2022年醫(yī)學專題-呼吸機基礎知識-康向飛

呼吸機基礎知識

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科康向飛第一頁，共五十五頁。第二頁，共五十五頁。第三頁，共五十五頁。第四頁，共五十五頁。機械通氣適應于哪些(nǎxiē)病人？臨床上，各種(ɡèzhǒnɡ)原因?qū)е掠泻粑ソ叩谋憩F(xiàn)如呼吸困難、欲停、咳嗽無力、發(fā)紺或意識障礙、循環(huán)功能障礙等。

第五頁，共五十五頁。不同疾病機械(jīxiè)通氣治療適應癥1）COPD2）支氣管哮喘持續(xù)3）ARDS4）頭部創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭5）因鎮(zhèn)靜劑過量等導致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭6）心肌梗死或充血性心力衰竭7）用于預防目的的機械通氣治療第六頁，共五十五頁。機械(jīxiè)通氣禁忌癥1肺大泡2未經(jīng)引流的高壓氣胸3大咯血、出血性休克4活動性肺結(jié)核5急性心肌梗死并心源性休克第七頁，共五十五頁。呼吸機分類(fēnlèi)第八頁，共五十五頁。機械(jīxiè)通氣有創(chuàng)通氣(tōngqì)無創(chuàng)通氣(tōngqì)完全支持通氣（控制）

vs.部分支持通氣容量

vs.壓力

vs.其它正壓無創(chuàng)通氣(NPPV)vs.負壓通氣正壓呼吸機

負壓或者正壓呼吸機

、、、第九頁，共五十五頁。正負壓(fùyā)呼吸機對比B.Positive-Pressureventilator吸氣(xīqì)時胸腔內(nèi)為正壓A.Negative-PressureVentilator吸氣時胸腔(xiōngqiāng)內(nèi)為負壓第十頁，共五十五頁。呼吸機分類(fēnlèi)電動(diàndònɡ)呼吸機氣動呼吸機電氣混合呼吸機第十一頁，共五十五頁。Negative-PressureVentilators

第十二頁，共五十五頁。呼吸機工作(gōngzuò)原理第十三頁，共五十五頁。呼吸機工作(gōngzuò)原理示意圖第十四頁，共五十五頁。呼吸機使用(shǐyòng)流程第十五頁，共五十五頁。

呼吸機使用(shǐyòng)流程1檢查氣源：壓力是否符合醫(yī)用標準？氣源包括氧氣空氣2送電：空氣壓縮機（氣泵）送電，呼吸機送電3接上模擬肺，調(diào)整呼吸機參數(shù)4檢查濕化器的水位、溫度5給患者使用6關機時，先關閉氣源，再關閉電源第十六頁，共五十五頁。呼吸機常用(chánɡyònɡ)模式第十七頁，共五十五頁。呼吸機常用(chánɡyònɡ)模式A/CP-A/CV-A/CSIMVP-SIMVV-SIMVPAPCPAPBiPAPPSV第十八頁，共五十五頁。機械(jīxiè)通氣—兩大流派【容量】VolumeCMVA/C、VCVSIMV……【壓力】PressurePCVP-SIMVBIPAPAPRVPSV【混合】Dual-Control

ASVPRVCPAVNoisy

PSV……第十九頁，共五十五頁?！禔mericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine》2000年

一項通氣模式(móshì)應用情況的橫斷面調(diào)研第二十頁，共五十五頁。呼吸機參數(shù)(cānshù)第二十一頁，共五十五頁。機械(jīxiè)通氣的目的改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣；改善氣體交換功能，保障組織(zǔzhī)氧合；減少呼吸功消耗，緩解呼吸肌肉疲勞；其它臨床目的：防止肺不張、穩(wěn)定胸壁，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障等。第二十二頁，共五十五頁。參數(shù)設置和調(diào)節(jié)的主要(zhǔyào)原則維持基本(jīběn)通氣和氧合避免呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生呼吸機相關肺損傷（VALI）循環(huán)抑制等提高人機協(xié)調(diào)性第二十三頁，共五十五頁。機械(jīxiè)通氣主要參數(shù)通氣量：

分鐘通氣量（VE）、潮氣量（VT）呼吸頻率（f）吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）吸氣流速(liúsù)及其波形（flowwaveforms）呼氣末正壓（PEEP）觸發(fā)靈敏度吸入氧濃度（FiO2）吸氣觸發(fā)(trigger)吸氣階段(control)呼氣切換(cycle)呼氣階段(baseline)呼吸周期第二十四頁，共五十五頁。通氣(tōngqì)量的設置正常分鐘通氣量5~10L/min分鐘通氣量由體表面積決定(juédìng)代謝率與體表面積相關約等于4倍的體表面積

4×BSA(男性）或3.5×BSA(女性）VE=Vt×fBSA計算(jìsuàn)圖第二十五頁，共五十五頁。不同疾病對通氣(tōngqì)量的要求ARDS慢性阻塞性肺疾病單側(cè)肺通氣術后高代謝低溫體外循環(huán)（體溫每升高1℃，VE增加10%）第二十六頁，共五十五頁。潮氣量潮氣量：每次吸入或呼出氣體的量Tidalvolume，VT主要作用(zuòyòng)：改善通氣和氧合設置和調(diào)節(jié)需考慮的因素身高不同疾病的呼吸力學改變，如氣道阻力和順應性等通氣和氧合狀態(tài)避免氣壓傷的發(fā)生第二十七頁，共五十五頁。VT初始設置(shèzhì)和調(diào)節(jié)初始設置(shèzhì)：正常肺功能的患者：

成人一般5~15ml/kg，8~12ml/kg最常用ARDS患者應小潮氣量通氣：6~8ml/kgCOPD患者潮氣量：

8~10ml/kg嬰兒、兒童：5~10ml/kg平臺壓<30cmH2O第二十八頁，共五十五頁。呼吸(hūxī)頻率與潮氣量共同決定每分通氣量每分肺泡(fèipào)通氣量=（VT-VD）×RR設置成人一般12~18次/分或f=VE/VT與VT相匹配以保證MV，根據(jù)ABG評估，調(diào)節(jié)初始設置PaCO2>45(MVviaforVT)PaCO2<35(MVviaforVT)第二十九頁，共五十五頁。吸氣時間(shíjiān)（Ti）/吸呼比（I：E）的設置呼吸機無法完全控制患者自主(zìzhǔ)的呼氣時間吸氣時間包括送氣時間吸氣末屏氣

（呼吸周期的5~10%

或0.1~0.3s）I:E=TI:TETiTE

第三十頁，共五十五頁。吸氣(xīqì)時間（Ti）/吸呼比（I：E）的設置設置方法可以(kěyǐ)通過設置潮氣量，呼吸頻率和吸氣流速可以通過設置呼吸頻率，吸氣時間或直接設定吸呼比吸氣時間=潮氣量/吸氣流速（Ti=VT/flow）一般設置Ti0.8～1.2秒I:E常用1:2～1:1.5，1:4～1:1.5第三十一頁，共五十五頁。吸氣時間(shíjiān)（Ti）/吸呼比（I：E）的設置主要作用延長吸氣時間，增加平均氣道壓改善氧合實施反比通氣監(jiān)測平臺壓縮短吸氣時間，延長呼氣時間減輕(jiǎnqīng)氣體陷閉促進二氧化碳排出第三十二頁，共五十五頁。壓力(yālì)設置初始壓力的設定壓力設定與容控時的平臺壓相同，以便達到類似的VT開始(kāishǐ)設定壓力為容控時的吸氣峰壓減去5cmH2O(PIP–5)，

逐漸調(diào)節(jié)至所需要的VT如果未獲得先前的容控參數(shù)，初始壓力設定為10–15cmH2O，逐漸調(diào)節(jié)至所需要的VT

在PCV模式下肺泡壓力不可能超過設定的壓力，因此保持PIP<30cmH2O可以預防肺泡過度膨脹第三十三頁，共五十五頁。吸氣流速(liúsù)及其波形吸氣流速和吸氣時間決定潮氣量大小VT=flow×Ti

flow=VT/Ti主要作用滿足患者吸氣初期(chūqī)的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時間的長短初始設置時一般設置吸氣氣流時間為1s設置初始氣體流速為60L/min(40~80L/min)峰流速(liúsù)峰流速第三十四頁，共五十五頁。吸氣流速(liúsù)的評估PawcmH2O-1030Flow設置太低合適(héshì)的flowTime(s)123第三十五頁，共五十五頁。流速波形(bōxínɡ)的設置流速(liúsù)波形種類：第三十六頁，共五十五頁。EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonBreathingMechanicsinCOPDPatientsYangSC,etal.Chest,2002,122:2096-2104第三十七頁，共五十五頁。流速(liúsù)波形的設置遞減波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低，促進氣體分布、減少死腔，降低呼吸功耗，改善人際協(xié)調(diào)性，因而(yīnér)臨床應用越來越廣泛。第三十八頁，共五十五頁。觸發(fā)(chùfā)靈敏度觸發(fā)靈敏度的設置原則(yuánzé)：

在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小壓力觸發(fā)：

-0.5~-1.5cmH2O流量觸發(fā)：

1~3L/min吸氣觸發(fā)(chùfā)過程第三十九頁，共五十五頁。流量(liúliàng)觸發(fā)機制流量(liúliàng)觸發(fā)靈敏度2L/min8L/min10L/min2L/min基礎(jīchǔ)氣流（baseflow）第四十頁，共五十五頁。呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）PEEP的生理學效應：提高平均氣道壓；使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加(zēngjiā)，減輕肺水腫，增加(zēngjiā)肺容積，改善肺順應性；抵消內(nèi)源性PEEP（PEEPi）；功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，V/Q改善；第四十一頁，共五十五頁。呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）PEEP的副作用：血流動力學影響：使回心血流減少、心排量下降、血壓下降；氣壓傷：PEEP可能使肺泡破裂和氣胸的發(fā)生機會增加(zēngjiā)；PEEP還可能壓迫肺泡血細血管，使肺血流量減少，有可能增加無效通氣。第四十二頁，共五十五頁。設置原則：擴張陷閉肺泡，對抗內(nèi)源性PEEP，改善肺水腫最佳PEEP的設置：獲得最大氧輸送的PEEP水平一般采用初始(chūshǐ)3~5cmH2O80%~90%PEEPi需要注意控制PEEP的情況：

血容量不足，顱內(nèi)高壓

嚴重肺過度充氣，氣胸呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）第四十三頁，共五十五頁。呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）最佳PEEP水平：

吸入氧濃度、吸氣(xīqì)時間、

動脈氧分壓水平及目標水平、

氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學監(jiān)測（P-V環(huán)）指導

P-V曲線低位拐點上2cmH2O第四十四頁，共五十五頁。吸入氧濃度(nóngdù)的設置設置原則：SaO2>90%,，盡可能降低FiO2初始設置100%嚴重低氧血癥心肺功能異常：心肺復蘇，煙霧吸入，ARDS穩(wěn)定后，保持FiO2＜50%

避免發(fā)生(fāshēng)氧氣相關性肺損傷（吸收性肺不張、氧中毒）痰前給予純氧若不能達到目標，可加用PEEP、增加Pmean，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑第四十五頁，共五十五頁。不同(bùtónɡ)模式的參數(shù)設置1.P-A/C：吸氣壓力、吸氣時間、通氣(tōngqì)頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度2.V-A/C：潮氣量、吸氣流速/流速波形、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度3.P-SIMV：吸氣壓力、吸氣時間、壓力支持、控制頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度4.V-SIMV：潮氣量、吸氣流速、壓力支持、控制頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度5.CPAP：CPAP水平、氧濃度6.BiPAP：高壓、低壓、高壓時間、低壓時間、頻率、觸發(fā)靈敏度、PEEP、氧濃度7.PSV：支持壓力值，流量切換值，觸發(fā)靈敏度，窒息通氣8.S/T：IPAP,EPAP,呼吸頻率，吸氧濃度第四十六頁，共五十五頁。呼吸參數(shù)(cānshù)調(diào)整原則保持合適的人機協(xié)調(diào)性維持合適的動脈血氣保留(bǎoliú)一定的自主呼吸能力盡可能發(fā)揮機械通氣的治療作用減少副反應第四十七頁，共五十五頁。常規(guī)(chángguī)呼吸參數(shù)調(diào)整PaO2<60mmHgPaCO2↑(>50mmHg)PaCO2正常(zhèngcháng)PaCO2↓(<35mmHg)1、延長吸氣時間2、增加吸氣平臺(píngtái)或延長平臺(píngtái)時間3、加PEEP4、提高FiO25、適當鎮(zhèn)靜6、ECMO1、延長吸氣時間2、增加吸氣平臺或延長平臺時間3、加PEEP4、提高FiO25、必要時適當降低Vt或MV1、延長呼氣時間2、增加RR3、提高Vt或MV第四十八頁，共五十五頁。機械(jīxiè)通氣中的常見問題患者血氧飽和度進行性下降不明原因的循環(huán)不穩(wěn)定明顯的人機對抗呼吸機持續(xù)報警第四十九頁，共五十五頁。常見(chánɡjiàn)的引起血氧飽和度下降因素人工(réngōng)氣道

支氣管痙攣分泌物堵塞