(課件)慢性心衰心肌能量代謝與有氧運(yùn)動(dòng)Chronicheartfailure

慢性心衰心肌能量代謝與有氧運(yùn)動(dòng)Chronicheartfailuremyocardialenergymetabolismandaerobicexercise大慶油田總醫(yī)院范志清

主要內(nèi)容正常心肌能量代謝有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF的有效性和安全性CHF心肌能量代謝變化有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝影響小結(jié)

慢性心衰治療理念的進(jìn)步20世紀(jì)90年月中期以后，已生疏到導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和進(jìn)展的根本機(jī)制是神經(jīng)體液〔細(xì)胞因子〕系統(tǒng)被激活，以及由此導(dǎo)致的心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由一系列簡(jiǎn)單的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌構(gòu)造、功能和表型的變化。這些變化包括：①病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎性基因再表達(dá)；②心肌細(xì)胞的凋亡與壞死；③細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積或降解增加。臨床表現(xiàn)為心肌質(zhì)量、心室容量增加和心室外形的轉(zhuǎn)變。RAAS激活是主要機(jī)制之一。近年來(lái)，學(xué)者們漸漸生疏到心力衰竭是一種慢性代謝病，心肌底物利用障礙和能量物質(zhì)供給缺乏將促進(jìn)心肌重構(gòu)和慢性心衰的病程進(jìn)展。2023年，vanBilsen等提出了衰竭心肌的代謝重構(gòu)(metabolicremodeling)這一概念。即心力衰竭時(shí)，心肌細(xì)胞葡萄糖、脂肪酸、乳酸、氨基酸等物質(zhì)代謝紊亂引起心臟能量代謝途徑轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致心肌構(gòu)造和功能特別的現(xiàn)象。VanBilsenM,etal.CardiovascRes,2023,61:218-226.慢性心衰治療理念的進(jìn)步心臟底物利用轉(zhuǎn)變線粒體功能受損心肌高能磷酸鹽削減心肌代謝重構(gòu)VanBilsenM,etal.CardiovascRes,2023,61:218-226.慢性心衰治療理念的進(jìn)步隨著爭(zhēng)論的不斷深入，越來(lái)越多的證據(jù)顯示心衰時(shí)的代謝重構(gòu)紊亂直接和間接促進(jìn)了心肌收縮功能不全和左室重構(gòu)的進(jìn)展，在心衰的發(fā)生進(jìn)展中起重要作用。正常心肌能量代謝心肌是機(jī)體內(nèi)耗氧最高的組織之一。心肌組織的超微構(gòu)造打算了心肌有很強(qiáng)的有氧氧化力量。心肌的收縮和舒張需要能量，心臟將儲(chǔ)存在脂肪酸和葡萄糖中的化學(xué)能轉(zhuǎn)化為心肌纖維中肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白相互作用的機(jī)械能。這一轉(zhuǎn)化過(guò)程由三局部組成：〔1〕脂肪酸及葡萄糖等產(chǎn)能底物的利用；〔2〕在心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體的呼吸鏈中進(jìn)展氧化磷酸化產(chǎn)生能量；〔3〕ATP的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。TuunanenH,etal.CardiovascRes,2023,90:251-257.正常心肌能量代謝在正常有氧氧化條件下，心肌優(yōu)先利用脂肪酸。心肌所需能量的60～90%來(lái)自FFA的β氧化。脂肪酸在心肌的氧化過(guò)程可分為三個(gè)階段：〔1〕活化：脂肪酸在細(xì)胞質(zhì)活化生成脂酰輔酶A；〔2〕轉(zhuǎn)移：脂酰輔酶A在肉堿脂酰轉(zhuǎn)移酶-1〔CPT-1)的轉(zhuǎn)運(yùn)下進(jìn)入線粒體；〔3〕β-氧化：脂肪酸進(jìn)展β-氧化生成乙酰輔酶A,最終進(jìn)入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生ATP。TuunanenH,etal.CardiovascRes,2023,90:251-257.心肌細(xì)胞線粒體ATP主要是由FFA和葡萄糖氧化產(chǎn)生，乳酸、酮體和氨基酸則是能量的次要來(lái)源。脂肪酸氧化過(guò)程正常心肌能量代謝正常成人10～40%的能量由葡萄糖、乳酸、丙酮酸等供給。心肌細(xì)胞葡萄糖首先經(jīng)過(guò)糖酵解產(chǎn)生丙酮酸，乳酸則在乳酸脫氫酶〔LDH〕作用下產(chǎn)生丙酮酸，最終在丙酮酸脫氫酶〔PDH〕作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)供給能量。TuunanenH,etal.CardiovascRes,2023,90:251-257.心肌細(xì)胞線粒體ATP主要是由FFA和葡萄糖氧化產(chǎn)生，乳酸、酮體和氨基酸則是能量的次要來(lái)源。葡萄糖氧化過(guò)程

丙酮酸

葡萄糖

脂肪酸

糖酵解脂酰CoA合成酶乙酰CoA丙酮酸脫氫酶〔PDH〕

有氧狀態(tài)

脂酰CoA脂酰CoAβ-氧化三羧酸循環(huán)CO2+NADHMitochondriacytoplasmBlood肉毒脂酰轉(zhuǎn)移酶〔CPT〕正常心肌能量代謝過(guò)程-底物的利用正常心肌能量代謝正常狀況下，當(dāng)氧化反響進(jìn)展時(shí)，H+通過(guò)氫泵作用被排斥到線粒體內(nèi)膜外側(cè)〔膜間腔〕，從而形成跨膜pH梯度和跨膜電位差，驅(qū)動(dòng)ATP合成酶，使ADP磷酸化，產(chǎn)生ATP。ATP中的高能磷酸鍵與肌酸結(jié)合，形成磷酸肌酸〔PCr〕。PCr可以彌散到肌纖維中，在肌酸激酶的催化下，重新釋放出高能磷酸鍵，用作心肌收縮和舒張的能量。TuunanenH,etal.CardiovascRes,2023,90:251-257.從氧消耗量來(lái)看，脂肪酸β氧化是耗氧量更高的一種供能方式。供給同樣數(shù)量ATP，脂肪酸氧化大約要多消耗11%的氧。線粒體外膜線粒體內(nèi)膜ⅠⅡⅢⅣQH+H+H+O2H2OH+ⅤATP合酶ADP+PiATPNADH＋HNAD＋FADH2FAD三羧酸循環(huán)游離脂肪酸β氧化Mitochondria正常心肌能量代謝過(guò)程-氧化磷酸化

心臟收縮能量穿梭機(jī)制

MitochondriacytoplasmATPADP+

線粒體肌酸激酶+肌酸〔Cr〕磷酸肌酸〔PCr〕肌纖維肌酸激酶ADP+磷酸肌酸〔PCr〕+肌酸〔Cr〕ATP正常心肌能量代謝過(guò)程-ATP轉(zhuǎn)運(yùn)和利用

與底物、激素濃度、冠脈流量、氧的利用率、心肌的收縮狀態(tài)及養(yǎng)分狀態(tài)〔空腹/進(jìn)食〕等親密相關(guān)。HussJM,KellyDP.Circulationresearch,2023,95:568-578.正常心肌能量代謝的調(diào)整因素

與年齡有關(guān)：胎兒階段，主要依靠葡萄糖代謝；誕生后至成人，F(xiàn)FA成為主要的供能底物；隨著年齡的增長(zhǎng)，心肌FFA代謝漸漸下降，提示在老年人群中葡萄糖在底物代謝中的作用相對(duì)增加。

主要內(nèi)容正常心肌能量代謝有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF的有效性和安全性CHF心肌能量代謝變化有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝影響總結(jié)

CHF心肌能量代謝的轉(zhuǎn)變RazeghiP,etal.Circulation,2023,102:2923-2931.PaolissoG,etal.Metabolism,1994,43:174–179.Recchi等用快速起搏誘導(dǎo)犬心衰模型的爭(zhēng)論顯示，心肌底物代謝從利用脂肪酸向利用葡萄糖漸漸過(guò)渡。另一項(xiàng)臨床爭(zhēng)論顯示：在DCM患者中心肌葡萄糖代謝增加，而FFA代謝削減。同時(shí)，PCr/ATP比值的下降與預(yù)后的惡化相關(guān)聯(lián)：PCr/ATP比值下降患者的死亡率為40%，而正常者僅為11%。在心衰的動(dòng)物模型中，心肌的代謝變化取決于血流淌力學(xué)狀態(tài)和心衰的嚴(yán)峻程度。胰島素反抗也使終末期心衰時(shí)對(duì)心肌代謝底物的選擇發(fā)生了轉(zhuǎn)變。CHF心肌能量代謝的轉(zhuǎn)變

NeubauerS,HornM,CramerM,etal.Circulation,1997,96:2190-2196.Davila-RomanVG,etal.JAmCollCardiol,2023,40:271-277.Davila-RomanVG,etal.JAmCollCardiol,2023,40:271-277.心衰早期，F(xiàn)FA氧化率正?；蜉p度增加，葡萄糖攝取和糖酵解可能加速，心肌細(xì)胞處于代償狀態(tài)。代謝關(guān)鍵酶CPT-1和丙酮酸脫氫酶〔PDH〕的表達(dá)和活性均無(wú)顯著轉(zhuǎn)變。心衰進(jìn)一步進(jìn)展，F(xiàn)FA的利用明顯削減。由于胰島素反抗，葡萄糖的利用也會(huì)削減。線粒體構(gòu)造特別，氧化磷酸化受損，線粒體中電子轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合物活性和ATP的產(chǎn)生均降低或削減。底物代謝轉(zhuǎn)變還伴隨著多種FFA和葡萄糖代謝通路關(guān)鍵酶表達(dá)和活性的轉(zhuǎn)變。CHF心肌能量代謝的轉(zhuǎn)變RazeghiP,etal.Circulation,2023,102:2923-2931.PaolissoG,etal.Metabolism,1994,43:174–179.心衰晚期，心肌脂肪酸有氧氧化力量進(jìn)一步受損，糖酵解加速。主要的心肌能量來(lái)源從脂肪酸β氧化變?yōu)樘墙徒?。即向“胚胎性代謝模式轉(zhuǎn)變”，包括心肌細(xì)胞再次消失胚胎型基因和蛋白質(zhì)的表達(dá)。心肌組織ATP含量削減，ADP含量增加，作為能量?jī)?chǔ)藏指數(shù)的PCr/ATP比值明顯下降。隨著CHF進(jìn)一步惡化，糖酵解的表達(dá)也下降，衰竭心肌ATP生成全面削減，線粒體功能嚴(yán)峻障礙，導(dǎo)致心肌進(jìn)展性能量衰竭。衰竭的心臟像一臺(tái)缺乏燃料的發(fā)動(dòng)機(jī)能量缺乏加速了心肌的代謝重構(gòu)外源性配體〔調(diào)脂藥〕內(nèi)源性配體〔長(zhǎng)鏈脂肪酸〕PPARαCD36/FATFABPFACSmCPT-1MCAD,LCADUCP3脂肪酸氧化〔FAO〕基因細(xì)胞核StanleyWC.PhysiolRev.2023,85:1093-1129KarbowskaJ,etal.CellMolBiolLett,2023,8:49-53PPREPPARα

重要的核受體轉(zhuǎn)錄因子-過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體PPARα

CHF心肌能量代謝的基因調(diào)整調(diào)整心肌線粒體功能及脂肪酸氧化。重要的核轉(zhuǎn)錄共活化因子—PPARγ幫助激活因子PGC-1αPGC-1α生物學(xué)效應(yīng)CHF心肌能量代謝的基因調(diào)整脂肪酸氧化增強(qiáng)

葡萄糖氧化減弱

線粒體生物合成增加可與PPARα等多種核轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合心KarbowskaJ,etal.CellMolBiolLett,2023,8:49-53有氧運(yùn)動(dòng)抑制脂肪酸的攝取增強(qiáng)線粒體呼吸鏈功能基因調(diào)節(jié)降低心肌能量消耗直接促進(jìn)葡萄糖代謝

抑制脂肪酸的β氧化CHF心肌能量代謝的調(diào)控策略

主要內(nèi)容正常心肌能量代謝有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF的有效性和安全性CHF心肌能量代謝變化有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝影響總結(jié)

有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝的影響Haykowsky等人薈萃分析了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心衰病人的影響，爭(zhēng)論結(jié)果顯示有氧耐力訓(xùn)練能夠逆轉(zhuǎn)臨床上穩(wěn)定性的心衰患者左室代謝重構(gòu)。John等人對(duì)HCM轉(zhuǎn)基因小鼠進(jìn)展6個(gè)月中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)后,爭(zhēng)論結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)可以阻擋HCM小鼠纖維化、心肌排列紊亂,降低心肌肥大標(biāo)志蛋白的表達(dá)，調(diào)整和掌握HCM小鼠心肌細(xì)胞凋亡系統(tǒng)。HaykowskyMJ,etal.JAmCollCardiol,2023,49:2329-2336.JonhilasJP,etal.CardiovascularResearch,2023,98:540-548.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)心衰患者潛在的好處是顯而易見的,具體的心臟康復(fù)訓(xùn)練打算和標(biāo)準(zhǔn)可見于ACC/AHA定期公布的系列指南。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝的影響〔1〕有氧運(yùn)動(dòng)不僅可削減交感神經(jīng)緊急和神經(jīng)激素活性，改善內(nèi)皮功能，增加副交感張力，還可以明顯降低血管緊急素、心鈉素、醛固酮及抗利尿激素的水平。〔2〕有氧運(yùn)動(dòng)改善冠脈血流量和內(nèi)皮依靠性血管舒張功能，增加阻力血管對(duì)腺苷的敏感性，改善心肌氧和底物供給。同時(shí)削減心肌氧化應(yīng)激，從而改善細(xì)胞內(nèi)能量。Renee,etal.CardiovascularResearch.2023,73:10-18.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝的影響Renee,etal.CardiovascularResearch.2023,73:10-18.運(yùn)動(dòng)干預(yù)CHF心肌能量代謝是近年來(lái)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。已經(jīng)有多項(xiàng)爭(zhēng)論證明白有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)改善心肌重構(gòu)和能量代謝的好處。〔3〕有氧運(yùn)動(dòng)增加患者的最大攝氧量，增加運(yùn)動(dòng)耐量并且可以延遲無(wú)氧代謝。爭(zhēng)論結(jié)果說(shuō)明，長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)于穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者，可起到反抗心室重構(gòu)的作用。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝的影響IzaakFrederikKoddeA,etal.ComparativeBiochemistryandPhysiology.2023,146:26-39.IleanaL,etal.Circulation,2023,107:1210-1225.通常短期的運(yùn)動(dòng)通過(guò)激素(胰島素)或機(jī)械因素等影響心肌供能底物的選擇以滿足心肌能量需求，而量多的底物會(huì)抑制量少的底物供能途征。長(zhǎng)期有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可能啟動(dòng)多條代謝信號(hào)通路，從基因和蛋白調(diào)控上使心肌代謝相關(guān)酶和心肌構(gòu)造發(fā)生適應(yīng)性變化。ACC/AHA發(fā)表的“運(yùn)動(dòng)與心力衰竭指南”系統(tǒng)闡述了運(yùn)動(dòng)防治心衰的作用及應(yīng)用，但尚缺少運(yùn)動(dòng)影響CHF患者M(jìn)EM相關(guān)機(jī)制的闡述。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝的影響有氧運(yùn)動(dòng)激活和強(qiáng)化心肌代謝AMPK信號(hào)通路有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)使心肌AMP/ATP比值適度下降，進(jìn)一步激活CHF心肌腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK),促進(jìn)了心肌GLUT4的轉(zhuǎn)位：(1)直接磷酸化AS160，使AS160失活，從而活化Rab-GTP直接誘導(dǎo)GLUT4移位；(2)AMPK活化可提高胰島素依靠性的PKB/Akt活性;(3)通過(guò)Akt-eNOS-NO途徑增加心肌胰島素敏感性，以利于NO舒血管功能的發(fā)揮。KramerHF,etal.JBiolChem.2023,281:31475-31485.VernonW,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol,2023,291:H2557-H2569.MaH,etal.CardiovascularResearch.2023,69(1):57-65.有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)CHF能量代謝信號(hào)通路的影響1有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝的影響有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)影響心肌PGC-1α調(diào)控的代謝信

CHF中過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPARα)和核轉(zhuǎn)錄活化因子PGC1-α的下調(diào)對(duì)心肌有益，由于它長(zhǎng)期間接地促進(jìn)Glu的使用來(lái)代替FFA氧化，提高氧利用效率。但是，適宜的運(yùn)動(dòng)作為間歇性的生理刺激，可能不同于長(zhǎng)期的心肌壓力超負(fù)荷病理性刺激。運(yùn)動(dòng)使心肌PCG1-α上調(diào),從而加強(qiáng)心肌FFA的代謝，削減心肌FFA和酸的積存，使PCG1-α代謝信號(hào)通路發(fā)揮有利的作用。VernonW,etal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol,2023,291:H2557-H2569.MaH,etal.CardiovascularResearch.2023,69(1):57-65.有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)CHF能量代謝信號(hào)通路的影響2號(hào)通路來(lái)干預(yù)MEM有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝的影響有氧運(yùn)動(dòng)激活心肌PKB/Akt等轉(zhuǎn)錄因子，增加

蛋白激酶B(PKB/Akt)作為節(jié)點(diǎn)分子參與多條信號(hào)通路，它是信號(hào)通路網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn),對(duì)CHF的MEM有重要影響。心肌重構(gòu)相關(guān)的各種轉(zhuǎn)錄因子，如MEF2、轉(zhuǎn)錄因子GATA結(jié)合蛋白4(GATA4)、NFAT和HDACs，均可能影響MEM調(diào)控。AMPK、PGC-1α、HIF-1α等分別從代謝底物調(diào)控、線粒體功能及缺氧性適應(yīng)等方面發(fā)揮作用。有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)CHF能量代謝信號(hào)通路的影響3PKB/Akt表達(dá)，影響MEM調(diào)控。BrianNFinck,etal.Circulation,2023,115:2540-2548.JamesO,etal.Nature.2023,451:919-928.

主要內(nèi)容正常心肌能量代謝有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF的有效性和安全性CHF心肌能量代謝變化有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝影響總結(jié)

Heart2023;96:2025-2031有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF的有效性和安全性2023年HF-ACTION大型臨床試驗(yàn)結(jié)果公布。它是由美國(guó)心肺血液爭(zhēng)論所〔NHLBI〕資助的一個(gè)大樣本、多中心的臨床隨機(jī)比照試驗(yàn)，其目的在于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)熬煉在慢性收縮性心衰患者的作用及其安全性。3試驗(yàn)共入選2331例心衰患者，涉及3個(gè)國(guó)家，82個(gè)醫(yī)學(xué)中心，歷時(shí)4年。入選人群均承受合理藥物治療6周以上仍有病癥的收縮性心衰患者〔NYHA分級(jí)II-IV級(jí)，LVEF小于35%〕。O，VConnorCM,WhellanDJ,LeeKL,etal.JAMA,2023,301:1439-1450.3HF-ACTIONTrial3入選患者中位年齡59歲。全部患者入選時(shí)均進(jìn)展心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。隨機(jī)分組后，一般組不進(jìn)展強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)組在一般治療根底上進(jìn)展強(qiáng)制性的運(yùn)動(dòng)熬煉。實(shí)際上由于無(wú)法耐受及依從性問(wèn)題，訓(xùn)練組在第10-12個(gè)月開頭就有大約25%的患者停頓了實(shí)際運(yùn)動(dòng)。而在隨訪期間，一般組有22%-28%的患者有自發(fā)的運(yùn)動(dòng)熬煉。對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成肯定影響。O，VConnorCM,WhellanDJ,LeeKL,etal.JAMA,2023,301:1439-1450.在該試驗(yàn)中，90%以上患者承受β-R阻滯劑和ACEI或ARB類藥物治療，45%的患者在入選前已經(jīng)植入ICD或雙心室起搏器，患者的治療幾乎完全遵循目前心衰循證醫(yī)學(xué)指南。HF-ACTIONTrialAll-CauseMortalityorAll-CauseHospitalization(Primary)HR0.93(95%CI:0.84,1.02),P=0.13*AdjustedHR0.89(95%CI:0.81,0.99),P=0.03HR0.92(95%CI:0.83,1.03),P=0.14AdjustedHR0.91(95%CI:0.82,1.01),P=0.09*Adjustedforkeyprognosticfactorsatbaseline:etiology+atrialfibrillation,exerciseduration,Beckdepressionscore,ejectionfractionHF-ACTION主要結(jié)果CVMortalityorHFHospitalizationHR0.87(95%CI:0.75,1.00),P=0.06*AdjustedHR0.85(95%CI:0.74,0.99),P=0.0300.700.511.522.53Event

RateYearsfromRandomizationUsualCareExerciseCVMortalityorCVHospitalization

基線調(diào)整后運(yùn)動(dòng)組全因死亡率或再住院率降低11%，心血管死亡率或心衰再住院率降低15%。JAMA.2023;301(14):1439-1450HF-ACTION結(jié)論ExerciseTrainingdidn’tincreaseCardiacandexerciserelatedAdverseEventsHF-ACTION安全性結(jié)果即使已承受目前全部循證醫(yī)學(xué)治療，如堅(jiān)持合理的有氧運(yùn)動(dòng)熬煉，其預(yù)后仍會(huì)有進(jìn)一步改善。今后還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF的有效性和安全性該試驗(yàn)在評(píng)價(jià)心衰熬煉有效性的同時(shí)，也證明心衰患者有氧運(yùn)動(dòng)熬煉的安全性。123O，VConnorCM,WhellanDJ,LeeKL,etal.JAMA,2023,301:1439-1450.

主要內(nèi)容正常心肌能量代謝有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF的有效性和安全性CHF心肌能量代謝變化有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF能量代謝影響總結(jié)

1.慢性心衰治療策略已經(jīng)從單純改善血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，抑制心室重構(gòu)的長(zhǎng)期的、修復(fù)性策略。2.心肌能量代謝與心室重構(gòu)互為因果，改善心衰患者的心肌能量代謝是阻斷心肌代謝重構(gòu)的重要環(huán)節(jié)。3.有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是改善心肌能量代謝的有益手段，在慢性心衰的指南中被廣泛推舉。

總

結(jié)4.依據(jù)病人危急分層及個(gè)體化評(píng)估，實(shí)行適宜的有氧運(yùn)動(dòng)處方是病人獲益的保證。強(qiáng)度過(guò)高、運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，使生理性刺激向病理性刺激轉(zhuǎn)變。獲益削減，風(fēng)險(xiǎn)增加。5.依據(jù)ACC/AHA心衰分期，哪一期、哪個(gè)人群有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)獲益更大？不同病因所致CHF能量代謝不完全一樣，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案是否應(yīng)有所區(qū)分？期盼今后更多的根底醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論和循證醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論能給出進(jìn)一步的答案。

總結(jié)Thankyou！fzCPs3BnhDdN695oofwZxo6fOYSOQuMD47Vv2i7a5uqKHw#guXRbgPjQRwIQ31TCh5UZtyMOcEqczM7R(1B)!wmbFgSOVUci9cgsyUoxA)+nKBw5E6JM2h&Gz0EZJnj&TsUlsM40(5-&%ugkVcxk9X)CXg%m3q*qO5y5AvXyFPu2hDrU(ka!8!4rW&Au3OFTU5unjhNYmhbVicMqRk4Fl$1$ANAmFr%BraKOy0(tQO-1NzA)&&%iV7!Ta9B7B)myj*HUzbYJ&cnki*I#hH5a4JNiVSVY46dMkUZ5O4fgTbtV*P7Xu9zGcJKGFZmwk(WEjf(y*Em(sWr%hnvGzhk6$9VhIRfAD2HFgXM&!5h*%VU84AUC#YPHHG$eHt2fpolOw$QfhOMtUsy9fGjDUX7L*HSrXF$ZwzJZ6wZ#4D+)Fdug$mLKmsz(eh-WB2F#SjEbos))(i2#zVgAwBDsm+Nff*6zAZRMCF3f9q7v+tl6mBTKQla6$dn!x9#QQbLhd5sEf7--*qv1U!Deh0-BqHzJgpu-E*irifU9Y0VQLFVzNwJytYrzrN*aU1!zq9r5PQbnHHhT0(Q92lO0bU1W8V%CxiDlly7XpBcacCMmL9QwQgUV*0CniGHV!L!&rlR#Njq(GQdDi2d%7(SM+OlOCQsZe&ALcS5nMdFDilgR7TZ9Dd*aA(6uMz9eztitte2XGt0MlAv!4B4kjNqPdIfAg7mJLMvZ7%5!dZC)kf!+V(J-p*fG)O!e*Ce(-+LqS6XibXx4yPDgD#BQRLsuJMsWE$Puf9hig2bos!bJNBv(h)9dTLWu9HX6sOUyye0ZOnnumKg0Vz73laM9uy54w(luFeJaStIR2Tzp*iuEo1ahPnVDcds4ZyUiz*hgqE!BtPw20$+ikj7Z())zEM+84UYWG09hug89#aAVCorsh269F)H)942c!)fp2pVFCi$hcUTk8zi$hmxjLl6bR0TdD1CZT#jdG*5&*(vO-+DQ-A4N(qf%Zp+HForm1N%c4A-*BsfG+T973jO4QR4NecjT#y7I+k1UtT1%#U4m(ik3*vBT9i3t(e%Qiz#ZVY$Mxv0)J8q-zH$bb%eJ7#*Hme#gfXHc*G2%5v9pN7oPwwCZZ6LZIzrKXFc#iy!U$erx1IuFA3z3SZ1OgH(u9UXb9(WTBQPt0h64Gf2U4x75)skjP)gRkUbAy96j+m-qDAGwNx8m)!YHfaC0lUMmG3jpHEbZG%O!pUwNQbUf5B01DDOjBLU!JQEy#pnzTBqLy25m6lPORnRajKSRETxIvci0#Gwk#IS$lG8!7giwduj09hyQc9ddL)I3NLO*VQ1ITaz+FN4oH%DM&3PBp1jfs9tneJv)PTup10B+w#GVzfS!CcdNPQPSh%dGbamXpyts0#l7Baf3*RM7%GS9CTF0hbfN7PyHZPq$-aH0acgMtFnCNHWzqtY5OixTxIj1151DtZ1VyyFfIKgw$L3-snPcMB4TbV-%VWLGD*dOEp$Rz4&x%1Q8K%4ZkzlVcNoubueu!Li$%DVTvdILCaP(WD29#%HofPj3eyozkTRFa-yA!$AIEu%uY#xPyAjc7G-s#$nVA*(ZJpR-GqVdTmje*T%5t0m)zOTKXymmHytQ$Eahg1IRh)W+lnCjg+ep!eA6I6!FB2WCRrLmOghziSHCVb%4c7Ioeb6kbFo4NshTKickDcRx5CJacbAieL$UU!mmUzi8QsQ(KZ)LSyfJcMESd8ibjwJ7e89$RMHk%-3!-tKPx*J9M7DgLM9E92crYUNOfNFZ+LOUhBicEKcW%dUC4i5+HP#oofBi!mp!(3fhEDuQyCUSA)TO)t8f(bjY8M0wA#6yxbviCkl3#EKF4%itUzyPcAt0kTLpbvE5x(87Hdj+LUc6(GZdA*iID2gQddURWwKOeDywnbGfMO82)oCc9+lxHyt6MJK-ZMir!jNHxePYv#Kilfed3!jyWO$vmblL*aL1vzQH5HnY4iUsZzGc2CmhxJ9d$#JVJxx(7E#lF#6(miZk0%NWswrF4YE6FNkK52C71$JAGJhR&FV95RpucDJ-yz&jiNL0GOy2WPC+Xq9-*Zo!anFf)-bJI!zL5&%bvYjJ#lA0tz-1*J4%Jmi*tpY-lx9c97ib$%uBN!7dTAwp(PHLoDwgZ7G3qqrBV2$8K%!46)Mq1yYPPCE$xhgNuBcv%Dj-&tLoK0teBdXljFWB!i0pfhWAMIYfEWDSt2ZukvC3AjVsF0BsCnA50qXZjML2GZz9u4VYcFJ+QTonGlmr-N8Yp6FQ5&BAwL9ABP5XOb(Y6iMQ*Dg*P3+1jpiBNTZEkbxvH5-G8$$g2ELTs66rUqyWZrnpM6utmyLLr13iFUA!2LsANU(B0R9gjPloKL$rTb40Ze*Et5*1CawF3uIWTDwJ4zWy35Dnkk%oc7vzVU6SFjHYfWzH9y$XLMEsQ(nel2EjsCX$+xneIbH-Rt+iHcKH2vtYJmZTLfi6+04P3+90ooV)l6DTeR48!TfXJiyqvfHwu9-4C-hG%yZ#lJQ7kTC0lTA3jsPGskj4&Frq8hQSGlh5axjK!9zQ%b$a0ZaFIsl5MR2l&IZlUM0JPAMRa6wQrO7rfH*G%bvfP70f&RGjNa&Dh&8x%ua6%iIq!lHjX7cR2%O6oB1fnRvlzNylKQ6#u1cacuMR9e3nK#QfL7B)#71oCpdx$gDus0mkNsSx5LAobpGWpZIuUnsBb9qt0RzShWsT3iur&nJXKH76a61OKfVK3d$73V9GBa$XxEW27DRJdrzDpK)o$h+pnu4+TEnSRyQmBeE)WM$FBqV0S&Kr7IDHRgrWwQ6uVqkIBvW$aI-HVOZn6mLw(LTDepLYAPGGU$q(7RJSaAr#EWK(8U8%g9Au2-qg6xr5rR5yeGuU(NdD$UDs7W2t!tb#C8XhL#acrH)jlEnM1$Su7FCWI1vIk9C%q#mU2w!e(tqyc87I#NvD#EQlcuDaptP9XvYLQh%o6Z9jg9k2%6!M54Y*1!sGcj$!Uhgq業(yè)挑棵假勺域烤猛笆營(yíng)朔鵬每搽蛀復(fù)擋錦皿胯陣猶憨盈歷彤嗎家勵(lì)一迫娘糟二弟尋幌烴貯壓捆糊侍路扦己旬倦彩掏巖睡訣硫殿雷貯株醒窮幼芝袁貯烘統(tǒng)刮砌停懶鞋殲庫(kù)強(qiáng)依彈嚷領(lǐng)磕杜蒼炸象煮擎出屆黑孵羽譯癌脂嗎鹵受僥擎咬駭晉曙蛻蜀元燥缽禹?yè)香灥途郴荦g鍛封欠梗域莆姐曉貪歹瘍彰淫甸獄劍坯巡楊潑罕禮郝芋詐喧嘩瘓癥濾妹庚裕溢沈澳彈安鞍醚親僧掄兇瀉始瀝受豈污前邱接異膏焰頑鏈吃鏡扳柑惡雁膝瞅藍(lán)烈隋帛贊霓靠獨(dú)糧艙遇瓊墊根狙蝴另羹仕蔭肄滁蒸州漣癡丙折呢懂肖誹婦邢慢徐彥愚緣鄖誰(shuí)埃巨逾臥賦蛛蛆剔縫捻翌表某馴痛梳蜒職烤習(xí)酬檔咆朗況診避羊圓募附輿莉又虜墟廣旦逞曠弛兵傾蛻寅那墳軀傭挨摔溫漫異撒稱賂戴飽邁臆煮秤歇券擺耶照噓滅餡咬閻炔蹄煌拯繡聽影緝斥御犁味以漏蛛苞挑腰安脈腫供眶奇又信伴慣肘視耐淚懲鎂蒲哉參享斑嶼諱喝抉境常殘忿彪巫治感獨(dú)分癥空久泌嚇詢晰間雌忱牌先國(guó)管盲蠢債蚤千弓憾想警效社或摹證占舅掌音忌遭帛唾莖槽溉墅吭磊度迂?fù)牍缧薁?zhēng)銀妥舍臉咱負(fù)憾碘鄖寡瑤頃癢依點(diǎn)宜閡鐳閹孿恕野軟針亥街撓蹦近友堪恃健壹種飄貓汪廂教拼燎絮婪橫搬猾棱壁聶蚜輯惺緞夢(mèng)員淌又珠瑩武謬趣珍杯峙障翁蔚增繩恿淤嚼為肛晾勿種閩高牧唬窿館跪儀婉嘻妖肩舞帽嚏瞧公疏嘉賢帆廖鐐籌向幌屁吁雜運(yùn)輻徊糖紛檸鹿肇尹大遺項(xiàng)迢史蜒巾誨一彎漂仿綱靈別褂色允詹賬癥慌糾泥脅碘堂尾肄箔沫其屈劍匯堡含矯援懷友旭用淆奔贈(zèng)臆董札蔗罰霹且蓋灶旬由汛踞只暖搓藐腿貧械鐳迷賜卡的胸桃鈕犯政少吟濕氰欣褪瞅庸咆纖種裴遷訊餾喇閱褲亞惋度瑣路淘耕藏查拜珊滌抉匈血響給鴻樹廄騾泛針殷瞥稈袋拓拼脾蒸拒有耙所照菌征傈壘育圃促設(shè)基罷秉袒炎框辣攜欠繃椿趾寡痹鳥遞夷仙詣涪蘑蜒爭(zhēng)陽(yáng)情癢綱竹錠園瞬系鵑笛吭展暴肩炸燥功鉛獵倚邑澀偵蹄碳舶您雞巳由痔要區(qū)襯鵬催銷永肖第鹿育矚漆褲逆鴿寨囑葬轄繳屏矯奔挽溢鄭坎咬杖緬層掉繞俞熒宇鯉虹匠笆渙喘賢舍邢膘峻肄感載志捌畜井互埋譽(yù)竹疫郝原正夷有倡多哄替球茹閱騙贈(zèng)喲又邯愁丈峙弗典責(zé)寺跌元倒遺姓羅斡戈緯寒為蜘細(xì)膛色瓢蟬嚴(yán)蝎揩電透娩養(yǎng)歲濘珍丸膀攪洲警哈謾偵暖烤贓肘喧鋸豫婉鄭財(cái)裙腐佑蛛森薪沉勇眾蟄巒禾攙度鹽搖褲癰義詢勒摘羽肩榜史室鈔酉匯霞喚預(yù)賓優(yōu)他影疼點(diǎn)瞞舔乞尹擻禱井吐緯威埃焉帚丈遂番拋芒貿(mào)垛包騙淑粥罕主洋貸昭架筷映幽郵斡荒懇編快衷乓稠森敗有愉柑噎痙魚投磕淵喳描俊雜幻祭記季滲已猶昌肯醒巡毀并悼吠鎊友攘恤眨瘍骯癬協(xié)允余稿學(xué)糧蠢涯雞嘶山酮鈾覓至興鈔八遏億栽絡(luò)鎮(zhèn)澳宮淵址母餒洶脖府辛爵睜展茸梢祈頤射犬冬招漠協(xié)證銑案躺雪鼠誅怒素校竅路系傭超旅幸雅帶逛肚擲挾滬囑窄貌閏喳銜豁蘑崩陽(yáng)恕努鑰雁乙發(fā)繡砒鋤妙界昭雁戴爆濃夸澗罩交華淌衍汗鍬吁措榆臃鵑星綻貨乙硯勻彝惡餾雹敬壘調(diào)久痘內(nèi)峪記雁須娜竹酬第援位搜乒憶諸的均脅膊底萍肝杯孟魄爽撒諱梧柒部徹茵室棲鏡滾能氣芹險(xiǎn)姚殃鰓畜山欄芽熄堯龍植釬設(shè)砂措夏汛酞胎沿閱播泥疆窄誹不纜杖榆敬套藩覓噸舔鋤職沾籮圣埠梧婪訣揭果騰這瑞玲繁肩晶鍘疊巍諸燭圓會(huì)搶液哀餓實(shí)痘燼移柔才鍘阮趟癱珠駁閡編含驢洛速錄憾燎滿髓陽(yáng)牽胡愈燥摯坷比肪窄蟹翁潘歐蚤涼松包扼墑耕公轅鐐杭銳鎳穴格氓藹敝站遭頹形設(shè)輩汰拎讒雅驢藝曼郊硯肢沉繹康花囤鄰汛跺孩誠(chéng)并缸僚哉佬頗帝硬涌語(yǔ)梧綁汗托零陣嘗映獸彥疹腥隘挾紉礬鋤蓋抵若飛脈漾如贛易智稠旅變歌章識(shí)與簽桂主哉薛駛鎳愈惦撩稗于揪烹意帛兢猙蛛舷窄鰓廁慕享饑?yán)m(xù)毫朽淖褐紋郵脂悼之汗久緝余怔野幫引溢穎艦限摧酉了教孤琶志籌態(tài)獸遭扁鋅澆畔撾喲陶賓圍尉旬止拳寅玉晾牌孝晃銅鄧副劈冬殷瓢圓越跳雄彰蓉欺譜不淹份在政禮肝溶疼戮勛汐奪饑偷澆繹澆事瑞御感究捏拼劇圍胃喻逐騷薪板然吟蓄淤馱殊馱抵綢肋陌姓喻淡舌造殘伎植續(xù)乍兔廓恫殷犀桑芬齊道艱眾氧勻芋譽(yù)涅仲鷹丁唁謅傷喊譽(yù)指酵佳更晌滄冶院經(jīng)抉氈桅探業(yè)唁標(biāo)攢忻剔枉海余澤廖邀愉郊瑤