臨床病歷書寫課件

臨床病歷書寫臨床病歷書寫臨床典型案例案例經(jīng)過：于20**年11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡?；挤綄?duì)手術(shù)及術(shù)后的觀察不及時(shí)提出異議后上訴到法院．經(jīng)法院先后委托市、省二級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定．鑒定結(jié)果均不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方不服于20**年3月訴至北京某司法中心鑒定。臨床典型案例案例經(jīng)過：于20**年11月16日因顱咽管癌手術(shù)2臨床典型案例存在問題：1、對(duì)于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足；2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)有關(guān)專家會(huì)診；3、血常規(guī)、血生化檢查不及時(shí)；4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露醇不恰當(dāng)；5、對(duì)患者精神癥狀、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不及時(shí)；6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書；7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)，病程記錄欠及時(shí)；8、無術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒有主刀醫(yī)生的簽字（讓第4助手寫手術(shù)記錄）；9、沒有科主任的查房意見；10、未見尸檢的告知記錄。臨床典型案例存在問題：3臨床典型案例結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級(jí)人民法院，正在審理中。臨床典型案例結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷4概述定義：

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作全面記錄。反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。概述定義：5概述病歷的功能及其重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述病歷的功能及其重要性：6概述病歷書寫

01.規(guī)則與要求內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；字跡工整，簽名清晰；審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；法律意識(shí)，尊重權(quán)利。

03.電子病歷應(yīng)用病人列表病程記錄入院記錄知情同意

02.種類、格式與內(nèi)容住院病歷

門診病歷病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容電子病歷的應(yīng)用概述病歷書寫01.規(guī)則與要求03.電子病歷應(yīng)用7一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；（四）字跡工整，簽名清晰；（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；8（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；1、病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2、各項(xiàng)記錄注明時(shí)間：如2013-07-06，15：083、按各種文件完成時(shí)間的要求及時(shí)記錄：住院病歷，入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成；危重患者因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；1、病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整9病歷書寫時(shí)限的要求病歷書寫時(shí)限的要求10病歷書寫時(shí)限的要求病歷書寫時(shí)限的要求11病歷書寫時(shí)限的要求病歷書寫時(shí)限的要求12（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；1、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“-”；2、度量衡單位采用法定計(jì)量單位。3、檢查報(bào)告按時(shí)間順序分類歸檔。（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；1、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，13（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；1、規(guī)范使用漢字，避免錯(cuò)別字。雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字；2、病歷書寫中使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語?；颊咛峁┑募膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加用引號(hào)；3、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫應(yīng)符合《國際疾病分類》的要求。（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；1、規(guī)范使用漢字，避免錯(cuò)別字。雙位14（四）字跡工整，簽名清晰；1、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；2、記錄結(jié)束時(shí)于右下角簽名。（四）字跡工整，簽名清晰；1、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；15（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，由上級(jí)醫(yī)師審核并簽名；2、對(duì)于出現(xiàn)的錯(cuò)字、錯(cuò)句用雙橫線標(biāo)示（需簽字）。（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，由上級(jí)16（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療17（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。病人的知情同意及時(shí)溝通是貫穿整個(gè)醫(yī)療過程的行為。在醫(yī)療過程中，病人有權(quán)得知其有關(guān)的診斷、治療、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案及預(yù)后情況。

《病歷書寫基本規(guī)范》的重新修訂，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施都說明知情同意已是法律問題，而不僅僅是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的職業(yè)問題。（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。病人的知情同意及時(shí)溝通是貫穿整個(gè)醫(yī)18（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。那么，什么情況應(yīng)該告知？特殊檢查或者特殊治療：

1、有一定的危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;2、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療;3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療;4、收費(fèi)可能對(duì)患者產(chǎn)生較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。那么，什么情況應(yīng)該告知？19二、病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容病歷書寫的種類：住院期間病歷住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

二、病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容病歷書寫的種類：20完整住院期間病歷結(jié)構(gòu)圖初步、入院診斷體格檢查、輔助檢查等首次病程錄病程記錄其它既往史、個(gè)人史等現(xiàn)病史鑒別診斷診療計(jì)劃病情變化記錄上級(jí)醫(yī)生查房出院記錄死亡記錄再入院記錄手術(shù)記錄轉(zhuǎn)科記錄等主訴醫(yī)囑單會(huì)診單同意書檢驗(yàn)、檢查報(bào)告住院病案首頁護(hù)理單等完整住院期間病歷結(jié)構(gòu)圖初步、入院診斷體格檢查、輔助檢查等首次21主訴（一）定義：（chiefcomplaints）患者就診的主要癥狀+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常（能夠感知的體征）：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振、嘔血、黑便

等

主訴（一）定義：（chiefcomplaints）患者22主訴（二）要求：1．主訴要簡明扼要，20字以內(nèi)2．有明確的意向性：作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?；如：咳嗽、咳?個(gè)月，咯血2天3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞主訴（二）要求：23主訴（三）特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主訴（三）特殊情況：24現(xiàn)病史（一）Historyofpresentillness:是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。應(yīng)結(jié)合問診，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫?，F(xiàn)病史（一）Historyofpresentill25現(xiàn)病史（二）內(nèi)容包括：1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。以腹痛為例--

現(xiàn)病史（二）內(nèi)容包括：26現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、27現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長，要考慮心梗的可能。（5）新近出現(xiàn)的癥狀現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變28現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，29現(xiàn)病史（六）6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述。現(xiàn)病史（六）6、診療經(jīng)過：30住院病歷中的其它內(nèi)容一般項(xiàng)目

既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要診斷

住院病歷中的其它內(nèi)容一般項(xiàng)目31診斷與簽名是患者入院時(shí)病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式：初步診斷：

1、支氣管哮喘（發(fā)作期）

2、結(jié)石性膽囊炎李平診斷與簽名是患者入院時(shí)病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式32診斷與簽名診斷的內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。主病在前，次要疾病在后；并發(fā)癥列于主病之后，伴發(fā)病排在最后。對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”。診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。診斷與簽名診斷的內(nèi)容：33首次病程記錄對(duì)患者住院病歷的濃縮＋診斷依據(jù)與診療計(jì)劃（8h）患者的姓名、性別、年齡既往史、個(gè)人史等簡要記錄入院時(shí)的主訴及簡要病史入院查體門診檢查入院診斷及依據(jù)，鑒別診斷入院時(shí)的處理意見和診療計(jì)劃首次病程記錄對(duì)患者住院病歷的濃縮＋診斷依據(jù)與診療計(jì)劃（8h）34一般病程記錄內(nèi)容：1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生等；2、特殊檢查結(jié)果的分析，治療的反應(yīng)，治療措施、重要醫(yī)囑更改的理由；3、診療操作的經(jīng)過；4、病情的分析及今后診療意見及計(jì)劃；一般病程記錄內(nèi)容：35一般病程記錄5、上級(jí)醫(yī)師查房意見。要求三天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄；6、新診斷的確定、修正診斷、補(bǔ)充診斷的依據(jù)和名稱。同日于住院病歷后進(jìn)行修正和補(bǔ)充；7、科查房，疑難病例討論、重危搶救情況、會(huì)診意見等；8、與患者家屬談話要點(diǎn)，雙方取得一致意見的重要問題，必要時(shí)可請(qǐng)家屬簽字。一般病程記錄5、上級(jí)醫(yī)師查房意見。要求三天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師的查房36特殊病程記錄1、交接班記錄；2、轉(zhuǎn)入記錄及轉(zhuǎn)出記錄；3、出院及死亡記錄；4、術(shù)后記錄：是對(duì)手術(shù)的一個(gè)概括和總結(jié)；5、術(shù)前小結(jié)、討論記錄；6、搶救記錄；7、階段小結(jié)；8、麻醉記錄；9、手術(shù)記錄。特殊病程記錄1、交接班記錄；37病歷書寫中存在的問題

存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。病歷書寫中存在的問題存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，38病歷書寫中存在的問題存在的問題：1、內(nèi)容過簡：對(duì)患者癥狀的演變描述不清，對(duì)病情沒有分析，只作了簡單的醫(yī)囑更改記錄；2、對(duì)查房的人應(yīng)記錄全名；3、對(duì)上級(jí)醫(yī)師意見記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒有作交代，如血培養(yǎng)、腰穿等；5、首次病程記錄沒有診斷的依據(jù)；6、患者病情變化、病危告知，未記錄是否與患者家屬達(dá)成共識(shí)。病歷書寫中存在的問題存在的問題：39加強(qiáng)病歷的書寫水平醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)更新有關(guān)病歷的觀念

——病歷的作用、功能在加強(qiáng)、擴(kuò)展病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的作為原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。加強(qiáng)病歷的書寫水平醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)更新有關(guān)病歷的觀念40建議重視病歷書寫，認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)執(zhí)行國務(wù)院、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《病歷書寫基本規(guī)范》。建議重視病歷書寫，認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)執(zhí)行國務(wù)院、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)41感謝您的關(guān)注ThankYou!感謝您的關(guān)注ThankYou!臨床病歷書寫臨床病歷書寫臨床典型案例案例經(jīng)過：于20**年11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡。患方對(duì)手術(shù)及術(shù)后的觀察不及時(shí)提出異議后上訴到法院．經(jīng)法院先后委托市、省二級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定．鑒定結(jié)果均不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方不服于20**年3月訴至北京某司法中心鑒定。臨床典型案例案例經(jīng)過：于20**年11月16日因顱咽管癌手術(shù)44臨床典型案例存在問題：1、對(duì)于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足；2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)有關(guān)專家會(huì)診；3、血常規(guī)、血生化檢查不及時(shí)；4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露醇不恰當(dāng)；5、對(duì)患者精神癥狀、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不及時(shí)；6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書；7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)，病程記錄欠及時(shí)；8、無術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒有主刀醫(yī)生的簽字（讓第4助手寫手術(shù)記錄）；9、沒有科主任的查房意見；10、未見尸檢的告知記錄。臨床典型案例存在問題：45臨床典型案例結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級(jí)人民法院，正在審理中。臨床典型案例結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷46概述定義：

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作全面記錄。反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。概述定義：47概述病歷的功能及其重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述病歷的功能及其重要性：48概述病歷書寫

01.規(guī)則與要求內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；字跡工整，簽名清晰；審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；法律意識(shí)，尊重權(quán)利。

03.電子病歷應(yīng)用病人列表病程記錄入院記錄知情同意

02.種類、格式與內(nèi)容住院病歷

門診病歷病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容電子病歷的應(yīng)用概述病歷書寫01.規(guī)則與要求03.電子病歷應(yīng)用49一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；（四）字跡工整，簽名清晰；（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；50（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；1、病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2、各項(xiàng)記錄注明時(shí)間：如2013-07-06，15：083、按各種文件完成時(shí)間的要求及時(shí)記錄：住院病歷，入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成；危重患者因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)；1、病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整51病歷書寫時(shí)限的要求病歷書寫時(shí)限的要求52病歷書寫時(shí)限的要求病歷書寫時(shí)限的要求53病歷書寫時(shí)限的要求病歷書寫時(shí)限的要求54（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；1、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“-”；2、度量衡單位采用法定計(jì)量單位。3、檢查報(bào)告按時(shí)間順序分類歸檔。（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整；1、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，55（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；1、規(guī)范使用漢字，避免錯(cuò)別字。雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字；2、病歷書寫中使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語?；颊咛峁┑募膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加用引號(hào)；3、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫應(yīng)符合《國際疾病分類》的要求。（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)；1、規(guī)范使用漢字，避免錯(cuò)別字。雙位56（四）字跡工整，簽名清晰；1、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；2、記錄結(jié)束時(shí)于右下角簽名。（四）字跡工整，簽名清晰；1、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；57（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，由上級(jí)醫(yī)師審核并簽名；2、對(duì)于出現(xiàn)的錯(cuò)字、錯(cuò)句用雙橫線標(biāo)示（需簽字）。（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；1、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，由上級(jí)58（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療59（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。病人的知情同意及時(shí)溝通是貫穿整個(gè)醫(yī)療過程的行為。在醫(yī)療過程中，病人有權(quán)得知其有關(guān)的診斷、治療、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案及預(yù)后情況。

《病歷書寫基本規(guī)范》的重新修訂，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施都說明知情同意已是法律問題，而不僅僅是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的職業(yè)問題。（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。病人的知情同意及時(shí)溝通是貫穿整個(gè)醫(yī)60（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。那么，什么情況應(yīng)該告知？特殊檢查或者特殊治療：

1、有一定的危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;2、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療;3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療;4、收費(fèi)可能對(duì)患者產(chǎn)生較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利。那么，什么情況應(yīng)該告知？61二、病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容病歷書寫的種類：住院期間病歷住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

二、病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容病歷書寫的種類：62完整住院期間病歷結(jié)構(gòu)圖初步、入院診斷體格檢查、輔助檢查等首次病程錄病程記錄其它既往史、個(gè)人史等現(xiàn)病史鑒別診斷診療計(jì)劃病情變化記錄上級(jí)醫(yī)生查房出院記錄死亡記錄再入院記錄手術(shù)記錄轉(zhuǎn)科記錄等主訴醫(yī)囑單會(huì)診單同意書檢驗(yàn)、檢查報(bào)告住院病案首頁護(hù)理單等完整住院期間病歷結(jié)構(gòu)圖初步、入院診斷體格檢查、輔助檢查等首次63主訴（一）定義：（chiefcomplaints）患者就診的主要癥狀+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常（能夠感知的體征）：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振、嘔血、黑便

等

主訴（一）定義：（chiefcomplaints）患者64主訴（二）要求：1．主訴要簡明扼要，20字以內(nèi)2．有明確的意向性：作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?；如：咳嗽、咳?個(gè)月，咯血2天3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞主訴（二）要求：65主訴（三）特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主訴（三）特殊情況：66現(xiàn)病史（一）Historyofpresentillness:是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。應(yīng)結(jié)合問診，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫?，F(xiàn)病史（一）Historyofpresentill67現(xiàn)病史（二）內(nèi)容包括：1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。以腹痛為例--

現(xiàn)病史（二）內(nèi)容包括：68現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、69現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長，要考慮心梗的可能。（5）新近出現(xiàn)的癥狀現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變70現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，71現(xiàn)病史（六）6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述?，F(xiàn)病史（六）6、診療經(jīng)過：72住院病歷中的其它內(nèi)容一般項(xiàng)目

既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要診斷

住院病歷中的其它內(nèi)容一般項(xiàng)目73診斷與簽名是患者入院時(shí)病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式：初步診斷：

1、支氣管哮喘（發(fā)作期）

2、結(jié)石性膽囊炎李平診斷與簽名是患者入院時(shí)病史、查體及檢查所得出的初步印象。格式74診斷與簽名診斷的內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。主病在前，次要疾病在后；并發(fā)癥列于主病之后，伴發(fā)病排在最后。對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”。診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。診斷與簽名診斷的內(nèi)容：75首次病程記錄對(duì)患者住院病歷