CRRT的枸櫞酸抗凝課件

此課件下載后可自行編輯修改關注我每天分享干貨CRRT的枸櫞酸抗凝此課件下載后可自行編輯修改CRRT的枸櫞酸抗凝CRRT的構成與關鍵2每天需要約40-50L的置換液1需要既安全且有效的抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)清除體內溶質及水分的血液凈化技術的總稱，治療時間為持續(xù)24h，具有血流動力學穩(wěn)定，容量控制精確，維持內環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調控等多項優(yōu)勢，在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用。3需要建立通暢的血管通路22020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件CRRT的構成與關鍵2每天需要約40-50L的置換液1需CRRT抗凝選擇與推薦32020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件CRRT抗凝選擇與推薦32020/12/15CRRT的枸櫞酸通普肝素低分子肝素無肝素其它枸櫞酸CRRT主要抗凝方式CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。

42020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件通普肝素低分子肝素無肝素其它枸櫞酸CRRT主要抗凝方式CRR

用法首劑30U/kg，維持5-10U/kg/h

監(jiān)測方式APTT/ACT>1.5-2倍優(yōu)勢療效明顯價格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和劣勢HIT出血發(fā)生率高藥代動力學多變（90min-3h）受ATIII水平干擾肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物52020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件用法首劑30U/kg，維持5-10U/kg/h優(yōu)勢

●肝素是目前最為常用的經典抗凝方式

●

ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果

●

APTT/ACT并不能準確的預測抗凝效果

●局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦，大量的魚精蛋白輸注導致血小板功能異常、炎癥反應加重及低血壓事件●濾器壽命并不理想（30h）62020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件●肝素是目前最為常用的經典抗凝方式62020/12/15

用法首劑15-30U/kg，維持5-10U/kg/h

監(jiān)測方式抗Xa濃度0.25-0.35U/ml優(yōu)勢HIT發(fā)生率低更強的抗X因子活性更加穩(wěn)定的藥代動力學更加穩(wěn)定的抗凝效果劣勢價格較貴代謝時間較長潛在出血風險較大不易被魚精蛋白中和抗X因子活性不易檢測低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少72020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件用法首劑15-30U/kg，維持5-10U/kg/

●與肝素相比，低分子肝素并沒有體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢；

●低分子肝素蛋白結合率較低，其藥代動力學較為穩(wěn)定；●

對于合并低蛋白血癥的重癥患者，低分子肝素可能優(yōu)于肝素抗凝；●僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4h。82020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件●與肝素相比，低分子肝素并沒有體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢；8

用法肝素2000-3000U預沖管路

定時生理鹽水沖洗管路濾器優(yōu)勢出血風險低劣勢濾器壽命短血液丟失多超濾不能達標治療時間不能達標護士工作強度大還有別的優(yōu)勢嗎？無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇92020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件用法肝素2000-3000U預沖管路優(yōu)勢劣勢還有別

●適用于合并出血或存在出血風險的高危人群

●

推薦采用前稀釋的治療方式●

推薦給與足夠的血流速度（>200ml/min)雞肋，雞肋，食之無味，棄之可惜102020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件●適用于合并出血或存在出血風險的高危人群雞肋，雞肋，食

用法4%枸櫞酸鈉130-320ml/h(3-4mmol/L)

監(jiān)測方式濾器后游離鈣0.2-0.45mmol/L優(yōu)勢不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性劣勢操作復雜存在枸櫞酸蓄積風險枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流112020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件用法4%枸櫞酸鈉130-320ml/h(3-4m

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸122020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom危重病人尤其在有增加出血風險時，應采用局部枸櫞酸鈉抗凝；

與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率；英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南推薦枸櫞酸鈉132020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件StandardsandRecommendation國內指南推薦擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰陳香美推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]有出血風險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級證據(jù)]142020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件國內指南推薦擠壓綜合征診治方案的專家共識推薦意見6高出血風險華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素或肝素

聯(lián)合抗凝

無抗凝劑78%12%7%3%152020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素聯(lián)合抗凝無抗凝枸櫞酸抗凝原理與適應癥162020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝原理與適應癥162020/12/15CRRT的枸櫞激活血小板凝血機制示意圖凝血機制關鍵在于凝血酶和離子鈣內源性凝血途徑需要Ca2+參與外源性凝血途徑主要取決于凝血酶172020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件激活血小板凝血機制示意圖凝血機制關鍵在于凝血酶和離子鈣內源性182020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件182020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相關使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制192020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸成都青山利康藥業(yè)有限公司202020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件成都青山利康藥業(yè)有限公司202020/12/15CRRT的枸

枸櫞酸抗凝的適應癥活動性出血對肝素過敏肝素誘導的血小板減少（HIT）體外循環(huán)抗凝效果不好的患者

212020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝的適應癥活動性出血212020/12/15CRR枸櫞酸抗凝準備與關鍵點222020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝準備與關鍵點222020/12/15CRRT的枸櫞STEP3：常規(guī)藥品準備：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）10%氯化鉀（KCL2）；置換液(血液濾過置換基礎液4000ml)；5%碳酸氫鈉(NaHCO3)STEP1：機器型號與治療模式及參數(shù)選擇STEP2：管路預沖—建議鹽水預沖STEP4：1-2個液體輸液泵、三通、延長管、注射器、橋連管2小時內的血氣分析枸櫞酸鈉抗凝：準備工作232020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件STEP3：常規(guī)藥品準備：STEP1：機器型號與治療模式242020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件242020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件CRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測表姓名性別年齡病號科室住院號日期病人情況評估透析方案意識：清楚昏迷鎮(zhèn)靜透析方式：治療時間：小時出血傾向：無/有出血部位：抗凝方式無肝素萬脈舒首劑：U；上機小時后追加U透前PHK+枸櫞酸ml/minHCO3iCa2+血流速：ml/min血管通路臨時插管：股靜脈/頸靜脈前置換液量ml/h后置換液量ml/h透析液量ml/h5%NaHCO3ml/h長期插管：正向/反向瘺預沖濾目標ml超濾速度ml/h置換液/透析液配方醫(yī)囑通路出血：良/欠佳/不暢血液濾過置換基礎液4000ml/袋氯化鉀粉針出口皮膚：良好/發(fā)紅/發(fā)紅/化膿/脫線抗凝血用枸櫞酸鈉溶液4%200ml/袋5%碳酸氫鈉注射液上機時間：下機時間：0.9%氯化鈉注射液4000ml沖封管肝素鈉針醫(yī)生簽名：透析監(jiān)測記錄時間血流速ml/min動脈壓mmhg靜脈壓mmhg跨膜壓mmhg超濾率ml/h碳酸氫鈉ml/h抗凝劑ml/h外周血氣分析濾器后游離鈣mmol/L碳酸氫鈉輸入量ml備注護士簽名PHHCO3-游離鈣mmol/L

枸櫞酸鈉抗凝：填寫醫(yī)囑單252020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件CRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測表姓名性別年齡病號科室住院號日期病人情關鍵1：枸櫞酸連接與泵速262020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵1：枸櫞酸連接與泵速262020/12/15CRRT的枸枸櫞酸鈉抗凝：管路連接及預沖先外接輸液泵走枸櫞酸（金寶機器直接從PBP泵走枸櫞酸）將枸櫞酸輸液管路通過三通連接至血濾管路的動脈端（紅色）管路預沖：有出血風險的患者建議采用生理鹽水預沖再外接輸液泵走碳酸氫鈉（藍色）（金寶V8機器除外）272020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸鈉抗凝：管路連接及預沖先外接輸液泵走枸櫞酸（金寶機器直Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈉速度為血流速度的2.2%-2.7%血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/h)=1.3～1.6x血流速(ml/min)枸櫞酸鈉一開就應給足計量130-280ml/h枸櫞酸的劑量與血流泵速相關282020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸關鍵2：枸櫞酸抗凝酸堿平衡292020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵2：枸櫞酸抗凝酸堿平衡292020/12/15CRRT的30枸櫞酸抗凝中的堿基調整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫根10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當于100ml5%碳酸氫鈉302020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件30枸櫞酸抗凝中的堿基調整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調整置換液速度(ml/h)5%NaHCO3速度(ml/h)當血流速度為150ml/min，枸櫞酸速度為200ml/h時2000125-100=25503000187.5-100=87.51104000250-100=150170肝素/低分子肝素/無肝素抗凝（透析液+置換液）/1L×62.5ml/h枸櫞酸抗凝（透析液+置換液）/1L×62.5ml/h-1/2枸櫞酸量+（20-30）ml312020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調整置換液速度(ml/h)5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根堿性含鈣置換液用于枸櫞酸抗凝的酸堿平衡322020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.關鍵3：枸櫞酸抗凝鈣平衡332020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵3：枸櫞酸抗凝鈣平衡332020/12/15CRRT的枸枸櫞酸抗凝補鈣的錯誤認識很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要補鈣的，原因很簡單，因為枸櫞酸抗凝的本質就是和血液中的游離鈣絡合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5mmol/L以內，達到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結合了，所以必須補鈣?！睘V器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流P枸櫞酸補進去的是不含鈣的廢液都是含鈣的342020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝補鈣的錯誤認識很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要

新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝使用商品化的含鈣置換液不需維持性補鈣維持生理鈣水平簡化輸注裝置提高上機效率352020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝使用商品化的含鈣置換液352Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣上機前（2h內）測定基礎離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在做CRRT前輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml；游離鈣補充到1.0mmol/L以上再上機。枸櫞酸抗凝鈣的平衡上機后血氣結果游離鈣<0.95mmol/L，可考慮輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml362020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄上含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡體內游離鈣1.0-1.3mmol/L48L+超濾液廢液游離鈣1.0-1.3mmol/L置換液約48L/d置換液游離鈣1.5mmol/L碳酸氫鈉游離鈣0mmol/L體內鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補超濾、靜脈補液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失。4%枸櫞酸鈉游離鈣0mmol/L靜脈補液游離鈣0mmol/L372020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡體內游離鈣48L+超濾液Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣含鈣置換液濾器后采血點，血氣結果游離鈣：0.2~0.4mmol/L含鈣置換液枸櫞酸抗凝時鈣的平衡采血點382020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖含鈣關鍵4：枸櫞酸抗凝血氣分析392020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵4：枸櫞酸抗凝血氣分析392020/12/15CRRT的Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.45mmol/L患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點B點監(jiān)測安全性—體內監(jiān)測抗凝效果—體外枸櫞酸鈉抗凝：血氣分析402020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖離子鈣濃度與凝血關系412020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件離子鈣濃度與凝血關系412020/12/15CRRT的枸櫞酸Q2hx4Q4x4Day1Day2Q6–8h0h24h血氣分析監(jiān)測頻率422020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Q2hx4Q4x4Day1Day20h24h血氣濾器后游離鈣（mmol/L)外周血游離鈣（mmol/L)血流量調整（ml/min)枸櫞酸調整（ml/h)5%碳酸氫鈉調整（ml/h)>0.551.0-1.2減少20-30ml增加20-40ml減少10-20ml0.4-0.551.0-1.2減少10ml增加10ml或減少5ml0.20-0.41.0-1.2不變不變不變<0.201.0-1.2增加10ml減少10-20ml增加5-10ml<0.200.8-1.0密切觀察PH值水平，必要時補鈣<0.20<0.8若合并代謝性酸中毒進行性加重，應高度懷疑枸櫞酸中毒，需立即停止枸櫞酸輸注，調整碳酸氫鈉用量速度調整--根據(jù)血氣分析432020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件濾器后游離鈣外周血游離鈣血流量調整枸櫞酸調整5%碳酸氫鈉調整關鍵5：枸櫞酸中毒的預判442020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵5：枸櫞酸中毒的預判442020/12/15CRRT的枸枸櫞酸中毒的血氣特征及原理5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根堿性452020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸中毒的血氣特征及原理5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH當枸櫞酸在體內不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根堿性酸性PH<7.40462020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件當枸櫞酸在體內不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性P5%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0-1.34%枸櫞酸鈉進入體內枸櫞酸鈣被代謝，游離鈣再次釋放出來枸櫞酸中毒表現(xiàn)為酸中毒和低鈣血癥游離鈣1.0-1.3游離鈣進行性下降472020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件5%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0關鍵6：枸櫞酸抗凝的禁忌482020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵6：枸櫞酸抗凝的禁忌482020/12/15CRRT的枸有氧代謝枸櫞酸抗凝應用的相對禁忌危險區(qū)域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg492020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件有氧代謝枸櫞酸抗凝應用的相對禁忌危險區(qū)域492020/12/肝功能損害或肝硬化患者組織低灌注嚴重缺氧

枸櫞酸抗凝的禁忌癥502020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件肝功能損害或肝硬化患者枸櫞酸抗凝的禁忌癥5020枸櫞酸抗凝總結●1分子枸櫞酸轉化為3分子碳酸氫根●

10ml枸櫞酸鈉（4%）實際相當于5ml碳酸氫鈉（5%）●血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min)●補充的鈣劑并不是枸櫞酸結合的鈣●外周血游離鈣反應安全性，濾器后游離鈣反應有效性●抗凝效果欠佳時，可降低血流量或增加枸櫞酸用量●對PT/APTT并無影響，ACT可明顯延長●

總鈣/游離鈣>2.5可作為判斷枸櫞酸蓄積的參考512020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝總結●1分子枸櫞酸轉化為3分子碳酸氫根51202枸櫞酸鈉封管液522020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸鈉封管液522020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝P肝素鈉是目前應用最為廣泛的封管液肝素相關骨質疏松癥肝素至粥樣硬化血管MPO釋放肝素致脂質代謝功能紊亂導致凝血功能障礙，出血風險增加肝素相關血小板減少癥（HIT）價格相對比較昂貴532020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件肝素鈉是目前應用最為廣泛的封管液肝素相關骨質疏松癥肝素至粥樣枸櫞酸封管優(yōu)于肝素鈉封管枸櫞酸鈉封管液肝素鈉封管液凝血功能影響無影響APTT明顯延長出血風險無影響明顯增加肝素相關性血小板減少無影響有生物相容性佳一般抗菌效能高低血栓發(fā)生幾率相當相當542020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸封管優(yōu)于肝素鈉封管枸櫞酸鈉封管液肝素鈉封管液凝血功能影導管更換頻率溶栓比例住院時間枸櫞酸的封管優(yōu)于傳統(tǒng)的肝素《》《》552020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件導管更換頻率溶栓比例住院時間枸櫞酸的封管優(yōu)于傳統(tǒng)的肝素《》《相對于傳統(tǒng)肝素封管，枸櫞酸封管液具有抗菌活性，而且能減少出血并發(fā)癥。562020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件相對于傳統(tǒng)肝素封管，枸櫞酸封管液具有抗菌活性，而且能減少出血Dr.Feng572020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Dr.Feng572020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝P感謝您的聆聽

您的關注使我們更努力此課件下載后可自行編輯修改關注我每天分享干貨582020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件感謝您的聆聽

您的關注使我們更努力此課件下載后可自行編輯修改此課件下載后可自行編輯修改關注我每天分享干貨CRRT的枸櫞酸抗凝此課件下載后可自行編輯修改CRRT的枸櫞酸抗凝CRRT的構成與關鍵2每天需要約40-50L的置換液1需要既安全且有效的抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)清除體內溶質及水分的血液凈化技術的總稱，治療時間為持續(xù)24h，具有血流動力學穩(wěn)定，容量控制精確，維持內環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調控等多項優(yōu)勢，在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用。3需要建立通暢的血管通路602020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件CRRT的構成與關鍵2每天需要約40-50L的置換液1需CRRT抗凝選擇與推薦612020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件CRRT抗凝選擇與推薦32020/12/15CRRT的枸櫞酸通普肝素低分子肝素無肝素其它枸櫞酸CRRT主要抗凝方式CRRT的抗凝原則為使用最小劑量的抗凝劑，保證CRRT得以正常運行，并且不影響膜的生物相容性，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。

622020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件通普肝素低分子肝素無肝素其它枸櫞酸CRRT主要抗凝方式CRR

用法首劑30U/kg，維持5-10U/kg/h

監(jiān)測方式APTT/ACT>1.5-2倍優(yōu)勢療效明顯價格低廉監(jiān)測方便代謝速度較快可被魚精蛋白中和劣勢HIT出血發(fā)生率高藥代動力學多變（90min-3h）受ATIII水平干擾肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物632020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件用法首劑30U/kg，維持5-10U/kg/h優(yōu)勢

●肝素是目前最為常用的經典抗凝方式

●

ICU患者常見的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果

●

APTT/ACT并不能準確的預測抗凝效果

●局部肝素化抗凝（靜脈端泵入魚精蛋白）并不推薦，大量的魚精蛋白輸注導致血小板功能異常、炎癥反應加重及低血壓事件●濾器壽命并不理想（30h）642020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件●肝素是目前最為常用的經典抗凝方式62020/12/15

用法首劑15-30U/kg，維持5-10U/kg/h

監(jiān)測方式抗Xa濃度0.25-0.35U/ml優(yōu)勢HIT發(fā)生率低更強的抗X因子活性更加穩(wěn)定的藥代動力學更加穩(wěn)定的抗凝效果劣勢價格較貴代謝時間較長潛在出血風險較大不易被魚精蛋白中和抗X因子活性不易檢測低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少652020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件用法首劑15-30U/kg，維持5-10U/kg/

●與肝素相比，低分子肝素并沒有體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢；

●低分子肝素蛋白結合率較低，其藥代動力學較為穩(wěn)定；●

對于合并低蛋白血癥的重癥患者，低分子肝素可能優(yōu)于肝素抗凝；●僅部分可被魚精蛋白中和，CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4h。662020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件●與肝素相比，低分子肝素并沒有體現(xiàn)出獨特的抗凝優(yōu)勢；8

用法肝素2000-3000U預沖管路

定時生理鹽水沖洗管路濾器優(yōu)勢出血風險低劣勢濾器壽命短血液丟失多超濾不能達標治療時間不能達標護士工作強度大還有別的優(yōu)勢嗎？無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇672020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件用法肝素2000-3000U預沖管路優(yōu)勢劣勢還有別

●適用于合并出血或存在出血風險的高危人群

●

推薦采用前稀釋的治療方式●

推薦給與足夠的血流速度（>200ml/min)雞肋，雞肋，食之無味，棄之可惜682020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件●適用于合并出血或存在出血風險的高危人群雞肋，雞肋，食

用法4%枸櫞酸鈉130-320ml/h(3-4mmol/L)

監(jiān)測方式濾器后游離鈣0.2-0.45mmol/L優(yōu)勢不易出血抗凝效果穩(wěn)定持久濾器管路壽命較長抗凝監(jiān)測方便增加生物相容性劣勢操作復雜存在枸櫞酸蓄積風險枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流692020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件用法4%枸櫞酸鈉130-320ml/h(3-4m

對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；對于存在出血風險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸702020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom危重病人尤其在有增加出血風險時，應采用局部枸櫞酸鈉抗凝；

與肝素相比，枸櫞酸鈉抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率；英國重癥監(jiān)護協(xié)會指南推薦枸櫞酸鈉712020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件StandardsandRecommendation國內指南推薦擠壓綜合征診治方案的專家共識解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰陳香美推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]有出血風險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級證據(jù)]722020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件國內指南推薦擠壓綜合征診治方案的專家共識推薦意見6高出血風險華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素或肝素

聯(lián)合抗凝

無抗凝劑78%12%7%3%732020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇枸櫞酸低分子肝素聯(lián)合抗凝無抗凝枸櫞酸抗凝原理與適應癥742020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝原理與適應癥162020/12/15CRRT的枸櫞激活血小板凝血機制示意圖凝血機制關鍵在于凝血酶和離子鈣內源性凝血途徑需要Ca2+參與外源性凝血途徑主要取決于凝血酶752020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件激活血小板凝血機制示意圖凝血機制關鍵在于凝血酶和離子鈣內源性762020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件182020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的抗凝原理與離子鈣相關使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制772020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸成都青山利康藥業(yè)有限公司782020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件成都青山利康藥業(yè)有限公司202020/12/15CRRT的枸

枸櫞酸抗凝的適應癥活動性出血對肝素過敏肝素誘導的血小板減少（HIT）體外循環(huán)抗凝效果不好的患者

792020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝的適應癥活動性出血212020/12/15CRR枸櫞酸抗凝準備與關鍵點802020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝準備與關鍵點222020/12/15CRRT的枸櫞STEP3：常規(guī)藥品準備：抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）10%氯化鉀（KCL2）；置換液(血液濾過置換基礎液4000ml)；5%碳酸氫鈉(NaHCO3)STEP1：機器型號與治療模式及參數(shù)選擇STEP2：管路預沖—建議鹽水預沖STEP4：1-2個液體輸液泵、三通、延長管、注射器、橋連管2小時內的血氣分析枸櫞酸鈉抗凝：準備工作812020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件STEP3：常規(guī)藥品準備：STEP1：機器型號與治療模式822020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件242020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件CRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測表姓名性別年齡病號科室住院號日期病人情況評估透析方案意識：清楚昏迷鎮(zhèn)靜透析方式：治療時間：小時出血傾向：無/有出血部位：抗凝方式無肝素萬脈舒首劑：U；上機小時后追加U透前PHK+枸櫞酸ml/minHCO3iCa2+血流速：ml/min血管通路臨時插管：股靜脈/頸靜脈前置換液量ml/h后置換液量ml/h透析液量ml/h5%NaHCO3ml/h長期插管：正向/反向瘺預沖濾目標ml超濾速度ml/h置換液/透析液配方醫(yī)囑通路出血：良/欠佳/不暢血液濾過置換基礎液4000ml/袋氯化鉀粉針出口皮膚：良好/發(fā)紅/發(fā)紅/化膿/脫線抗凝血用枸櫞酸鈉溶液4%200ml/袋5%碳酸氫鈉注射液上機時間：下機時間：0.9%氯化鈉注射液4000ml沖封管肝素鈉針醫(yī)生簽名：透析監(jiān)測記錄時間血流速ml/min動脈壓mmhg靜脈壓mmhg跨膜壓mmhg超濾率ml/h碳酸氫鈉ml/h抗凝劑ml/h外周血氣分析濾器后游離鈣mmol/L碳酸氫鈉輸入量ml備注護士簽名PHHCO3-游離鈣mmol/L

枸櫞酸鈉抗凝：填寫醫(yī)囑單832020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件CRRT醫(yī)囑及治療監(jiān)測表姓名性別年齡病號科室住院號日期病人情關鍵1：枸櫞酸連接與泵速842020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵1：枸櫞酸連接與泵速262020/12/15CRRT的枸枸櫞酸鈉抗凝：管路連接及預沖先外接輸液泵走枸櫞酸（金寶機器直接從PBP泵走枸櫞酸）將枸櫞酸輸液管路通過三通連接至血濾管路的動脈端（紅色）管路預沖：有出血風險的患者建議采用生理鹽水預沖再外接輸液泵走碳酸氫鈉（藍色）（金寶V8機器除外）852020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸鈉抗凝：管路連接及預沖先外接輸液泵走枸櫞酸（金寶機器直Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈉速度為血流速度的2.2%-2.7%血流速度

通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/h)=1.3～1.6x血流速(ml/min)枸櫞酸鈉一開就應給足計量130-280ml/h枸櫞酸的劑量與血流泵速相關862020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸關鍵2：枸櫞酸抗凝酸堿平衡872020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵2：枸櫞酸抗凝酸堿平衡292020/12/15CRRT的88枸櫞酸抗凝中的堿基調整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫根10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當于100ml5%碳酸氫鈉882020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件30枸櫞酸抗凝中的堿基調整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調整置換液速度(ml/h)5%NaHCO3速度(ml/h)當血流速度為150ml/min，枸櫞酸速度為200ml/h時2000125-100=25503000187.5-100=87.51104000250-100=150170肝素/低分子肝素/無肝素抗凝（透析液+置換液）/1L×62.5ml/h枸櫞酸抗凝（透析液+置換液）/1L×62.5ml/h-1/2枸櫞酸量+（20-30）ml892020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調整置換液速度(ml/h)5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉化成3分子碳酸氫根堿性含鈣置換液用于枸櫞酸抗凝的酸堿平衡902020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.關鍵3：枸櫞酸抗凝鈣平衡912020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵3：枸櫞酸抗凝鈣平衡332020/12/15CRRT的枸枸櫞酸抗凝補鈣的錯誤認識很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要補鈣的，原因很簡單，因為枸櫞酸抗凝的本質就是和血液中的游離鈣絡合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5mmol/L以內，達到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結合了，所以必須補鈣?！睘V器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流P枸櫞酸補進去的是不含鈣的廢液都是含鈣的922020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件枸櫞酸抗凝補鈣的錯誤認識很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要

新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝使用商品化的含鈣置換液不需維持性補鈣維持生理鈣水平簡化輸注裝置提高上機效率932020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝使用商品化的含鈣置換液352Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣上機前（2h內）測定基礎離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在做CRRT前輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml；游離鈣補充到1.0mmol/L以上再上機。枸櫞酸抗凝鈣的平衡上機后血氣結果游離鈣<0.95mmol/L，可考慮輸注葡萄糖酸鈣10ml~20ml942020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄上含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡體內游離鈣1.0-1.3mmol/L48L+超濾液廢液游離鈣1.0-1.3mmol/L置換液約48L/d置換液游離鈣1.5mmol/L碳酸氫鈉游離鈣0mmol/L體內鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補超濾、靜脈補液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失。4%枸櫞酸鈉游離鈣0mmol/L靜脈補液游離鈣0mmol/L952020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡體內游離鈣48L+超濾液Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣含鈣置換液濾器后采血點，血氣結果游離鈣：0.2~0.4mmol/L含鈣置換液枸櫞酸抗凝時鈣的平衡采血點962020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖含鈣關鍵4：枸櫞酸抗凝血氣分析972020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件關鍵4：枸櫞酸抗凝血氣分析392020/12/15CRRT的Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.45mmol/L患者外周血游離鈣1.00–1.20mmol/LA點B點監(jiān)測安全性—體內監(jiān)測抗凝效果—體外枸櫞酸鈉抗凝：血氣分析982020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Rheater4%枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖離子鈣濃度與凝血關系992020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件離子鈣濃度與凝血關系412020/12/15CRRT的枸櫞酸Q2hx4Q4x4Day1Day2Q6–8h0h24h血氣分析監(jiān)測頻率1002020/12/15CRRT的枸櫞酸抗凝PPT課件Q2hx4Q4x4Day1Day20h24h血氣濾器后游離鈣（mmol/L)外周血游離鈣（mmol/L)血流量調整（ml/min)枸櫞酸調整（ml/h)5%碳酸氫鈉調整（ml/h)>0.551.0-1.2減少20-30ml增加20-40ml減少10-20ml0.4-0.551.0-1.2減少10ml增加10ml或減少5ml0.20-0.41.0-1.2不變不變不變<0.201.0-1.2增加10ml減少10-20ml增加5-10ml<0.200.8-1.0密切觀察PH值水平，必要時補鈣<0.20<0.8若合并代謝性酸中毒進行性加重，應高度懷疑枸櫞酸中毒，需立即停止枸櫞酸輸注，調整碳酸氫鈉用量速度調整--根據(jù)血氣分析1012020/12/15CRRT的枸櫞酸抗