肺部彌漫性病變高分辨率CT檢查

關于肺部彌漫性病變高分辨率CT檢查第1頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六一、解剖基礎

在高分辨率CT上能看到的最小解剖結構是肺小葉。小葉的壁就是小呈的間隔。厚度在0.1mm時在HRCT上不能顯示,厚度在0.2~0.3mm時小葉間隔又平行于成像平面時正常情況下可以顯影。供應小葉的肺動脈小分支寬徑是1mm，肺小葉內的腺泡動脈直徑是0.5mm，都可以在HRCT上顯示。支氣管的顯示依靠管壁的厚度。通向肺小葉的支氣管直徑是1.0mm，其管壁厚約0.15mm。也可以在HRCT上辨認。第2頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六在HRCT上可以看到的異常表現用線條表示如圖1、2圖1、次級肺小葉（secondarylobule）的線條示意圖。肺小葉的邊界是小葉間隔。每個小葉的中央是一呼吸細支氣管和肺動脈（藍）。肺靜脈（紅）則走行于小葉間間隔內。淋巴管（綠）是在葉間間隔和支氣管血管帶（bundles）圍繞的中心間質內。（從上到下）肺靜脈、呼吸細支氣、臟層胸膜、小葉間間隔、肺動脈、淋巴管。

第3頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖2、HRCT上可見到的異常表現的線條示意圖。（從上到下）肺動脈、肺靜脈、正常的次級肺小葉、增厚的小葉間間隔、增厚的小葉內間隔、增厚的支氣管血管核心結構（corestructures）光滑、結節(jié)狀、葉間裂增厚、薄壁囊腫、肺小葉的GGO、中心肺小葉（ceutrilobular）牽引性支擴、蜂窩狀改變、實變。

第4頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六二、HRCT掃描方法1~2mm準直+高分辨率重建算法，薄的準直（1~2mm層厚)減少了鄰近含氣組織造成的部分容積效應。高分辨率的算法增加了空間分辨率。多用仰臥位，有的人選一定層面掃，有的全肺掃（1~2mm層厚，10mm以上的間隔）。現在流行的方式是在主A弓平面，氣管隆突平面，隔上肺底部各掃2~3層（1~2mm層厚）共6~8層即可。出現墜積（懸垂）部位有模糊網狀影（微小邊緣性肺不張）時才加掃俯臥位。第5頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六這種網狀模糊影（特別是吸煙者）會從后部轉到肺前部。而實質性病變其密度是持續(xù)存在的。如果不注意加掃俯臥位，又對這種肺邊緣的微小肺不張缺乏認識，就可能誤認為是間質性肺疾病。尤其是脊椎前、胸椎增生骨贅處、肋骨骨痂處、大的食管裂孔疝等處。（如圖3-7）第6頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖3、63歲，男，石棉肺和胸膜斑塊（pleuralplaque）患者

A、普通CT10mm準直（層厚），用標準的重建算法。

B、1.5mm層厚的HRCT加上高空間頻率重建算法。和A是同一層面所顯示的胸膜斑塊，然而石棉肺所造成的小葉間和小葉內的間隔增厚（箭頭）在B上顯示得更清楚，而在A上則難以鑒別是鄰近胸膜斑塊的部分容積效應，還是肺內有異常。

第7頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖4：57歲，男，阻塞性細支氣管炎由慢性移植排斥反應引起，胸部X線片上無異常。

A、普通CT肺底部微量GGO（箭）是支氣管壁的部分容積效應。B、同一層面的HRCT顯示彌漫性柱狀支擴。箭頭所指處為支擴的“印戒征”

第8頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖5、59歲，肥胖女，HRCT因太胖、噪聲影響而無法診斷。

A、廣泛的噪聲使HRCT質量太差，無法診斷。

B、CT定位片上可提示病人太胖，總的說，一般肥胖者增加掃描參數（管電流）后都可改善圖像質量，但對過胖者則不行。

第9頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖6、41歲，男，像肺內疾病的懸垂部陰影*。A、病人仰臥，肺底部HRCT雙側均有界限不太清楚的GGO和模糊的限于肺懸垂部的網狀影。B、同一解剖層面的俯臥HRCT其不透亮處已完全變清晰了，提示A圖上所出現的不透亮是微小肺不張（microateletasis）*懸垂部或下垂部（dependent）密度增高，不透亮之意。是指血液下垂、墜積受壓，使肺邊緣形成微小的肺不張，所以才造成邊緣處的不透亮，胸膜下不透亮（subpleuralopacity）。

第10頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六C、為仰臥位高分辨率掃描顯示胸膜下致密影。D、為俯臥位高分辨率掃描顯示胸膜下致密影消失,證明是正?，F象。CD第11頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖7、29歲，女，間質性肺炎的懸垂部陰影。

A、肺底部HRCT，患者仰臥，雙側顯示肺的懸垂部有界限不清的GGO和網狀影。

B、和A同一層面的俯臥HRCT，陰影持續(xù)存在，證明肺實質有異常。

第12頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六HRCT通常是在充分吸氣狀態(tài)下掃的，Arakawa1998年做吸氣末和呼氣末HRCT對比發(fā)現有的病人呼氣末HRCT的表現更明顯。（如圖8、9）HRCT用1000~2000窗寬，-500~-700窗位觀察比較合適，依機器、膠片、個人經驗而定。第13頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖圖8、55歲，女，過敏性肺炎。

A、吸氣HRCT顯示少數散在的增厚的小葉間隔和“馬賽克”現象。

B、同一層面的呼氣HRCT肺實質的低衰減（low-attenuation，即較低密度）區(qū)代表多灶性雙側性肺氣腫。而高衰減區(qū)代表正常的肺在呼氣期已發(fā)展成肺不張。注意支氣管后壁的向內凹陷說明CT是在呼氣期掃描的。

第14頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖9、54歲，女，特發(fā)性阻塞性的細支氣管炎。

A、吸氣期HRCT顯示廣泛柱狀支擴，支氣管比鄰近的動脈更粗，支擴的印戒征（箭）和馬賽克稍高密度，這些都是小氣道病變的表現。

B、同上解剖層面的呼氣期HRCT“予期”的肺容積縮小并未出現，肺內依然是低密度（低衰減）表示嚴重彌漫的肺氣腫。只發(fā)現個別的次級肺小葉呈稍高密度（箭頭）的正常肺實質。

第15頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六二、容易引起誤解的HRCT表現1、運動偽影：產生假陽性表現，假GGO，假支擴，假雙重葉間裂。假支擴是肺動脈血管搏動在血管周圍形成類似支擴的平行血管影。特別是鄰近左室、主動脈區(qū)。但不是每層連續(xù)同樣顯示。2、太窄的窗寬，太低的窗位-----可使支氣管壁假增厚，肺內假GGO。太寬的窗寬------使囊性病變和透亮度增加顯示不清。另外不同的窗寬、窗位的HRCT不好比較，會導致病變改善或進展了的錯誤印象。第16頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六3、左心衰-----左心衰引起的肺水腫很像肺間質性病變，表現為邊界清楚的增厚小葉間隔和毛玻璃樣改變

(圖10)。當鑒別有困難時，在病人的液體和心衰糾正后可重復肺高分辨率CT掃描。圖1圖10、68歲，女，左心衰所致的間質性肺水腫。通過上葉的HRCT顯示出在下垂分布中光滑的間隔增厚，沒有蜂窩狀或間隔結節(jié)。輕度的中心小葉氣腫顯示為異常低密度的“小區(qū)”。第17頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六4、血管與微小結節(jié)-----在連續(xù)的高分辨率CT圖上容易鑒別。5、肺部血管性病變-----急慢性的肺栓塞性病變有時和間質性肺疾病和小氣道病變混淆其典型HRCT是馬賽克征，是肺血管閉塞引起的灌注減低，代償血流多處密度稍高。6、組織學上證實有肺間質性病變但HRCT正常-----比胸片少的多，所以有明確臨床表現。（呼吸短促、肺功能異常、無感染和腫瘤的征象）。而高分辨率CT顯示正常時，肺組織穿刺活檢是需要的。第18頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六

四、應用HRCT的臨床指征

支擴的檢出和評估。臨床上可疑有肺部疾病，但胸部X線片正常。評估病變的活動性，觀察治療效果。選擇活檢的方式和部位。對癌腫病人有肺部難以解釋的癥狀，胸片正常的（Sadoff報告乳腺癌肺淋巴管轉移癌患者中50%X線胸片正常），一定要進行HRCT檢查。胸片上即使顯示出了異常，其特異性也比HRCT低得多。第19頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖12、56歲，養(yǎng)鳥人肺（bird-fancier’slung）的過敏性肺炎。

A、后前位胸部X線片，初始報告正常，仔細看中下肺模糊稍高密度。

B、胸片后1小時HRCT顯示廣泛GGO和稍融合的區(qū)域內可見不太清楚的中心小葉結節(jié)，除此以外，還有播散性次級肺小葉的氣腫（箭）。

第20頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六肺纖維化的后期HRCT上有蜂窩狀改變（圖13）。代表一種不可逆的病理改變

圖13、58歲，男，間質性肺炎。肺底部HRCT顯示廣泛蜂窩狀改變，表示嚴重的不可逆性的纖維化，而此種現象如果是在胸膜下和下葉占優(yōu)，則是間質性肺炎的特點。

第21頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六HRCT上的GGO雖無特征性，既可以是肺泡或小葉間隔的活動性炎癥，也可以是纖維化。Remy-Jardin1993年曾報告一組26個病人HRCT上有廣泛的GGO，對其中的37個部位進行了活檢，結果24個部位是炎癥（65%），13個部位是纖維化（35%）。值得注意的是85%的纖維化都伴有牽引性支氣管擴張或細支氣管擴張。所以說GGO中沒有支擴者通常是活動性炎癥。有牽引性支擴者通常是纖維化。而且炎癥為主的GGO對治療反應較好，而纖維化為主的GGO對治療的反應和預后都比較差（圖14）。

第22頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖圖14、53歲，女，脫屑性（desquamative）間質性肺炎。

A、HRCT顯示片狀GGO。B、B、內科治療6個月后HRCT顯示病變幾乎都好了。

第23頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六五、HRCT上異常表現的種類

A、網狀或間質性異常

1、間隔線：光滑、不規(guī)則、結節(jié)狀

2、蜂窩狀

3、支氣管血管增厚B、結節(jié)狀異常：粟粒狀、中心小葉性、淋巴周圍性C、衰減度的改變1、

密度增高：GGO、實變2、

密度減低：囊腫、肺氣腫3、

馬賽克現象：原發(fā)于血管病變、原發(fā)于氣道病變、

肺的片狀浸潤性病變HRCT對囊性肺疾病及其與肺氣腫的鑒別特別準確。對胸膜下蜂窩狀改變占優(yōu)勢的間質性肺炎、結節(jié)病、塵肺、結節(jié)病的診斷，可以說除了組織病理學以外是最有效的手段。第24頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六六、各論

1、支氣管擴張癥

HRCT已代替了支氣管造影。HRCT上的表現有其特異性。支氣管管腔擴大超過同級肺動脈的斷面，有/無支氣管管壁的增厚，包括鉆石戒指征。支氣管周圍的纖維化，使其壁更顯增厚（圖4和9）。擴張支氣管內可出現氣—液平面。擴張的支氣管可呈囊狀或線狀充氣結構，有的表現為“雙軌”征。第25頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六

圖4、57歲，男，阻塞性細支氣管炎由慢性移植排斥反應引起，胸部X線片上無異常。

A、普通CT肺底部有微量GGO（箭）是支氣管壁的部分容積效應。

B、同一層面的HRCT顯示彌漫性柱狀支擴。箭頭所指處為支擴的“印戒征”。

第26頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖9、54歲，女，特發(fā)性阻塞性的細支氣管炎。

A、吸氣期HRCT顯示廣泛柱狀支擴，支氣管比鄰近的動脈更粗，支擴的印戒征（箭）和馬賽克稍高密度，這些都是小氣道病變的表現。

B、同上解剖層面的呼氣期HRCT“予期”的肺容積縮小并未出現，肺內依然是低密度（低衰減）表示嚴重彌漫的肺氣腫。只發(fā)現個別的次級肺小葉呈稍高密度（箭頭）的正常肺實質。

第27頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六2、肺氣腫

為局部低密度缺少明確的壁。常見的是中心小葉性肺氣腫，見于吸煙者，并以上葉分布為主。早期是圍繞中心小葉動脈的中心部位出現“圓形黑孔”。以后隨著肺氣腫的進一步發(fā)展，這些圓形低密度區(qū)互相融合而不可分（圖15）。全肺肺氣腫則以肺下葉占優(yōu)。第28頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖15、72歲，女，嚴重的中心小葉氣腫。

A、主動脈弓平面HRCT示嚴重的氣腫，正常的肺實質幾乎全被異常低密度所代替。

B、肺底部HRCT顯示輕度肺氣腫，表現為圓形低密度，經常緊靠中心小葉動脈（箭）。

第29頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六3、郎罕氏細胞組織細胞增生（Langerhan’scellhistiocytosis）

郎罕氏細胞組織增生癥，組織細胞增生或嗜伊紅細胞性肉芽腫均被認為是和吸煙有關的肺部疾病。戒煙以后可以改善甚至治療。病例中90~100%有吸煙史。吸煙者HRCT上出現囊腫及不規(guī)則結節(jié)，而且肺上葉比肺下葉明顯者，則可作出明確診斷（Tayer等）（圖16）。Travis報告48例本病病例，全部都有吸煙史。本病早期就出現較多的結節(jié)，隨時間的推移而繼續(xù)發(fā)展（圖16、17）。第30頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖16、65歲，Langerhans’（郎罕氏）細胞組織細胞增生癥，進行性呼吸困難三年。主動脈。弓平面HRCT呈不規(guī)則結節(jié)和囊腫混合表現囊腫在肺底部不太嚴重。

第31頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖17、54歲，女，Langerhans’（郎罕氏）細胞組織細胞增生癥20年病史。主動脈弓平面HRCT囊腫占優(yōu)。肺底部不太嚴重，不規(guī)則結節(jié)所占比例少。第32頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六4、淋巴血管平滑肌增生癥HRCT上從肺尖到肺底，從外圍到中心均勻分布的大小相對均勻的囊腫。而且都是“育齡女性”。早期囊腫的周圍還有正常的肺實質圍繞（圖18）。但隨著時間的推移，就看不到正常肺實質了（圖19）。此外可有乳糜性胸膜積液和自發(fā)性氣胸（圖18）

第33頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖18、39歲，女，淋巴血管平滑肌增生隆突平面HRCT的肺窗（左邊）和軟組織窗（右邊）在雙側胸膜積液之外，還有小的圓形低密度區(qū)，其壁的界限不太清楚，代表囊腫均勻分布于整個肺實質。

第34頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖19、40歲，女，淋巴血管平滑肌瘤病。主—肺動脈窗平面的HRCT顯示嚴重的肺組織破壞，由均勻分布于全肺的囊腫幾乎完全代替了正常肺實質。第35頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六5、間質性肺炎

HRCT的表現早期有GGO，晚期有蜂窩狀改變。而且兩下肺占優(yōu)有高度特異性（Wells）間質性肺質炎可以是特發(fā)性，或者和膠原性血管性疾病，藥物中毒有關。HRCT上的表現主要是GGO時，鑒別診斷的范圍就太廣了。鑒別診斷包括最常見的特發(fā)性間質性肺炎、間質巨細胞病毒感染、卡氏肺囊蟲性肺炎、過敏性肺質炎、肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、彌漫性支氣管肺泡細胞癌等。第36頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖13、58歲，男，間質性肺炎。肺底部HRCT顯示廣泛蜂窩狀改變，表示嚴重的不可逆性的纖維化，而此種現象如果是在胸膜下和下葉占優(yōu)，則是間質性肺炎的特點。

第37頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六6、過敏性肺質炎（HypersensitivityPneumonitis）

亞急性期有彌漫性中心小葉結節(jié)，有/無片狀GGO和氣腫（圖12和20）。結合臨床病史，血清試驗和HRCT表現即可做出診斷。亞急性者40~100%有中心小葉結節(jié)。52~100%有片狀GGO，而且中下葉的病變比上葉嚴重。過敏性肺質炎常不侵犯肺底部，可以用來與間質性肺炎鑒別（圖21）。引起肺改變的環(huán)境中的過敏原除去之后GGO和中心小葉結節(jié)可以改善或消失。而持續(xù)曝露于過敏原時患者的癥狀會持續(xù)或惡化。

第38頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖12、56歲，養(yǎng)鳥人肺（bird-fancier’slung）的過敏性肺炎。

A、后前位胸部X線片，初始報告正常，仔細看中下肺模糊稍高密度。

B、胸片后1小時HRCT顯示廣泛GGO和稍融合的區(qū)域內可見不太清楚的中心小葉結節(jié)，除此以外，還有播散性次級肺小葉的氣腫（箭）。

第39頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖20、32歲，男，過敏性肺炎，隆突平面HRCT顯示彌漫性中心小葉性結節(jié)。

第40頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六圖21、69歲，女，慢性過敏性肺炎史12年，中肺野HRCT顯示牽引性支氣管擴張。并有網狀異常重疊在GGO上，伴有少數中心小葉結節(jié)。和普通間質性肺質炎不一樣，異常的分布不以胸膜下區(qū)占優(yōu)。

第41頁，共48頁，2022年，5月20日，0點41分，星期六7、淋巴管性癌病

不規(guī)則的結節(jié)狀的或者“念珠”狀的小葉間隔構成很多多邊形；肺小葉的支氣管血管核心不規(guī)則、結節(jié)狀增厚。肺門中心性支氣管血管的間質增厚。這些都代表淋巴周圍病變（圖22）。此外尚可伴有腫大淋巴結、胸膜積液、葉間胸膜增厚或血行轉移結節(jié)狀。