齊魯醫(yī)學(xué)慢支急發(fā)患者查房

慢性支氣管炎急性發(fā)作護(hù)理查房

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查房目的1、評價該患者現(xiàn)有護(hù)理方案落實(shí)情況及實(shí)施效果。2、根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案，制定患者出院護(hù)理計(jì)劃。慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!查房流程

進(jìn)行病史的匯報至床邊與患者進(jìn)一步接觸評估患者的情況

提出護(hù)理困惑進(jìn)行討論和總結(jié)慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!病例簡介5、生活及心理狀態(tài)飲食習(xí)慣：清淡飲食現(xiàn)飲食狀況：流質(zhì)飲食營養(yǎng)狀態(tài)：差自理能力：完全不能自理心理狀態(tài)：恐懼慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!病例簡介患者因“反復(fù)咳嗽.咳痰4年，加重10天”“予1：慢性支氣管炎急性發(fā)作，2：雙肺感染，3：支氣管擴(kuò)張”收入我科。入院時測T37度、P100次/分(心電監(jiān)護(hù)示：HR98次/分，為竇性心律)、R16次/分、SPO2：80%、BP：110/80mmHg；瞳孔：左側(cè)2.0mm,對光反射靈敏,右側(cè)2.0mm,對光反射靈敏.呈嗜睡狀。住院期間:上心電監(jiān)護(hù)示：HR90-118次/分，為竇性心律，SPO2:60100%,T:36.2-38.0度,(12月20日時體溫為38度).BP:100-140/40-70MMHG.R：16-50次/分。（12月20日R較前淺促，出現(xiàn)淺昏迷）慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!病例簡介9、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查1）血?dú)夥治觯旱脱?、二氧化碳潴留?）血常規(guī)：WBC：19.34*10`9/L,HGB:90g/L,RBC:3.43*10`12/L,PLT:311*10`9/LBUN:9.9mmoL/L.ALB:28g/L3）血生化：Na:153.7mmoL/L.Ca:1.88mmoL/L痰找真菌檢查:找到真菌痰培養(yǎng)+藥敏檢查:有克柔氏念珠菌胸片：右肺門影增大，慢支氣腫并兩肺感染。慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!護(hù)理問題及措施1日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12清理呼吸道無效1、（清醒者）護(hù)士要鼓勵病人多飲水和用力咳嗽排痰，對咳嗽無力者應(yīng)定時幫助翻身、拍背、鼓勵排痰。2、遵醫(yī)囑給予口服祛痰劑，如氯化銨、化痰片等，無效時采用霧化吸入(可用生理鹽水+慶大+糜蛋白酶）的方法以濕化氣道，或進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，通過保留的導(dǎo)管，間歇向氣管內(nèi)滴入祛痰濕潤劑，以稀釋痰液，促進(jìn)病人自行咳痰。3、對昏迷病人聽診有痰鳴音必要時給予電動吸痰，以保持呼吸道通暢。4.持續(xù)BiPAP通氣.（使用前最好在臉部放面罩的位置上外貼薄的多愛膚或紗塊保護(hù)，防止皮膚出現(xiàn)痕跡或破損）。23/12需要Q2h負(fù)壓吸痰，咳嗽反射較弱28/12負(fù)壓吸痰次數(shù)減至Q4H，但咳嗽反射仍較弱慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!護(hù)理問題及措施3日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12體溫過高1、定時監(jiān)測體溫變化.根據(jù)體溫變化對癥處理。2、體溫過高時給予藥物或物理降溫,.過低時給予加蓋被子保暖等。23/12體溫正常28/12體溫正常慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!護(hù)理問題及措施5日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12營養(yǎng)失調(diào)1、患者進(jìn)食量少，（沒胃管），沒特殊情況下可建議醫(yī)生開插胃管保證營養(yǎng)需求。2、能進(jìn)食者擔(dān)供高蛋白，高維生素，高熱量飲食。定時監(jiān)測血糖變化防止低血糖。23/12營養(yǎng)狀況差28/12攝入的熱量不能滿足機(jī)體需求慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!護(hù)理問題及措施7日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12皮膚完整性受損1、每日評估受壓部位皮膚情況；2、根據(jù)患者病情翻身，動作宜輕、柔，左下肢外踝部帶入1處破損處宜定時換藥（給予生理鹽水清潔后外敷藻酸鹽），保持皮膚清潔；3、左手水腫宜抬高防受壓。瘀血處宜用喜療妥外涂。23/12破損處滲液較前減少28/12破損處已結(jié)痂及其它部位皮膚無壓瘡發(fā)生慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!護(hù)理問題及措施9日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12知識缺乏1、向患者及其家屬講解慢支、肺部感染、支氣管擴(kuò)張病發(fā)生的原因及發(fā)作的誘因，積極指導(dǎo)病人防寒保暖，防止各種呼吸道感染，避免粉塵和煙霧等影響，指導(dǎo)病人堅(jiān)持呼吸鍛煉（如縮呼吸和膈式呼吸法的訓(xùn)練）2、患者四肢關(guān)節(jié)腫脹變形,指導(dǎo)其家屬或護(hù)士給予定時肢體按摩,防止肢體萎縮3、講解防跌倒的注意事項(xiàng)3、告知患者及其家屬注意觀察病情變化，如有感覺不適：出現(xiàn)呼吸困難，精神行為改變，畏寒發(fā)熱，咳嗽咳痰加重或改變時應(yīng)、及時就診。30/12患者家屬對講解基本掌握慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!

體察評估結(jié)果1神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔：左側(cè)2.0mm,,右側(cè)2.0mm,對光反射靈敏。神志：呈嗜睡狀發(fā)音：聲音嘶啞，發(fā)音模糊，音量低吞咽：舌頭活動欠靈活，吞咽動作緩慢。肌力：四肢肌張力稍高，右上肢肌力4級,余肢體肌力2級,雙側(cè)巴氏征陽性呼吸系統(tǒng)：氧療：2L／min通氣參數(shù)：BIPAP機(jī)輔助通氣慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!

循環(huán)系統(tǒng)心率：98次/分血壓：110/80mmHg末梢循環(huán)：欠佳出入量：每日補(bǔ)液600ml，進(jìn)食100ml，尿量：1000-2000ml消化系統(tǒng)飲食方式及種類：喂食流質(zhì)100ml/天腹部體查：無腹脹大便：定時予開塞露幫助排便泌尿系統(tǒng)尿管固定通暢，尿液澄清透明體查：膀胱叩診無濁音，尿道口無紅腫滲液。慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!討論1、患者存在神志不清，進(jìn)食緩慢。在這種情況下，怎樣為患者提供安全的吞咽功能測試及訓(xùn)練？2、患者痰多，咳嗽反射減弱，任何保持呼吸道通暢？3、患者輕度營養(yǎng)不良，能否通過護(hù)理干預(yù)改善患者營養(yǎng)失調(diào)？慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

交流小結(jié)評估更全面、更細(xì)致患者進(jìn)食一餐需要多少時間，入院前是否留有胃管？要了解病人在家進(jìn)食時所需時間和是否有嗆咳，食物類型、形態(tài)、量、甚至每勺的量。入院前是否可以步行，病人步行多遠(yuǎn)路感到呼吸困難；出院計(jì)劃如何制定；入院情況了解詳細(xì)，利于建立出院后的目標(biāo)。護(hù)理評估對護(hù)理計(jì)劃很關(guān)鍵，護(hù)理評估的方式、慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!

注重多學(xué)科合作有壓瘡與傷口護(hù)士配合（傷口小組）營養(yǎng)問題轉(zhuǎn)介給營養(yǎng)科（營養(yǎng)科）要多與醫(yī)生溝通，減少困惑，完善護(hù)理計(jì)劃。（主管醫(yī)生）

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調(diào)和患者期望與現(xiàn)實(shí)的差距問家屬：老伴對照顧病人有什么困難，你希望病人達(dá)到什么目標(biāo)？與家屬商討是否留胃管的好處？要傾聽病人的憂慮要讓家屬知道疾病是向什么方向走，要逐漸面對、接受、護(hù)士要與她共同商討、面對；慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!知識面的擴(kuò)展（專科、非?？疲z查可用吞糊試驗(yàn)：吞糊試驗(yàn)如果沒有吞糊粉，可以用米糊假果汁代替；壓瘡的具體處理，壓瘡用什么減壓，壓瘡側(cè)邊有好轉(zhuǎn)，中間仍是受壓部位；傷口是否有用更好的敷料；COPD病人要關(guān)注二氧化碳分壓升高影響胃腸道功能下降，營養(yǎng)問題也要關(guān)注；如何與病人溝通，我們給予病人多少資料，你要了解病人做什么職業(yè)，了解他的行業(yè)相關(guān)知識，在交談時談?wù)撍殬I(yè)相關(guān)信息會更容易入手，更容易被接受；護(hù)士的知識面要很廣，可以通過上網(wǎng)、雜志等學(xué)習(xí)；病人就是學(xué)問；慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

查房的內(nèi)涵：做“對又有用”的事

慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!病例簡介1、XX，82歲2、身高：168cm體重：45kg3、職業(yè)：退休工人文化程度：文盲婚育狀況：已婚，育兩兒兩女4、生活環(huán)境：喪偶1年余，住樓梯房3樓，與小兒子同住，有醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件一般。慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!病例簡介6、既往史1）肺結(jié)核病史3年（一直服用藥物：具體藥名不詳，未復(fù)查）2）右肺炎4個月3）支氣管擴(kuò)張4個月4）左側(cè)肢體摔傷1周

慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!病例簡介8、專科情況惡病質(zhì)，口唇及四肢末端皮膚發(fā)紺明顯伴皮溫低，四肢末端指間關(guān)節(jié)腫脹變形，查體欠合作，球結(jié)膜水腫，頸靜脈怒張，扁平胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音稍粗，雙肺聞及大量痰鳴音及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋左鎖骨中線上，無抬舉性心尖搏動，心界稍大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌張力稍高，右上肢肌力4級,余肢體肌力2級,雙側(cè)巴氏征陽性。全身散在陳舊性紅色皮疹，已結(jié)痂。左下肢外踝部帶入一處3*2.5cm破損,伴少許滲液.左上肢輕度水腫及瘀血。慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!病例簡介10、入院后治療情況A.給予抗感染、平喘,BIPAP機(jī)輔助通氣、呼吸興奮劑、補(bǔ)堿、降溫、化痰等對癥治療。B.予電動吸痰可吸出大量黃白色粘痰.C.12月19日予留置尿管(引流出黃色尿液)等。慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!護(hù)理問題及措施2日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12氣體交換受損1、持續(xù)低流量吸氧氧濃度一般在25％～30％，氧流量1～2L/min，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸人，必要時可通過面罩或呼吸機(jī)給氧，吸入的氧必須濕化。2、低濃度給氧的依據(jù)是：失代償期病人多為慢性II型呼衰，患者的呼吸中樞對CO：刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸入氧濃度過高時，隨缺氧的短暫改善。解除了缺氧對中樞的興奮作用。結(jié)果使呼吸受到抑制，C02潴留加劇。甚至誘發(fā)肺性腦病……采取持續(xù)低流量給氧，既能提高PaCO2改善缺氧，又不致加重C02的潴留。23/11呼吸困難未減輕，呼吸不平穩(wěn)28/12呼吸困難較前減輕慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!護(hù)理問題及措施4日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12有誤吸的危險1、醫(yī)生沒開醫(yī)囑(禁食)又沒插(胃管)情況下應(yīng)該建議醫(yī)生開禁食或插胃管。2、患者清醒時給予喂食一定要注意:交待護(hù)工或其家屬喂食時的注意事項(xiàng)：保持床頭抬高30度以上，喂食時速度勿快，觀察患者呼吸，面色變化，如有胃管的應(yīng)該每班檢測胃管長度，Q4H回抽胃液，觀察有無胃潴留發(fā)生等。23/12患者未出現(xiàn)誤吸28/12患者未出現(xiàn)誤吸慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!護(hù)理問題及措施6日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12有感染的危險做好基礎(chǔ)護(hù)理：1、如加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎和口腔真菌感染（用碳酸氫鈉清潔口腔）。2、會陰部的清潔，防止泌尿系感染(觀察尿液的顏色，性質(zhì)，量變化。定時送檢尿液做培養(yǎng)）。23/12口腔出現(xiàn)真菌感30/12口腔感染未好轉(zhuǎn)慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!護(hù)理問題及措施8日期護(hù)理問題護(hù)理措施評價19/12并發(fā)癥:1.肺性腦病2.呼吸衰竭3.心力衰竭1.觀察肺性腦病早期可表現(xiàn)如頭痛、頭昏、記憶力減退、精神不振、工作能力降低等癥狀。繼之可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者呈嗜睡、昏睡狀態(tài)，重則昏迷。主要是缺氧和高碳酸血癥引起的二氧化碳麻醉所致。此外還可有顱內(nèi)壓升高、視神經(jīng)乳頭水腫和撲擊性震顫、肌陣攣、全身強(qiáng)直-陣攣樣發(fā)作等各種運(yùn)動障礙。精神癥狀可表現(xiàn)為興奮、煩躁不安、晝夜顛倒、言語增多、幻覺、妄想等）現(xiàn)在給予患者BIPAP輔助通氣，和靜滴可拉明有利于二氣化碳排出（如呼吸興奮藥靜滴時注意防外滲,觀察藥物的效果與不良反應(yīng).可拉明藥物的不良反應(yīng)如輕者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、出汗、激動、煩躁、焦慮、震顫、心律失常和血壓升高等。重者則出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的強(qiáng)直性驚厥，尤見于面部肌肉，并較易由過度興奮轉(zhuǎn)為中樞抑制而昏迷；最后可死于延髓麻痹、呼吸衰竭。使用該藥患者會出現(xiàn)興奮、煩躁，應(yīng)做好安全護(hù)理，如上床欄、約束等昏迷病人專人陪伴。）2.觀察呼吸的頻率，節(jié)律，幅度變化，評估呼吸困難程度，有無發(fā)紺.3.觀察生命體征，記錄24H出入量，觀察有無水腫，胸悶等不適，控制輸液量，速度。未出現(xiàn)肺性腦病表現(xiàn)29/12出現(xiàn)呼吸衰竭慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!

目前患者情況—評估泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)皮膚營養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)患者慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!

SPO2:60-100%,R:16次/分、咳嗽反射與能力：咳嗽能力較差體查：，扁平胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音稍粗，雙肺聞及大量痰鳴音及濕啰音。慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!皮膚：左下肢外踝部帶入一處3*2.5cm破損,伴少許滲液.左上肢輕度水腫及瘀血。營養(yǎng)身高：165cm體重：48kg營養(yǎng)狀況：理想體重：48/165-105=80%體重指數(shù)：48/1.652=17.63血清白蛋白：35g/l輕度營養(yǎng)不良慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!討論1、患者存在神志不清，進(jìn)食緩慢。在這種情況下，怎樣為患者提供安全的吞咽功能測試及訓(xùn)練？2、患者痰多，咳嗽反射減弱，任何保持呼吸道通暢？3、患者輕度營養(yǎng)不良，能否通過護(hù)理干預(yù)改善患者營養(yǎng)失調(diào)？慢支急發(fā)患者查房共36頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!準(zhǔn)確性、范圍要思考;

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了解患者及