2022年醫(yī)學(xué)專題-多發(fā)硬化性病例討論

病例(bìnglì)討論常德市第一人民(rénmín)醫(yī)院兒科第一頁，共二十五頁。病例(bìnglì)特點患兒5歲10月女性主因精神運動發(fā)育遲滯5+年，倒退3月入院出生后即出現(xiàn)智力運動發(fā)育落后，抬頭、走路(zǒulù)及說話均落后于正常同齡兒，2歲半時獨走，但步態(tài)不穩(wěn)，足尖著地。第二頁，共二十五頁。病例(bìnglì)特點3月前患兒出現(xiàn)行走減少，進行性加重，后漸出現(xiàn)站立不能，獨坐不穩(wěn)，伴語言倒退，說話不能成句，含糊不清，伴進食及飲水嗆咳(qiànɡké)，小便失禁。無抽搐發(fā)作，無發(fā)熱咳嗽等感染征象。既往5歲6月時有頭部撞擊史，無其他特殊病史，家族史無特殊第三頁，共二十五頁。病例(bìnglì)特點體查：T36.5℃，HR100次/分，R25次/分，WT14.7kg，神清，精神反應(yīng)尚可，可聽懂指令，消瘦(xiāoshòu)，特殊面容，額頭高，眼距寬，朝天鼻，無通貫掌，咽反射減弱，雙上肢肌力粗測4級，雙下肢肌力粗測3級，四肢肌張力高，雙下肢為甚，雙側(cè)膝反射對稱亢進，雙側(cè)踝陣攣（+），雙側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征（-），共濟運動檢查不能合作。第四頁，共二十五頁。病例(bìnglì)特點輔助檢查：（2012年外院）頭部MRI平掃未見明顯異常，智力測定相當于1歲7月幼兒水平入院(rùyuàn)后檢查：肌電圖：左側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未引出，其余神經(jīng)波幅，傳導(dǎo)速度未見明顯異常第五頁，共二十五頁。病例(bìnglì)特點視聽誘發(fā)電位：雙側(cè)聽通路損傷，視覺誘發(fā)電位正常眼底檢查：視網(wǎng)膜色素變性腦電圖：不正常，右側(cè)顳頂區(qū)棘波、棘慢波發(fā)放MRI：顱內(nèi)廣泛(guǎngfàn)多發(fā)對稱性異常信號灶，白質(zhì)內(nèi)脫髓鞘病變累及皮質(zhì)脊髓束全程，從輻射冠開始至內(nèi)囊后肢至腦橋、延髓。頸髓MRI（-）第六頁，共二十五頁。診斷(zhěnduàn)分析出生(chūshēng)后即有運動智力發(fā)育落后3月前出現(xiàn)運動倒退查體特殊面容，球麻痹，痙攣性癱瘓無家族史否認近期感染史

先天性代謝病第七頁，共二十五頁。診斷(zhěnduàn)分析

頭部MRI提示脫髓鞘先天(xiāntiān)代謝病

無肝脾腫大腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

無腎上腺皮質(zhì)功能損害

MLD、GLD第八頁，共二十五頁。球形細胞(xìbāo)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（GLD）常染色體隱性遺傳病由溶酶體酶β-半乳糖腦苷酯酶基因缺陷引起，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘形成(xíngchéng)障礙髓鞘形成細胞—少突膠質(zhì)細胞凋亡，巨噬細胞吞噬過量的半乳糖鞘氨醇而形成球樣外觀臨床上絕大多數(shù)從嬰兒或兒童期起病，可分為早發(fā)型，晚發(fā)型和成人型第九頁，共二十五頁。球形細胞(xìbāo)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良晚發(fā)型起病年齡15月-10歲不等，約占krabbe病的10%-15%，病情進展緩慢，臨床表現(xiàn)為痙攣性輕癱、偏癱、延髓麻痹，視力障礙，約20%患者合并周圍神經(jīng)病變，癲癇發(fā)作不多見頭顱MRI可見病灶比較(bǐjiào)局限，多為胼胝體、頂枕葉白質(zhì)病變，多無小腦白質(zhì)受累基因檢測為krabbe病的確診依據(jù)第十頁，共二十五頁。異染性腦白質(zhì)(báizhì)營養(yǎng)不良（MLD）又稱為腦硫脂沉積病，是常染色體隱性遺傳所致的髓磷脂代謝缺陷病按起病年齡及臨床征象(zhēngxiàng)可分為晚期嬰兒型，晚發(fā)型（青少年型和成人型）晚發(fā)型起病年齡自3-10歲至青春期、甚至成人期不等，臨床表現(xiàn)不一。起病時以進行性行走困難為主，伴有錐體束征和腱反射減退，神經(jīng)傳導(dǎo)率降低等外周神經(jīng)受累表現(xiàn)第十一頁，共二十五頁。異染性腦白質(zhì)(báizhì)營養(yǎng)不良頭顱MRI表現(xiàn)(biǎoxiàn)為腦室周圍及皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛對稱性改變，通常自雙側(cè)額葉向后發(fā)展，病灶無強化自發(fā)病起患兒腦脊液中蛋白含量即可出現(xiàn)明顯升高本病的確診依據(jù)是芳基硫酸酯酶A（ASA）活力檢測第十二頁，共二十五頁。

其他先天性代謝(dàixiè)?。ˋLD、Leigh綜合征等）鑒別診斷

神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病第十三頁，共二十五頁。X-性聯(lián)腎上腺腦白質(zhì)(báizhì)營養(yǎng)不良以進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘和腎上腺功能不全為特征發(fā)病率為1/20000男性嬰兒大多數(shù)ALD病人有腎上腺功能不全的臨床表現(xiàn)和實驗室依據(jù)50%以上男性病人為腦型ALD，多數(shù)(duōshù)發(fā)病于3-10歲（平均8歲），病程早期表現(xiàn)為精神活動緩慢，言語困難，年長病人可有腦頂葉或額葉功能障礙第十四頁，共二十五頁。X-性聯(lián)腎上腺腦白質(zhì)(báizhì)營養(yǎng)不良偏盲和進行性視力障礙常見并可為首發(fā)癥狀，其次為視神經(jīng)萎縮，中樞性聽力喪失亦較常見頭顱MRI檢查多表現(xiàn)為對稱性、位于雙側(cè)頂枕區(qū)白質(zhì)長T1、T2信號，周邊呈指狀，胼胝體壓部早期受累，呈“蝶翼狀”，為ALD特有，其他腦白質(zhì)病少見(shǎojiàn)。確診有賴于測定飽和極長鏈脂肪酸水平第十五頁，共二十五頁。Leigh綜合征又稱亞急性壞死性腦脊髓病，多于嬰幼兒期和兒童期發(fā)病Leigh綜合征以腦干、基底節(jié)、丘腦、小腦和視神經(jīng)等部位多發(fā)性對稱性不完全壞死為特征，主要特點是精神發(fā)育遲滯、共濟失調(diào)、視神經(jīng)萎縮、癲癇、周圍神經(jīng)病和腦干功能障礙，此外還可有肢體無力、肌張力(zhānglì)障礙、呼吸功能受損、視網(wǎng)膜色素變性及耳聾細胞色素C氧化酶缺陷是造成Leigh綜合征的最常見原因第十六頁，共二十五頁。Leigh綜合征通常Leigh綜合征患者的血漿和腦脊液乳酸水平升高，高乳酸血癥在發(fā)病初期可能不太明顯，但會隨著病情的不斷進展而出現(xiàn)大部分患者具有典型的MRI表現(xiàn)（中腦、基底節(jié)、腦干T2高信號，伴或不伴皮質(zhì)改變）腦組織病理(bìnglǐ)顯示腦干海綿樣變性，伴神經(jīng)元缺失和基底節(jié)、丘腦及小腦的血管增殖，大腦和小腦皮質(zhì)不受影響第十七頁，共二十五頁。Leigh綜合征診斷依據(jù)進行性的精神運動(yùndòng)發(fā)育遲滯腦干或基底節(jié)受損的癥狀體征血液或腦脊液乳酸水平升高神經(jīng)影像學(xué)特點（MRI加權(quán)基底節(jié)T2高密度影）第十八頁，共二十五頁。

神經(jīng)系統(tǒng)自身(zìshēn)免疫性疾病

神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病是以免疫為介導(dǎo)，累及中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)，以炎癥(yánzhèng)脫髓鞘為特征的后天獲得性疾病第十九頁，共二十五頁。多發(fā)性硬化(yìnghuà)多發(fā)性硬化（multiplesclerosisMS）是以病灶多發(fā)播散，病程常有緩解與復(fù)發(fā)為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。MS多見于青壯年，兒童少見，嬰幼兒罕見病因(bìngyīn)不明，認為與病毒感染，自身免疫和遺傳因素有關(guān)病理特征為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在多發(fā)性脫髓鞘斑塊，典型分布于腦室系統(tǒng)周圍，脊髓白質(zhì)及視神經(jīng)，周圍神經(jīng)受累罕見。第二十頁，共二十五頁。多發(fā)性硬化(yìnghuà)兒童MS的主要臨床表現(xiàn)多種多樣，MS常首先侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳人(chuánrén)結(jié)構(gòu)，其常見癥狀體征為視覺障礙（視物模糊、復(fù)視、失明等）、感覺障礙、眼球運動障礙、共濟失調(diào)、橫貫性脊髓炎等，此外尚可有小腦及腦干癥狀，驚厥發(fā)作等青少年MS平均病程為15年，多數(shù)患者是緩解-復(fù)發(fā)過程，部分患者從一開始即呈進行性，另一部分患者臨床經(jīng)過為混合性病程第二十一頁，共二十五頁。多發(fā)性硬化(yìnghuà)MRI對MS的診斷有重要價值。在MS急性期，病灶為長T1、T2信號，T2圖像表現(xiàn)為散在圓形高信號并有增強效應(yīng)，緩解期殘余的斑塊較急性期縮小，陳舊性病灶無增強效應(yīng)。病變中可出現(xiàn)腦萎縮，視神經(jīng)病變不少(bùshǎo)見。但MRI對發(fā)現(xiàn)脊髓內(nèi)斑塊不如腦內(nèi)敏感MRI發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變敏感性高，但無特異性。診斷MS需除外其他腦白質(zhì)受累疾病第二十二頁，共二十五頁。進一步檢查(jiǎnchá)腰椎(yāozhuī)穿刺基因檢測第二十三頁，共二十五頁。Thanks！第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病例討論。無抽搐(chōuchù