2022年醫(yī)學(xué)專題-第十一章-痛覺(jué)

第十一章痛覺(jué)CHAPTER11:PAIN第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。掌握(zhǎngwò)要點(diǎn)：1.概念：痛感覺(jué)閾、痛反應(yīng)閾、傷害性感受器、廣動(dòng)力型神經(jīng)元2.疼痛的分類3.閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)(xuéshuō)4.痛覺(jué)下行抑制系統(tǒng)的組成2第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。第一節(jié)概述(ɡàishù)一、疼痛的概念(pain)疼痛包括(bāokuò)痛感覺(jué)和痛反應(yīng)。痛感覺(jué): 是傷害性刺激(nociceptive

stimulation)作用于機(jī)體所引起的主觀知覺(jué)的反應(yīng)。3第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。痛反應(yīng): 是機(jī)體(jītǐ)對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)。包括:(a)軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)(e.g.

屈肌反射、甩頭、 甩尾、嘶叫等)(b)內(nèi)臟植物性反應(yīng)(e.g.出汗、心跳加劇、 血壓升高、呼吸深而慢等)(c)情感反應(yīng)(e.g.

恐懼、驚慌等)4第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。二、疼痛的分類1.按性質(zhì)分為三類：性質(zhì)纖維疼痛特點(diǎn)刺痛Aδ感覺(jué)清晰、尖銳、定位明確，迅速發(fā)(快痛、第一痛)生迅速消失，情緒變化不明顯(míngxiǎn)灼痛C感覺(jué)相對(duì)緩慢形成，定位不明確，呈(慢痛、第二痛)燒灼痛，伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)鈍痛Aδ和C痛持續(xù)而固定，定位差，有明顯的情(酸痛、漲痛、絞痛)緒變化和內(nèi)臟及軀體反應(yīng)5第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。6神經(jīng)纖維的分類（根據(jù)傳導(dǎo)速度和動(dòng)作電位的特點(diǎn)）纖維分類A類（有髓纖維）B類

（有髓纖維）C類（無(wú)髓纖維）AαAβAγAδsCdrC來(lái)源初級(jí)肌梭傳入纖維和支配梭外肌的傳出纖維皮膚的觸壓覺(jué)傳入纖維支配梭內(nèi)肌的傳出纖維皮膚痛溫覺(jué)傳入纖維自主神經(jīng)節(jié)前纖維自主神經(jīng)節(jié)后纖維后根中傳導(dǎo)痛覺(jué)的傳入纖維纖維直徑(μm)13～228～134～81～41～30.3～1.30.4～1.2傳導(dǎo)速度(m/s)70～12030～7015～3012～303～150.7～2.30.6～2.0鋒電位持續(xù)時(shí)間(ms)0.4～0.51.22.0負(fù)

后

電

位%鋒電位高度3～5無(wú)3～5無(wú)持續(xù)時(shí)間(ms)12～20-50～80-正

后

電

位%鋒電位高度0.21.5～4.01.510～30持續(xù)時(shí)間(ms)40～60100～300300～40075～100第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。7Firstandsecondpain

第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。8Spinalconnectionsofnociceptiveaxons

第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。2.按照疼痛(téngtòng)的原因分為三類：①外周性痛：軀體痛、內(nèi)臟痛②中樞性疼痛：丘腦綜合癥③心因性疼痛：癔病性疼痛9第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。三、內(nèi)臟痛(visceralpain)的特點(diǎn)

痛定位不清，伴有明顯的皮膚血管收縮，出汗，心動(dòng)加快，血壓升高等植物神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的變化，情緒反應(yīng)強(qiáng)烈。10第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。牽涉痛： 由于內(nèi)臟和皮膚信息傳導(dǎo)的串線，導(dǎo)致內(nèi)臟痛覺(jué)感受器的活動(dòng)被感知(gǎnzhī)為皮膚痛。如：心絞痛：胸壁上方和左臂的疼痛闌尾炎早期：臍周腹壁11第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。12第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。13Theconvergenceofnociceptorinputfromthevisceraandskin第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。四、痛閾(Painthreshold)①痛感覺(jué)閾(Painsensationthreshold) 是受試者用語(yǔ)言報(bào)告有痛覺(jué)時(shí)所受到的最小刺激(cìjī)量。②痛反應(yīng)閾(Painreactionthreshold)

指引起軀體反射(屈肌反射、甩頭、甩尾、嘶叫等)和內(nèi)臟反應(yīng)(血壓、脈搏、瞳孔、血管容積、皮膚電反射、皮膚溫度、呼吸等變化)所需的最小傷害性刺激量。14第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。第二節(jié)痛覺(jué)(tòngjié)的機(jī)制

內(nèi)源性致痛因子包括:

1.直接從損傷細(xì)胞中溢出：K+、H+、5-HT、Ach、histamine等2.由損傷細(xì)胞釋放出有關(guān)的酶，然后在局部合成產(chǎn)生(緩激肽)，或通過(guò)白細(xì)胞游走帶入到損傷區(qū)的物質(zhì)(wùzhì)(前列腺素、白三烯)等3.由傷害性感受器本身合成釋放：substanceP4.神經(jīng)細(xì)胞及免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子：EGF,IL-1,IL-8,TNF-

15一、傷害性感受器和傳入(chuánrù)神經(jīng)纖維第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。16Peripheralchemicalmediatorsofpainandhyperalgesia第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。傷害性感受器(nociceptor)：背根神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)節(jié)中感受和傳遞傷害性沖動(dòng)的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元的外周部分，是沒(méi)有(méiyǒu)特化的游離神經(jīng)末梢，廣泛分布在皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官。

高閾機(jī)械痛感受器(HTM,highthreshold mechano-receptor)；

多覺(jué)型痛感受器(PMN,polymodalnociceptor)

痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia)： 反復(fù)的傷害性刺激→皮膚感受器的閾值↓17第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。皮膚(pífū)傷害性感受器的特征特征HTMPMN神經(jīng)纖維類別傷害性機(jī)械性刺激熱傷害性刺激化學(xué)性刺激感受野興奮閾值A(chǔ)δ+--大而散在高C、Aδ+++小而局限低18第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。致痛物質(zhì)激活傷害性感受器的方式：①直接作用：

損傷組織釋放(shìfàng)的K+和合成的緩激肽直接興奮傷害性感受器的末梢②間接作用：a.SP通過(guò)引起血管舒張和組織水腫，增加致痛物質(zhì)的積累b.SP促使其他致痛物質(zhì)(HA,5-HT)的合成釋放，產(chǎn)生協(xié)同作用③持續(xù)作用： HA,5-HT的胞外濃度升高，導(dǎo)致在傷害性刺激停止后的持續(xù)疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏。19第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。20Influenceofinflammatorymediatorsupontheactivityofa“c-fiber”nociceptorfollowinginjury.第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。21緩激肽B2受體激活(jīhuó)后的胞內(nèi)第二信使系統(tǒng)第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。二、疼痛信號(hào)(xìnhào)在脊髓中的傳遞脊髓背角是軀干、四肢痛覺(jué)信號(hào)處理的初級(jí)整合中樞

A和C傷害性感受器的傳入(chuánrù)纖維由背根進(jìn)入背角A傳入纖維終止在背角I、V、X層C傳入纖維終止在背角II層傳遞非傷害性信息的A傳入纖維終止在IIIV層22第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。脊髓背角(bèijiǎo)中的神經(jīng)元接受傷害性傳入纖維的興奮傳遞23第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。特異性傷害感受神經(jīng)元(nociceptive-specificneuron)：

主要分布在背角I和V層，僅對(duì)傷害性機(jī)械刺激起反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)的空間定位和感覺(jué)性質(zhì)的分辨中起主導(dǎo)作用。非特異性傷害感受神經(jīng)元(nonnociceptive-specificneuron)：

廣泛分布在Ⅳ-Ⅵ層，第V層最集中，對(duì)傷害性和非傷害性刺激均起反應(yīng)，對(duì)疼痛的強(qiáng)度(qiángdù)敏感。24第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。廣動(dòng)力型神經(jīng)元(wide-dynamic-rangeneuron)： 主要存在于脊髓的第Ⅴ層，對(duì)非傷害性刺激(nonnoxiousstimulation)如觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)和傷害性刺激(noxiousstimulation)均發(fā)生反應(yīng)，且對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)具有高頻持續(xù)放電(fàngdiàn)的特殊形式。

傷害性傳入神經(jīng)纖維的神經(jīng)遞質(zhì)：谷氨酸(glutamate)P-物質(zhì)(substanceP)25第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。26

ImmunocytochemicallocalizationofsubstancePinthespinalcord第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。27P物質(zhì)作為傷害性信息傳遞信使的條件(1)突觸前神經(jīng)元含P物質(zhì)①小的背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是傷害性感受器，其中20%含有P物質(zhì)②P物質(zhì)及谷氨酸共存(gòngcún)于終止在II層的同一C纖維初級(jí)傳入末梢中(2)儲(chǔ)存：P物質(zhì)儲(chǔ)存在大的致密囊泡中(3)傷害性刺激可引起P物質(zhì)在脊髓的釋放(4)P物質(zhì)及其受體拮抗劑可影響脊髓傷害性信息的傳遞第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。興奮性氨基酸作為傷害性信息傳遞信使的條件(1)突觸前神經(jīng)元含谷氨酸①小的背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中70%含有谷氨酸。②谷氨酸在A、A和C纖維末梢中均存在。(2)儲(chǔ)存：谷氨酸儲(chǔ)存在小清亮囊泡中(3)釋放：傷害性刺激(cìjī)及致痛物質(zhì)可引起谷氨酸的釋放。(4)谷氨酸受體激動(dòng)劑及拮抗劑均可影響傷害性信息的傳遞。28第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。29GlutamatereleasefromC-fiber(laminaⅡ)PostsynapticNMDAreceptorSubstancePreleasefromC-fiberEnhanceandprolongtheactionsofglutamateDistinctPhysiologicalActionsonPostsynapticNeuronsPostsynapticnon-NMDAreceptorShortterm,skinpainLongterm,jointandmusclepain第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。30VR1=Vanilloid(heat)receptor(nowcalledTRPV1)P2X3=Purine(chemical)receptor,sensitivetoATPmDEG/BNaC=Degenerin/epithelial(mechanical)sodiumchannel第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。疼痛在脊髓(jǐsuǐ)中的傳遞Aδ纖維(xiānwéi)→Ⅰ層中的傷害感受神經(jīng)元↓

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

C纖維→Ⅱ?qū)又械闹虚g神經(jīng)元

Aβ纖維→Ⅲ,Ⅳ層中的非傷害感受神經(jīng)元

Ⅴ層中的廣動(dòng)力型神經(jīng)元↓

腦干和丘腦

31第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。三、疼痛信號(hào)(xìnhào)由脊髓傳遞入腦（一）軀干、四肢的痛覺(jué)(tòngjié)通路：□脊髓丘腦束(spinothalamictract):傳遞快痛;□脊髓網(wǎng)狀束(spinoreticulartract):傳遞慢痛伴隨情緒反應(yīng)和內(nèi)臟反應(yīng)；□背索-內(nèi)側(cè)丘系(dorsalcolumn-mediallemniscuspathway)：痛覺(jué)的中樞整合;（二）頭面部的痛覺(jué)通路：□三叉神經(jīng)痛覺(jué)通路32第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。33Thespinothalamicpathway

第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。34Anoverviewofthetwomajorascendingpathwaysofsomaticsensation

第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。35Thetrigeminalnervepathway

第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。（三）內(nèi)臟痛覺(jué)(tòngjié)通路：交感神經(jīng)：大部分腹、盆部器官的內(nèi)臟痛副交感神經(jīng)：膀胱頸、前列腺、尿道(niàodào)、子宮的疼痛→脊髓后角→脊髓前外側(cè)索→丘腦VPM→大腦皮質(zhì)面、舌咽、迷走神經(jīng)傳入的痛沖動(dòng)→延髓孤束核→丘腦、下丘腦內(nèi)臟痛覺(jué)傳入→脊髓固有束→經(jīng)灰質(zhì)后聯(lián)合交叉到對(duì)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→丘腦髓板內(nèi)核群和下丘腦→大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)36第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。第三節(jié)痛覺(jué)(tòngjié)的調(diào)制一、在脊髓水平調(diào)制疼痛的“閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)”

(gatecontroltheory)傳遞傷害性感受的神經(jīng)纖維和傳遞非傷害性感受的神經(jīng)纖維功能活性的平衡(pínghéng)可以調(diào)制痛覺(jué)。37第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。⑴“閘門(mén)系統(tǒng)”包括:

①閘門(mén)控制系統(tǒng)(gatecontrolsystem)②中樞(zhōngshū)控制系統(tǒng)(centralcontrolsystem)或意識(shí) 控制(consciousnesscontrol)③作用系統(tǒng)(actionsystem)38第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。⑵Tcells─（Ⅴ或Ⅰ層）脊髓后角中傳遞痛覺(jué)信息的第一級(jí)細(xì)胞；

SGcells(substantiagelatinosa)─（Ⅱ?qū)樱┦荰cell的突觸前抑制(yìzhì)神經(jīng)元（閘門(mén)開(kāi)關(guān)）；

L─大直徑神經(jīng)纖維，即nonnociceptiveAβfiber；

S─小直徑神經(jīng)纖維，即nociceptiveAδandCfiber；39第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。⑶“閘門(mén)(zhámén)控制學(xué)說(shuō)”的機(jī)制①Tcells接受來(lái)自L纖維和S纖維所傳導(dǎo)的興奮性信號(hào)；

②L纖維通過(guò)(tōngguò)激活Ⅱ?qū)又幸种菩許G從而抑制Tcells產(chǎn)生興奮性動(dòng)作電位；③S纖維興奮Tcells，但是抑制Ⅱ?qū)又械囊种菩許G放電；40第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。④非傷害性刺激傳入脊髓可使痛反應(yīng)和痛感覺(jué)的產(chǎn)生減弱或消失，使“閘門(mén)”關(guān)閉；⑤傷害性刺激輸入使“閘門(mén)”打開(kāi)，當(dāng)傳入的興奮信號(hào)超過(guò)Tcells的閾值時(shí)，作用系統(tǒng)將產(chǎn)生痛感覺(jué)和痛反應(yīng)；⑥L纖維(xiānwéi)傳導(dǎo)的非傷害性刺激信號(hào)經(jīng)后束內(nèi)側(cè)丘系傳遞入腦；意識(shí)控制系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)閘門(mén)“open”或“close”。41第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。42MelzackandWall'sgatetheoryofpain

第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。二、內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制(tiáozhì)系統(tǒng)(一)下行抑制系統(tǒng)(descendinginhibitorysystem)①中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(huīzhì)(periaqueductalgray matter,PAG)：阿片樣物質(zhì)、內(nèi)啡肽②延髓頭端腹內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(rostroventralmedulla, RVM):5-HT(a)中縫大核(nucleusraphe-magnus,NRM)(b)中縫旁核(para-raphenucleus)(二)下行易化系統(tǒng)(descendingfacilitativesystem)43第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。44刺激PAG對(duì)脊髓(jǐsuǐ)背角神經(jīng)元的傷害性反應(yīng)的抑制作用傷害性皮膚熱刺激引起脊髓背角神經(jīng)元放電頻率變化的直方圖記錄；不同溫度刺激下脊髓背角神經(jīng)元的放電頻率變化第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。45Descendingpain-controlpathways第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。

存在于PAG和RVM的痛覺(jué)調(diào)制神經(jīng)元：?jiǎn)?dòng)神經(jīng)元(on-cell)：在機(jī)體痛反應(yīng)出現(xiàn)前，神經(jīng)元的放電突然增加，增強(qiáng)傷害性信息(xìnxī)的傳遞。停止神經(jīng)元(off-cell)：在痛反應(yīng)終止前數(shù)百毫秒，該神經(jīng)元的放電突然停止。它既興奮其它的“停止”神經(jīng)元，又抑制“啟動(dòng)”神經(jīng)元的活動(dòng)，阻抑傷害性信息的傳遞。46第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。47(二)下行易化系統(tǒng)(descendingfacilitativesystem)構(gòu)成：和下行抑制系統(tǒng)相同；興奮閾值：低強(qiáng)度刺激；傳導(dǎo)通路：腹外側(cè)索及腹側(cè)索對(duì)脊髓背角的影響(yǐngxiǎng)：降低痛覺(jué)閾值；第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。三、間腦(jiānnǎo)和端腦的調(diào)制(一)丘腦①腹側(cè)核群：VPLandVPM;②髓板內(nèi)核群：CM,CLandPf;③丘腦后核：PO;(二)邊緣系統(tǒng)和基底神經(jīng)節(jié)(Limbicsystemandbasalnucleus) 扣帶回、海馬、下丘腦 尾核頭部背外側(cè)(wàicè)部淺層(三)大腦皮質(zhì)48第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。49Somaticsensorynucleiofthethalamus第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。50傷害性刺激→致痛物質(zhì)(wùzhì)釋放→傷害性感受器→將化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)→傳入神經(jīng)(Ad和C纖維)→釋放痛信號(hào)傳遞物質(zhì)(P物質(zhì)，谷氨酸)→脊髓特異性及非特異性傷害性神經(jīng)元→傷害性信息→脊髓各種傳導(dǎo)束→丘腦→大腦皮層感覺(jué)區(qū)→痛覺(jué)痛覺(jué)(tòngjié)產(chǎn)生過(guò)程第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。第四節(jié)疼痛(téngtòng)的治療疼痛治療原則：(1)阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)的產(chǎn)生、疼痛的傳遞和感知(gǎnzhī)(2)激發(fā)體內(nèi)痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)的活動(dòng)51第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。1.藥物治療(1)局麻藥：應(yīng)用于神經(jīng)末梢和神經(jīng)干，阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，阻斷惡性循環(huán)(疼痛→緊張(jǐnzhāng)或小血管平滑肌痙攣→疼痛加劇)，改善微循環(huán)及抗炎癥作用藥物：普魯卡因、利多卡因及迪卡因周圍神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)阻滯52第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。(2)鎮(zhèn)痛藥：阻斷痛覺(jué)(tòngjié)傳導(dǎo)通路，激發(fā)體內(nèi)痛覺(jué)(tòngjié)調(diào)制系統(tǒng)非麻醉性鎮(zhèn)痛藥－解熱鎮(zhèn)痛藥代表性藥物：阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎痛、布洛芬作用：解熱鎮(zhèn)痛，大多有抗炎抗風(fēng)濕作用。為外周作用，中等程度的鎮(zhèn)痛。機(jī)理：抑制體內(nèi)(tǐnèi)前列腺素合成優(yōu)點(diǎn)：不產(chǎn)生欣快、無(wú)成癮性使用范圍：對(duì)創(chuàng)傷性疼痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛均無(wú)效，但對(duì)慢性疼痛如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛，痛經(jīng)等效果好。53第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥具強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)，為中樞作用(zuòyòng)，但易產(chǎn)生欣快感并易成癮代表性藥物：?jiǎn)岱取⒖纱?甲基嗎啡)、哌替啶、安那度、芬太尼、美散酮、鎮(zhèn)痛新、丁啡喃、曲馬多54第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。2.手術(shù)(shǒushù)治療