人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)前知情同意書(shū)

人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)前知情同意書(shū)人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)前知情同意書(shū)人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)前知情同意書(shū)人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)前知情同意書(shū)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）術(shù)術(shù)前知情同意書(shū)姓名年齡歲。末次月經(jīng)。初步診斷為我自愿在行人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）術(shù)。通過(guò)咨詢我了解到：人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）是一種比較簡(jiǎn)便、安全的手術(shù)終止妊娠的方法，具有手術(shù)時(shí)間短、出血較少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。醫(yī)生已向我說(shuō)明了可能發(fā)生人流綜合征、出血，極少數(shù)人可能出現(xiàn)空吸、漏吸、吸宮不全、子宮穿孔、偶有羊水栓塞發(fā)生，術(shù)后可能偶發(fā)宮腔粘連、感染、月經(jīng)絮亂、繼發(fā)不孕等情況、當(dāng)然我已明白醫(yī)生會(huì)采取有效措施盡可能避免這些情況發(fā)生，同時(shí)醫(yī)生已和我討論有關(guān)術(shù)后采取適宜的避孕方法等問(wèn)題，我已詳細(xì)閱讀了手術(shù)須知，并表示充分理解，根據(jù)自己目前情況，我自愿配合醫(yī)生行人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）術(shù)。受術(shù)人簽名身份證號(hào)碼或家屬簽名身份證號(hào)碼與受術(shù)者關(guān)系醫(yī)師簽名年月日施術(shù)單位四川省計(jì)劃生育委員會(huì)四川省衛(wèi)生廳監(jiān)制負(fù)壓吸宮、鉗刮術(shù)手術(shù)記錄姓名年齡職業(yè)門(mén)診號(hào)日期：年月日單位家庭地址郵編電話孕/產(chǎn)次/末次妊娠終止日期：年月日本次妊娠結(jié)果：哺乳：是否月經(jīng)史：經(jīng)期/周期/月經(jīng)：多中少痛經(jīng)：無(wú)輕重末次月經(jīng)：年月日避孕史：既往史：藥物過(guò)敏史：體格檢查：血壓/mmHg脈搏次/分體溫℃心肺婦科檢查：外陰陰道宮頸子宮大小周附件輔助檢查：血常規(guī)尿妊娠試驗(yàn)性滴蟲(chóng)念珠菌性清潔度度B超胚囊平均直徑mm檢查者：手術(shù)日期：年月日手術(shù)情況：子宮位，子宮大小宮腔深度：術(shù)前cm,術(shù)后cm擴(kuò)張宮頸號(hào)至號(hào)，吸管號(hào)：負(fù)壓：mmHg吸出物絨毛：見(jiàn)未見(jiàn)胚囊：未見(jiàn)見(jiàn)吸出胚囊大小出血量ml刮宮：無(wú)有術(shù)中用藥術(shù)中特殊情況處理：藥物：休假天人流后放置宮內(nèi)節(jié)育器型號(hào)規(guī)格其他