齊魯醫(yī)學(xué)急性胸痛的診療進展

急性胸痛的診治新思路

急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!前言急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果

急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!急性胸痛的常見病因及鑒別診斷急性胸痛的診斷思路高危胸痛處理流程急診常見高危胸痛相關(guān)治療內(nèi)容急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!胸痛的常見病因急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!血管臨床表現(xiàn)主要特征主動脈夾層前胸劇烈的、撕裂性突然間疼痛，通常向背部放射持續(xù)性的劇烈疼痛，通常發(fā)生在有高血壓或潛在性結(jié)締組織疾?。R方式綜合征）肺栓塞突發(fā)呼吸困難、胸痛，通常會有因肺梗死而引起的胸膜炎疼痛伴有呼吸困難、呼吸急促、心動過速及右心衰的體征肺動脈高壓胸骨下端壓迫性疼痛，勞累時疼痛加劇伴有呼吸困難和肺動脈高壓的體征急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!胃腸道臨床表現(xiàn)主要特征食管返流胸骨下和上腹部有燒灼感，持續(xù)10-60min飽食和飯后臥位會使疼痛加劇，使用制酸劑疼痛緩解消化性潰瘍持續(xù)的上腹部和胸骨下燒灼感使用制酸劑或進食可使疼痛緩解膽囊疾病持續(xù)上腹部右季肋部疼痛沒有任何原因或飯后產(chǎn)生胰腺炎持續(xù)的、劇烈的上腹部和胸骨下疼痛引起疼痛的物質(zhì)有飲酒、高甘油三脂血癥和藥物急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!感染臨床表現(xiàn)主要特征帶狀皰疹持續(xù)的、胸部皮膚上有灼痛胸部皮膚上有小皰疹急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、食管破裂急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括UANSTEMISTEMI主動脈夾層指主動腔內(nèi)的血流通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫。肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。張力性氣胸又高壓性氣胸，常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。食管破裂可發(fā)生于鈍性損傷、銳氣傷及火器傷，也可因劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂。由于含有各種細菌的食物及返流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi)，可引起嚴重縱隔感染。急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!characteristicsofchestpain

有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史

急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!QualityofChestPain

胸痛的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈夾層：突發(fā)劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!非典型胸痛美國心臟病協(xié)會提供了下列這些非心肌缺血引起的疼痛：1、由胸膜炎引起的疼痛（例如呼吸運動或咳嗽引起的尖銳的、刀刺樣的疼痛）2、單一的或起始部位位于中腹或下腹的疼痛3、指尖疼痛，僅限于一個指尖范圍的疼痛尤其是位于左心室心尖部上的疼痛。4、胸部或手臂運動或觸摸時產(chǎn)生的疼痛5、連續(xù)幾個小時的持續(xù)性疼痛6、只持續(xù)幾秒鐘或更短暫的疼痛7、向下肢放射的疼痛然而，ACS常發(fā)生非典型癥狀，沒有一個單一因素可用來排除。急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!三、心電圖明確是否存在心肌缺血及心律失常ECG有心肌缺血表現(xiàn)加做右室及后壁導(dǎo)聯(lián)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!2、ST段抬高及對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!4、ST段下移或平直與ACS急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!6、對稱倒置T波與AMI急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!四、急性胸痛急診處理目標迅速識別高危險性的胸痛并立即進入緊急處理流程分辨出該胸痛是低可能性或排除可能性成為威脅生命的疾病，并進一步明確診斷特征高危胸痛臨床表現(xiàn)癥狀連續(xù)的而且進行性的胸痛可能與以下任一情況有關(guān)呼吸困難冷汗緊壓的感覺沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部反復(fù)的胸痛呼吸呼吸頻率增加（24次/分）嚴重的呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸神志抑制型神志狀態(tài)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!五、高危胸痛處理流程快速建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)護按相應(yīng)流程處理，穩(wěn)定生命體征快速有效鎮(zhèn)痛胸痛---Bp↑HR↑嗎啡3mg（至5毫升），iv（3~5min），Q5~15min，直到疼痛緩解監(jiān)控神智(抑制型)、R(＜8)和SpO2(＜85%)備用納洛酮及簡易呼吸器隨時做好心肺復(fù)蘇的準備明確診斷及病因治療安撫病人，向家屬告病危急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!六、胸痛常用的診斷工具1、床邊無創(chuàng)檢查肌鈣蛋白T或I、心肌酶譜、D-二聚體等胸部X線片超聲心動圖2、無創(chuàng)檢查普通CT及增強CT運動心電圖：對冠心病的敏感性70%，特異性90%負荷影像學(xué)檢查（超聲心動圖和核素心肌顯像）3、有創(chuàng)檢查冠狀動脈造影急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!AMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!對不能明確病因的病人，建議留院觀察，每隔30min復(fù)查一次心電圖，每隔2h復(fù)查心肌損傷標志物。心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出院急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!急性冠脈綜合征診治進展2007年ESC等4個學(xué)會-《心肌梗死的全球統(tǒng)一定義》ACC／AHA2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南》ESC2008年-《ST段抬高型心肌梗死處理指南》2010年中華醫(yī)學(xué)會-《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!ACS病因?qū)W年齡因素：男性＞45歲、女性＞55歲飲食因素：長期高鹽、高脂、高糖飲食代謝綜合征：同時存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨立危險因素血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動脈粥樣硬化危險因素：LDL-C長期吸煙、肥胖及不運動、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!急性心肌梗死病理改變心肌細胞發(fā)生凝固性壞死，并隨時間進展而改變，最終壞死心肌被纖維組織代替急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對硝酸甘油反應(yīng)變差疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心?；颊咛弁磩×遥糠只颊呖捎袨l死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降

急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常

心律失常室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動過速、心室顫動、加速性室性自主心律心房撲動、心房纖顫竇性心動過緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!急性心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（＜2.2L/min·m2），肺毛細血管楔壓（PCWP）＞15mmHg一旦發(fā)生其病死率可高達70％危險因素：高齡、住院時左室射血分數(shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2)乳頭肌斷裂AMI起病后數(shù)天內(nèi)急性瓣膜功能不全→嚴重血流動力學(xué)障礙突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽診區(qū)新發(fā)雜音換瓣治療有效急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!AMI的血清心肌標記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB

cTnI

cTnT

出現(xiàn)時間（h）

1-22-43-4100%敏感（h）

4-88-128-12峰值時間（h）

4-810-2418-24持續(xù)時間（d）

0.5-1.05-105-142-4急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!ACS輔助檢查-其他可選項目超聲心動圖-室壁運動異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查-肺水腫、肺淤血心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍超高速CT應(yīng)用合并心電門控-結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!ACS治療-UA治療(1)臥床休息、床邊心電監(jiān)護低流量吸氧煩躁、疼痛劇烈者予嗎啡5-10mg皮下注射鎮(zhèn)痛治療硝酸酯類藥物應(yīng)用-必要時24小時持續(xù)應(yīng)用變異型心絞痛-首選鈣離子阻滯劑治療反復(fù)檢測心肌壞死標志物及定時檢查心電圖排除心肌梗死。急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!ACS治療-UA治療(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!STEMI治療-一般處理絕對臥床休息，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，解除焦慮，適當通便，囑患者避免一切需要用力的動作嗎啡治療3mgi.v.每5分鐘一次總量不超15mg硝酸酯類藥物持續(xù)靜脈維持治療24~48小時急性期給予禁食直至胸痛緩解持續(xù)監(jiān)測心電、心律、血壓，有條件時進行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)指標吸氧，必要時進行氣管插管等侵入性通氣支持治療建立通暢靜脈通道，條件允許下建立深靜脈通道急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!STEMI治療-抗凝治療(1)主張所有STEMI患者急性期均進行抗凝治療普通肝素：溶栓治療的最常用的輔助用藥，隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同rt-PA：應(yīng)用前給予普通肝素60u/kg（總量不超4000u），隨后以12u/（kg·h）至少靜脈維持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平尿激酶和鏈激酶：溶栓治療后6小時開始檢測APTT待其降低至正常2倍以內(nèi)開始皮下注射普通肝素急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!STEMI治療-溶栓治療(1)對無條件進行PCI的醫(yī)院仍是首選的搶救手段獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12—24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有益救護車上溶栓治療-院前溶栓：目標是在救護車到達的30min內(nèi)開始溶栓急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!STEMI治療-溶栓治療(3)禁忌癥1既往任何時間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)可疑主動脈夾層活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!STEMI治療-溶栓治療(5)rt-PA（人重組組織型纖溶酶原激活劑）推薦全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg）鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注尿激酶：150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!STEMI治療-PCI(1)直接PCI如果即刻可行且能及時進行(就診-球囊擴張時間<90min)，對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的患者年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴重心功能不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級)常規(guī)支架置入急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!STEMI治療-綜合藥物治療(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能降低病死率，前6周的病死率降低最顯著血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB對能耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEIβ受體阻滯劑較緊急的情況下如無心衰依據(jù)可靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拈抗劑或長效二氫吡啶類鈣拮抗劑急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!右室梗死處理導(dǎo)致低血壓、休克，同時肺野清晰，頸靜脈壓力升高所有下壁STEMI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)避免使用利尿劑和血管擴張劑(例如阿片類、硝酸酯類和ACEI/ARB)積極經(jīng)靜脈擴容，最好進行血液動力學(xué)監(jiān)測靜脈滴注正性肌力藥(擴容治療無效時)抗心律失常再灌注治療急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!心源性休克盡早進行再灌注治療擴充血容量非洋地黃類正性肌力藥主動脈內(nèi)球囊反搏IABP左心室輔助裝置急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!急性主動脈綜合征急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!主動脈夾層分型Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈Ⅱ型：局限于升主動脈Ⅲ型：起源于胸部降主動脈ⅢA型：未累及腹主動脈ⅢB型：累及腹主動脈急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!主動脈夾層-病理改變急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!急性主動脈綜合征-臨床癥狀主動脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時迅速出現(xiàn)嚴重休克并繼而猝死主動脈壁內(nèi)血腫及主動脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機會較少急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!主動脈夾層-輔助檢查急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!急性主動脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險評估集中進行床旁檢查前風(fēng)險評估高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內(nèi)操作、已知主動脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項為中危，兩項或以上為高危，余為低危急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!TAD/AoD治療流程-啟動確診后立即聯(lián)系外科會診，必要時安排機構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評估、血流動力學(xué)指標監(jiān)測、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用β受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標心率＜60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍＞120mmHg則給予靜脈用血管擴張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求＜120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴密監(jiān)護下盡快安排急診手術(shù)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理

積極的控制心率血壓及抗動脈粥樣硬化治療手術(shù)處理-存在爭議，術(shù)后復(fù)發(fā)機會較大發(fā)生破裂機會較少通過血栓機化過程完成自身修復(fù)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!肺動脈栓塞-病因制動過度骨折或骨科手術(shù)心臟疾病血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤血管因素來源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動脈栓塞最常見的栓子來源急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!肺動脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1)不明原因的呼吸困難及氣促，活動后明顯胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％的病例原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT…急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!肺動脈栓塞-輔助檢查血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭D-二聚體：敏感性92％-100％，但特異性較低心電圖：特征性SⅠQⅢTⅢ改變→Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q/q波及T波倒置，新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯X線檢查心臟彩色多普勒：肺動脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描超高速CT及MRI檢查肺動脈造影急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!肺動脈栓塞-超高速CT急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!肺動脈栓塞-危險性評估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP<90mmHg或血壓15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的癥狀均診為高危在血壓正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌損傷標志物陽性（cTnT，NT-proBNP）為中危且二者均為陽性的危險性更大血流動力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!可疑高危肺動脈栓塞診斷流程急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!肺栓塞的處理步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰對因處理以抗凝為主：靜脈肝素（APTT1.5-2.5）口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!肺動脈栓塞-手術(shù)治療肺動脈取栓術(shù)：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失敗經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!肺動脈栓塞-長期抗凝及后續(xù)治療一過性因素所致的PE：VKA治療3個月特發(fā)性PE：VKA治療至少3個月復(fù)發(fā)性PE：長期服用VKA靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)：不推薦在普通VTE患者中使用靜脈濾器，但有抗凝治療禁忌或VTE復(fù)發(fā)率極高時可使用急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!總結(jié)急診就診胸痛患者常見高危疾病猝死風(fēng)險較大，要有充分準備廣闊的診斷思維有助于避免漏診、誤診危險評估是危重病人搶救治療的重要一環(huán)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!心臟臨床表現(xiàn)主要特征心絞痛胸骨后壓榨感、燒灼感、胸悶感，有時向頸部、下頜、上腹部、雙肩或左臂放射體力活動、寒冷天氣或情緒激動時誘發(fā)，持續(xù)時間小于2-10min靜息時或不穩(wěn)定型心絞痛與心絞痛相同，但疼痛可能更劇烈通常持續(xù)時間小于20min。勞累耐受力差心肌梗死與心絞痛相同，但疼痛可能更劇烈突然發(fā)生，通常持續(xù)時間大于30min，經(jīng)常伴有氣短乏力，惡心嘔吐。心包炎刺痛，胸膜疼痛可因體位變化而加??；疼痛時間長短區(qū)別很大。心包摩擦音急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!肺臨床表現(xiàn)主要特征胸膜炎和（或）肺炎胸膜炎疼痛，通常時間很短，局限于發(fā)病部位。胸膜炎疼痛，位于胸部中線兩側(cè)面，伴有呼吸困難。支氣管炎胸骨中線有燒灼感胸骨中線疼痛、伴咳嗽自發(fā)性氣胸突然間一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難突然間呼吸困難、胸痛急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!肌肉骨骼臨床表現(xiàn)主要特征肋軟骨炎突發(fā)劇烈疼痛可能由按壓受累關(guān)節(jié)而引發(fā)；個別患者肋軟骨關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)炎頸椎病突然間陣痛，迅速消退由于頸部運動而引發(fā)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!心理臨床表現(xiàn)主要特征焦慮癥胸悶或胸痛，通常伴有呼吸困難持續(xù)30min或更長時間；與勞累活動無關(guān)?；颊咭苍S有其他感情異常的表現(xiàn)。急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!低危胸痛消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣消化性潰瘍等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄住⒓∪馓弁?、肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!一、病史詢問疼痛的特征強度?部位?持續(xù)時間?放射痛?隨姿勢或活動而改變?對硝酸甘油的反應(yīng)?有無外傷？危險因素？重點考慮疾病的典型表現(xiàn)？急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!locationofchestpain

胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!Associatedfeatures

影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!二、體格檢查生命體征（神志、R、Bp、HR）常規(guī)測量雙側(cè)Bp（＞20mmHg---AD？）心臟檢查（頸靜脈、心音低鈍、雜音、摩擦音）肺部檢查（聽診、叩診、三凹征）血管征（特別是橈動脈搏動）胸部壓痛急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!1、新發(fā)ST段抬高與AMI“特異度”80~90%，“敏感度”30~40%急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!3、新出現(xiàn)Q波與AMI急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!5、超急性期T波與早期AMI急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!7、關(guān)于急性胸痛ECG分析的提示ECG正常并不能排除ACS，動態(tài)復(fù)查ECG(Q0.5h)結(jié)合心肌標志物分析急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!循環(huán)心率（<40次/分或>100次/分）血壓（收縮壓<100mmHg或>200mmHg）手足冰涼高頸靜脈壓致頸靜脈充盈EKGST段抬高或壓低，心律失常所致難明確心電圖傳導(dǎo)阻滯，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速血氧飽和度<90%急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!思維誤區(qū)?胸痛越重病情越重；胸痛不重病情不重?ECG或心肌標志物正常可以排除ACS?胸片正?；蛐呐K彩超正?？梢耘懦齈E?平掃CT正?？梢耘懦鼳D急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!EvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急診評價方法病史、查體

12導(dǎo)ECG(動態(tài)觀察)---30%心肌缺血ST抬高對ECG無明顯變化的胸痛-血清標志物檢查\運動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態(tài)觀察—易誤診血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)核素檢查可識別心肌缺血心肌若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁!七、急診胸痛的處理原則快速識別高危患者迅速進入快速救治綠色通道剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發(fā)生嚴重危及生命的事件國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁!急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁!急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴重缺血缺氧甚至壞死。急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁!ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁!常見冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位

冠狀動脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死左冠狀動脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)右冠狀動脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動脈主干-左心室廣泛梗死急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁!ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級依據(jù)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第85頁!急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全心功能不全→急性肺水腫心肌收縮力下降減弱心肌順應(yīng)性降低治療過程中過多、過快輸液惡性心律失常心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全

急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第86頁!心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1)心臟破裂：AMI發(fā)病后周內(nèi)高齡、首次梗死、有高血壓病史、無心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機會較高脈搏、血壓、意識突然喪失而心電圖呈電機械分離或無脈性電活動、短時間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無效→往往致命心包穿刺+手術(shù)室間隔破裂急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第87頁!心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3)心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第88頁!ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)肌紅蛋白-起病后2小時內(nèi)升高，12小時達峰，24-48小時恢復(fù)正常，缺乏特異性肌鈣蛋白IcTnI或肌鈣蛋白TcTnT-起病后3-4小時升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正?！禺愋约懊舾行跃呒∷峒っ竿っ窩K-MB-起病后4小時升高，16-24小時達峰，3-4天恢復(fù)正常其他：CK、AST、LDH急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第89頁!ACS輔助檢查-冠脈造影急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第90頁!癥狀詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性X2高危 非ST段抬高心梗高危不穩(wěn)定性心絞痛介入治療非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T應(yīng)用

2007ESCACS診斷流程低危急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第91頁!ACS治療-UA治療(2)抗血小板聚集非選擇性COX抑制劑：阿司匹林血小板ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑：阿昔單抗抗凝治療-低分子肝素→連用5-7天調(diào)整血脂藥物HMG-CoA還原酶抑制劑：他汀類藥物纖維酸衍生物：貝特類藥物擇期冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABG急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第92頁!ACS治療-NSTEMI治療住院期間死亡率較低，但遠期預(yù)后不佳，再梗死機會較大無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無反復(fù)胸痛發(fā)作的低危患者：按照UA的治療方案治療阿司匹林ADP受體拮抗劑低分子肝素抗凝治療長期強化降脂治療ACEI/ARB/β受體阻滯劑冠脈介入治療PCI、冠脈搭橋手術(shù)CABG急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第93頁!STEMI治療-雙重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，繼之100mg/d維持口服氯吡格雷300mg，繼之75mg/d維持考慮直接PCI患者必要時600mg首劑建議維持至少28天，建議1年或以上植入支架特別是藥物支架，建議15月以上血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑在目前雙重抗血小板及抗凝治療基礎(chǔ)上不作為常規(guī)應(yīng)用，僅考慮應(yīng)用于血栓負荷高的患者急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第94頁!STEMI治療-抗凝治療(2)低分子肝素：可替代普通肝素年齡<75歲，血肌酐≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最長使用8d≥75歲者，不用靜脈負荷量，直接0.75mg/kg皮下注射Q12h，最長使用8d肌酐清除率<30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射QD磺達肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑，安全性高初始靜脈注射2.5mg，隨后皮下注射2.5mgQD，最長8d直接PCI時需要聯(lián)合普通肝素避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第95頁!STEMI治療-溶栓治療(2)適應(yīng)證發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證的STEMI患者患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴張時間與就診至溶栓開始時間相差>60min，且就診至球囊擴張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第96頁!STEMI治療-溶栓治療(4)禁忌癥2創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進行過大手術(shù)。近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺感染性心內(nèi)膜炎5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)妊娠活動性消化性潰瘍目前正在應(yīng)用抗凝劑嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第97頁!STEMI治療-溶栓治療(6)出血并發(fā)癥-顱內(nèi)出血可致命療效評估60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％cTnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常冠脈造影顯示TIMI2-3級提示再灌注急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第98頁!STEMI治療-PCI(2)轉(zhuǎn)運PCI高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12h內(nèi)嚴重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級)；有血液動力學(xué)障礙的嚴重心律失常擇期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(≥24h)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第99頁!STEMI治療-綜合藥物治療(2)他汀類藥物所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平心肌梗死后及早開始強化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用不建議同時聯(lián)合應(yīng)用ACEI、ARB及螺內(nèi)酯STEMI后LVEF＜0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第100頁!STEMI后心力衰竭處理輕度：利尿劑+硝酸酯類+ACEI/ARB重度：硝酸酯類+利尿劑+非洋地黃類正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺)發(fā)病的24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常的危險，不主張使用。在合并快速房顫時，可選用胺碘酮治療急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第101頁!STEMI后心律失常處理避免預(yù)防性使用利多卡因糾正低血鉀及低血鎂-尖端扭轉(zhuǎn)型室速不推薦常規(guī)補充鎂劑GIK液-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(OASIS-6)顯示無優(yōu)勢無禁忌證，則可使用β受體阻滯劑胺碘酮治療起搏器治療新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時起搏術(shù)二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第102頁!急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤真性主動脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴張，瘤壁包括了正常動脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動脈的彈力層撕裂主動脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進行性上升并最終破裂主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁穿透性潰瘍急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第103頁!急性主動脈綜合征-病因主動脈動脈粥樣硬化主動脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細菌、病毒自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)急性胸痛的診療進展共121頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第104頁!急性主動脈綜合征-病理生理基本病因→長期高血壓沖擊→囊性擴張形成動脈瘤基本病因→長期高血壓沖擊→內(nèi)膜撕裂形成假腔→主動脈真腔狹窄導(dǎo)致動脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣