細(xì)菌鑒定藥敏分析臨床意義

關(guān)于細(xì)菌鑒定藥敏分析臨床意義第1頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五前言

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其它學(xué)科新技術(shù)的滲透，新材料、新方法、侵襲性技術(shù)應(yīng)用于臨床，給病人帶來好處的同時，不可避免造成醫(yī)院感染。如何趨利避害，醫(yī)院感染監(jiān)控尤為重要，臨床微生物學(xué)是醫(yī)院感染監(jiān)控重要手段之一，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)醫(yī)院感染監(jiān)控的重要任務(wù)第2頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五超級細(xì)菌的廣泛傳播抗生素的濫用塑造了超級細(xì)菌

中國每年高達(dá)8萬人因?yàn)E用抗生素死亡第3頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五近幾年CHINET監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計顯示：

耐藥率：每年都在遞增；部份醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)控后，耐藥率出現(xiàn)穩(wěn)定或逐漸下降趨勢。

多重耐藥菌株：每年都在快速增加，正在向超級細(xì)菌發(fā)展；

耐藥表型：變化莫測，每年都有很多新表型誕生。扼制超級細(xì)菌，杜絕濫用抗生素是每個醫(yī)務(wù)人員的基本良知?。≈袊退幀F(xiàn)狀第4頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五例1：2007年12家醫(yī)院3462株產(chǎn)ESBL大腸埃希菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星11.183.2慶大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2頭孢呋辛98.81.1頭孢噻肟85.51.4頭孢他啶22.667.7頭孢吡肟30.650.9頭孢哌酮/舒巴坦4.275.3頭孢西丁12.577亞胺培南0100美羅培南0.199.9環(huán)丙沙星71.524.9復(fù)方磺胺甲噁唑75.223.6對兩種酶抑制劑復(fù)方、碳青霉烯類、阿米卡星耐藥率均低于10%第5頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五例2：2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復(fù)方磺胺甲噁唑67.224.9產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星第6頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五例3：2009年14家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)產(chǎn)ESBL(4515株)非產(chǎn)ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3頭孢吡肟36.96.5慶大霉素61.840.3頭孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5頭孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亞胺培南0.20.6頭孢唑林98.426.4美羅培南0.30.5頭孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1頭孢噻肟85.810.4環(huán)丙沙星71.042.4頭孢他啶31.26.4復(fù)方磺胺甲噁唑74.056.1產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低第7頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五細(xì)菌鑒定與藥敏分析的重要意義扼制超級細(xì)菌，杜絕濫用抗生素第8頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五細(xì)菌鑒定的意義1、區(qū)別細(xì)菌種類，指導(dǎo)臨床提前疫防治療：

主要區(qū)分正常菌群、條件治病菌、真菌和病原菌的感染；有些抗感染治療，只要停用抗生素即可。2、院內(nèi)感染的流行病監(jiān)測：

引起醫(yī)院感染的致病菌的鑒定比一般的致病菌的鑒定要求要高，實(shí)驗(yàn)室必須鑒定到種的水平。細(xì)菌鑒定依據(jù)表型生化反應(yīng)，八進(jìn)制的編碼鑒定法，必要時輔助血清學(xué)鑒定。

第9頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五藥敏試驗(yàn)的意義1.查出耐藥，減少治療錯誤，便于醫(yī)生選擇個體化療方案、減少病人痛苦、節(jié)省費(fèi)用。

2.進(jìn)行耐藥監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制部門提供防治依據(jù)，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供可靠依據(jù)。（個體藥敏結(jié)果，雖對個體未起作用，但個體集中統(tǒng)計分析藥物敏感率，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥）

3.利用耐藥監(jiān)測結(jié)果控制抗菌藥物濫用，減少耐藥菌株的出現(xiàn)，延長新藥使用壽命。4.為新藥的研究和評估提供有價值的信息。5.作為醫(yī)院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的手段之一第10頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五提高醫(yī)院整體管理水平和社會效益監(jiān)控院內(nèi)感染：

避免因院內(nèi)感染事故，給醫(yī)院造成不必要的損失；監(jiān)測抗生素耐藥譜：

藥劑科可根據(jù)醫(yī)院耐藥譜情況，調(diào)整抗生素的應(yīng)用與備貨；提高醫(yī)院診斷水平：

準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥，降低病人痛苦和藥品費(fèi)用，塑造優(yōu)良醫(yī)院品牌；第11頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五國家相關(guān)政策支持1、《中國抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺和耐藥監(jiān)控網(wǎng)（WHONET-CHINET）建立；2、醫(yī)院等級評分標(biāo)準(zhǔn)：微生物檢測裝備為5-10分；感染疾病送檢比率（大于30%），也是很關(guān)鍵的評分標(biāo)準(zhǔn)；3、病歷評價管理規(guī)范：病人一次住院若調(diào)換兩次抗生素，沒送檢細(xì)菌培養(yǎng)，直接降為“丙”級病歷；4、醫(yī)生處方權(quán)：有很多大醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)生送檢率達(dá)不到國家相關(guān)要求時，有警告和取消處方權(quán)的處罰。第12頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五細(xì)菌學(xué)檢測及臨床藥敏報告解讀第13頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五藥物敏感試驗(yàn)規(guī)則藥敏試驗(yàn)常規(guī)抗菌藥物的選擇：我國根據(jù)美國CLSI（Nationalcommitteeforclinicallaboratorystandars，）制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，抗生素分成四組：A組：一級試驗(yàn)并常規(guī)首選報告的抗微生物藥物。B組：一級試驗(yàn)，臨床使用的主要抗生素（尤其在院內(nèi)感染時）有選擇報告的藥物。C組：補(bǔ)充試驗(yàn)，有選擇報告的藥物U組：補(bǔ)充試驗(yàn)，僅用于泌尿道感染細(xì)菌的抗微生物藥物。第14頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五正確的抗菌藥物組合原則：針對監(jiān)測細(xì)菌設(shè)計監(jiān)測藥物的品種和數(shù)量CLSI抗菌藥物選擇的原則（A、B、C、U組）根據(jù)病原菌的種類革蘭陽性球菌葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌等革蘭陰性桿菌腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等根據(jù)本單位臨床實(shí)際需要第15頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第16頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第17頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五MIC值的臨床意義？MIC(最低抑菌濃度，單位：μg/ml)1、解釋：在體外能夠抑制細(xì)菌生長的最低藥物濃度2、臨床意義：臨床治療所要求的血藥濃度一般為MIC值（μg/ml）的4-8倍。對于不同部位的不同藥物，其濃度可能更高或更低。應(yīng)具體情況具體分析，不可一概而論。第18頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五如何理解MIC值及藥敏結(jié)果？高度敏感（S）：當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血濃度超過對細(xì)菌MIC的5倍以上中介（I）：當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對細(xì)菌的MIC。耐藥（R）：藥物對某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達(dá)到的濃度，有時細(xì)菌能長生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應(yīng)判定該菌為耐藥。第19頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五其它幾個重要的指標(biāo)MBC(最低殺菌濃度minimalbactericidalconcentration)

在體外能夠使細(xì)菌總數(shù)減少(殺滅)99.9%以上的最低藥物濃度。MIC50、MIC90

在一批實(shí)驗(yàn)中能抑制50%或90%受試菌所需的MIC。MBC50MBC90

在一批實(shí)驗(yàn)中能使50%或90%受試菌的活菌數(shù)減少99.9%所需的MBC。臨界濃度（breakpoint）

根據(jù)抗菌藥物抑制細(xì)菌生長所需要的MIC，結(jié)合常用劑量時該藥所能達(dá)到的血藥濃度，劃定細(xì)菌對各種抗菌藥物敏感或耐藥的界限。第20頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第21頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五根據(jù)藥敏報告選藥基本原則根據(jù)感染部位選藥避開病人個體免疫、用藥反應(yīng)等特殊情況關(guān)注病原菌耐藥特殊機(jī)制首選一線敏感藥物次選或其它補(bǔ)充性藥物其它因素第22頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五補(bǔ)充性藥物選擇性報告的原則對一線試驗(yàn)組合的藥物耐藥身體特殊部位患者不能接受一線試驗(yàn)組合的藥物一線試驗(yàn)組合的藥物對患者無效復(fù)數(shù)菌感染多部位感染臨床大夫能接受的藥物有助于臨床大夫開處方:窄譜的抗菌藥、毒性低、價格便宜第23頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五臨床菌株的特殊耐藥性

用藥前，請認(rèn)真查閱《細(xì)菌鑒定藥敏分析報告》并與檢驗(yàn)技術(shù)人員溝通選藥，一定要避開特殊耐藥機(jī)制。第24頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第25頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第26頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第27頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五分離自腦脊液標(biāo)本的細(xì)菌

下列抗菌藥不能使用口服藥第一代、第二代頭孢菌素(除頭孢呋辛)克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)類氟喹諾酮類第28頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五分離自尿液標(biāo)本的細(xì)菌

下列抗菌藥需慎用阿奇霉素氯霉素克拉霉素克林霉素紅霉素需根據(jù)感染部位和臨床體征等情況用藥！第29頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第30頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第31頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株可對

下列β-內(nèi)酰胺類敏感頭霉素頭孢西丁，頭孢替坦二鈉，頭孢美唑β-內(nèi)酰胺抑制劑聯(lián)合體例如：哌拉西林/三唑巴坦上述抗生素可以按藥敏試驗(yàn)結(jié)果常規(guī)用藥第32頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第33頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第34頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的臨床意義幾乎所有臨床分離的菌株均會產(chǎn)生TEM-1、-2型、SHV-1型、OXA-1、2、3型等、可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢孟多、頭孢呋辛等，多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對第三代、第四代頭孢菌素、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類以及酶抑制劑復(fù)方制劑均高度敏感，第35頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五產(chǎn)ESBLs菌株的臨床意義ESBLs菌株主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌中亦可存在TEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和包括其他BES-1,GES/IBS族,PER族、SFO-1,TLA-1，VEB族可水解各種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素包括第三代的頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松以及頭孢吡肟和氨曲南等含氧亞氨基側(cè)鏈的頭孢菌素多數(shù)可被酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類高度敏感，對頭霉素類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑多數(shù)仍呈敏感對具非β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹酮類等的耐藥率亦較非產(chǎn)酶株高第36頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五產(chǎn)AmpC酶菌株的臨床意義第37頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五碳青霉烯類抗菌藥物在新的

治療方案中的作用

第38頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第39頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第40頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第41頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第42頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第43頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五從以上病例給微生物室提出挑戰(zhàn)!1.病原學(xué)診斷?2.如何為臨床提供診療依據(jù)?3.走出實(shí)驗(yàn)室,參與臨床查房及會診,這是發(fā)展方向.4.煙曲霉菌(為侵襲性曲霉菌感染).5.腦膜炎奈瑟菌(流腦)第44頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五綜上所述（結(jié)論）快速增加的抗菌藥物耐藥是當(dāng)前微生物學(xué)、流行病學(xué)和臨床治療等最復(fù)雜的問題之一抗菌藥物耐藥導(dǎo)致治療不當(dāng)和死亡率的增加對醫(yī)院感染中新的治療方案必須考慮本地區(qū)病原菌的分布和其敏感性的特點(diǎn)碳青霉烯類抗菌藥物的新的治療方案中占有重要作用有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康復(fù)。第45頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第46頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五抗感染治療，不是哪一個科室的事！第47頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第48頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五一、標(biāo)本的送檢：1.所有標(biāo)本都必須立即送往實(shí)驗(yàn)室，最好在2小時內(nèi)。如果不能及時送檢，細(xì)菌病原體待檢標(biāo)本可按規(guī)定條件下存放。2.通常用于細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)本的存放不要超過２４小時。而病毒檢測的標(biāo)本可于４℃存放2—3天。3.量少的標(biāo)本要在采集后的15－30分鐘內(nèi)送檢?；顧z組織如果采用厭氧運(yùn)送方式，可于25℃存放20至24小時。第49頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五4.對環(huán)境敏感的細(xì)菌包括有志賀氏菌（立即處理）、淋病奈瑟氏菌、腦膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）等。決不能冷藏CSF、生殖器標(biāo)本、眼部標(biāo)本和內(nèi)耳道標(biāo)本。5.臨床標(biāo)本或傳染性材料從一個實(shí)驗(yàn)室到另一個實(shí)驗(yàn)室的送檢，不論距離長短，都要求嚴(yán)格注意標(biāo)本的包裝和標(biāo)簽說明。所要運(yùn)送的材料必須貼上適當(dāng)?shù)臉?biāo)簽，包裝得當(dāng)。送檢期間要予以安全防護(hù)第50頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五二、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則１、標(biāo)本選擇和收集的一般要求第51頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五2、一般標(biāo)本的接受和拒絕標(biāo)準(zhǔn)二、病原微生物標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送與處理原則標(biāo)本失控與分離鑒定及藥敏失控一樣糟糕①無標(biāo)簽者不予接受②轉(zhuǎn)送延遲，不予接受③容器不當(dāng)或泄漏，不予接受④標(biāo)本保存不當(dāng)，不予接受，如厭氧標(biāo)本暴氣第52頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五細(xì)菌學(xué)試驗(yàn)的各種標(biāo)本的運(yùn)送及貯存條件第53頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第54頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五第55頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五四、常見臨床微生物標(biāo)本的采集要求（一）、痰液標(biāo)本：①留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰應(yīng)來自下呼吸道②痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢，低倍鏡下見白細(xì)胞>25個，10<上皮細(xì)胞<25個/每個視野，為合格痰液。痰涂片作革蘭染色，100X視野上皮細(xì)胞小于10個為合格的下呼吸道痰③涂片中有大量膿細(xì)胞者培養(yǎng)陽性率可達(dá)60%以上④培養(yǎng)出的細(xì)菌其形態(tài)應(yīng)與涂片所見一致⑤咳不出痰時可用3~10%的無菌鹽水25ml霧化吸入誘導(dǎo)痰液第56頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五（二）尿液標(biāo)本：1.無菌導(dǎo)尿管采尿液，應(yīng)在排出15ml尿液后收集標(biāo)本，但導(dǎo)尿有潛在引入尿道菌群的危險2.留置導(dǎo)尿管采尿，應(yīng)先以70%酒精消毒導(dǎo)管口，用無菌注射器收集5~10ml尿3.尿液應(yīng)在收集后1h內(nèi)接種，CFU/ml≥106時有價值，但≥103CFU/ml的某一優(yōu)勢菌亦可能有意義，飲水利尿，PH<5，比重<1.003，抗菌藥應(yīng)用等亦可使尿菌落計數(shù)降低4.念珠菌尿是異常的，不需定量第57頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五（三）糞便標(biāo)本①以無菌有蓋廣口容器收集②常規(guī)培養(yǎng)不主張用肛拭子，應(yīng)1h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，否則應(yīng)轉(zhuǎn)入腸道轉(zhuǎn)送系統(tǒng)③非胃腸疾病住院病人24h內(nèi)≥5次稀便或軟便，才考慮艱難梭菌感染④蟲卵檢查1h內(nèi)送檢或轉(zhuǎn)入10%福爾馬林中⑤直腸拭子可用于肛門部淋球菌、志賀菌、彎曲菌和HSV的采樣，但要置拭子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)中送檢第58頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五（四）泌尿生殖道標(biāo)本①尿道：排尿1h后采集，擦去尿道口的滲出物，按摩尿道，用棉拭子取樣；如無排出物，可用尿道拭子插入尿道2~4cm，轉(zhuǎn)動2s采樣②陰道：擦去外部分泌物，以棉拭子從穹窿處取樣（細(xì)菌性陰道病培養(yǎng)無意義）③前列腺：清洗陰莖頭，經(jīng)直腸按摩前列腺，拭子取樣；按摩前后分別取尿培養(yǎng)有價值第59頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五（五）腦脊液①碘酒消毒皮膚②腰椎間穿刺取腦脊液③細(xì)菌培養(yǎng)不能冷藏標(biāo)本，病毒培養(yǎng)要冷藏送檢④腦膿腫吸出物尚需檢測厭氧菌和寄生蟲第60頁，共67頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期五（六）皮膚真菌病標(biāo)本①頭發(fā)：攝取10～12根帶發(fā)根的受累頭發(fā)②指甲：用紗布（不用