感染性休克患者的護(hù)理-蕾

感染性休克患者的護(hù)理樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科石蕾一、休克的概念休克（shock）是機(jī)體由于各種原因引起機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，使組織灌注不足所導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的全身性病理過程。二、感染性休克的概念感染性休克（SepticShock）又稱膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙和組織器官灌注不足，導(dǎo)致以器官功能損害為特征的臨床綜合征。三、流行病學(xué)資料1、全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克,同時這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢,在過去10年中,嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3%,以每年1.5%--8.0%的速度上升。2、近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%-70%。3、在美國,嚴(yán)重感染是第10位的致死原因,每小時有25人死于嚴(yán)重感染或感染性休克,其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。4、心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實際上嚴(yán)重感染和感染性休克與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率,不同的是,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低，而嚴(yán)重感染和感染性休克的發(fā)生率和病死率均居高不下。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、一般指標(biāo)發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)；低溫(中心體溫<36.0℃)；心率>90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個標(biāo)準(zhǔn)差；氣促>30次/min；意識改變；明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過24h)；高糖血癥(血糖>7.7mmol/L或110mg/dl)而無糖尿病史。2、炎癥反應(yīng)參數(shù)白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L)；白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L)；白細(xì)胞計數(shù)正常,但不成熟白細(xì)胞>0.10；血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差；前降鈣素（降鈣素原）>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。3、血流動力學(xué)參數(shù)低血壓（收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均動脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度>0.70；心排指數(shù)>3.5L·min-1·m-2。4、器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2<300mmHg)；急性少尿(尿量<0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的滲透濃度至少2h)肌酐增加≥5mg/L；凝血異常(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5或活化部分凝血激酶時間>60s)；腹脹(腸鳴音消失)；血小板減少癥(血小板計數(shù)<100×109/L)；高膽紅素血癥(總膽紅素>40mg/L或70mmol/L)。5、組織灌流參數(shù)高乳酸血癥(>3mmol/L)；毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑五、感染性休克的治療1、早期復(fù)蘇；（1）一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP）8～12cmH2O；平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(SCVO2或SVO2)≥0.70。（2）若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)6～9cmH2O,而SCVO2或SVO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上,和(或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg-1·min-1）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。2、病源學(xué)診斷；（1）抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)。及時正確的培養(yǎng)是獲得病源學(xué)證據(jù)的前提。懷疑血源性感染時，至少留取2次血培養(yǎng)。當(dāng)患者有血管內(nèi)導(dǎo)管時，不但應(yīng)從外周靜脈抽血留取標(biāo)本，還必須經(jīng)留置導(dǎo)管留取血標(biāo)本，導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果與外周血培養(yǎng)具有同樣的重要性。若外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)獲得相同的病原體，則該病原體很可能是導(dǎo)致嚴(yán)重感染和感染性休克的致病菌。如果導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性比外周血出現(xiàn)陽性早2h，則提示導(dǎo)管感染可能是嚴(yán)重感染的原因。（2）為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣。3、抗生素治療；（1）確認(rèn)感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥未出現(xiàn)感染性休克時，1h內(nèi)靜脈給予有效的抗生素治療。（2）早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力。首先，經(jīng)驗性抗生素選擇要有充分的依據(jù)，抗生素的選擇即要考慮到患者的病史（包括藥物過敏史）、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、體征和可能的感染部位，同時也應(yīng)充分考慮到患者所在社區(qū)、醫(yī)院或病區(qū)的微生物及藥物敏感的流行病學(xué)情況。其次，早期經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。早期經(jīng)驗性抗生素治療是否能夠有效的覆蓋嚴(yán)重感染致病菌，對預(yù)后影響很大。第三，應(yīng)了解抗生素的藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)，以保證感染部位有足夠的抗生素組織濃度，同時減少耐藥的發(fā)生。另外，嚴(yán)重感染和感染性休克患者常伴有肝、腎功能異常，大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致異常容積分布，因此，抗生素選擇應(yīng)充分咨詢藥劑師的意見，根據(jù)患者病情調(diào)整用藥劑量和用法，以確保最高療效和最低毒副作用。（3）對于出現(xiàn)膿毒癥但隨后無感染證據(jù)的患者，臨床醫(yī)師可根據(jù)低原降鈣素水平或相似的生物標(biāo)志，協(xié)助停止經(jīng)驗性抗生素治療。（4）臨床上，典型的治療療程一般為7～10d；對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、合并金黃色葡萄球菌感染引起的菌血癥；有真菌及病毒感染或包括中性粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長治療療程。（5）對于被確定由非感染性因素引起的嚴(yán)重炎癥患者，不應(yīng)使用抗生素治療（UG）。4、感染源的控制；（1）對于每一例嚴(yán)重感染患者，均應(yīng)認(rèn)真評估感染病灶，以利于控制感染灶。（2）根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?。?）若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源。（4）若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除。5、液體治療；（1）早期復(fù)蘇應(yīng)選擇晶體液。避免采用羥乙基淀粉（HES）進(jìn)行液體復(fù)蘇。當(dāng)患者需要大量晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇時，可應(yīng)用白蛋白。（2）對于合并膿毒癥誘導(dǎo)的組織灌注不足且懷疑血容量不足的患者，初始液體沖擊療法應(yīng)達(dá)到以最小30mL/kg的劑量輸注晶體液（此方法的部分作用與輸注白蛋白等效）。對于某些患者，可能需要以更快的速度輸入更大量的液體。（3）采用液體沖擊療法持續(xù)補(bǔ)液，直至基于動態(tài)指標(biāo)（如脈壓、每搏輸出量改變）或靜態(tài)指標(biāo)（動脈壓、心率）評估，血流動力學(xué)得到改善（UG）。6、升壓藥的應(yīng)用；（1）如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注。血管活性藥物的應(yīng)用目的主要包括：①提高血壓是感染性休克時應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。②改善內(nèi)臟器官灌注。（2）去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。理想的血管活性藥物應(yīng)符合：①迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；②改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS。（3）小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用。（4）條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓。（5）對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01-0.04U/min。7、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用；（1）充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。（2）不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送。8、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；（1）對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200-300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d。（2）每日氫化可的松劑量不高于300mg。（3）無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。9、血液制品的應(yīng)用；（1）一旦組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<7Og/L時,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70-9Og/L。（2）促紅細(xì)胞生成素不推薦作為嚴(yán)重感染相關(guān)的特異性治療，但患者存在其他需要應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的原因時可以應(yīng)用。（3）沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常。（4）治療嚴(yán)重感染和感染性休克時，不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克。（5）嚴(yán)重全身性感染患者血小板計數(shù)<5×109/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液；當(dāng)計數(shù)為(5-30)×109/L,并有明顯出血傾向時,應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>5O×109/L。10、感染所致急性肺損傷（ALI）和（或）ARDS的機(jī)械通氣；11、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的應(yīng)用；（1）首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜放果評估。（2）間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量。（3）肌松藥有延長機(jī)械通氣時間的危險,應(yīng)避免使用。12、控制血糖；（1）嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L，可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持水平，早期應(yīng)每30-60min測定1次血糖，穩(wěn)定后4h測定1次。（2）嚴(yán)重感染患者的血糖控制策略應(yīng)包括制訂優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)方法。（3）若采用床旁檢測（point-ofcaretesting）方法監(jiān)測末梢血血糖水平，應(yīng)對結(jié)果謹(jǐn)慎處理，因為該方法測得的血糖水平不能準(zhǔn)確評估動脈血或血漿血糖水平（UG）。13、腎臟替代治療；（1）對于嚴(yán)重膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，連續(xù)腎臟替代治療與間歇性血液透析是等效的，因為上述方法使患者獲得了相似的短期存活率。（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者，持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡。14、碳酸氫鹽治療；對于灌注不足誘導(dǎo)乳酸血癥且pH≥7.15的患者，反對應(yīng)用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或減少血管升壓藥使用。15、預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成；（1）嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。（2）有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施（彈力襪、間歇壓縮裝置）。（3）既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施。16、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；（1）所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（2）對于有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克患者，應(yīng)用H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（3）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防建議應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，而非H2受體拮抗劑（H2RA）。（4）對于無危險因素的患者，不建議其采取預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的措施。17、營養(yǎng)支持治療；（1）在確定診斷第一個48h內(nèi)，如果患者能夠耐受，必要時采取經(jīng)口或腸道喂養(yǎng)，而不是令患者完全空腹或僅靜脈給予葡萄糖。（2）在確定診斷第1周內(nèi)，建議避免強(qiáng)制性足熱量喂養(yǎng)，采取低熱量喂養(yǎng)（500kcal/d），僅在患者能夠耐受時采取高熱量喂養(yǎng)。（3）在確定診斷后第1周，建議采用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而非單純?nèi)改c外營養(yǎng)（TPN）或胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)。（4）對于嚴(yán)重膿毒癥患者，營養(yǎng)支持不需補(bǔ)充特殊免疫調(diào)節(jié)劑。18、治療目標(biāo)。（1）建議與患者及其家屬討論治療的目標(biāo)及預(yù)后。（2）建議將治療目標(biāo)融入治療及生命終期護(hù)理規(guī)劃，適當(dāng)時機(jī)應(yīng)采用姑息治療原則。（3）建議盡早實現(xiàn)治療目標(biāo)，最遲在入住ICU72h內(nèi)實現(xiàn)。六、常見的護(hù)理問題1、護(hù)理診斷：體液不足——與大量失液有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：維持足夠體液。2、護(hù)理診斷：組織灌注量改變——與心排出量下降、微循環(huán)障礙有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：保持體循環(huán)灌注。3、護(hù)理診斷：氣體交換受損——與肺動脈高壓、肺水腫和ARDS有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：保持適當(dāng)通氣與氧合。4、護(hù)理診斷：心排出量降低——與血管擴(kuò)張，心功能損害和液體量不足有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：維持心排出量，保證適當(dāng)?shù)慕M織灌注。5、護(hù)理診斷：感染——與休克、機(jī)體衰竭有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防院內(nèi)感染，處理明確的微生物感染。6、護(hù)理診斷：體溫異?！c感染、組織灌注不足有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：維持正常體溫。7、護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量——與敗血癥，危重病有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：滿足病人的營養(yǎng)要求。8、護(hù)理診斷：皮膚完整性受損的危險——與組織灌注不足和水腫有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚完整性，避免創(chuàng)傷或壓瘡。七、護(hù)理措施1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡（1）快速建立兩條靜脈通路，一條選擇大靜脈快速輸液兼測中心靜脈壓；另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數(shù)的藥物。（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時記錄。（3）根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。（4）快速輸液時，應(yīng)注意有無咳紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發(fā)生。（5）準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，以調(diào)整輸入量。（6）嚴(yán)密觀察病情變化，設(shè)專人護(hù)理，并詳細(xì)記錄。主要監(jiān)測項目如下：①意識表情：若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。②皮膚色澤和肢端溫度：若皮膚蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，提示進(jìn)入DIC階段；若四肢溫暖、紅潤、干燥、表示休克好轉(zhuǎn)。③脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律及強(qiáng)度。若脈率進(jìn)一步加速且細(xì)弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。④血壓與脈壓：血壓下降、脈壓減小，示病情嚴(yán)重；血壓回升或血壓雖低，但脈搏有力、脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。⑤尿量：能反映腎臟血流灌注。認(rèn)真記錄每小時尿量，測定尿比重。尿量＜30ml/h時報告醫(yī)生，若每小時尿量穩(wěn)定在30mL以上，提示休克好轉(zhuǎn)。⑥中心靜脈壓（CVP）：若血壓降低，CVP＜0.49kPa(5cmH2O)時，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)時，則提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)時，提示有充血性心力衰竭。2、改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換（1）體位：應(yīng)取中凹臥位，下肢抬高15～20°，頭抬高20～30°，以利于呼吸和靜脈回流增加回心血量。（2）使用血管活性藥物的護(hù)理：①嚴(yán)格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無誤。②均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時快時慢，以至血壓驟升驟降。③擴(kuò)血管藥必須在血容量充足的前提下應(yīng)用，以防血壓驟降。④若病人四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來升壓，以防引起急性腎功能衰竭。⑤嚴(yán)防血管收縮劑外滲致組織壞死。（3）監(jiān)測病人精神狀態(tài)及心律。（4）每日監(jiān)測肝、腎功能，了解肝、腎功能損害情況。（5）評估腸鳴音、腹痛。3、維持有效氣體交換（1）環(huán)境：須保持室內(nèi)安靜，避免強(qiáng)刺激。室溫應(yīng)保持22～28℃，濕度應(yīng)保持70%左右。（2）改善缺氧狀況：給氧，濃度40～60％，流量6～8L/min，若發(fā)展為成人呼吸窘迫征（ARDS），需給予呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）避免誤吸、窒息，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。（4）做好CPT（胸部物理治療包括深呼吸、咳嗽、胸部叩擊、震顫、體位引流和機(jī)械吸引等），防止肺不張，協(xié)助患者拍背，幫助排痰，病情平穩(wěn)后可給予霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。（5）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗，并觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。（6）監(jiān)測呼吸功能，>30次/min或<8次/min提示病情危重。（7）嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治?，觀察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的發(fā)生。若有異常，及時報告醫(yī)師。4、維持心排出量，保證適當(dāng)?shù)慕M織灌注（1）按醫(yī)囑使用多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素以維持適當(dāng)血壓（BP