經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)技術(shù)操作規(guī)范經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)技術(shù)操作規(guī)范經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)技術(shù)操作規(guī)范xxx公司經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)技術(shù)操作規(guī)范文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度林西縣醫(yī)院泌尿外科經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)癥經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級(jí)、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得[9,10]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個(gè)目的：一是切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后2~6周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率[11,12]。表淺HYPERLINK膀胱腫瘤、未浸及粘膜下層者，不論其大小、部位和病理分級(jí)，均可適用。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.經(jīng)尿道電切腫瘤的病人均需備血。

2.應(yīng)進(jìn)行靜脈腎盂造影除外并存的上尿路腫瘤。

三、麻醉對(duì)于經(jīng)尿道電切腫瘤病人，完滿的肌肉松弛很重要，可在全身、HYPERLINK腰麻和HYPERLINK硬膜外麻醉下進(jìn)行。

四、手術(shù)步驟1.進(jìn)行電切術(shù)之前，需檢查電切鏡是否處于備用狀態(tài)。電切鏡包括三個(gè)部分：外鞘、芯子和手術(shù)鏡，檢查窺鏡以成30°角者最為適用。應(yīng)事先試調(diào)其照明度及其電切效能。

2.外科用電切器需使用高頻電切刀具100～300萬(wàn)頻率次/秒，常用電圈為直徑～。電切器在加壓踏腳開(kāi)關(guān)時(shí)應(yīng)能產(chǎn)生報(bào)警聲音，電切和電凝的踏腳應(yīng)能發(fā)出不同聲調(diào)，術(shù)者能從不同聲調(diào)判明所用踏腳是否正確。

3.沖洗液沖洗液應(yīng)能從距膀胱1m的高度暢流，應(yīng)不含電解質(zhì)，以免導(dǎo)電損傷膀胱，并使HYPERLINK電刀在實(shí)際使用時(shí)失去靈敏性。常用的沖洗液為4%葡萄糖溶液、HYPERLINK甘露醇、HYPERLINK山梨醇或%甘氨酸。蒸餾水可致溶血，亦不宜應(yīng)用。

4.初步HYPERLINK膀胱鏡檢查在進(jìn)行膀胱腫瘤電切術(shù)之前，先對(duì)膀胱腫瘤的分期和分級(jí)以及腫瘤周?chē)螂渍衬さ那闆r進(jìn)行了解。

5.插入電切鏡在插電切鏡之前，先插一尿道金屬探子，明確尿道的管徑夠大。24號(hào)電切鏡管鞘須用28號(hào)金屬探子。向尿道內(nèi)注入潤(rùn)滑劑如甘油或橄欖油，避免使用液體石蠟，它能產(chǎn)生油珠，模糊視野。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術(shù)鏡。用30°成角窺鏡從各個(gè)角度觀察、熟悉腫瘤的特點(diǎn)。

6.電切到肌層所有適合電切的膀胱腫瘤應(yīng)該將基底部切開(kāi)，直達(dá)肌層。切除的技術(shù)，根據(jù)腫瘤的大小、腫瘤是否為乳頭狀、帶蒂、或廣基和實(shí)體以及根據(jù)其位置而略有不同。

小而有蒂乳頭狀瘤，1cm直徑者，經(jīng)膀胱電灼和經(jīng)膀胱電切均易將其破壞。當(dāng)需行活組織檢查時(shí)也應(yīng)行電切。電切時(shí)，膀胱需以沖洗液充滿，將電切鏡的電切襻置于腫瘤之后，電切不僅切除基底部，還應(yīng)包括基底部周?chē)囊蝗φ＝M織，電切不必太深，電切襻應(yīng)刮到下面肌層的表面，然后仔細(xì)觀察電切區(qū)的切緣，并進(jìn)一步切除殘余腫瘤。

對(duì)于3～4cm直徑中等大小的帶蒂腫瘤，可先切斷其蒂部。先找到腫瘤的一側(cè)，可見(jiàn)腫瘤絨毛懸垂于正常膀胱粘膜之上。將電切鏡的電切襻置于絨毛之后，然后朝術(shù)者的方向電切，顯露蒂一側(cè)。當(dāng)?shù)俦磺械幂^細(xì)時(shí)，腫瘤漂擺；當(dāng)?shù)俦磺袛鄷r(shí)，腫瘤漂離視野。電凝肌層的動(dòng)脈出血，不應(yīng)電凝絨毛中的出血，這種出血，很難找到，而其蒂部的電凝可切斷這種出血的來(lái)源。檢查蒂的切緣，用反手的電切手法，即將電切襻向術(shù)者的相反方面推動(dòng)，切除殘余腫瘤，但切忌切得過(guò)深。

同樣大小的寬基乳頭狀瘤可用長(zhǎng)條塊的電切手法從腫瘤的一側(cè)切到另一側(cè)。應(yīng)保持膀胱膨脹，使腫瘤之下的膀胱肌層伸長(zhǎng)內(nèi)凹，不易被電切襻損傷。電凝由肌層而來(lái)的動(dòng)脈出血。然后繼續(xù)電切，直到肌層顯露平坦基底為止。

至于幾乎填滿膀胱的大乳頭狀瘤，只要未浸潤(rùn)肌層，可分次將其完全切除，但不能從蒂部開(kāi)始。腫瘤較多而散在分布者，亦可分次電切，一般經(jīng)2～3次手術(shù)，基本能全部切除。五、術(shù)中注意事項(xiàng)1、尿道狹窄遇到尿道狹窄時(shí)，如仍考慮電切治療，可行會(huì)陰部外尿道切開(kāi)術(shù)。外尿道切開(kāi)術(shù)，像恥骨上膀胱造口術(shù)一樣，簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥極少。

2、腫瘤的部位不管腫瘤位于何處，只要能夠?qū)㈦娗戌R插入膀胱，腫瘤又表淺，就有可能經(jīng)尿道將腫瘤切除。只有憇室內(nèi)的腫瘤不能電切，須用其他手術(shù)方法治療。

⑴注意輸尿管口：膀胱腫瘤最常見(jiàn)的部位是在兩輸尿管口的外側(cè)和上方。當(dāng)腫瘤增大，其基底部位伸延時(shí)，腫瘤可復(fù)蓋住輸尿管管口。這一部位的腫瘤最易電切，但不可避免地會(huì)切到輸尿管。這并不意味著會(huì)出現(xiàn)狹窄，但往往會(huì)引起返流。

⑵前壁腫瘤：最難處理的膀胱腫瘤部位是男性的膀胱頸前方。位于此處的腫瘤多數(shù)藏在HYPERLINK恥骨聯(lián)合之后。術(shù)者應(yīng)親自加壓于恥骨上區(qū)，使腫瘤下垂到電切襻，有時(shí)使手術(shù)臺(tái)取頭低位也有助于手術(shù)。

⑶膀胱膨出：位于膀胱膨出處的腫瘤，可借助陰道內(nèi)的手指將腫瘤抬高到電切鏡的電切襻。

⑷膀胱底部腫瘤：位于膀胱底部的腫瘤可借助電切鏡前緣的上、下擺動(dòng)把腫瘤切除。

3、出血乳頭狀腫瘤內(nèi)的動(dòng)脈出血常不易電凝止血。需將出血來(lái)源的腫瘤部分電切到膀胱壁，并在該處電凝動(dòng)脈。

4、閉孔神經(jīng)抽搐有時(shí)，當(dāng)膀胱后側(cè)壁的腫瘤被電切時(shí)，同側(cè)的大腿可向內(nèi)抽搐。這種警報(bào)是由于閉孔神經(jīng)被電凝電流刺激使股內(nèi)收肌收縮所引起。在閉孔神經(jīng)抽搐的第一個(gè)信號(hào)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切，不然膀胱壁可在痙攣中穿孔。這種閉孔神經(jīng)抽搐可由HYPERLINK麻醉師靜脈給氯化琥珀酸膽堿完全消除，這種短暫作用的、去極的肌肉松弛劑能阻斷肌神經(jīng)交接處的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)。箭毒無(wú)效。局部封閉也能阻斷閉孔神經(jīng)。

5、膀胱穿孔當(dāng)膀胱某一區(qū)域復(fù)發(fā)腫瘤被反復(fù)深切時(shí)，膀胱周?chē)究勺罱K顯現(xiàn)，表示已經(jīng)穿孔。關(guān)鍵是術(shù)者要能認(rèn)得出膀胱穿孔，當(dāng)看到電切的深部閃現(xiàn)脂肪組織時(shí)，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切。將膀胱以HYPERLINK導(dǎo)尿管引流，并保持通暢，以防尿外滲。如穿孔為腹腔外型，除應(yīng)充分引流膀胱外，還應(yīng)注意止血，以防血塊堵塞導(dǎo)尿管，引起尿外滲。復(fù)腔內(nèi)型穿孔少見(jiàn)，如有發(fā)生，應(yīng)行手術(shù)縫合穿孔，此外還需充分沖洗腹腔，以防腫瘤細(xì)胞種植。六、術(shù)后處理正常情況下經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切后的第1日可去除導(dǎo)尿管，第2日可出院，出院前預(yù)約復(fù)查日期和膀胱開(kāi)始灌注化學(xué)藥物的日期。七、術(shù)后并發(fā)癥1.血塊積存經(jīng)尿道電切膀胱腫瘤后應(yīng)密切注意血塊積存和因其引起的休克。應(yīng)插一氣囊導(dǎo)尿管，并用膀胱吸引器將膀胱內(nèi)血塊排空，用消毒沖洗液沖洗膀胱，直到