疼痛的規(guī)范化處理

一個小故事：年僅30歲的直腸癌患者，為了得到杜冷丁止痛，每天奔波于幾間醫(yī)院之間……第一頁，共八十九頁。第二頁，共八十九頁。癌癥疼痛癌癥患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種慢性癥狀。對患者的生理、心理和社會交往都造成嚴重損害。嚴重影響患者的生活質(zhì)量。以往對惡性腫瘤治療中，未得到充分重視。第三頁，共八十九頁。

世界衛(wèi)生組織（WHO）在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中，確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點，而且姑息治療貫穿于腫瘤治療的全過程，而在姑息治療中，WHO首先把癌癥疼痛提到重要和優(yōu)先解決的地位。

疼痛管理新標準：

◆疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位；

◆疼痛——第五生命體征；

◆與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要；

◆病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治。第四頁，共八十九頁。姑息治療的基礎(chǔ)、姑息治療的首要任務(wù)是止痛

止痛有時是終末期患者的唯一治療第五頁，共八十九頁。醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，使疼痛治療越來越受重視——1982年WHO提出2000年讓全世界的癌癥患者不痛2001年2月，在澳大利亞悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制會議（APSPC）上，學(xué)者們提出：

“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第10屆國際疼痛大會（IASP）上達成共識：

疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五生命體征慢性疼痛是一種疾病第六頁，共八十九頁。疼痛的定義及分類

疼痛的定義

目前普遍接受的定義是1979年國際疼痛研究協(xié)會提出的定義

：“

疼痛是由于真實存在的

、

急性或潛在的組織損傷或類似情況引起的不愉快的感覺和情緒體驗

”。癌性疼痛（cancerpain）是指癌癥及癌癥相關(guān)性病變所致的疼痛。

第七頁，共八十九頁。

癌性疼痛的分類

按發(fā)生和延續(xù)時間分類：急性痛，慢性痛。

急性痛：新近出現(xiàn)的、持續(xù)時間較短，疼痛原因通常于當時存在的損傷或疾病有關(guān)的疼痛。常有明確的開始時間，持續(xù)時間較短，常用的止痛方法可控制。

慢性痛：指持續(xù)時間較長，通常沒有明確的病因，并且通常在損傷治愈后持續(xù)存在的疼痛。

第八頁，共八十九頁。通常情況下認為超過6個月以上的疼痛稱為慢性疼痛，但一些專家認為此定義過于保守，“慢性”應(yīng)當定義為超過急性疾病常規(guī)病程1個月以上者或超過病損合理治愈時間1個月以上者。亦有專家認為疼痛持續(xù)三個月以上者可成為“慢性”疼痛。常合并有心理因素干擾等原因使病情復(fù)雜化，臨床較難控制。第九頁，共八十九頁。

按疼痛的生理機制（來源）分類：軀體痛，內(nèi)臟痛，傳入神經(jīng)阻滯性疼痛（表一）。表一疼痛來源的分類軀體痛內(nèi)臟痛傳入神經(jīng)阻滯性疼痛

疼痛特征連續(xù)不斷的疼痛，定位良好，可分為急性和慢性連續(xù)疼痛、深部壓迫感、定位不明，通常牽涉皮膚部位傷害性感受器激活發(fā)作性疼痛、電擊樣疼痛，在灼燒或壓縮感的基礎(chǔ)上加重。常伴有感覺或運動功能喪失

可能機制傷害性感受器激活傷害性感受器激活外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)、突發(fā)性的放電。癌腫浸潤或治療引起的神經(jīng)末梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致

示例骨轉(zhuǎn)移，手術(shù)后痛胰腺癌、肝癌、肺癌轉(zhuǎn)移引起的肩痛神經(jīng)叢痛、治療后神經(jīng)痛

治療針對腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)針對腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)針對腫瘤治療的鎮(zhèn)痛劑（尤其輔助治療）、神經(jīng)阻斷、脊髓前柱切斷術(shù)、（腦及神經(jīng)節(jié)）侵入性興奮第十頁，共八十九頁。

按臨床原因分類：

1.癌癥本身引起的疼痛因癌細胞的浸潤及破壞作用，對組織器官造成損傷所致的疼痛，約占78.6%。如腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)、侵犯臟器、骨骼、血管、腦膜及皮膚等。

2.與癌癥相關(guān)的疼痛約占6.0%，如病理性骨折、空腔臟器穿孔、梗阻、褥瘡等。

第十一頁，共八十九頁。3.與抗癌治療有關(guān)的疼痛約占8.2%，如手術(shù)引起的臟器粘連、神經(jīng)損傷、化療引起的粘膜損傷、周圍神經(jīng)病變、放療引起的局部粘膜炎、組織纖維化、放射性脊柱炎等。4.與抗癌治療無關(guān)的疼痛約占7.2%，癌癥患者合并某些疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。癌癥患者的疼痛可能是由兩種或兩種以上的原因所致。第十二頁，共八十九頁。我們應(yīng)怎樣幫助慢性癌痛患者減輕痛苦？由衛(wèi)生部組織，中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會組織有關(guān)專家起草的《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》于二OO七年一月二十五日發(fā)布實施。這是疼痛治療，尤其是慢性癌痛治療的指導(dǎo)性文件。第十三頁，共八十九頁?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》一、疼痛治療的基本原則規(guī)范的疼痛處理（GoodPainManagement，GPM）

是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。第十四頁，共八十九頁。（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量

包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護和改善?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第十五頁，共八十九頁。（二）疼痛的診斷與評估：初始對患者的評價內(nèi)容包括：

（1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進行體格檢查。（5）疼痛性質(zhì)和程度的評估。《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第十六頁，共八十九頁?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

在疼痛的診斷與評估中，強調(diào)——

疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評價和表達的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。第十七頁，共八十九頁。《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

定期再評價：再評價的時間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計劃，有不同要求。慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評價1次

，內(nèi)容包括

治療效果與安全性（如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。接受強阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。第十八頁，共八十九頁。癌痛的評估可評估的癌痛范疇

包括四個方面：

疼痛部位

疼痛嚴重程度（疼痛強度）疼痛對患者生活質(zhì)量的影響治療效果的評估第十九頁，共八十九頁。

疼痛部位的表示第二十頁，共八十九頁。

疼痛強度的評估

數(shù)字分級法（N

R

S）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（V

R

S）視覺模擬法（V

A

S）疼痛強度評分Wong-Baker臉第二十一頁，共八十九頁。第二十二頁，共八十九頁。

程度分級法（VRS）（口頭敘述法）

0級：無疼痛；

Ⅰ級（輕度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；

Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥物，睡眠受干擾；

Ⅲ級（重度）：疼痛嚴重，不能忍受，明顯影響日常生活和集中注意力，需用止痛藥治療；

Ⅳ級：嚴重和持續(xù)性極度不適癥狀，不能顧及任何事情。可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。第二十三頁，共八十九頁。

視覺描述標尺（V

A

S）：

劃一條線，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反映自己疼痛程度之處標記。建議以10cm的實際長度作為量表的刻度，并以數(shù)字標尺0～10表示疼痛程度，也有人建議數(shù)字標尺由0～100來表示疼痛程度。不痛

劇烈疼痛

由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可像體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動態(tài)的半定量的疼痛程度。第二十四頁，共八十九頁。第二十五頁，共八十九頁。

另外臨床上有一種比較簡便快速的方法，如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛，如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛。

第二十六頁，共八十九頁。疼痛治療效果的評估（1）疼痛緩解程度的評估：一般建議根據(jù)VAS和（或）NRS法治療前后的變化來評價，是較為客觀和準確的方法。

①疼痛程度減輕分級法：

顯效：疼痛減輕2度以上；中效：疼痛減輕1度；微效：疼痛稍有減輕，但不到1度；無效：疼痛無緩解或加重。第二十七頁，共八十九頁。

②疼痛緩解四級法：完全緩解（CR）：疼痛完全消失；部分緩解（PR）：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解（MR）：疼痛有些減輕，但仍感有明顯疼痛，睡眠及生活仍受干擾；無效（NR）：疼痛無減輕或加重。第二十八頁，共八十九頁。

③NRS加權(quán)計算法疼痛減輕的百分數(shù)＝（A-B）/A×100A＝用藥前評分

B＝用藥后評分完全緩解：NRS加權(quán)值（A-B）/A×100＝100％明顯緩解：NRS加權(quán)值（A-B）/A×100為75％～99％之間中度緩解：NRS加權(quán)值（A-B）/A×100為50％～74％之間輕度緩解：NRS加權(quán)值（A-B）/A×100為25％～49％之間未緩解：

NRS加權(quán)值（A-B）/A×100≦24％第二十九頁，共八十九頁。舉例：

A＝9分，B＝3分，加權(quán)值（9-3）/9×100＝67％，應(yīng)評價為中度緩解。第三十頁，共八十九頁。（2）鎮(zhèn)痛治療前后生活質(zhì)量（QOL）變化的評估：

通常情況下，疼痛的緩解可以提高患者的生活質(zhì)量（QOL）但有時因治療的不良反應(yīng)可能未能使QOL得到改善，甚至?xí)档蚎OL。因此，臨床上我們不僅要評估鎮(zhèn)痛的效果，還同時應(yīng)該注意及時發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)，即全面評估治療前后患者QOL的變化。第三十一頁，共八十九頁。對于晚期癌痛患者來說，追求好的QOL應(yīng)是其最高目標。

常用的評估指標有：

日常生活能力情緒行走能力正常工作及家務(wù)勞動能力與他人關(guān)系睡眠對生活的興趣等的變化情況第三十二頁，共八十九頁。二、癌癥疼痛的治療以往，止痛工作中存在一些誤區(qū)——過分擔(dān)心“成癮”

嗎啡治療癌痛不會“成癮”重病輕人，以病為本，不重視疼痛的治療。受傳統(tǒng)觀念影響，認為疼痛應(yīng)盡量忍受。錯誤地認為使用止痛藥物意味著即將死亡。第三十三頁，共八十九頁。樹立正確觀念是規(guī)范化疼痛處理的關(guān)鍵過去的（錯誤的）現(xiàn)在的（正確的）對待晚期癌癥病人的態(tài)度基本的放棄的態(tài)度無工作可做即使作些工作也徒勞無益應(yīng)該認真關(guān)心病人有大量止痛姑息治療的工作醫(yī)療照護能顯著提高生活質(zhì)量對癌痛的認識認為癌痛不能完全緩解滿足于部分緩解易“成癮”90%以上的癌痛可完全緩解疼痛應(yīng)給予滿意的控制用嗎啡科學(xué)治療成癮者罕見恐阿片癥視生理依賴為“成癮”不顧患者疼痛給藥量不足怕流入非法渠道管理過嚴嚴格區(qū)分生理依賴和心理依賴必須調(diào)整劑量至完全緩解放開管理切實保證臨床需求第三十四頁，共八十九頁。規(guī)范化疼痛治療原則——

有效消除疼痛最大限度地減少不良反應(yīng)把疼痛治療帶來的心理負擔(dān)降至最低全面提高患者的生活質(zhì)量規(guī)范化治療的關(guān)鍵——

遵循用藥和治療原則控制疼痛的標準——

數(shù)字評估法的疼痛強度小于3或達到024小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第三十五頁，共八十九頁。《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》治療計劃的制定要考慮疼痛強度疼痛類型基礎(chǔ)健康狀態(tài)合并疾病患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求不良反應(yīng)的處理應(yīng)以預(yù)防為主，不能等患者耐受不了時才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。重視對心理、精神問題的識別和處理。第三十六頁，共八十九頁?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》采用多種形式綜合療法治療疼痛。

一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。

姑息性放療姑息性化療外科手術(shù)治療神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)毀損療法神經(jīng)刺激療法心理治療等

非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點予以使用。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。第三十七頁，共八十九頁。《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》藥物治療的基本原則：

1.選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝俊?/p>

應(yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。

2.選擇給藥途徑。

首選途徑為無創(chuàng)給藥。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。第三十八頁，共八十九頁。

WHO三階梯癌癥疼痛治療方案的基本內(nèi)容

按階梯給藥；指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。第三十九頁，共八十九頁。

口服（無創(chuàng)）給藥：在可能的情況下，盡量口服（無創(chuàng)）給藥。只有在口服（無創(chuàng)）方法不合適或無效時，才考慮其它途徑給藥。

按時給藥：按規(guī)定間隔時間（如q8h、q6h等，并非tid、qid等）給藥而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。

個體化給藥：對阿片類藥物沒有標準量或最高限量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。

注意具體細節(jié)：對用止痛藥患者要注意監(jiān)護，密切觀察其

反

應(yīng)

，目

的

是

要

患

者

能

獲

得

最

佳

療

效而

發(fā)

生

的

副作用最小。第四十頁，共八十九頁。

WHO推薦的常用止痛藥①

非阿片類止痛藥物：代表藥物為非甾體類消炎藥，如阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、塞來昔布、羅非昔布等。均有封頂效應(yīng)（見表二）。止痛封頂效應(yīng)＜消炎效應(yīng)＜解熱封頂。高蛋白結(jié)合率＞90％以上。 不應(yīng)在同一時間給兩種NSAIDs藥，但一種無效，另一種可能有效。（對乙酰氨基酚可與其它NSAIDs合用）注意其副作用：胃腸道反應(yīng)，凝血副作用（抑制血小板聚集），腎毒性，過敏反應(yīng)。在骨轉(zhuǎn)移癌痛中療效突出：阿片＋NSAIDs＋雙膦酸鹽＋降鈣素第四十一頁，共八十九頁。表二非甾體類消炎藥日限量藥

名劑

量主

要

不

良

反

應(yīng)日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h過敏，胃腸反應(yīng)，血小板功能障礙＜6g撲熱息痛650～1000mg/6h肝腎毒性＜4g消炎痛25～50mg/4～6h消化道反應(yīng)，頭痛，頭暈200mg萘普生250～500mg/4～6h輕度胃腸道反應(yīng)

意施丁25～75mg/4～6h胃腸道反應(yīng)200mg氯諾昔康8mg，bid～qid輕度胃腸反應(yīng)

美洛昔康莫比可7.5～15mg/24h與阿司匹林交叉過敏輕度胃腸反應(yīng)15mg塞來昔布200mg/24h

可Q12h輕度胃腸反應(yīng)西樂葆400mg雙氯芬酸25～100mg/6h胃腸道反應(yīng)

布洛芬400～500mg/6h胃腸道反應(yīng)，血小板減少＜3.2g舒林酸150～200mg/12h

＜400mg非諾洛芬200-400mg/4-6h

＜3.2g第四十二頁，共八十九頁。②弱阿片類止痛藥物：可待因，等。

也是阿片受體結(jié)合，但不是100％飽和結(jié)合，起鎮(zhèn)痛作用的是代謝產(chǎn)物——強阿片受體 鎮(zhèn)痛效果不強，但副作用非常強 復(fù)合制劑由于非甾類消炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)副作用（日限量見表三）。第四十三頁，共八十九頁。表三弱阿片藥日限量藥

名劑

量日限量可待因50～150mg/12h360mg曲馬多50～200mg/12h400mg雙氫可待因180mg/12h360mg泰勒寧4～6片（每片含羥考酮5mg，對乙酰氨基酚500mg）＜3.2g第四十四頁，共八十九頁。曲馬多

◆

弱的阿片受體激動劑，對μ受體親和力為嗎啡1/6000◆抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的釋放和再吸收，增強中樞對疼痛下行性傳導(dǎo)抑制。◆兩種機制相加，單胺源性作用拮抗μ受體呼吸抑制，但在腎衰病人仍應(yīng)警惕呼吸抑制。◆低耐受性、低依賴性、極少心血管抑制，無括約肌作用，不引起便秘和尿潴留。不造成膽、胰痙攣?！艨诜R多開始劑量25mg，2/d，逐步增量，但不超400mg/d，可明顯減低惡心、嘔吐、頭痛、困倦等副作用。第四十五頁，共八十九頁。③強阿片類止痛藥物：嗎啡，芬太尼，等。

表四強阿片類藥同等劑量下的療效相比藥名強度等效劑量作用時間嗎啡1非胃腸道：口服=1：34

h嗎啡控釋片1—4～12

h芬太尼透皮貼片7

0芬太尼透皮貼劑μg/hq12h劑量

=1/2×口服嗎啡mg/d劑量60～72

h羥考酮2口服羥考酮10mg=口服嗎啡20mg12h美沙酮3.46～8

h度冷丁0.1肌注75mg=口服300mg與嗎啡等效劑量為70：1202～3

h第四十六頁，共八十九頁。生理依賴性——是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷癥狀；生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀；處理：治療原發(fā)病，逐漸減量，替代藥物，心理治療。預(yù)后：良好。樹立正確觀念是規(guī)范化疼痛處理的關(guān)鍵第四十七頁，共八十九頁。心理依賴性（成癮）——以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反應(yīng)，不擇手段的覓藥行為，且可遺留終身。目前尚無完全可靠的根治辦法。第四十八頁，共八十九頁。為什么癌癥患者按三階梯原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實證：

19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有

4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.---FriedmanDP,1990第四十九頁，共八十九頁。2.患者的追求：

大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時的劑量調(diào)整和嚴格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護。第五十頁，共八十九頁。我國現(xiàn)有強阿片類藥物

鹽酸嗎啡針枸櫞酸芬太尼針鹽酸丁丙諾啡針鹽酸嗎啡片硫酸嗎啡片嗎啡控釋片鹽酸羥考酮控釋片鹽酸嗎啡緩釋片美沙酮片鹽酸二氫挨托啡鹽酸丁丙諾啡片芬太尼貼劑第五十一頁，共八十九頁。理想的阿片類止痛藥物

高選擇性，強效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無創(chuàng)，方便起效間隔時間長，峰谷比低代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕第五十二頁，共八十九頁。嗎啡－－強阿片類藥物的金標準藥物止痛效果好，作用時間較長在世界上大多數(shù)國家都可以得到藥理學(xué)基礎(chǔ)了解較深刻（副作用、納洛酮解救等）作用時間和半衰期相等可隨時增加劑量多種給藥途徑（口服、舌下、靜注、肌注、皮下注射、經(jīng)直腸、硬膜外或鞘內(nèi)）

無天花板效應(yīng)

WHO認為嗎啡消耗量反映該國癌癥疼痛控制水平第五十三頁，共八十九頁。嗎啡在實際臨床工作中的問題口服嗎啡初始劑量的建議未用過阿片類藥物：即釋片5-10mgq4h-q6h或控釋/緩釋片10-30mgq12h

用過弱阿片類藥物者：即釋片10mgq4h-q6h或控釋/緩釋片30mgq12h使用即釋嗎啡片患者改用控釋/緩釋片時，總量相同使用嗎啡注射劑患者改用口服時，每日總量應(yīng)增加50%—100%

使用不同劑型（或不同廠家）口服嗎啡時，24小時總量應(yīng)相同第五十四頁，共八十九頁。嗎啡的劑量調(diào)整從小劑量開始，逐步增加至患者感到舒適為止給予初始劑量后，若疼痛緩解不滿意，于兩次用藥之間給予即釋嗎啡2.5-5mg，次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量，并平均分配于q4h-q6h次日解救量為當日總固定量的10%，逐日調(diào)整至疼痛消失或穩(wěn)定在2級以下。需即釋嗎啡控制爆發(fā)痛。服用控/緩釋嗎啡治療者，若疼痛緩解不滿意，可按前一日總量30%—50%增加劑量。嗎啡劑量滴定應(yīng)貫穿整個疼痛治療過程。第五十五頁，共八十九頁。因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的患者，可逐漸下調(diào)阿片類藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥

1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。嗎啡劑量滴定應(yīng)貫穿整個疼痛治療過程。劑量個體化是成功控制癌痛的關(guān)鍵！第五十六頁，共八十九頁。我國目前常用的嗎啡劑型一、鹽酸嗎啡片◆口服后很快吸收，迅速起效，一般口服后1/2小時內(nèi)即可起效；◆半衰期約2.5小時，作用時間為4～5小時；

◆藥物費用低；◆適用于初始劑量的快速滴定、爆發(fā)痛的處理和經(jīng)費較為拮據(jù)的患者；◆常規(guī)服用：每4小時一次（部分患者可q6h）；◆常用規(guī)格：10mg，30mg；◆用于爆發(fā)痛時，應(yīng)為24小時等效劑量的10～20%。第五十七頁，共八十九頁。常用的嗎啡劑型二、硫酸（鹽酸）嗎啡控（緩）釋片◆鎮(zhèn)痛效果與即釋片無明顯差異；◆由于劑型的改良，可間隔12小時服藥，有利于患者的日常生活和睡眠；（不可碾碎服；可直腸給藥）◆藥費的支付較嗎啡即釋片高；◆常用規(guī)格：10mg*T，30mg*T；◆不適用于急性爆發(fā)痛的治療。推薦用嗎啡即釋片控制爆發(fā)痛，每次用量為控（緩）釋片24小時小時總用量的10～20%。

如：處方嗎啡控制片30mgq12h，24小時總量為60mg，控制良好，出現(xiàn)爆發(fā)痛時可給予解救量嗎啡6～12mg第五十八頁，共八十九頁。常用于治療慢性癌痛的其它幾種強阿片藥物一、芬太尼透皮貼劑◆全球第一個也是目前唯一的經(jīng)皮膚吸收給藥的強阿片制劑，可在72小時內(nèi)以穩(wěn)定的速度釋放芬太尼；◆小分子量，高脂溶性和水溶性，在皮膚內(nèi)無代謝；

◆止痛效價是嗎啡的80～100倍；◆經(jīng)皮吸收不受消化道影響，避免了首過效應(yīng)；◆價格昂貴；◆常用規(guī)格：25μg/h/72h（4.2mg）*帖

50μg/h/72h（8.4mg）*帖；第五十九頁，共八十九頁。其它強阿片藥物：芬太尼貼劑◆與嗎啡的轉(zhuǎn)換關(guān)系為：芬太尼透皮貼劑（μg/h/q72h）的劑量＝口服嗎啡mg×1/2；

如：該患者若需使用嗎啡片50mg/d，則需使用芬太尼帖25μg/h，即4.2mg，q3d；若24小時嗎啡需要量為100mg/d，則需使用芬太尼帖50μg/h，即8.4mg，q3d◆替換其它強阿片藥建議劑量略減少，并備用PRN用藥；◆不建議用于治療爆發(fā)痛。推薦使用即釋嗎啡控制爆發(fā)痛。如：該患者若需使用芬太尼帖8.4mg（即相當于100mg嗎啡日需要量，爆發(fā)痛時推薦使用即釋嗎啡片10～20mg/次治療第六十頁，共八十九頁。選擇干凈、干燥、無破損及少毛發(fā)的皮膚。建議部位為前胸、后背、上肢或大腿內(nèi)側(cè)。（用清水擦拭及抹干，不要用酒精，肥皂等有機溶劑）撕開保護膜用手掌按壓至少２分鐘，確認粘貼完好，特別是邊緣部分芬太尼貼劑使用的3P原則第六十一頁，共八十九頁。其它強阿片藥物：美沙酮二、美沙酮◆合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服吸收良好；◆NMDA受體的拮抗劑，可用于神經(jīng)病理性疼痛治療，對骨轉(zhuǎn)移引起的酸痛也有較好的效果；◆半衰期個體差異大，13～48h（平均25h）；◆長期用藥應(yīng)注意積蓄中毒的問題，尤其在老年人、肝腎功能減退患者；◆與嗎啡轉(zhuǎn)換關(guān)系1:1～1:4；常規(guī)用法為q12h～q8h

如：該患者需使用嗎啡120mg/d，則可轉(zhuǎn)換為美沙酮30～40mg/d，亦即可10～15mg，q12h或10mg，q8h◆可與嗎啡合并使用，應(yīng)注意將美沙酮用量按比例換算為嗎啡量加入每日嗎啡總用量；◆常用規(guī)格：10mg*T第六十二頁，共八十九頁。其它強阿片藥物：鹽酸羥考酮三、鹽酸羥考酮◆藥理作用與嗎啡類似，是阿片受體的純激動劑；◆適用于中－重度疼痛；◆對于內(nèi)臟痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的疼痛有較好效果；◆目前國內(nèi)常用劑型為控釋片，不可嚼碎或研磨；◆控釋劑型使用方法一般為q12h；◆與嗎啡的換算比例為嗎啡:羥考酮＝1:2（24h總量）如：該患者需使用嗎啡120mg/d，則換算為羥考酮控釋片則為60mg/d，即30mg，q12h◆常用規(guī)格：5mg*T，10mg*T，20mg*T；

◆不推薦于治療爆發(fā)痛。建議使用即釋嗎啡片控制爆發(fā)痛。如：該患者需使用羥考酮控釋片30mgq12h，即60mg/d，出現(xiàn)爆發(fā)痛時則可用嗎啡片15～20mg/次治療第六十三頁，共八十九頁。速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥作用強。對皮膚、黏膜和運動器官的疼痛有明顯抑制作用，對內(nèi)臟器官的疼痛效果較差，無抑制腸蠕動作用，對平滑肌痙攣的鎮(zhèn)痛效果差。成人可口服或肌注。體內(nèi)過程：口服后10～30分鐘或皮下注射后10分鐘起效，20分鐘作用達高峰，持續(xù)3～6小時。主要以代謝物形式從尿與糞便中排出。呼吸抑制和胃腸道反應(yīng)輕微。布桂嗪（Bucinnazine,強痛定）第六十四頁，共八十九頁。阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項◆動態(tài)評估，記錄病情、用藥情況及不良反應(yīng)?！糁兄囟忍弁醇皶r用阿片，足量個體滴定劑量。◆嗎啡給藥劑量與患者年齡有關(guān)，而非按患者體重給藥，老年人建議從2.5毫克或5毫克開始滴定。◆注意患者腎功能的損害，如果腎功能受損，阿片類藥物的代謝產(chǎn)物會導(dǎo)致患者嗜睡?！粲盟幤陂g突發(fā)疼痛可以使用解救劑量。◆重視阿片類藥不良反應(yīng)的防治。第六十五頁，共八十九頁。阿片藥物臨床應(yīng)用注意事項◆如首劑患者即出現(xiàn)過分嗜睡而無疼痛，第二次劑量應(yīng)減少50％。◆高?；颊叱跏紕┝康停味ǚ纫∫恍?，以免出現(xiàn)劑量過大而引起中毒?！糸L期用量恒定，如突然疼痛顯著加劇，應(yīng)重新評估病情，注意有無新疼痛（新病因）的出現(xiàn)，不要因新疼痛的出現(xiàn)或性質(zhì)改變，在未經(jīng)詳細的檢查之前就輕率肯定是原疼痛的延續(xù)和加重，從而耽誤診斷與治療?！糸L期大劑量使用時，如需減量，應(yīng)按前述減量原則辦理。第六十六頁，共八十九頁。阿片藥物臨床應(yīng)用注意事項◆芬太尼貼劑半衰期達13～22小時，故撤藥后仍需觀察24小時?！艨蒯屍豢赡胨榉?。◆初始劑量滴定原則上使用口服速效嗎啡，對于特殊情況患者可考慮肌注、皮下注射或靜脈給藥。◆按時給藥，按需要增加劑量，應(yīng)根據(jù)癥狀嚴重程度決定阿片類藥物滴定速度和增加劑量速度。第六十七頁，共八十九頁。

總之，疼痛治療時，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。癌痛控制的標準數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3

嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)，最好2-3天摘自孫燕?三階梯十二年回顧展?發(fā)言稿無痛睡眠，無痛休息，無痛活動

摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》

第六十八頁，共八十九頁。常見不良反應(yīng)及對策

初次服用阿片類藥物常見的副作用為惡心/嘔吐便秘阿片類藥物終生不耐受的副作用

所有的阿片類藥物都有相似的副反應(yīng)副反應(yīng)是常見的我們有可能每天都遇到處理好這些副反應(yīng)是控制疼痛的重要一環(huán)第六十九頁，共八十九頁。惡心、嘔吐一般可以耐受（3－5天）建議從低劑量開始使用止吐劑輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司瓊等

氟哌啶醇：0.5—1mg，bid可改用直腸給藥的方法專家建議：在處方第一片阿片類藥物時請給予胃復(fù)安第七十頁，共八十九頁。便秘終身不耐受長期用藥需要緩瀉劑番瀉葉、乳果糖、硫酸鎂、水楊酸鎂（便塞停）灌腸（嚴重的便秘）大量飲水減少劑量建議：服用阿片類藥物的患者一定要服用緩瀉劑第七十一頁，共八十九頁。呼吸抑制一般可耐受與給藥途徑有關(guān)：口服給藥最安全，極少出現(xiàn)建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢必要時每2分鐘增加0.1mg納絡(luò)酮2mg＋NS（GS）500ml靜脈滴注洗胃第七十二頁，共八十九頁。溫馨提示

麻醉、一類精神藥品的安全管理中華人民共和國衛(wèi)生部《處方管理方法》

第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)當留存下列材料復(fù)印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。第七十三頁，共八十九頁。麻醉、一類精神藥品的安全管理

第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^

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日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。第七十四頁，共八十九頁。麻醉、一類精神藥品的安全管理

第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。第七十五頁，共八十九頁。輔助用藥

主要作用：

增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療各種難治性疼痛綜合征對于某些特殊類型的疼痛具有獨特的鎮(zhèn)痛效果。疼痛治療任何階段都可以使用輔助用藥。常用的輔助用藥：

皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥

NMDA（N-甲基-D-天門冬氨酸）受體拮抗劑催眠及鎮(zhèn)靜藥抗痙攣藥肌肉松馳劑第七十六頁，共八十九頁。輔助用藥

皮質(zhì)類固醇

改善心情

抗炎活性，減輕腦、脊髓水腫

對臂叢、腰骶叢疼痛與阿片類合用效果良好。對肝轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的牽拉痛、頭頸、腹部、盆腔腫瘤的浸潤性酸痛及脈管阻塞的脹痛亦有效。

增加食欲

2—4mg/d。減輕神經(jīng)壓迫癥狀可加大劑量。與NSAIDs合用注意副作用疊加問題第七十七頁，共八十九頁。輔助用藥

抗驚厥藥

對神經(jīng)損傷致撕裂痛及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛。常用藥物：

卡馬西平(Carbamazepine)：300—600mg/d

加巴賁丁(Gabapentin)：100—200mg3次/d

丙戊酸鈉(SodiumValproate)：500mg/d（100mg3次/d）第七十八頁，共八十九頁。輔助用藥

抗抑郁藥

增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果有直接鎮(zhèn)痛作用對神經(jīng)源性疼痛特別是持續(xù)的灼痛更有效改善心情常用藥物：阿米替林：12.5mghs→25mgbid—qid

多慮平：12.5mghs→25mgbid—qid

百憂解：20—40mgqd第七十九頁，共八十九頁。輔助用藥

NMDA受體拮抗劑

阻斷中樞敏化作用，提高嗎啡療效對難治性疼痛也有作用主要藥物：

右美沙芬：10—20mgtid—qid第八十頁，共八十九頁。輔助用藥

催眠及鎮(zhèn)靜藥

降低機體活動性誘導(dǎo)睡眠緩解焦慮狀態(tài)常用藥物安定：2.5mgtid5mghs

氯硝安定：2mghs

多美康（咪達唑侖片）：7.5—15mghs第八十一頁，共八十九頁。輔助用藥

抗痙攣藥

緩解內(nèi)臟的緊張性疼痛和絞痛常用藥物：