol/L)

CRT延長(≥3s)或花斑（CRT：毛細血管再充盈時間）2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝31二、診斷組織低灌注表現(xiàn)

2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科二、診斷膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動過速(低體溫者可以無心動過速)，伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴重膿毒癥診斷：

膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝32二、診斷膿毒癥診斷：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒二、診斷(一)膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg/(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝33二、診斷(一)膿毒性休克診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院二、診斷3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快，(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol/L。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝34二、診斷3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：2022/11/2二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝35二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝35二、診斷膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝36二、診斷膿毒性休克分期2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科二、診斷2、失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期?！?月<60mmHg1—12月<70mmHg1—10歲<70mmHg＋（2×年齡）≥10歲<90mmHg以上數(shù)值指的是收縮壓2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝37二、診斷2、失代償期：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝38二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝38二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝39二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝39二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝40二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝40二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝41二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝41二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝42二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝42二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝43二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝43二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝44二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝44二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝45二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝45三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝46三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝46三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝47三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝47三、治療(一)初期復(fù)蘇治療目標膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝48三、治療(一)初期復(fù)蘇治療目標2022/11/21陽光融和醫(yī)三、治療(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)。1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應(yīng)先行適當?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機械通氣治療。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝49三、治療(二)呼吸、循環(huán)支持2022/11/21陽光融和醫(yī)院三、治療2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇達到最佳心臟容量負荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝50三、治療2．循環(huán)支持：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科三、治療（一）、液體治療：

（1）迅速建立至少2條液路（靜脈或骨髓），可放置中心靜脈導(dǎo)管（2）原則：一早二快三足量

2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝51三、治療（一）、液體治療：2022/11/21陽光融和醫(yī)院三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝52三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝52三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝53三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝53三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝54三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝54三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝55三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝55三、治療①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝56三、治療①液體復(fù)蘇：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒三、治療液體復(fù)蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應(yīng)。第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝57三、治療液體復(fù)蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，2022/1三、治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風險。液體復(fù)蘇時血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立[6,9]。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝58三、治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎三、治療②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝59三、治療②繼續(xù)和維持輸液：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝60三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝60三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝61三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝61三、治療(二)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝62三、治療(二)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌三、治療①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)小劑量[2～5μg/(kg·min)]增加腎和內(nèi)臟的灌注，無正性肌力作用，全身血管阻力降低。小劑量的多巴胺在膿毒性休克中無腎臟保護作用，不推薦使用。中劑量[5～9μg/(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20μg/(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg/(kg·min)。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝63三、治療①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和三、治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，低心排時首選。劑量5～20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30μg/(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0μg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝64三、治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，低心排時首選。劑量5～2三、治療④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00μg/(kg·min)，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载摵闪?5～50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00μg/(kg·min)靜脈輸注。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝65三、治療④去甲腎上腺素：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科三、治療⑥硝普鈉：當血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝66三、治療⑥硝普鈉：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝67三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝67三、治療(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝68三、治療(三)積極抗感染治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝69三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝69三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝70三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝70三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝71三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝71三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝72三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝72三、治療

血培養(yǎng)聯(lián)合降鈣素原測定是診斷膿毒血癥的最佳組合美國重癥醫(yī)學學院和美國傳染病學會2008年更新指南2級建議，PCT分層診斷感染性膿毒血癥的推薦標準為：全身炎癥反應(yīng)綜合征0.6~2.0ng/mL；重癥膿毒癥2~10ng/mL，感染性休克10ng/mL。2012年美國危重病醫(yī)學會在國際拯救膿毒癥指南中首次將PCT納入改善膿毒血癥診斷、抗菌藥物管理流程的參考指標之一。歐洲對膿毒血癥初期診斷建議，如果PCT>2ng/mL，那么其膿毒血癥的原因是細菌性的可能性大于病毒。C反應(yīng)蛋白（CRP）可以泛指炎癥存在，但不能區(qū)別是何種原因引起的炎癥。中國急癥專家共識：PCT與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過20年的研究和實踐，已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層治療監(jiān)測和預(yù)后評估。德國重癥醫(yī)學會膿毒癥指導(dǎo)方針顯示，當PCT<0.5ng/mL時，發(fā)生膿毒血癥是極不可能的，2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝73三、治療血培養(yǎng)聯(lián)合降鈣素原測定是診斷膿毒血癥的最三、治療PCT在感染發(fā)生后2~4h開始升高，半衰期為20~24h，這不僅可以給醫(yī)生早期診斷提供參考，而且有足夠的時間捕獲到陽性結(jié)果。而CRP在炎癥發(fā)生后6h才開始升高，不利于早期診斷。白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素10（IL-10）和腫瘤壞死因子（TNF）雖然在感染發(fā)生后即刻升高，具有早期指示感染的功能，但半衰期非常短，醫(yī)生很難在如此精確的時間采樣獲得陽性結(jié)果。

2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝74三、治療PCT在感染發(fā)生后2~4h開始升高，半衰期為三、治療任何試驗都不是完美的，PCT同樣也有局限性。如大的創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重燒傷、出生48h內(nèi)的新生兒、免疫刺激藥物（OKT3、TNFa、IL-2）均有可能使PCT產(chǎn)生假陽性，甲狀腺髓樣癌患者PCT會上升得很高，當腎功能嚴重受損時會出現(xiàn)中等水平升高等。但與目前臨床應(yīng)用的診斷細菌性感染膿毒血癥的標志物相比較，PCT是最理想的標志物?？朔窒扌缘姆椒òㄟB續(xù)監(jiān)測動態(tài)觀察含量變化；結(jié)合臨床癥狀綜合判斷；不同感染建立不同的臨界值；結(jié)合其他檢測（PCT與CRP結(jié)合）；血液培養(yǎng)與PCT檢測組合。

2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝75三、治療任何試驗都不是完美的，PCT同樣也有局限性。如大的三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝76三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝76三、治療(四)腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg/(m2·d)，維持劑量3～5mg/(kg·d)，最大劑量可至50mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝77三、治療(四)腎上腺皮質(zhì)激素2022/11/21陽光融和醫(yī)院三、治療(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmol/L(180mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.01～0.05U/(kg·h)血糖控制目標值≤10mmol/L。胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每1～2小時監(jiān)測血糖1次，達到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝78三、治療(五)控制血糖2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝79三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝79三、治療(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)：①AKI（急性腎損傷）Ⅱ期；②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；③休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝80三、治療(六)連續(xù)血液凈化2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒三、治療(七)抗凝治療

膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風險。對高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。小劑量肝素鈉5—10mg/kg.Q6h。DIC,則按DIC常規(guī)治療。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝81三、治療(七)抗凝治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科三、治療(八)體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝82三、治療(八)體外膜肺氧合2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝83三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝83三、治療(九)其他1．血液制品：若紅細胞壓積(HCT)<30%伴血流動力學不穩(wěn)定，應(yīng)酌情輸紅細胞懸液，使血紅蛋白維持100g/L以上。當病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標值>70g/L即可。血小板<10×109/L(沒有明顯出血)或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術(shù)時，需要維持較高血小板(≥50×109/L)。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝84三、治療(九)其他2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝三、治療2．丙種球蛋白：對嚴重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機械通氣患兒應(yīng)給予適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護。4．營養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。

2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝85三、治療2．丙種球蛋白：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科三、治療（十）膿毒性休克治療中應(yīng)注意的問題：①a中心靜脈壓（cvp）正常值5—10cmH2O，如動脈血壓低，cvp亦低，表示血容量不足，如血壓低，cvp反高于正常，提示心功能不全或輸液過量。B心臟指數(shù)應(yīng)在3.3～6.6L/(min.m2)C一般情況下，若患兒血紅蛋白濃度>100g/L，不主張輸血。②膿毒性休克的處理需要輸注大量液體，甚至個別病人可在最初幾小時內(nèi)輸注100-200ml/kg的液體，當然需注意心肺功能監(jiān)測。③休克時心率常因體溫、毒素等作用而使心臟處于代償性心動過速狀態(tài)，如出現(xiàn)心率很快下降，應(yīng)警惕可能即將發(fā)生心跳停止。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝86三、治療（十）膿毒性休克治療中應(yīng)注意的問題：2022/11/三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝87三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝87三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝88三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝882022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝892022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝89四、總結(jié)《共識》推薦的診療建議并不是"金標準"，只是對臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，還需要更多臨床研究驗證《共識》推薦的治療方案對任何個體均具有效性、安全性，并需要不斷完善治療方案?！豆沧R》的制定旨在指導(dǎo)臨床一線醫(yī)師對兒童膿毒性休克早期識別和早期積極干預(yù)，并進一步降低病死率和改善預(yù)后。

2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝90四、總結(jié)《共識》推薦的診療建議并不是"金標準"，只是對臨床醫(yī)五、病例分析2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝91五、病例分析2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝91四、病例分析2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝92四、病例分析2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝92四、病例分析2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝93四、病例分析2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝93五、病例分析2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝94五、病例分析2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝94五、病例分析2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝95五、病例分析2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝95五、病例分析2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝96五、病例分析2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝962022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝972022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝97該患兒是否符合SIRS診斷，依據(jù)是什么？膿毒癥的定義？該患兒是否符合膿毒癥的診斷，依據(jù)是什么？該患兒是否存在早期膿毒性休克？依據(jù)是什么？臨床應(yīng)觀察監(jiān)測哪些指標？出現(xiàn)何種變化應(yīng)考慮膿毒性休克？2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝98該患兒是否符合SIRS診斷，依據(jù)是什么？2022/11/21兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)

陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝99兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)

陽光2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1002022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝22022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1012022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝32022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1022022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝42022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1032022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝52022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1042022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝62022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1052022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝72022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1062022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝82022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1072022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝92022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1082022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝102022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1092022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝112022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1102022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝122022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1112022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝132022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1122022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝142005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識已得到全世界兒科界廣泛認可；2006年我國兒科重癥醫(yī)學專家制定的"兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案"

，對國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"之嚴重膿毒癥、膿毒性休克國際指南加入了血流動力學、組織灌注、器官功能不全等量化指標，使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性?；趪H指南，結(jié)合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，提出更新的專家共識。<兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)>2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝1132005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識已一、定義與機制膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；嚴重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝114一、定義與機制膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實)引一、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝115一、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝17一、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝116一、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝18一、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝117一、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝19二、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝118二、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝20二、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝119二、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝21二、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝120二、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝22一、定義與機制2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝121一、定義與機制2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝23一、定義與機制全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

至少出現(xiàn)下列四項標準的兩項，其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常：1、中心體溫>38.5℃或＜36℃；2、心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5—4h；或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率＜同年齡組值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h。3、平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上，或因急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）。4、白細胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥），或未成熟嗜酸性粒細胞>10%。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝122一、定義與機制全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）2022/11/一、定義與機制兒科感染性休克（膿毒休克）特點：（1）病理生理：成人感染性休克（膿毒休克）病死的主要原因是血管運動麻痹。此時雖存在心肌功能障礙，但多可通過增加心率計心室舒張程度進行代償，心輸出量在一定程度上的一維持。小兒感染性休克（膿毒性休克）時，血流動力學不穩(wěn)定，可為低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇更為重要。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝123一、定義與機制兒科感染性休克（膿毒休克）特點：2022/11一、定義與機制（2）對血管活性藥物的反應(yīng)：在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物。它是通過交感顆粒釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用。6個月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時會出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會收到較好療效。

休克時，若有α受體敏感性下調(diào)，會出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，因為這類藥物發(fā)揮作用不受α受體敏感性的影響。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝124一、定義與機制（2）對血管活性藥物的反應(yīng)：在高心輸出量低血管二、診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2012年嚴重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標參見下列指標。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝125二、診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一二、診斷感染(可疑或已證實)伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥一般指標

體溫變化：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)

心動過速：超過正常年齡相關(guān)值的2個標準差，低體溫者可以無心動過速伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝126二、診斷感染(可疑或已證實)伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥二、診斷炎性指標

白細胞增多(>12×109/L)，白細胞減少(<4×109/L)，白細胞計數(shù)正常，未成熟白細胞>10%

血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個標準差

血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標準差血流動力學指標

低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個標準差a2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝127二、診斷炎性指標

2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝二、診斷器官功能障礙指標

低氧血癥：PaO2/FiO2<300mmHg

（PaO2/FiO2:動脈氧分壓/吸入氧濃度）急性少尿：足量液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h

血肌酐>44.2μmol/L(0.5mg/dl)

凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s（INR：國際標準化比值，APTT：活化部分凝血活酶時間）腸梗阻：腸鳴音消失

血小板減少：血小板<100×109/L

高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70μmol/L(4mg/dl)2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝128二、診斷器官功能障礙指標

2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒二、診斷組織低灌注表現(xiàn)

高乳酸血癥(乳酸>1mmol/L)

CRT延長(≥3s)或花斑（CRT：毛細血管再充盈時間）2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝129二、診斷組織低灌注表現(xiàn)

2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科二、診斷膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動過速(低體溫者可以無心動過速)，伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴重膿毒癥診斷：

膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝130二、診斷膿毒癥診斷：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒二、診斷(一)膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg/(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝131二、診斷(一)膿毒性休克診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院二、診斷3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快，(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol/L。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝132二、診斷3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：2022/11/2二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝133二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝35二、診斷膿毒性休克分期1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝134二、診斷膿毒性休克分期2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科二、診斷2、失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。≤1月<60mmHg1—12月<70mmHg1—10歲<70mmHg＋（2×年齡）≥10歲<90mmHg以上數(shù)值指的是收縮壓2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝135二、診斷2、失代償期：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝136二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝38二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝137二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝39二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝138二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝40二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝139二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝41二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝140二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝42二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝141二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝43二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝142二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝44二、診斷2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝143二、診斷2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝45三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝144三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝46三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝145三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝47三、治療(一)初期復(fù)蘇治療目標膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml/(kg·h)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L/(min·m2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝146三、治療(一)初期復(fù)蘇治療目標2022/11/21陽光融和醫(yī)三、治療(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)。1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應(yīng)先行適當?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機械通氣治療。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝147三、治療(二)呼吸、循環(huán)支持2022/11/21陽光融和醫(yī)院三、治療2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇達到最佳心臟容量負荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝148三、治療2．循環(huán)支持：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科三、治療（一）、液體治療：

（1）迅速建立至少2條液路（靜脈或骨髓），可放置中心靜脈導(dǎo)管（2）原則：一早二快三足量

2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝149三、治療（一）、液體治療：2022/11/21陽光融和醫(yī)院三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝150三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝52三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝151三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝53三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝152三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝54三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝153三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝55三、治療①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝154三、治療①液體復(fù)蘇：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒三、治療液體復(fù)蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應(yīng)。第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝155三、治療液體復(fù)蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，2022/1三、治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風險。液體復(fù)蘇時血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立[6,9]。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝156三、治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎三、治療②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝157三、治療②繼續(xù)和維持輸液：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝158三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝60三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝159三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝61三、治療(二)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝160三、治療(二)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌三、治療①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)小劑量[2～5μg/(kg·min)]增加腎和內(nèi)臟的灌注，無正性肌力作用，全身血管阻力降低。小劑量的多巴胺在膿毒性休克中無腎臟保護作用，不推薦使用。中劑量[5～9μg/(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20μg/(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg/(kg·min)。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝161三、治療①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和三、治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，低心排時首選。劑量5～20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30μg/(kg·min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0μg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝162三、治療②多巴酚丁胺：正性肌力作用，低心排時首選。劑量5～2三、治療④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.00μg/(kg·min)，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以負荷量25～50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00μg/(kg·min)靜脈輸注。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝163三、治療④去甲腎上腺素：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科三、治療⑥硝普鈉：當血流動力學監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝164三、治療⑥硝普鈉：2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝165三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝67三、治療(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝166三、治療(三)積極抗感染治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝167三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝69三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝168三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝70三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝169三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝71三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝170三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝72三、治療

血培養(yǎng)聯(lián)合降鈣素原測定是診斷膿毒血癥的最佳組合美國重癥醫(yī)學學院和美國傳染病學會2008年更新指南2級建議，PCT分層診斷感染性膿毒血癥的推薦標準為：全身炎癥反應(yīng)綜合征0.6~2.0ng/mL；重癥膿毒癥2~10ng/mL，感染性休克10ng/mL。2012年美國危重病醫(yī)學會在國際拯救膿毒癥指南中首次將PCT納入改善膿毒血癥診斷、抗菌藥物管理流程的參考指標之一。歐洲對膿毒血癥初期診斷建議，如果PCT>2ng/mL，那么其膿毒血癥的原因是細菌性的可能性大于病毒。C反應(yīng)蛋白（CRP）可以泛指炎癥存在，但不能區(qū)別是何種原因引起的炎癥。中國急癥專家共識：PCT與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過20年的研究和實踐，已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層治療監(jiān)測和預(yù)后評估。德國重癥醫(yī)學會膿毒癥指導(dǎo)方針顯示，當PCT<0.5ng/mL時，發(fā)生膿毒血癥是極不可能的，2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝171三、治療血培養(yǎng)聯(lián)合降鈣素原測定是診斷膿毒血癥的最三、治療PCT在感染發(fā)生后2~4h開始升高，半衰期為20~24h，這不僅可以給醫(yī)生早期診斷提供參考，而且有足夠的時間捕獲到陽性結(jié)果。而CRP在炎癥發(fā)生后6h才開始升高，不利于早期診斷。白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素10（IL-10）和腫瘤壞死因子（TNF）雖然在感染發(fā)生后即刻升高，具有早期指示感染的功能，但半衰期非常短，醫(yī)生很難在如此精確的時間采樣獲得陽性結(jié)果。

2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝172三、治療PCT在感染發(fā)生后2~4h開始升高，半衰期為三、治療任何試驗都不是完美的，PCT同樣也有局限性。如大的創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重燒傷、出生48h內(nèi)的新生兒、免疫刺激藥物（OKT3、TNFa、IL-2）均有可能使PCT產(chǎn)生假陽性，甲狀腺髓樣癌患者PCT會上升得很高，當腎功能嚴重受損時會出現(xiàn)中等水平升高等。但與目前臨床應(yīng)用的診斷細菌性感染膿毒血癥的標志物相比較，PCT是最理想的標志物。克服局限性的方法包括連續(xù)監(jiān)測動態(tài)觀察含量變化；結(jié)合臨床癥狀綜合判斷；不同感染建立不同的臨界值；結(jié)合其他檢測（PCT與CRP結(jié)合）；血液培養(yǎng)與PCT檢測組合。

2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝173三、治療任何試驗都不是完美的，PCT同樣也有局限性。如大的三、治療2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝174三、治療2022/11/21陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝76三、治療(四)腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg/(m2·d)，維持劑量3～5mg/(kg·d)，最大劑量可至50mg/(kg·d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。2022/11/22陽光融和醫(yī)院兒科鄒輝175三、治療(四)腎上腺皮質(zhì)激素2022/11/21陽光融和醫(yī)院三、治療(五)控制血糖膿毒