盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。定義盆腔炎性疾病(PID)指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，最常見的是輸卵管炎?？删窒抻谝粋€(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位。盆腔炎性疾病大多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)病，若發(fā)生也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散。以往將PID分為急性和慢性兩類。慢性盆腔炎大致相當(dāng)于急性PID后遺癥。第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。國(guó)外有人對(duì)8450例15~44歲的女性進(jìn)行了分析：15~19歲者盆腔炎發(fā)病率為3%，30~34歲者發(fā)病率為14%；結(jié)婚時(shí)間長(zhǎng)久者發(fā)病率為19%，新近結(jié)婚者發(fā)病率為12%，而未婚者發(fā)病率為6%；僅一個(gè)性伴侶者發(fā)病率為7%，有多個(gè)性伴侶者發(fā)病率為10~22%。

第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。臨床特征與轉(zhuǎn)歸特征

下腹部疼痛，或帶下增多，或陰道出血，或伴有發(fā)熱。轉(zhuǎn)歸治愈：但可遺留疤痕、粘連、功能障礙遷延：急性慢性擴(kuò)散：敗血癥、膿毒血癥、感染性休克第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制1.兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道、尿道口。2.陰道前后壁緊貼。陰道正常菌群是乳酸桿菌可抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)。3.宮頸口緊閉。4.子宮內(nèi)膜周期性剝脫。5.輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)及輸卵管的蠕動(dòng)。6.生殖道的免疫系統(tǒng)第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。盆腔炎性疾病后遺癥學(xué)習(xí)要求掌握:定義及其各證型的辨證論治熟悉：病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。概述盆腔炎性疾病后遺癥是盆腔炎性疾病的遺留病變，以往稱為慢性盆腔炎。主要改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成?？稍斐奢斅压茏枞?、增粗、積液；輸卵管卵巢粘連、子宮固定等。盆腔組織中常常找不到病原體。第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。本病往往由急性盆腔炎延誤診治，或治療不徹底，或患者體質(zhì)虛弱，病程遷延演變所致，或無明顯急性發(fā)作史。病情較頑固，纏綿難愈，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時(shí)，可有急性發(fā)作，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。臨床常有慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎等，可單一或復(fù)合發(fā)病。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。病因病機(jī)濕熱之邪內(nèi)侵余邪未盡濕熱瘀結(jié)—?dú)庋铚麑m正氣未復(fù)七情內(nèi)傷肝氣郁結(jié)氣滯血瘀—滯留沖任胞宮外感濕熱之邪

慢性盆腔炎第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。素體陽(yáng)虛氣虛濕停寒濕凝滯—寒濕內(nèi)侵素體虛弱正氣內(nèi)傷氣虛血瘀—外邪侵襲血行不暢胞宮受阻瘀血留滯沖任胞宮慢性盆腔炎第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。診斷1.病史：急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史，或不潔性生活史

第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。2.臨床表現(xiàn)

:下腹部疼痛或墜脹痛，痛連腰骶，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加重?？砂橛械蜔崞鸱?，帶下增多，月經(jīng)不調(diào)，不孕。第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。3.婦檢：子宮常后傾后屈，壓痛，活動(dòng)受限；宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚或觸及囊性腫塊，壓痛；宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛。

4.輔助檢查：①B超檢查：可有一側(cè)或兩側(cè)附件液性包塊；②子宮輸卵管造影檢查：輸卵管迂曲、阻塞或通而不暢；③腹腔鏡檢查：盆腔粘連，輸卵管積水、傘端閉鎖。

第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。慢性盆腔炎盆腔粘連第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。急性盆腔炎盆腔膿腫盆腔膿腫膀胱直腸第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。盆腔炎輸卵管積液輸卵管傘端閉鎖積液輸卵管傘端閉鎖積液第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。輸卵管卵巢炎炎性包塊第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。鑒別診斷盆腔炎性疾病后遺癥以慢性盆腔疼痛為臨床特征。但部分患者癥狀不明顯，或自覺癥狀較多，包括一些精神神經(jīng)癥狀，缺乏特異性。應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔靜脈淤血綜合征：卵巢非贅生性囊腫、卵巢腫瘤等相鑒別。第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。辨證論治

治療則以祛瘀為大法。結(jié)合全身證候辨其寒熱虛實(shí)寒熱錯(cuò)綜、虛實(shí)夾雜采用綜合治療方法治療中注意祛邪與扶正的關(guān)系配合體育鍛煉和生活調(diào)攝，增強(qiáng)體質(zhì)第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。1．濕熱瘀結(jié)證主要證候：少腹部隱痛或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱，經(jīng)行或勞累加重，帶下量多，色黃，便秘尿黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱利濕，化瘀止痛。方藥：銀甲丸加丹參、毛冬青、忍冬藤、田七

銀甲丸《王渭川婦科經(jīng)驗(yàn)選》

第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。銀甲丸銀花連翹蒲公英紫花地丁紅藤大青葉升麻——清熱解毒

茵陳椿根皮

——清熱除濕

鱉甲蒲黃琥珀

——活血化瘀軟堅(jiān)散結(jié)

桔梗

——辛散排膿第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。2.氣滯血瘀證主要證候：少腹部脹痛或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重，經(jīng)量多，有血塊，帶下量多，婚后多年不孕，經(jīng)前乳房脹痛。舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。治法：活血化瘀，理氣止痛方藥：膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》枳殼、烏藥、香附——理氣調(diào)肝，當(dāng)歸養(yǎng)血和血川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹皮——活血行瘀延胡索、五靈脂——化瘀止痛甘草——緩急調(diào)和諸藥

第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。3.寒濕凝滯證主要證候：小腹冷痛，或墜脹疼痛，經(jīng)行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛減，月經(jīng)錯(cuò)后，經(jīng)量少色黯，帶下淋瀝，腰骶冷痛，小便頻數(shù)，婚久不孕，舌黯紅（黯或淡黯），苔白膩，脈沉遲。治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀。方藥：少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》肉桂、小茴香、干姜——溫經(jīng)散寒除濕當(dāng)歸、川芎、赤芍——養(yǎng)血活血行瘀延胡索、五靈脂、蒲黃、沒藥——化瘀止痛加蒼術(shù)——燥濕化濁，茯苓——健脾滲濕第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。4.氣虛血瘀證

主要證候：下腹疼痛，痛連腰骶，經(jīng)行加重，或胞中結(jié)塊，神疲乏力，食少納呆，經(jīng)量多，色淡暗有塊，帶下量多。舌暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈細(xì)弦

。治法：益氣健脾，化瘀散結(jié)。方藥：理沖湯《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》

生黃芪、黨參、白術(shù)、山藥——健脾益氣，扶正培元三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金——破瘀散結(jié)天花粉、知母——清熱生津，解毒排膿

第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。若病久及腎，少腹疼痛，綿綿不休，腰脊酸痛，膝軟乏力，帶下量多，質(zhì)稀；神疲，頭暈?zāi)垦?，性欲淡漠；舌暗苔白，脈細(xì)弱。宜補(bǔ)腎活血，壯腰寬帶，方選寬帶湯（《傅青主女科》）。白術(shù)巴戟天杜仲熟地黨參麥冬五味子肉蓯蓉白芍當(dāng)歸蓮子烏藥

第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。其他療法中藥?kù)o脈滴注5%G.S250ml+丹參注射液20mlivgttqd×10

5%G.S250ml+魚腥草注射液30mlivgttqd×10

中藥灌腸中藥湯劑100ml保留灌腸qd×10例方：三棱15g莪術(shù)15g透骨草30g皂角刺10g赤芍20g桂枝15g威靈仙15g生甘草10g第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。中藥外敷自制中藥外敷方，研末，布包敷于下腹部或腰部qd或bid×10d，可配合射頻電療，例方：三棱15g莪術(shù)15g桂枝15g赤芍20g當(dāng)歸10g黃柏10g紅花10g乳香10g沒藥10g厚樸10g敗醬草15g蒼術(shù)15g白芷10g炒枳殼10g透骨草10g蘇木10g第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。中藥離子導(dǎo)入例方：細(xì)辛3g肉桂10g公丁香10g當(dāng)歸10g透骨草20g皂角刺10g白芷10g第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。中藥塌漬（蠟療）QD×7針灸關(guān)元、中極、子宮、足三里、三陰交，每次2～3穴中成藥盆炎康20ml，Tid×5寶光婦樂沖劑2包Bid×5金剛藤膠囊4粒Tid×5大黃庶蟲丸4粒Bid×5第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。二、西醫(yī)治療尚無特殊有效治療。（一）一般治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗力。（二）藥物治療：急性或亞急性發(fā)作---同急性盆腔炎；抗生素，加α糜蛋白酶/透明質(zhì)酸酶，或胎盤組織液。（三）物理療法溫?zé)岬牧夹源碳た纱龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)、改善組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。（四）手術(shù)治療。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)?！九R床思路】慢性盆腔炎的形成與濕、熱、瘀關(guān)系密切，治療以清熱利濕、活血化瘀為主，中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)多途徑綜合療法，具有較好的療效。慢性盆腔炎病程長(zhǎng)，纏綿難愈，若見氣血耗傷，正氣不足而虛實(shí)錯(cuò)雜者，予以扶正祛邪，補(bǔ)氣化瘀散結(jié)，可提高療效。中醫(yī)治療比較西醫(yī)更有優(yōu)勢(shì)與特色。因盆腔粘連、輸卵管阻塞、積液，影響生育者，可手術(shù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸急性盆腔炎的預(yù)后取決于邪毒的強(qiáng)弱、正氣的盛衰以及治療的及時(shí)、徹底與否。若邪毒熾盛，正氣虛弱，或失治誤治，病情迅速發(fā)展，可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，甚至死亡。若未能及時(shí)、準(zhǔn)確地治療，可遺留盆腔炎性疾病后遺癥，可能影響生育和生活質(zhì)量。盆腔炎性疾病后遺癥經(jīng)積極、有效的治療，可好轉(zhuǎn)或治愈。但若病程長(zhǎng)，纏綿不愈，可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、癥瘕、不孕或異位妊娠，或反復(fù)感染。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。一、服用藥物的注意事項(xiàng)1.急性盆腔炎熱毒熾盛，濕熱瘀結(jié)的病人，中藥湯劑可每日二劑，宜飯后偏涼服下。2.氣滯血瘀，寒濕凝滯的中藥湯劑宜飯后溫服，藥后宜臥床休息片刻。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。3.用中藥湯劑保留灌腸：盡量排盡大小便，患者取左側(cè)臥位，臀部抬高，用一次性灌腸袋，插入直腸深約10~15cm，緩慢滴入，灌腸后分別取左側(cè)臥位、仰臥位、右側(cè)臥位，使藥液與病變部位充分接觸，保留2h~4h以上，每次150~200ml，根據(jù)病情日1~2次。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。4.中藥外敷：外敷方100~200g，研磨，布包，微波爐或蒸鍋加熱后敷于痛處或下腹部、雙側(cè)下腹部，可配合射頻電療，每次外敷0.5~1h，日1~2次。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。二、飲食指導(dǎo)1、以清淡、易消化、高能為主，如瘦肉、雞蛋，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，多食健脾利濕之品，如淮山、白果、蓮子、茨實(shí)、薏米等。2、忌肥甘辛辣、甜膩、刺激性食物如辣椒、海鮮、榴蓮、煎炸品，溫補(bǔ)品等，或避免過食寒涼生冷之物，多吃蔬菜，保持大便通暢。

第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。3、發(fā)熱重者，可用蘆根煎湯代茶飲用。4、炎癥期間忌食魚、蝦、蟹等海腥食物。第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。三、健康教育1、保持心情舒暢，氣血調(diào)和。2、避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，保證睡眠時(shí)間，禁房事。

3、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰部清潔，經(jīng)常清洗，勤換內(nèi)褲，提倡淋浴，避免盆浴，尤其是經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后為慎。第四十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。4、飲食有節(jié)，營(yíng)養(yǎng)合理，少吃辛辣、甜膩、助濕、生痰食物。5、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，根據(jù)身體情況選擇合適的鍛煉項(xiàng)目，如散步、慢跑、太極拳、舞蹈。6、炎癥控制、病情好轉(zhuǎn)者，應(yīng)繼續(xù)門診治療鞏固療效。7、避免不潔性交及濫交，丈夫有性病者，需一同治療。第四十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。案例一李某，女性，38歲。近3年來反復(fù)下腹部疼痛，經(jīng)期加