規(guī)范化疼痛管理參考課件

規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵12022/11/18規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵12

疼痛概述疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的做法疼痛管理的體會(huì)提綱123422022/11/18疼痛概述提綱123422022/11/1一、疼痛概述

疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷不愉快感覺(jué)和

情感體驗(yàn)---疼痛兩重含義：即是一種生

理感覺(jué)，又是對(duì)這一感覺(jué)的

情感反應(yīng)！32022/11/18一、疼痛概述疼痛的定義組織損傷不愉快感覺(jué)和-一、疼痛概述

1995年，疼痛被列為“第五大生命體征

”2000年及2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”

2002年，第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP），與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)“慢性疼痛是一種疾病”

2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神內(nèi)等多學(xué)科權(quán)威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛”

綠色鎮(zhèn)痛---通過(guò)更加科學(xué)、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來(lái)爭(zhēng)取效果好、副作用小、無(wú)成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。

疼痛認(rèn)識(shí)的更新42022/11/18一、疼痛概述疼痛認(rèn)識(shí)的更新42022/11/12

痛源特點(diǎn)常見(jiàn)疾病軀體性疼痛來(lái)自皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、骨、血管及神經(jīng)等疼痛部位及范圍較明確，定位較準(zhǔn)確，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)撕裂傷、刀劃傷、關(guān)節(jié)扭傷、骨折等內(nèi)臟性疼痛來(lái)自身體器官疼痛定位差，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，常因牽拉、炎癥及缺血引起膽囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神經(jīng)源性疼痛來(lái)自周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一或某些部分的損傷疼痛在手術(shù)組織愈合后加強(qiáng)并持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)治療無(wú)效脊椎疾病引起的放射性疼痛一、疼痛概述

分類---軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛52022/11/18痛源特點(diǎn)常見(jiàn)疾病軀體性疼慢性疼痛持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在疼痛初始狀態(tài)下未充分控制

臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛手術(shù)后疼痛術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長(zhǎng))一、疼痛概述

分類---急性疼痛、慢性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)急性疼痛62022/11/18慢性疼痛疼痛初始狀態(tài)下未充分控制臨床最常見(jiàn)和疼痛程度外科常見(jiàn)病輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)、靜脈曲張、腹腔鏡手術(shù)等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建、子宮切除、頜面外科等重度疼痛關(guān)節(jié)置換術(shù)、開(kāi)胸術(shù)、大血管手術(shù)、截肢術(shù)等一、疼痛概述

常見(jiàn)外科手術(shù)后疼痛程度72022/11/18疼痛程度外科常見(jiàn)病輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)、靜

疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義價(jià)值體系的變化負(fù)罪感

對(duì)死亡的恐懼不安、焦慮孤獨(dú)感憤怒、絕望工作上的問(wèn)題經(jīng)濟(jì)上的問(wèn)題家庭內(nèi)的問(wèn)題人際關(guān)系問(wèn)題因身體癥狀日?；顒?dòng)受限身體的痛苦心理的痛苦社會(huì)的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦82022/11/18疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義不安、水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276疼痛一、疼痛概述

疼痛對(duì)患者生理的不良影響92022/11/18水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞交感神經(jīng)興肺不張促血栓形成惡心影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠病人痛苦呻吟，給未手術(shù)病人造成惡性刺激不能早期進(jìn)行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓、腸梗阻、肺不張、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥降低患者對(duì)手術(shù)效果的整體評(píng)價(jià)，影響滿意度一、疼痛概述疼痛對(duì)患者的不良影響102022/11/18影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠一、疼痛概述疼痛對(duì)患者的不良發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛

持續(xù)時(shí)間7年在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月

慢性疼痛門診病人達(dá)130488人112022/11/18發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項(xiàng)

2005一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒(méi)有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%

芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過(guò)50%我國(guó)有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療

二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低122022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低122022/11/12二、疼痛管理的現(xiàn)狀

不容樂(lè)觀的術(shù)后疼痛82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛【1】JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40132022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀的術(shù)后疼痛82%的患者在手術(shù)后至醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊

缺乏疼痛的相關(guān)知識(shí)

疼痛評(píng)估不足處理能力不夠患方：疼痛認(rèn)知不正確

不愿報(bào)告疼痛

不愿接受鎮(zhèn)痛二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙142022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙142022/11/12

正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評(píng)估疼痛的強(qiáng)度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評(píng)估的疼痛強(qiáng)度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(GPM)152022/11/18正確診斷及鑒別診斷三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(G以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的（anesthesiologist-based)

的管理模式以護(hù)士為基礎(chǔ)的（nurse-based)的管理模式三、疼痛管理的做法鎮(zhèn)痛服務(wù)機(jī)構(gòu)(APS）管理模式目前最佳：以護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系162022/11/18以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的（anesthesiologist-ba確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)患者及家屬疼痛教育制定疼痛管理程序

三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法172022/11/18三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法172022/11/1

確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系

三、疼痛管理的做法科主任護(hù)士長(zhǎng)主治醫(yī)師責(zé)任組長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士責(zé)任醫(yī)生麻醉師182022/11/18確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系三、疼痛管理的做

護(hù)士長(zhǎng)組織與協(xié)調(diào)制定各級(jí)人員職責(zé)及流程督導(dǎo)并落實(shí)評(píng)價(jià)、改進(jìn)、修訂

三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系192022/11/18三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體責(zé)任組長(zhǎng)：高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)

士對(duì)患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、

評(píng)估、干預(yù)及溝通等）責(zé)任護(hù)士：教育與指導(dǎo)、疼痛評(píng)估、落實(shí)措施、與

其他專業(yè)人員協(xié)作

三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系202022/11/18三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同參與，缺一不可普及、強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理技能更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)212022/11/18三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)212022/11/

減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量盡早開(kāi)展功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)

降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院日

提高患者對(duì)手術(shù)的整體評(píng)價(jià)三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目的222022/11/18三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目的2目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉患者疼痛評(píng)分≤3分消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒降低術(shù)后并發(fā)癥6全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目標(biāo)三、疼痛管理的做法23目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率健康宣教合理評(píng)估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

優(yōu)化術(shù)后疼痛管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.

全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛管理五原則三、疼痛管理的做法242022/11/18健康宣教合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前入院：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛教育了解患者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)，疼痛體驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)及需求

講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評(píng)估方法術(shù)前：非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前鎮(zhèn)痛，提高痛閾術(shù)后：強(qiáng)化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應(yīng)；出現(xiàn)疼

痛如何處理三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育252022/11/18入院：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛教育三、疼痛管理的做法鎮(zhèn)痛觀念改變：鎮(zhèn)痛劑易成癮、鎮(zhèn)痛藥影響切口愈

合、鎮(zhèn)痛藥副作用大、能忍則忍等疼痛表述教育：文化、性格及語(yǔ)言表達(dá)能力差異導(dǎo)

致對(duì)疼痛表述的大相徑庭教育貫穿始終：對(duì)患者及家屬疼痛教育貫穿整個(gè)住

院過(guò)程，最好延伸至出院后完善教育形式：張貼宣傳畫(huà)、發(fā)放教育手冊(cè)、PPT視

頻宣教，讓無(wú)痛理念深入人心三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育262022/11/18三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育262022/11/第一步：疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估流程疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序272022/11/18三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序272022/11/1

疼痛評(píng)估方法視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numbericalratingscaleNRS）面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等級(jí)評(píng)定三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估282022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估282022/11

一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無(wú)痛劇痛第一步：疼痛評(píng)估方法---視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)三、疼痛管理的做法292022/11/18一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法---數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）302022/11/18用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)無(wú)痛輕度疼無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法---面部表情量表（Wong-Baker）312022/11/18無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈疼痛等級(jí)評(píng)分0級(jí)0分無(wú)疼痛Ⅰ級(jí)(輕度)1-3分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾Ⅱ級(jí)(中度)4-6分疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度)7-10分疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法--等級(jí)評(píng)定量表（結(jié)合語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分VRS)322022/11/18疼痛等級(jí)評(píng)分0級(jí)0分無(wú)疼痛Ⅰ級(jí)(輕度)1-3分有疼入院8小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，評(píng)估分值≤3分，每日

評(píng)估1次評(píng)估分值≥4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時(shí)后追蹤鎮(zhèn)痛效

果，評(píng)估改每日2次術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，6小時(shí)后再評(píng)估1次三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估流程332022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估流程332022/11活動(dòng)時(shí)疼痛程度疼痛程度持續(xù)時(shí)間性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---全面、量化、動(dòng)態(tài)342022/11/18活動(dòng)時(shí)疼疼痛程度持續(xù)性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步

“患者說(shuō)痛，就是痛”“患者說(shuō)有多痛，就有多痛”患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。

三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---充分相信患者主訴352022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)非藥物干預(yù)保持病房環(huán)境安靜、舒適建立良好的醫(yī)護(hù)-患關(guān)系：同情、安慰、鼓勵(lì)的態(tài)度支

持患者；耐心、撫摸、傾聽(tīng)等技巧與患者交流避免引起疼痛加重因素：體位不當(dāng)、外固定過(guò)緊等其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動(dòng)等；認(rèn)知行為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導(dǎo)性想象等三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)362022/11/18三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)362022/11非藥物干預(yù)--物理治療冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進(jìn)行治療的一種物理療法。原理：冷刺激時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，減輕或解除疼痛；其次冷療時(shí)周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)372022/11/18原理：冷刺激時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值藥物干預(yù)----注意點(diǎn)

Bythemouth:最經(jīng)濟(jì)、最方便Bytheclock多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2～3天三階梯鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時(shí)間的個(gè)體化，關(guān)注兒童及老年人三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)382022/11/18三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)382022/11圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：1.徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛392022/11/18圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步提高痛閾，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度保持手術(shù)后無(wú)痛或輕度疼痛狀態(tài)

擇期患者（無(wú)疼痛或輕度疼痛）：術(shù)前3天，西樂(lè)葆200mgbid，超前鎮(zhèn)痛急診患者（原發(fā)痛）：西樂(lè)葆200mgbid，對(duì)于疼痛評(píng)分>6分,聯(lián)合曲馬多50-100mgqd，持續(xù)至手術(shù)日402022/11/18超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步擇期患者（無(wú)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、口服、外用貼劑等藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛

---鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加---減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應(yīng)412022/11/18用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、多模式鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4-6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7

即重度疼痛強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物+非藥物治療等NSAIDs

非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs

+非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81三階梯鎮(zhèn)痛422022/11/18疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分≤3疼痛評(píng)分4-6疼痛評(píng)分≥7強(qiáng)阿片類藥物效果評(píng)價(jià)的核心—疼痛控制情況是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo)觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否達(dá)到患者期待的鎮(zhèn)痛效果是否消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮，能否盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉如措施無(wú)法實(shí)施或無(wú)效，要分析原因重新修訂鎮(zhèn)痛方案

三、疼痛管理的做法第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂432022/11/18三、疼痛管理的做法第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂432022評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則(1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)(2)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛

術(shù)前準(zhǔn)備：藥物調(diào)整，避免突然撤藥；降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).

中華骨科雜志2008;28(1):78-81

疼痛處理流程442022/11/18評(píng)估疼痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則術(shù)前準(zhǔn)備：圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)?？谱o(hù)士疼痛管理水平提高疼痛一般知識(shí)掌握疼痛評(píng)估藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)

患者對(duì)疼痛護(hù)理滿意度提高三、疼痛管理的體會(huì)實(shí)施效果---對(duì)護(hù)士452022/11/18三、疼痛管理的體會(huì)實(shí)施效果---對(duì)護(hù)士452022/11患者對(duì)疼痛控制滿意度提高術(shù)后疼痛評(píng)分降低康復(fù)鍛煉更早、更有效生活自理能力的提高并發(fā)癥減少（血栓發(fā)生率降低）平均住院日縮短三、疼痛管理的體會(huì)實(shí)施效果---對(duì)患者462022/11/18三、疼痛管理的體會(huì)實(shí)施效果---對(duì)患者462022/11

2013年對(duì)我省5所三甲醫(yī)院227名骨科護(hù)理人員采用自行設(shè)計(jì)一般調(diào)查問(wèn)卷和護(hù)理人員疼痛知識(shí)和態(tài)度調(diào)查表(NKASRP，是美國(guó)疼痛專家BettyFerrell根據(jù)美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)、世界衛(wèi)生組織及美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)所制定的疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計(jì)而成的）【1】進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果不容樂(lè)觀。[1]“KnowledgeandAttitudesSurveyRegardingPain"developedbyBettyFerrell,RN,PhD,FAANandMargoMcCafrery,RN,MS,FAAN,(),revised2008四、疼痛管理的體會(huì)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士疼痛的繼續(xù)教育及培訓(xùn)、考核472022/11/18四、疼痛管理的體會(huì)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士疼痛的繼續(xù)教育及培訓(xùn)、考核4護(hù)士作用護(hù)士是疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者疼痛鎮(zhèn)痛措施的具體實(shí)施者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)助者護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者[1]

在歐美一些國(guó)家，疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式

[2-3]。[1}羅秀銘,劉其桃,彭莉等.骨科患者對(duì)術(shù)后疼痛管理策略的評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(10):28-29.[2]McCafferyM,RobinsonES.Yourpatientisinpainhere'showyourespond[J].Nursing,2002,32(10):36-45.[3]趙繼軍,宋莉娟.國(guó)外腫瘤?？谱o(hù)士的養(yǎng)與使用[J].中華護(hù)理雜志,2007，42(10):822-883.四、疼痛管理的體會(huì)形成“醫(yī)-護(hù)-患”三方共同參與的疼痛管理模式482022/11/18護(hù)士作用四、疼痛管理的體會(huì)形成“醫(yī)-護(hù)-患”三方共同參維護(hù)患者的權(quán)利充分履行醫(yī)務(wù)工作者職責(zé)更加體現(xiàn)了人文關(guān)懷行政管理部門能力的體現(xiàn)

根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善疼痛評(píng)估體系，制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案,進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，通過(guò)醫(yī)/護(hù)/患共同努力，盡量將疼痛控制在微痛，促進(jìn)患者早日進(jìn)行功能鍛煉。四、疼痛管理的體會(huì)實(shí)施規(guī)范化疼痛管理的重要意義492022/11/18四、疼痛管理的體會(huì)實(shí)施規(guī)范化疼痛管理的重要意義49202種類項(xiàng)目非甾體止痛藥阿片類止痛藥輔助藥物品種1.非選擇性NSAIDs：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬2.選擇性COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布、特耐嗎啡、哌替啶、曲馬多、可待因、羥考酮、芬太尼鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥（安定、阿托品）不良反應(yīng)心血管不良事件、胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、體位性低血壓、尿潴留注意事項(xiàng)避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs避免藥物依賴性天花板效應(yīng)??！當(dāng)藥物達(dá)到一定劑量后，其鎮(zhèn)痛效果不會(huì)隨著劑量增加而增加，只有藥物的不良反應(yīng)的增加。

常用止痛藥502022/11/18種類非甾體止痛藥阿片類止痛藥輔助藥物品種1.非選擇骨科病房疼痛管理前后的主要變化之前之后疼痛評(píng)估醫(yī)護(hù)主觀評(píng)估醫(yī)護(hù)人員、病人量化測(cè)評(píng)鎮(zhèn)痛方案對(duì)癥處理超前、個(gè)體化、多模式鎮(zhèn)痛患者教育常被忽略專業(yè)化、規(guī)范化鎮(zhèn)痛滿意度不滿意滿意度明顯提高術(shù)后功能鍛煉介入時(shí)間術(shù)后1-3天手術(shù)當(dāng)天患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度95%-97%96-100%512022/11/18骨科病房疼痛管理前后的主要變化之前之后疼痛評(píng)估醫(yī)護(hù)主觀評(píng)你用真心的幫助，

緩和了患者身體的痛！你用真情的關(guān)懷，

解除了患者心理的痛！----換來(lái)患者身心康復(fù)！四、疼痛管理的體會(huì)522022/11/18你用真心的幫助，四、疼痛管理的體會(huì)522022/11/12鎮(zhèn)痛控制滿意度術(shù)后疼痛隨訪

疼痛護(hù)理門診展望532022/11/18鎮(zhèn)痛控制滿意度術(shù)后疼痛隨訪疼痛護(hù)理門診展望532022/1謝謝聆聽(tīng)！542022/11/18謝謝聆聽(tīng)！542022/11/12規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵552022/11/18規(guī)范化疼痛管理安醫(yī)大一附院骨科汪亞兵12

疼痛概述疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的做法疼痛管理的體會(huì)提綱1234562022/11/18疼痛概述提綱123422022/11/1一、疼痛概述

疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷不愉快感覺(jué)和

情感體驗(yàn)---疼痛兩重含義：即是一種生

理感覺(jué)，又是對(duì)這一感覺(jué)的

情感反應(yīng)！572022/11/18一、疼痛概述疼痛的定義組織損傷不愉快感覺(jué)和-一、疼痛概述

1995年，疼痛被列為“第五大生命體征

”2000年及2001年，歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”

2002年，第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP），與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)“慢性疼痛是一種疾病”

2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神內(nèi)等多學(xué)科權(quán)威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛”

綠色鎮(zhèn)痛---通過(guò)更加科學(xué)、更加合理的鎮(zhèn)痛方法，來(lái)爭(zhēng)取效果好、副作用小、無(wú)成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果。

疼痛認(rèn)識(shí)的更新582022/11/18一、疼痛概述疼痛認(rèn)識(shí)的更新42022/11/12

痛源特點(diǎn)常見(jiàn)疾病軀體性疼痛來(lái)自皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、骨、血管及神經(jīng)等疼痛部位及范圍較明確，定位較準(zhǔn)確，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)撕裂傷、刀劃傷、關(guān)節(jié)扭傷、骨折等內(nèi)臟性疼痛來(lái)自身體器官疼痛定位差，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，常因牽拉、炎癥及缺血引起膽囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神經(jīng)源性疼痛來(lái)自周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一或某些部分的損傷疼痛在手術(shù)組織愈合后加強(qiáng)并持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)治療無(wú)效脊椎疾病引起的放射性疼痛一、疼痛概述

分類---軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛592022/11/18痛源特點(diǎn)常見(jiàn)疾病軀體性疼慢性疼痛持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在疼痛初始狀態(tài)下未充分控制

臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛手術(shù)后疼痛術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長(zhǎng))一、疼痛概述

分類---急性疼痛、慢性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)急性疼痛602022/11/18慢性疼痛疼痛初始狀態(tài)下未充分控制臨床最常見(jiàn)和疼痛程度外科常見(jiàn)病輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)、靜脈曲張、腹腔鏡手術(shù)等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建、子宮切除、頜面外科等重度疼痛關(guān)節(jié)置換術(shù)、開(kāi)胸術(shù)、大血管手術(shù)、截肢術(shù)等一、疼痛概述

常見(jiàn)外科手術(shù)后疼痛程度612022/11/18疼痛程度外科常見(jiàn)病輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)、靜

疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義價(jià)值體系的變化負(fù)罪感

對(duì)死亡的恐懼不安、焦慮孤獨(dú)感憤怒、絕望工作上的問(wèn)題經(jīng)濟(jì)上的問(wèn)題家庭內(nèi)的問(wèn)題人際關(guān)系問(wèn)題因身體癥狀日?；顒?dòng)受限身體的痛苦心理的痛苦社會(huì)的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦622022/11/18疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意義不安、水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276疼痛一、疼痛概述

疼痛對(duì)患者生理的不良影響632022/11/18水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞交感神經(jīng)興肺不張促血栓形成惡心影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠病人痛苦呻吟，給未手術(shù)病人造成惡性刺激不能早期進(jìn)行功能鍛煉，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓、腸梗阻、肺不張、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥降低患者對(duì)手術(shù)效果的整體評(píng)價(jià)，影響滿意度一、疼痛概述疼痛對(duì)患者的不良影響642022/11/18影響患者的情緒/精神狀態(tài)、睡眠一、疼痛概述疼痛對(duì)患者的不良發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛

持續(xù)時(shí)間7年在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月

慢性疼痛門診病人達(dá)130488人652022/11/18發(fā)生率高二、疼痛管理的現(xiàn)狀2004年歐洲共同體的一項(xiàng)

2005一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒(méi)有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%

芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過(guò)50%我國(guó)有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療

二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低662022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀控制率低122022/11/12二、疼痛管理的現(xiàn)狀

不容樂(lè)觀的術(shù)后疼痛82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛【1】JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40672022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀的術(shù)后疼痛82%的患者在手術(shù)后至醫(yī)方：鎮(zhèn)痛理念陳舊

缺乏疼痛的相關(guān)知識(shí)

疼痛評(píng)估不足處理能力不夠患方：疼痛認(rèn)知不正確

不愿報(bào)告疼痛

不愿接受鎮(zhèn)痛二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙682022/11/18二、疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理的障礙142022/11/12

正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評(píng)估疼痛的強(qiáng)度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評(píng)估的疼痛強(qiáng)度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(GPM)692022/11/18正確診斷及鑒別診斷三、疼痛管理的做法規(guī)范化疼痛處理(G以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的（anesthesiologist-based)

的管理模式以護(hù)士為基礎(chǔ)的（nurse-based)的管理模式三、疼痛管理的做法鎮(zhèn)痛服務(wù)機(jī)構(gòu)(APS）管理模式目前最佳：以護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系702022/11/18以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的（anesthesiologist-ba確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)患者及家屬疼痛教育制定疼痛管理程序

三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法712022/11/18三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法172022/11/1

確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系

三、疼痛管理的做法科主任護(hù)士長(zhǎng)主治醫(yī)師責(zé)任組長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士責(zé)任醫(yī)生麻醉師722022/11/18確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系三、疼痛管理的做

護(hù)士長(zhǎng)組織與協(xié)調(diào)制定各級(jí)人員職責(zé)及流程督導(dǎo)并落實(shí)評(píng)價(jià)、改進(jìn)、修訂

三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系732022/11/18三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體責(zé)任組長(zhǎng)：高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)

士對(duì)患者疼痛管理情況（包括疼痛教育、

評(píng)估、干預(yù)及溝通等）責(zé)任護(hù)士：教育與指導(dǎo)、疼痛評(píng)估、落實(shí)措施、與

其他專業(yè)人員協(xié)作

三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體系742022/11/18三、疼痛管理的做法確立組織結(jié)構(gòu)與職責(zé),建立疼痛管理人員體醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同參與，缺一不可普及、強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理技能更新鎮(zhèn)痛理念，轉(zhuǎn)變態(tài)度三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)752022/11/18三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)212022/11/

減輕或緩解疼痛，提高生活質(zhì)量盡早開(kāi)展功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)

降低術(shù)后并發(fā)癥、減少住院日

提高患者對(duì)手術(shù)的整體評(píng)價(jià)三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目的762022/11/18三、疼痛管理的做法全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目的2目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉患者疼痛評(píng)分≤3分消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒降低術(shù)后并發(fā)癥6全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛處理目標(biāo)三、疼痛管理的做法77目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率健康宣教合理評(píng)估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛

優(yōu)化術(shù)后疼痛管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.

全員、全面系統(tǒng)培訓(xùn)---疼痛管理五原則三、疼痛管理的做法782022/11/18健康宣教合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛超前入院：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛教育了解患者對(duì)疼痛、止痛藥的認(rèn)識(shí)，疼痛體驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)及需求

講解鎮(zhèn)痛新觀念及疼痛評(píng)估方法術(shù)前：非藥物鎮(zhèn)痛方法；超前鎮(zhèn)痛，提高痛閾術(shù)后：強(qiáng)化教育；鎮(zhèn)痛藥作用和不良反應(yīng)；出現(xiàn)疼

痛如何處理三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育792022/11/18入院：入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士完成首次疼痛教育三、疼痛管理的做法鎮(zhèn)痛觀念改變：鎮(zhèn)痛劑易成癮、鎮(zhèn)痛藥影響切口愈

合、鎮(zhèn)痛藥副作用大、能忍則忍等疼痛表述教育：文化、性格及語(yǔ)言表達(dá)能力差異導(dǎo)

致對(duì)疼痛表述的大相徑庭教育貫穿始終：對(duì)患者及家屬疼痛教育貫穿整個(gè)住

院過(guò)程，最好延伸至出院后完善教育形式：張貼宣傳畫(huà)、發(fā)放教育手冊(cè)、PPT視

頻宣教，讓無(wú)痛理念深入人心三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育802022/11/18三、疼痛管理的做法患者或家屬疼痛教育262022/11/第一步：疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估方法疼痛評(píng)估流程疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序812022/11/18三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序272022/11/1

疼痛評(píng)估方法視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numbericalratingscaleNRS）面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等級(jí)評(píng)定三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估822022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估282022/11

一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無(wú)痛劇痛第一步：疼痛評(píng)估方法---視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)三、疼痛管理的做法832022/11/18一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法---數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）842022/11/18用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)無(wú)痛輕度疼無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法---面部表情量表（Wong-Baker）852022/11/18無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈疼痛等級(jí)評(píng)分0級(jí)0分無(wú)疼痛Ⅰ級(jí)(輕度)1-3分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾Ⅱ級(jí)(中度)4-6分疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度)7-10分疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估方法--等級(jí)評(píng)定量表（結(jié)合語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分VRS)862022/11/18疼痛等級(jí)評(píng)分0級(jí)0分無(wú)疼痛Ⅰ級(jí)(輕度)1-3分有疼入院8小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，評(píng)估分值≤3分，每日

評(píng)估1次評(píng)估分值≥4分，給予鎮(zhèn)痛處理1小時(shí)后追蹤鎮(zhèn)痛效

果，評(píng)估改每日2次術(shù)后即刻進(jìn)行評(píng)估，6小時(shí)后再評(píng)估1次三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估流程872022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估流程332022/11活動(dòng)時(shí)疼痛程度疼痛程度持續(xù)時(shí)間性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---全面、量化、動(dòng)態(tài)882022/11/18活動(dòng)時(shí)疼疼痛程度持續(xù)性質(zhì)原因部位三、疼痛管理的做法第一步

“患者說(shuō)痛，就是痛”“患者說(shuō)有多痛，就有多痛”患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。

三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)---充分相信患者主訴892022/11/18三、疼痛管理的做法第一步：疼痛評(píng)估注意事項(xiàng)非藥物干預(yù)保持病房環(huán)境安靜、舒適建立良好的醫(yī)護(hù)-患關(guān)系：同情、安慰、鼓勵(lì)的態(tài)度支

持患者；耐心、撫摸、傾聽(tīng)等技巧與患者交流避免引起疼痛加重因素：體位不當(dāng)、外固定過(guò)緊等其他：物理療法有冷療、熱敷、局部制動(dòng)等；認(rèn)知行為療法如分散注意力、放松、鍛煉、指導(dǎo)性想象等三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)902022/11/18三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)362022/11非藥物干預(yù)--物理治療冷療法：將比人體體溫低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）作用于患部而進(jìn)行治療的一種物理療法。原理：冷刺激時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，減輕或解除疼痛；其次冷療時(shí)周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)912022/11/18原理：冷刺激時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值藥物干預(yù)----注意點(diǎn)

Bythemouth:最經(jīng)濟(jì)、最方便Bytheclock多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2～3天三階梯鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑、及用藥時(shí)間的個(gè)體化，關(guān)注兒童及老年人三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)922022/11/18三、疼痛管理的做法第二步：實(shí)施疼痛干預(yù)382022/11圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》2提出了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療新觀念：1.徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》,2007:2642.邱貴興等，《中華骨科雜志》，2008(1)超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛932022/11/18圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念最新出版的《疼痛藥物治療學(xué)》1以及《骨科常超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步提高痛閾，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度保持手術(shù)后無(wú)痛或輕度疼痛狀態(tài)

擇期患者（無(wú)疼痛或輕度疼痛）：術(shù)前3天，西樂(lè)葆200mgbid，超前鎮(zhèn)痛急診患者（原發(fā)痛）：西樂(lè)葆200mgbid，對(duì)于疼痛評(píng)分>6分,聯(lián)合曲馬多50-100mgqd，持續(xù)至手術(shù)日942022/11/18超前鎮(zhèn)痛---最容易忽視圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的第一步擇期患者（無(wú)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、口服、外用貼劑等藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛

---鎮(zhèn)痛作用協(xié)同和相加---減少鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應(yīng)952022/11/18用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、關(guān)節(jié)腔、多模式鎮(zhèn)痛疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4-6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7

即重度疼痛強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物+非藥物治療等NSAIDs

非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs

+非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。+輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81三階梯鎮(zhèn)痛962022/11/18疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分≤3疼痛評(píng)分4-6疼痛評(píng)分≥7強(qiáng)阿片類藥物效果評(píng)價(jià)的核心—疼痛控制情況是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo)觀察患者的依從性，患者是否轉(zhuǎn)變了觀念和行為，是否達(dá)到患者期待的鎮(zhèn)痛效果是否消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮，能否盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉如措施無(wú)法實(shí)施或無(wú)效，要分析原因重新修訂鎮(zhèn)痛方案

三、疼痛管理的做法第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂972022/11/18三、疼痛管理的做法第三步：效果評(píng)價(jià)與措施修訂432022評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則(1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)(2)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛

術(shù)前準(zhǔn)備：藥物調(diào)整，避免突然撤藥；降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).

中華骨科雜志2008;28(1):78-81