齊魯醫(yī)學(xué)急性中毒的救治

急性中毒的救治蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

陸士奇急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來(lái)源急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對(duì)癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對(duì)癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無(wú)效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!有機(jī)磷中毒救治的若干問(wèn)題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時(shí)間為24~36小時(shí)，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!百草枯中毒救治（一）百草枯對(duì)人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報(bào)道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過(guò)氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過(guò)程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!CO中毒救治的若干問(wèn)題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無(wú)力以及意識(shí)障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對(duì)于疑似CO中毒病例有較大的診斷價(jià)值（診斷時(shí)間性），對(duì)吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!治療：高壓氧療（HBO）CO中毒發(fā)生6小時(shí)之內(nèi)，尤其是對(duì)兒童、懷孕婦女、有神經(jīng)-精神癥狀患者、有心肺異常變化的患者應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧療。

重復(fù)的高壓氧療，是否能減輕患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，目前沒(méi)有很好的隨機(jī)對(duì)照證明。CO中毒救治的若干問(wèn)題（三）急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!對(duì)癥治療要點(diǎn)：1、低血壓：用生理鹽水或低分子右旋糖酐靜滴，可用去甲腎上腺素或阿拉明

禁用腎上腺素或多巴胺（β受體興奮加重低血壓）2、室性心律失常：應(yīng)用利多卡因或苯妥英鈉。吩噻嗪類中毒禁用IA抗心律失常藥物3、昏迷：納洛酮、利他林、美解眠、尼可剎米精神類藥物中毒的救治若干問(wèn)題（二）急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!中毒患者的體檢要點(diǎn)針對(duì)性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來(lái)研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過(guò)程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭(zhēng)取時(shí)間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長(zhǎng)托寧不同于阿托品，對(duì)膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對(duì)氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來(lái)主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計(jì)數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點(diǎn)：部分患者經(jīng)過(guò)積極治療，意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2~60天的“假愈期”，突然又出現(xiàn)意識(shí)障礙、錐體外系或錐體系為主的腦病變，稱為CO中毒遲發(fā)性腦病。遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。遲發(fā)性腦病的發(fā)生與CO中毒程度不成比例。CO中毒救治的若干問(wèn)題（二）急性中毒的救治共22頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!精神類藥物中毒的救治若干問(wèn)題（一）藥物的分類：1苯二氮卓類BZD2巴比妥類3非巴比妥類/非BZD4吩噻嗪類（氯丙嗪、奮乃靜等）藥理/中毒機(jī)制：