宮頸癌篩查難點(diǎn)與對(duì)策

宮頸癌篩查難點(diǎn)與對(duì)策第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)容2√第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。中國(guó)宮頸癌篩查的現(xiàn)狀3篩查的現(xiàn)狀中國(guó)80%的人在健康方面的投入花在了臨死前一個(gè)月的治療上-----有病才會(huì)關(guān)注現(xiàn)有篩查主要是“時(shí)機(jī)性篩查〞：婦女因不適去醫(yī)院就診，在醫(yī)院偶然進(jìn)行的篩查，多集中在城市婦女，篩查方法包括HPV檢測(cè)和液基細(xì)胞學(xué)〔主要是細(xì)胞學(xué)〕衛(wèi)生部辦公廳副主任毛群安指出：

我們中國(guó)人必須要轉(zhuǎn)變觀念，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須從過(guò)去重治療轉(zhuǎn)為以預(yù)防為主。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。中國(guó)宮頸癌篩查的現(xiàn)狀4篩查的現(xiàn)狀我國(guó)政府在“十二五規(guī)劃〞中提出要重視宮頸癌的篩查和預(yù)防，但人均資源有限?！敖M織性篩查〞：普通人群篩查國(guó)家兩癌篩查，由婦科等臨床科室承擔(dān)2022-2022年國(guó)家啟動(dòng)農(nóng)村婦女兩癌篩查，共計(jì)完成1169萬(wàn)人次，其中多采用巴氏細(xì)胞學(xué)涂片2022－2022年期間，國(guó)家方案每年為1000萬(wàn)名農(nóng)村婦女免費(fèi)進(jìn)行宮頸癌篩查健康體檢：僅少局部有疾病防范意識(shí)人群或單位進(jìn)行體檢但實(shí)際上，中國(guó)大陸年齡25-65歲婦女，高達(dá)3.52億，這些人群都是宮頸癌篩查的適齡人群。中國(guó)宮頸癌篩查市場(chǎng)的滲透率<2%，而美國(guó)和歐洲的市場(chǎng)滲透率為30%和8%第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。2022—2022年國(guó)家兩期宮頸癌篩查工程結(jié)果2022-2022年不同地區(qū)宮頸癌前病變及浸潤(rùn)癌檢出率〔1/10萬(wàn)〕5?五年共檢出43,654例宮頸癌及癌前病變〔共計(jì)檢測(cè)70,050,000人〕?宮頸癌前病變37,848例〔檢出率0.05%〕?宮頸癌5,806例〔檢出率0.008%〕第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。中國(guó)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)與國(guó)家兩癌篩查數(shù)據(jù)比照宮頸癌前病變檢出率、宮頸癌檢出率比照62022-2022年國(guó)家兩癌篩查中，宮頸癌前病變和宮頸癌檢出率明顯偏低！1、趙方輝，喬有林等2022年柳葉刀腫瘤學(xué)雜志.LancetOncology.November12,2022DOI:10.1016/S1470-2045(10)70256-42、劉穎。中國(guó)農(nóng)村婦女“兩癌〞檢查工程介紹。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康效勞司，2022.8第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委針對(duì)兩癌篩查問(wèn)題提出建議建議：7加強(qiáng)工程管理加強(qiáng)基層人員培訓(xùn)加強(qiáng)信息管理，提高信息質(zhì)量探索更有效的“兩癌〞檢查方法，提高篩查效果--探索更有效的適合中國(guó)的篩查模式：2022年開(kāi)始應(yīng)用HPV檢測(cè)作為宮頸癌初篩方法試點(diǎn)第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。目前中國(guó)HPV檢測(cè)行業(yè)現(xiàn)狀截至2022年底，共有27個(gè)廠家超過(guò)60種HPV檢測(cè)產(chǎn)品技術(shù)種類繁多進(jìn)口/國(guó)產(chǎn)……FDA/CE/CFDA……雜交捕獲法/膜雜交法/熒光定量PCR法……臨床醫(yī)生的困惑那些方法準(zhǔn)確性高？那些結(jié)果有臨床意義？第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。9目前中國(guó)宮頸癌篩查策略第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)容10√第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。我們關(guān)注什么？11第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。2022年3月全國(guó)婦產(chǎn)科年會(huì)郎景和院士提出“八字方針〞：12精確篩查，風(fēng)險(xiǎn)分層第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。宮頸病變與HPV感染的關(guān)系13約70%的HPV感染會(huì)在1年內(nèi)自我去除，約90%的HPV感染會(huì)在2年內(nèi)自我去除，約10%的HPV感染會(huì)持續(xù)存在。高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌明確病因第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。篩查中初篩的根本或核心是什么？14什么是篩查？在外表健康的人群中，運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的檢驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)，篩查試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩查試驗(yàn)陽(yáng)性者或可疑陽(yáng)性者，必須進(jìn)行進(jìn)一步確診，以便對(duì)確診病人采取必要的措施。宮頸癌篩查中初篩的核心和根本是提高篩查的靈敏度，減少漏診從技術(shù)和方法學(xué)上不斷變革和提升，其本質(zhì)也是為了提升靈敏度巴氏涂片〉〉〉液基細(xì)胞學(xué)〉〉〉HPV檢測(cè)篩查策略的不斷更新，不同方法先后次序的組合，均是為了提升篩查靈敏度，同時(shí)最小化對(duì)人群的傷害單獨(dú)細(xì)胞學(xué)初篩〉〉〉細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV初篩第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。美國(guó)ASCCP指南的糾結(jié)：聯(lián)合篩查？單獨(dú)HPV初篩？HPV檢測(cè)〔雜交捕獲二代技術(shù)careHPV/HC2〕推動(dòng)ASCCP指南的更新2001美國(guó)ASCCP指南推薦采用細(xì)胞學(xué)單獨(dú)初篩，HPVDNA檢測(cè)用于ASCUS婦女的分流管理2006年ASCCP和2022ACOG指南推薦HPVDNA檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查〔30歲以上婦女〕2022/2022年ASCCP發(fā)表指南將高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查間隔延長(zhǎng)至5年美國(guó)NCI組織的采用雜交捕獲二代技術(shù)進(jìn)行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究數(shù)據(jù)發(fā)表來(lái)自歐洲7項(xiàng)研究薈萃分析和長(zhǎng)達(dá)6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查〔雜交捕獲二代技術(shù)+細(xì)胞學(xué)〕與單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比照結(jié)果美國(guó)Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交捕獲二代技術(shù)對(duì)近100萬(wàn)婦女長(zhǎng)達(dá)9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。指南明確指出：第一步初篩：30-65歲婦女首選高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)第二步分流：重復(fù)聯(lián)合篩查、HPV16/18分型、陰道鏡5年常規(guī)篩查陰道鏡選擇1：12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)3年后聯(lián)合檢測(cè)選擇2：16/18分型陰道鏡12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)美國(guó)ACS/ASCCP/ASCP指南推薦聯(lián)合篩查方案第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。美國(guó)ASCCP指南的糾結(jié)：聯(lián)合篩查？單獨(dú)HPV初篩？HPV檢測(cè)〔雜交捕獲二代技術(shù)careHPV/HC2〕推動(dòng)ASCCP指南的更新2001美國(guó)ASCCP指南推薦采用細(xì)胞學(xué)單獨(dú)初篩，HPVDNA檢測(cè)用于ASCUS婦女的分流管理2006年ASCCP和2022ACOG指南推薦HPVDNA檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查〔30歲以上婦女〕2022/2022年ASCCP發(fā)表指南將高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查間隔延長(zhǎng)至5年美國(guó)NCI組織的采用雜交捕獲二代技術(shù)進(jìn)行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究數(shù)據(jù)發(fā)表來(lái)自歐洲7項(xiàng)研究薈萃分析和長(zhǎng)達(dá)6年隨訪數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)合篩查〔雜交捕獲二代技術(shù)+細(xì)胞學(xué)〕與單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)篩查的CIN的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比照結(jié)果美國(guó)Kaiser醫(yī)學(xué)中心采用雜交捕獲二代技術(shù)對(duì)近100萬(wàn)婦女長(zhǎng)達(dá)9年的篩查隨訪研究數(shù)據(jù)結(jié)果2022年ASCCP發(fā)表暫行版指南，，推薦單獨(dú)HPV初篩可用于現(xiàn)行宮頸癌篩查的替代方案。暫行版？第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。美國(guó)指南對(duì)于單獨(dú)HPV檢測(cè)用于宮頸癌初篩考慮GreaterChinaCommericalSummit研究比較了單獨(dú)細(xì)胞學(xué)、聯(lián)合篩查〔25-29歲單獨(dú)細(xì)胞學(xué)、30歲以上聯(lián)合CobasHPV檢測(cè)〕、CobasHPV單獨(dú)檢測(cè)三種篩查策略。針對(duì)CIN3+病變，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查敏感性為47.8%，細(xì)胞學(xué)聯(lián)合CobasHPV檢測(cè)篩查敏感性為61.7%，單獨(dú)CobasHPV檢測(cè)篩查敏感性為76.1%。ASCCP正式指南依然不會(huì)采納ATHENA數(shù)據(jù)結(jié)果批準(zhǔn)Cobas分型檢測(cè)應(yīng)用于宮頸癌初篩。ATHENA研究是目前全球規(guī)模最大的宮頸癌篩查臨床工程，使用羅氏Cobas4800HPV檢測(cè)、液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)對(duì)大于25歲的婦女進(jìn)行平行篩查，目的在評(píng)價(jià)Cobas4800HPV檢測(cè)針對(duì)高級(jí)別宮頸病變的臨床檢出率，來(lái)論證PCR分型檢測(cè)是否可用于宮頸癌初篩，進(jìn)而為美國(guó)未來(lái)指南修改提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。聯(lián)合篩查的準(zhǔn)確性最高可達(dá)100%GreaterChinaCommericalSummit目前，大量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，敏感性最高可達(dá)100%2.Mayrand,M.H.etal.(2007)HumanpapillomavirusDNAversusPapanicolaouscreeningtestsforcervicalcancer.N.Engl.J.Med.16,1579.3.Ronco,G.etal.(2006)Humanpapillomavirustestingandliquid-basedcytology:resultsatrecruitmentfromthenewtechnologiesforcervicalcancerrandomizedcontrolledtrial.J.Natl.CancerInst.11,765.4.Biscotti,C.V.etal.(2005)AssistedprimaryscreeningusingtheautomatedThinPrepimagingsystem.Am.J.Clin.Pathol.2,281.5.ThinPrepPapImagingSystemOperationSummaryandClinicalInformation.Partno.86093-001Rev.E.00.2006.CytycCorporation.雜交捕獲二代技術(shù)第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。ASCCP、ACS、ASCP聯(lián)合全球25家權(quán)威機(jī)構(gòu)，成立6個(gè)小組共同回憶分析1995-2022年間1萬(wàn)多篇文獻(xiàn)，并專門(mén)篩選評(píng)估HPV檢測(cè)在篩查中的應(yīng)用。結(jié)論推薦中明確指出：2022ASCCPsupportinginformation美國(guó)ASCCP指南對(duì)于HPV檢測(cè)方法的推薦雜交捕獲二代技術(shù)是目前全球大規(guī)模篩查中應(yīng)用最為廣泛有效的方法，任何HPV檢測(cè)方法〔包括HPV分型〕與雜交捕獲二代技術(shù)相比，其臨床性能有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。指南明確指出：第一步初篩：30-65歲婦女首選高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)第二步分流：重復(fù)聯(lián)合篩查、HPV16/18分型、陰道鏡5年常規(guī)篩查陰道鏡選擇1：12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)3年后聯(lián)合檢測(cè)選擇2：16/18分型陰道鏡12月后重復(fù)高危型HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)美國(guó)ACS/ASCCP/ASCP指南推薦聯(lián)合篩查方案第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。FDA批準(zhǔn)的四種HPV檢測(cè)技術(shù)臨床效能比較1.M.J.Bannicker.etal.JClinMicrobiol.2022;2.CervistaHRTestPackageInsert;全基因組雞尾酒混合探針敏感性為97.5%1僅針對(duì)L1區(qū)設(shè)計(jì)探針敏感性為91.4%1僅針對(duì)L1/E6E7區(qū)設(shè)計(jì)探針敏感性為92.8%2僅針對(duì)E6E7區(qū)設(shè)計(jì)探針敏感性為91.4%1第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。歐洲推薦的單獨(dú)采用HPV檢測(cè)做初篩的方案歐洲EUROGIN推薦：?jiǎn)为?dú)采用高危型HPV檢測(cè)做初篩準(zhǔn)確性比較：幾種高危型HPV檢測(cè)做初篩準(zhǔn)確性比較*YongjungPark.etal.ComparisonoftheAbbottRealTimeHigh-RiskHumanPapillomavirus(HPV),RocheCobasHPV,andHybridCapture2AssaystoDirectSequencingandGenotypingofHPVDNA.JournalofClinicalMicrobiology.2022,50:2359-2365.雜交捕獲二代技術(shù)第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。2022年歐洲EUROGIN宮頸癌篩查指南推薦將常見(jiàn)的HPV檢測(cè)技術(shù)分為兩類：雜交捕獲二代技術(shù)及所有PCR方法所有HPV檢測(cè)技術(shù)，性能不低于金標(biāo)準(zhǔn)—雜交捕獲二代技術(shù)〔HC2〕的臨床性能的95%，方可用于宮頸癌的初篩2022.2EUROGINMeeting2022年歐洲EUROGIN大會(huì)推薦雜交捕獲二代技術(shù)檢測(cè)用于宮頸癌初篩2022年歐洲EUROGIN大會(huì)確定了HPV檢測(cè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保證初篩的效果第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention.?WorldHealthOrganization2022WHO宮頸癌篩查指南推薦HPV檢測(cè)陽(yáng)性判斷值≥1.0pg/ml是雜交捕獲二代技術(shù)〔HC2/careHPV〕特有的判斷標(biāo)準(zhǔn)為什么推薦這個(gè)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)？第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。感染HPV病毒不代表患宮頸癌

—-設(shè)定檢測(cè)閾值非常重要還沒(méi)有發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低就不會(huì)進(jìn)展為CIN病變，病毒感染量較高那么有發(fā)生CIN病變的風(fēng)險(xiǎn)；已經(jīng)發(fā)生細(xì)胞學(xué)改變的患者，病毒感染量較低那么轉(zhuǎn)歸的幾率較高，病毒感染量較高那么進(jìn)展的幾率較高；26CIN病變進(jìn)展為高級(jí)病變無(wú)CIN病變CIN轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)人群一過(guò)性感染第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。當(dāng)Cutoff值在1.0pg/ml時(shí)，無(wú)論是自體采樣還是醫(yī)生采樣，臨床性能都是最優(yōu)的HC2設(shè)定臨床陽(yáng)性判斷值即：cutoff≥1.0pg/ml，相當(dāng)于病毒載量為5000拷貝/檢測(cè)，也相當(dāng)于104拷貝/SJ.L.BELINSON*,Y.L.QIAO

etalShanxiProvincecervicalcancerscreeningstudyII:Self-samplingforhigh-riskhumanpapillomaviruscomparedtodirectsamplingforhumanpapillomavirusandliquidbasedcervicalcytology.IntJGynecolCancer2003,13,819—826為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

-----準(zhǔn)確性好第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。為何WHO宮頸癌篩查指南推薦此陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

-----重復(fù)性好100000.111010010000.11101001000

RLU/PC(Observed)PanelAPanelB

RLU/PC(Expected)第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。不同方法學(xué)的探針設(shè)計(jì)HC2HPV檢測(cè)“全長(zhǎng)雞尾酒〞探針技術(shù)國(guó)外基于PCR方法的HPV檢測(cè)“寡核苷酸探針〞技術(shù)8000bp，基于全長(zhǎng)，涵蓋HPVDNA所有區(qū)域14種不同型別探針混合準(zhǔn)確，不漏診約200bp，僅基于L1片斷，

非全長(zhǎng)僅3種探針混合病毒基因缺失、突變會(huì)造成漏診約100-150bp，僅基于L1片斷，非全長(zhǎng)僅1種通用探針病毒基因缺失、突變會(huì)造成漏診其他國(guó)產(chǎn)PCR方法“寡核苷酸探針〞技術(shù)HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV68HPV66HPV病毒基因組為環(huán)狀雙鏈DNA，含有~8000個(gè)堿基對(duì)。HPV16HPV1812種HR通用探針13種HR通用探針第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。HPV病毒基因L1片段缺失導(dǎo)致漏診“由于L1開(kāi)放編碼框架在整合過(guò)程中發(fā)生缺失，使用L1引物會(huì)導(dǎo)致2–3%的假陰性結(jié)果〞Caponeetal,ClinCancerResearch2000,6:4171-4175“使用共同的L1引物，擴(kuò)增后結(jié)果顯示，在56份樣本中有23例的L1片段缺失〞Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)“在PCR檢測(cè)系統(tǒng)中，應(yīng)該使用多種共同引物和型別特異性引物〞Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)惡性進(jìn)展和與宿主細(xì)胞DNA整合時(shí)，可以造成病毒基因L1片段的大量缺失第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。全基因組探針

(HC2HPV)L1基因段探針

(PCRHPV)L1基因段缺失檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果HPVDNA檢測(cè)探針檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果HC2全長(zhǎng)基因探針V.SPCR方法L1寡核苷酸探針L1片段喪失導(dǎo)致的假陰性L1基因段未缺失第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。初篩后，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的進(jìn)一步分層管理32核心是采用特異度高的方法識(shí)別“病人〞技術(shù)方法的選擇對(duì)單純HPV陽(yáng)性的人群進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層管理：很多方法可以應(yīng)用以進(jìn)一步區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)人群例如：重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)，HPV分型檢測(cè)，HPV病毒負(fù)荷/載量，,P16/Ki67,L1蛋白，宿主基因甲基化分析，mRNA檢查等初篩后，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群分流方法的選擇應(yīng)考慮醫(yī)院現(xiàn)有的條件和病人隨訪依從性靈活選擇重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)是最簡(jiǎn)單和方便實(shí)用的分流和隨訪的方法如果有條件，可以采用以上提到的其他輔助方法進(jìn)行人群的分流和管理Binnicker,B.S.etal.(2022)ComparativeEvaluationofThreeCommercialSystemsforDetectionofHigh-RiskHumanPapillomavirusinCervicalandVaginalThinPrepPreservCytSamplesandCorrelationwithBiopsyResults.J.Clin.Microbiol.52,3763.Mayrand,M.H.etal.(2007)HumanpapillomavirusDNAversusPapanicolaouscreeningtestsforcervicalcancer.N.Engl.J.Med.16,1579.Ronco,G.etal.(2006)Humanpapillomavirustestingandliquid-basedcytology:resultsatrecruitmentfromthenewtechnologiesforcervicalcancerrandomizedcontrolledtrial.J.Natl.CancerInst.11,765.Biscotti,C.V.etal.(2005)AssistedprimaryscreeningusingtheautomatedThinPrepimagingsystem.Am.J.Clin.Pathol.2,281.6.cobasHPVTestPackageInsert.05641268001-01,Doc.Rev.1.April2022.RocheMolecularSystems,Inc.APTIMAHPVAssayPackageInsert.503789,Rev.A.2022.Gen-ProbeIncorporated.AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathology.ScreeningGuidelines:SupplementaryReport.2022.You-LinQiaoeta.SIX-YEARREGRESSIONANDPROGRESSIONOFCERVICALLESIONSOFDIFFERENTHPVVIRALLOADSINVARIEDHISTOLOGICALDIAGNOSES。IntJGynecolCancer.2022May;23(4):716–723.SilviaFranceschietal.EUROGIN2022roadmaponcervicalcancerprevention.Int.J.Cancer:128,2765–2774(2022)ChrisJ.Meijeretal.ClinicalutilityofHPVgenotyping.GynecologicOncology103(2006)12–17第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。多元化的篩查策略和模式33建議采用多元化的篩查策略和模式，原因：中國(guó)醫(yī)療水平開(kāi)展不均衡，不同區(qū)域差異很大，婦女的篩查意識(shí)和醫(yī)生的篩查觀念千差萬(wàn)別。因此單一的篩查策略很難滿足或適合差異化的區(qū)域需求。各地應(yīng)根據(jù)各自的實(shí)際水平和現(xiàn)有醫(yī)療條件選擇適合的篩查策略和模式，以簡(jiǎn)單、實(shí)用、易于操作和管理為原那么，過(guò)分復(fù)雜的篩查模式和路徑，在臨床實(shí)踐中很難掌握和普及。新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)該是制度先行，標(biāo)準(zhǔn)先行，培訓(xùn)先行聯(lián)合篩查的模式效果最佳答案，但本錢(qián)也最高：細(xì)胞學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于特異度高，HPV檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于靈敏度高，二者聯(lián)合可以同時(shí)到達(dá)最佳答案的靈敏度和特異度。對(duì)細(xì)胞學(xué)開(kāi)展較好的地方、經(jīng)濟(jì)條件興旺區(qū)域或三級(jí)醫(yī)院可以采用聯(lián)合篩查模式次序篩查模式，細(xì)胞學(xué)初篩，HPV分流的次序篩查模式，是目前醫(yī)院常用的模式，這種模式很好的利用了細(xì)胞學(xué)的現(xiàn)有資源，同時(shí)結(jié)合HPV檢測(cè)進(jìn)一步分流ASCUS人群。但是這種模式需要有良好的細(xì)胞學(xué)水平和完善的質(zhì)量控制。細(xì)胞學(xué)的水平?jīng)Q定了初篩的效果。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。多元化的篩查策略和模式一34聯(lián)合篩查的模式效果最佳答案，但本錢(qián)也最高：細(xì)胞學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于特異度高，HPV檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于靈敏度高，二者聯(lián)合可以同時(shí)到達(dá)最佳答案的靈敏度和特異度。對(duì)細(xì)胞學(xué)開(kāi)展較好的地方、經(jīng)濟(jì)條件興旺區(qū)域或三級(jí)醫(yī)院可以采用聯(lián)合篩查模式第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。多元化的篩查策略和模式二35次序篩查模式，HPV初篩，細(xì)胞學(xué)分流的次序篩查模式這種模式充分利用HPV檢測(cè)靈敏度高的優(yōu)勢(shì)，在初篩時(shí)提高了篩查靈敏度，降低了漏診率。而HPV陽(yáng)性的婦女采用細(xì)胞學(xué)分流，充分發(fā)揮細(xì)胞學(xué)特異度高的優(yōu)勢(shì)。在保證良好的效果的前提下，又降低了篩查的本錢(qián)，具有最好的篩查本錢(qián)效益。需要澄清的是HPV初篩，細(xì)胞學(xué)分流的模式不是要放棄細(xì)胞學(xué)，而是要把精力和資源更多地投入到提高細(xì)胞學(xué)質(zhì)量的工作中去。把細(xì)胞學(xué)的開(kāi)展重點(diǎn)從“開(kāi)展數(shù)量?jī)?yōu)先〞，轉(zhuǎn)為“提高質(zhì)量〞優(yōu)先CACANCERJCLIN2022;00:000-000AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyScreeningGuidelinesforthePreventionandEarlyDetectionofCervicalCancerGynecolOncol.2022Feb;136(2):178-82:Useofprimaryhigh-riskhumanpapillomavirustestingforcervicalcancerscreening:interimclinicalguidanceSexualHealth,2022,7,376–382：Promisingstrategiesforcervicalcancerscreeninginthepost-humanpapillomavirusvaccinationeraFutureOncol.(2022)6(11),1725–1733:Integratingnovelprimary-andsecondary-preventionstrategies:thenextchallengeforcervicalcancercontrolWHOguidelines:WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention 第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。多元化的篩查策略和模式三36次序篩查模式，細(xì)胞學(xué)初篩，HPV分流的次序篩查模式是目前醫(yī)院常用的模式，這種模式很好的利用了細(xì)胞學(xué)的現(xiàn)有資源，同時(shí)結(jié)合HPV檢測(cè)進(jìn)一步分流ASCUS人群。但是這種模式需要有良好的細(xì)胞學(xué)水平和完善的質(zhì)量控制。細(xì)胞學(xué)的水平?jīng)Q定了初篩的效果。第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)?？偨Y(jié)HPV檢測(cè)用于篩查最重要的是找出風(fēng)險(xiǎn)人群，而非單純的檢測(cè)病毒選擇適宜的HPV檢測(cè)方法，或者適宜的篩查方案，首先注重的應(yīng)該是準(zhǔn)確性，最大限度的篩出風(fēng)險(xiǎn)人群準(zhǔn)確性？聯(lián)合篩查？分型？單獨(dú)HPV初篩？第三十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。謝謝！第三十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)宮頸癌篩查難點(diǎn)與對(duì)策。我們中國(guó)人必須要轉(zhuǎn)變觀念，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須從過(guò)去重治療轉(zhuǎn)為以預(yù)防為主。?五年共檢出43,654例宮頸癌及癌前病變〔共計(jì)檢測(cè)70,050,000人〕。中國(guó)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)與國(guó)家兩癌篩查數(shù)據(jù)比照。“在PCR檢測(cè)系統(tǒng)中，應(yīng)該使用多種共同引物和型別特異性引物〞。謝謝第三十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。兒童休克的診斷與治療思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循環(huán)過(guò)程1.正常的血液循環(huán)過(guò)程血容量→心泵→血管→組織灌注→器官功能2.血壓維持的三大要素有效循環(huán)血量心泵功能（心輸出量）外周血管阻力3.收縮壓、舒張壓、脈壓與平均動(dòng)脈壓收縮壓：反應(yīng)心肌收縮力與心搏量舒張壓：反應(yīng)大動(dòng)脈彈性與外周血管阻力脈壓：是一個(gè)計(jì)算值，收縮壓與舒張壓之差值平均動(dòng)脈壓：是一個(gè)計(jì)算值，1/3收縮壓+2/3舒張壓中心靜脈壓：反映循環(huán)容量符合與右心功能狀況休克的定義

休克（shock）：是由多種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官血流灌注不足，集體不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、并去除代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功能不全的急性臨床綜合征。在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少，心輸出量減少，微循環(huán)障礙為主晚期以代謝紊亂、細(xì)胞損害和器官功能障礙為主最后發(fā)展至MODS，可致死亡。休克的本質(zhì)組織器官血流灌注不足組織氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙休克的病理生理過(guò)程1.休克的基本發(fā)病過(guò)程有效循環(huán)血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS2.休克的病理生理（早期）有效循環(huán)血容量減少心輸出量減少微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、麻痹、血栓、CLS）3.休克的病理生理（晚期）組織缺血缺氧代謝紊亂表現(xiàn)器官功能不全或衰竭→MODS（難治期）休克時(shí)血壓與心輸出量變化1.休克時(shí)收縮血壓的狀況升高正常下降2.休克時(shí)心輸出量的狀況升高正常下降休克的分類（一）根據(jù)病因?qū)W分類1.脫水性休克2.過(guò)敏性休克3.膿毒癥休克（感染性休克）4.心源性休克5.神經(jīng)源性休克6.失血性休克7.貧血性休克8.混合性休克休克的分類（二）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類1.低血容量性休克（如脫水性休克、失血性休克）2.分布異常性休克（如膿毒癥休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.貧血性休克6.混合性休克休克的分類（三）根據(jù)病程分期1.休克代償期（休克早期）臟器低灌注血壓正?；蛘咂?.休克失代償期（休克晚期）臟器功能不全，伴血壓下降3.休克不可逆期（休克難治期）多臟器功能衰竭伴頑固性低血壓休克的分類（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型1.暖休克：高排低阻?？捎幸庾R(shí)改變、尿量減少或乳酸性酸中毒等，但四肢溫暖、皮膚干燥、無(wú)花斑紋，脈壓增大，脈搏搏動(dòng)有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常，心率快，休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。多為休克早期，極容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意識(shí)改變、尿量減少外，還表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，脈搏增快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（≧3s）。休克代償期血壓正常，失代償期血壓降低。兒科休克多為此型。膿毒性休克的定義膿毒性休克（septicshock）是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列的代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。sepsis+急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克。在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器官功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS，可致死亡。承認(rèn)膿毒性休克2016年最新定義，指在膿毒癥的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥以維持平均動(dòng)脈壓≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（一）膿毒性休克代償期：在下列各項(xiàng)臟器低灌注表現(xiàn)中，6項(xiàng)滿足3項(xiàng)或以上+血壓不下降者1.意識(shí)改變?cè)缙跓┰瓴话不蛭?，表情淡漠或嗜睡，晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見(jiàn)于失代償休克）2.心率脈搏改變心率、脈搏增快，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，外周動(dòng)脈搏動(dòng)可有力3.皮膚改變面色蒼白或蒼灰，肢端濕冷，大理石樣花斑紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥、無(wú)花斑紋4.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)CRT≧3s（或>2s）（除外環(huán)境溫度影響）。如為暖休克，CRT可正常。5.尿量減少充分液體復(fù)蘇后，尿量<0.5ml/（kg.h）（無(wú)尿），持續(xù)至少2h；或者尿量<1ml/（kg.h）（少尿）6.乳酸酸中毒動(dòng)脈血乳酸>2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代謝因素）膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（二）膿毒性休克失代償期：代償期臟器低灌注表現(xiàn)加重+出現(xiàn)低血壓（主要指收縮壓）者<1月收縮壓<60mmHg1-12月收縮壓<70mmHg1-10歲收縮壓<70+2×年齡（歲）mmHg≧10歲收縮壓<90mmHg2.需要使用心血管活性藥物才能夠維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/（kg.min））或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等）膿毒性休克診斷

根據(jù)兒童膿毒性休克診治專家共識(shí)（2015版）（三）膿毒性休克不可逆期（難治性）：多臟器功能衰竭血壓明顯持續(xù)下降，心音嫉妒低鈍，嚴(yán)重心肌損害，嚴(yán)重心律紊亂，常合并心功能衰竭、肺水腫或ARDS、腦水腫、腎功能衰竭、胃腸道功能衰竭、DIC、嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂與電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、低鈉血癥等）等多器官功能衰竭表現(xiàn)。治療難度極大，大多最終死亡。兒童危重癥的基本處理原則（1）除告知病情危重，并做相應(yīng)處理外，還應(yīng)把我以下基本原則1.通道2.氧氣3.鹽水4.監(jiān)護(hù)5.上級(jí)6.住院（PICU）7.強(qiáng)調(diào)病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，即使評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整。兒童休克的治療原則各種兒童休克治療的基本原則1.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施2.重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療3.抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）4.器官功能飽和與支持對(duì)癥治療5.針對(duì)病因與基礎(chǔ)疾病治療6.基礎(chǔ)治療，如氧療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療7.監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一膿毒性休克的治療

膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）抗感染治療及感染灶清除，并與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用靜脈大劑量免疫球蛋白治療糾正凝血功能障礙與DIC連續(xù)血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療（ECMO）維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持治療（暫禁食與靜脈營(yíng)養(yǎng)）基礎(chǔ)治療，如氧療，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，胃腸道減壓治療膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療1.重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：a心電監(jiān)護(hù)、SPO2監(jiān)測(cè)以及動(dòng)脈血?dú)夥治?。bT、R、BP、意識(shí)改變、肢端溫度、皮膚顏色、CRT、尿量、肝臟大小、心肺聽(tīng)診等。c血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)?、血乳酸、血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能指標(biāo)、心肌損害指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)d炎癥反應(yīng)指標(biāo)（如CRP、PCT、IL-6、鐵蛋白等）e床旁胸片、彩超、心電圖、腦電圖等f(wàn)病原學(xué)指標(biāo)g無(wú)創(chuàng)或有床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)h準(zhǔn)確記錄液體出量、入量膿毒性休克的重癥監(jiān)護(hù)與一般治療2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30°3.對(duì)癥治療：積極控制體溫；四肢末梢保暖；亞低體溫腦保護(hù)；保證氣道暢通。4.基礎(chǔ)治療：氧療（給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療，如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予無(wú)創(chuàng)正壓通氣，或盡早進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣），胃腸道減壓（如鼻胃管持續(xù)負(fù)壓吸引減壓/肛門(mén)直腸減壓、灌腸/導(dǎo)瀉、導(dǎo)尿），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松治療，維持內(nèi)環(huán)境平衡，營(yíng)養(yǎng)治療等。膿毒性休克的液體復(fù)蘇（一）膿毒性休克液體復(fù)蘇目的1.恢復(fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇。休克時(shí)微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)頁(yè)滲漏到組織間隙，血流分布一場(chǎng)，有效循環(huán)血容量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無(wú)論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重要的治療措施。且往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液，應(yīng)維持?jǐn)?shù)日。2.恢復(fù)有效的器官血流灌注休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定如維持水電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定（5個(gè)平衡）膿毒性休克的液體復(fù)蘇

(二)膿毒性休克液體復(fù)蘇原則1.及時(shí)充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。3.推薦更有利、更確定的液體復(fù)蘇新策略，一旦診斷膿毒性休克，應(yīng)竟快實(shí)施液體復(fù)蘇，第1小時(shí)最重要。4.強(qiáng)調(diào)在監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇，并評(píng)估病情（意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、肢端溫度、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、肝大小、血?dú)獾龋?.輸液的劑量與速度取決