高危新生兒產(chǎn)后訪(fǎng)視管理

高危新生兒產(chǎn)后訪(fǎng)視管理徐韋一.新生兒家庭訪(fǎng)視新生兒訪(fǎng)視時(shí)間第一次：出院后一周內(nèi)。第二次：出院一周后～28天內(nèi)。新生兒訪(fǎng)視服務(wù)內(nèi)容：初訪(fǎng)（出院后一周內(nèi)：了解新生兒胎產(chǎn)時(shí)情況（出生情況，出生方式，（生殖器、肛門(mén)等，重點(diǎn)對(duì)先天缺陷、高危兒進(jìn)行初步篩查；觀(guān)察新生兒面色和1（1～2814AD600通知滿(mǎn)月體檢，將異常情況進(jìn)行登記并通知兒童保健人員。喂養(yǎng)指導(dǎo)二.高危新生兒管理概念高危新生兒管理范圍：期、分娩期、新生兒期、嬰兒期。早產(chǎn)兒足月小樣兒（24（15/分升）新生兒窒息（Apgar7）ABO新生兒低血糖、巨大兒。臍部感染新生兒缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、敗血癥、肺炎、硬腫癥。毒等感染。有抽搐、顱內(nèi)感染史。腦癱。先天缺陷、畸形（肛門(mén)閉鎖、先天性巨結(jié)腸等。高危兒有三種狀態(tài)l.出生時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)病損高危兒例如有明確的腦損傷病史的高危兒(缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、高膽紅素腦病)或有疾病癥相的嬰兒(先天性心臟病、，乙型病毒性肝炎、HIV感染)?！枰缙卺t(yī)學(xué)于預(yù)，并醫(yī)學(xué)隨訪(fǎng)。疾病征象暫時(shí)未表現(xiàn)出來(lái)的高危兒例如早產(chǎn)兒和低出生體重兒、中、重度窒息兒，腦發(fā)育不良兒等?！枰M(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期進(jìn)行醫(yī)學(xué)于預(yù)。存在高危因素的健康高危兒——按照正常兒童保健。管理原則與內(nèi)容原則: 應(yīng)該貫徹預(yù)防為主和防治結(jié)合的原則，早期發(fā)現(xiàn)異常，早期診斷、早期于預(yù)，開(kāi)展早期綜合性防治，保護(hù)高危兒健康成長(zhǎng)。管理內(nèi)容: 高危兒一般保健、高危兒醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)、高危兒定期健康檢查、高危監(jiān)測(cè)網(wǎng)的建立和管理。（一）一般保健措施高危新生兒訪(fǎng)視高危新生兒自產(chǎn)院出院后，在生后28天內(nèi)要進(jìn)行3~4次家庭訪(fǎng)視，如果高危新生兒有異常情況，應(yīng)該增加訪(fǎng)視次數(shù)。除常規(guī)新生兒訪(fǎng)視內(nèi)容(包括保暖、喂養(yǎng)、生活護(hù)理、預(yù)防感染)外，對(duì)于高危兒應(yīng)注意下列事項(xiàng):1·社區(qū)醫(yī)療保健人員在家訪(fǎng)時(shí)應(yīng)詳細(xì)閱讀新生兒的出院記錄，了解新生兒出生前后的健康情況以及家訪(fǎng)的重點(diǎn)問(wèn)題，有的放矢地進(jìn)行家庭訪(fǎng)視。指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行高危兒家庭監(jiān)測(cè)。告知家長(zhǎng)一旦發(fā)現(xiàn)新生兒有異常表現(xiàn)，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院就診。2·建立高危兒隨訪(fǎng)記錄和專(zhuān)案登記，進(jìn)行高危兒管理。早期發(fā)育檢查以及早期教育指導(dǎo)如嬰兒撫觸、嬰兒操，視、聽(tīng)訓(xùn)練等。（二）.定期健康檢查和預(yù)防接種6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒每1個(gè)月1個(gè)月嬰兒每2個(gè)月歲幼兒每3個(gè)月1（和肌張力以及姿勢(shì)反射），早期發(fā)現(xiàn)異常，早期進(jìn)行干預(yù)。每3個(gè)月檢查鐵代謝(鐵蛋白和紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉或鋅卟啉)和血紅蛋白1次。每6個(gè)月進(jìn)行1次智力檢查(DDST智力篩查或Gesell發(fā)育診斷)。都應(yīng)該接受例如肺炎雙球菌疫苗、輪狀病毒疫苗等。（三）嬰兒撫觸、嬰兒操以及視聽(tīng)訓(xùn)練嬰兒撫觸和嬰兒操是適用于小嬰兒的一種保健措施。通過(guò)全身的觸摸和肢體運(yùn)動(dòng)讓大量溫和的良好刺激通過(guò)皮膚感受器傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腦功能的發(fā)育是良好的刺激。能提高嬰兒的進(jìn)食量，改善睡眠質(zhì)量，有利于嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育并且加深母嬰感情交流，使嬰兒得 到心理安撫通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)，還有利于肢體動(dòng)功能的發(fā)育。嬰兒撫觸對(duì)健康嬰兒是一種保健方法，對(duì)有腦發(fā)育異常的高危兒則屬于早期干預(yù)的一種方法。嬰兒撫觸和嬰兒操上午和下午各做1次，每次時(shí)間不少于10分鐘。利用紅球和響鈴對(duì)小嬰兒進(jìn)行視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，每天2次，對(duì)促進(jìn)嬰兒視、聽(tīng)感覺(jué)的發(fā)育也是很重要的保健方法。（四）營(yíng)養(yǎng)、喂養(yǎng)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：(養(yǎng)方法以及消化吸收能力的觀(guān)察等。2.、維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充充，預(yù)防嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。維生素A和維生素D從生后半個(gè)月開(kāi)始給嬰兒補(bǔ)充，每日維生素A600一10001U，維生素D400一6001U。通常使用單劑量的維生素AD膠囊補(bǔ)充。維生素和維生素C的補(bǔ)充族維生素和維生素和維生素C是水溶性維生素，能夠通過(guò)乳汁給嬰兒補(bǔ)充。鈣母乳喂養(yǎng)兒每天補(bǔ)鈣50一100mg補(bǔ)充母乳申鈣量的不足。人工喂養(yǎng)兒如每天奶量達(dá)600mL以上，不需再補(bǔ)充鈣了。（4）碘母乳中含碘不足，母乳喂養(yǎng)兒每日補(bǔ)充碘40一50μ，可采用每3天補(bǔ)充1鉀片劑每片含碘155μ。也可以由乳母補(bǔ)充，每天補(bǔ)充碘酸鉀給嬰兒補(bǔ)充碘。（5）鐵2一3個(gè)月、足月兒在生后4~5個(gè)月開(kāi)始補(bǔ)充?？梢圆扇⌒┝块g斷補(bǔ)鐵的方法進(jìn)每周1一2mg/kg)就不需再補(bǔ)充鐵劑了。（五）.健康教育參觀(guān)如嬰兒撫觸、嬰兒操、嬰兒沫浴、嬰幼兒早期教育和訓(xùn)練、腦損傷康復(fù)中高危兒監(jiān)測(cè)目的通過(guò)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)手段，從高危兒人群中篩查出在發(fā)育上有異?？赡苄缘男海瑥亩M(jìn)一步進(jìn)行臨床檢查(包括生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)反射、肌張力、姿勢(shì)反射、智能發(fā)育測(cè)驗(yàn)以及影像學(xué)檢查)，進(jìn)行綜合診斷，其中有發(fā)育障礙或腦損傷等異常者診斷為發(fā)育臨界兒，早期進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，達(dá)到促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、恢復(fù)健康或減少傷殘發(fā)生、提高兒童健康素質(zhì)的目的。健的核心內(nèi)容。6障礙或腦損傷，臨床表現(xiàn)已較明顯，診斷困難不大（一）高危兒神經(jīng)發(fā)育篩查的小兒的方法。高危兒監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靈活、縱向、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)方法，強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)人士及家長(zhǎng)的參與．需要家長(zhǎng)定期如約攜帶高危兒隨訪(fǎng)，才能達(dá)到有效的監(jiān)測(cè)作用。2家庭監(jiān)測(cè)高危兒監(jiān)測(cè)10條①護(hù)理嬰兒時(shí)手腳經(jīng)常打挺、用力屈曲或伸直，好象“很有力”；②滿(mǎn)月后頭總后仰，扶坐時(shí)豎不起頭；③3個(gè)月不能抬頭；(4個(gè)月緊握拳，拇指緊貼手掌；個(gè)月俯臥位時(shí)前臂不能支撐身體；個(gè)月扶立時(shí)足尖、足跟不能落地：⑦7個(gè)月不會(huì)發(fā)ba、ma音；⑧8個(gè)月不能獨(dú)坐；⑨頭和手頻繁抖動(dòng)；宜在家庭進(jìn)行。為及早發(fā)現(xiàn)及診斷高危兒，提供了可靠的線(xiàn)索。3門(mén)診篩查強(qiáng)調(diào)以家庭為中心。以?xún)和＝C(jī)構(gòu)為依托．對(duì)新生兒及嬰幼兒進(jìn)行神經(jīng)行為篩篩查診斷方法①新生兒行為能力測(cè)定方法（NBNA）：新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)查方法。NBNA評(píng)分<35分者歸入高危兒管理。②鮑秀蘭主編的《52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查》或簡(jiǎn)易20項(xiàng),通過(guò)檢查意識(shí)反應(yīng)、視聽(tīng)情況、原始反射、運(yùn)動(dòng)能力、肌張力檢查、異常姿勢(shì)檢查等方面進(jìn)行篩查。嬰幼兒則使用CDCC、Gesell、貝莉發(fā)育量表及高危兒篩查5項(xiàng)(視聽(tīng)反應(yīng)、拉起抬頭、俯臥抬頭、肌張力、異常姿勢(shì))③新生兒聽(tīng)力篩查。④輔助檢查:頭顱B超或CT、眼底檢查、腦電圖等。(二)發(fā)育臨界兒診斷或其他高危兒的臨床診斷對(duì)篩查出來(lái)的異常高?；純哼M(jìn)行相應(yīng)的診斷和有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)或治療。一般由當(dāng)?shù)赜性\斷條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擔(dān)當(dāng)此項(xiàng)任務(wù)。（三）高危兒早期干預(yù)康復(fù)要點(diǎn)早期干預(yù)概念早期干預(yù)是通過(guò)對(duì)高危兒進(jìn)行各種感官刺激、提供豐富的環(huán)境教育以提高早產(chǎn)兒的智力能力的各類(lèi)訓(xùn)練。它用于發(fā)育主要指神經(jīng)、精神發(fā)育自理能力。早期干預(yù)可扭轉(zhuǎn)嬰幼兒偏離正常神經(jīng)、精神發(fā)育的發(fā)展，充分發(fā)揮幼兒的潛能。治療的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療，起步越早、效果越好。干預(yù)方法①參照《新生兒行為和0～3歲教育》制定早期干預(yù)措施，7d②直接干預(yù)予新生兒視、聽(tīng)刺激,注重按摩、被動(dòng)體操、游泳等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,并按嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律做抬頭、翻身、坐位、爬行、站和走等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。③對(duì)中重度腦損傷的患兒運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法,促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育,抑制異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì),循序漸進(jìn)地促進(jìn)小兒產(chǎn)生正確運(yùn)動(dòng)。④物理電治療⑤認(rèn)知功能訓(xùn)練⑥藥物治療(單唾液神經(jīng)節(jié)苷酯、胞磷膽堿鈉、丹參注射液、腦蛋白水解物、賴(lài)氨肌醇維B12口服液)要根據(jù)患兒情況酌情選用治療項(xiàng)目（10天為1療程）。出院后隨訪(fǎng)及干預(yù)7－1011,1～23152育學(xué)治療法繼續(xù)治療。三.新生兒期低體重兒、早產(chǎn)兒及多胎兒管理（一）早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳類(lèi)選擇出院后喂養(yǎng)及治療目標(biāo)易發(fā)生發(fā)育障礙早產(chǎn)兒腦損傷顱內(nèi)出血易發(fā)生腦癱、精神發(fā)育遲滯、聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)障礙、輕微腦功 能障礙（包學(xué)習(xí)障礙、言語(yǔ)障礙、多動(dòng)等）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病造成低視力、盲。喂養(yǎng)指導(dǎo)：必須強(qiáng)調(diào)母奶喂養(yǎng)。母乳是最理想的選擇尤其對(duì)早產(chǎn)兒有益。對(duì)吸吮力弱的小兒，可將母親的奶汁擠在杯中，用滴管喂養(yǎng)。逐步增加喂奶次數(shù)，觀(guān)察體重的增長(zhǎng)。純母乳喂養(yǎng)的極超低出生體重兒攝入的營(yíng)養(yǎng)不夠其生長(zhǎng)100ml/kg.d80kcal/dL。早產(chǎn)兒配方奶：適用于出生體重<2000強(qiáng)化維生素和微量元素。對(duì)那些母乳量不足、或者不能用母乳喂養(yǎng)的情況，應(yīng)該采用針對(duì)早產(chǎn)兒的出院后專(zhuān)用配方奶，或用嬰兒配方奶粉加早產(chǎn)兒奶粉混合喂養(yǎng)。推薦以下指導(dǎo)原則出生體重<180080kcal/100ml乳。體重>180025可轉(zhuǎn)換為73kcal/100ml的過(guò)渡配方奶或強(qiáng)化的母乳。4～625的標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳。保溫指導(dǎo)l）定期測(cè)體溫，每小4－6小時(shí)測(cè)一次，作好記錄（每日體溫正常應(yīng)波動(dòng)在36～37oC之間）。24～26℃。以嬰兒手足溫和為適宜。體重大于2000g28oC38～40oC護(hù)理指導(dǎo)觀(guān)察新生兒吃奶、精神、面色、呼吸、哭聲、皮膚（注意黃疽、硬腫）查。每次換尿布或做其他護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔迅速，以防小兒受涼。注意觀(guān)察臍部情況（按新生兒訪(fǎng)視常規(guī)處理）。228600g新生兒視網(wǎng)膜病變篩查篩查對(duì)象：孕周32w、BW1500g，孕周35w、BW1800g，生后曾接受氧療的早產(chǎn)兒。我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定<2000克的早產(chǎn)兒都列為篩查對(duì)象。篩查時(shí)機(jī)：生后3～4w，矯正胎齡31～32w時(shí)。早產(chǎn)兒腦損傷的早期篩查、診斷和干預(yù)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化于生后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)無(wú)特殊表現(xiàn)。當(dāng)沒(méi)有進(jìn)行常規(guī)頭顱BMRI～2可出現(xiàn)認(rèn)知障礙。頭顱B超及MRI。圍產(chǎn)期及產(chǎn)后獲得的腦室周?chē)踪|(zhì)軟化(PVL)，一般于3～6BMRIB23～3033～36MRIPVL。MRI四.新生兒期產(chǎn)傷、窒息兒的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)注意如下：（l）觀(guān)察新生兒有無(wú)嗜睡、煩躁、尖聲叫、吸吮無(wú)力、拒奶、黃疽等表現(xiàn)。觀(guān)察有無(wú)抽搐，特別應(yīng)注意觀(guān)察新生兒抽搐的特殊表現(xiàn)眼球震顫，兩眼凝視、斜視、發(fā)呆或不停地眨眼。反復(fù)的吸吮動(dòng)作或咀嚼或面部肌肉抽動(dòng)，手指反復(fù)抓空或握拳。呼吸暫停，呼吸不規(guī)律或陣發(fā)性青紫。給鈴聲刺激檢查聽(tīng)力，吸吮反射、擁抱反射、頸肢反射等。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意減少頭部的活動(dòng)，避免刺激。五.新生兒疾病特點(diǎn)1、全身癥狀新生兒的各種疾病，都可以出現(xiàn)全身癥狀，最突出的是“三2（如化膿性腦膜炎）出現(xiàn)眼睛定視和各部位肌肉的抽動(dòng)等。33-1010天仍持續(xù)不退，就可能是疾病的表現(xiàn)，需要就診。2（如口唇單純粘膜和皮膚青紫多為青紫型先天性心臟病。345此外皮膚和皮下組織水腫或硬腫也是疾病的表現(xiàn)。七.早期發(fā)現(xiàn)先天性心