2022年醫(yī)學專題-第十五章肝硬化-王立

肝硬化

（CirrhosisofLiver,LC）天水市第一人民(rénmín)醫(yī)院消化科王立第一頁，共六十七頁。

1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則。2.熟悉(shúxī)本病的輔助檢查、鑒別診斷。3.了解本病的發(fā)病機制、病理及預后。講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁，共六十七頁。講授(jiǎngshòu)主要內容定義

病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準(biāozhǔn)鑒別診斷治療

第三頁，共六十七頁。定義(dìngyì)(Definition)是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉(xiǎoyè)和再生結節(jié)形成為特征的慢性、進行性肝病。

臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。肝臟僅有纖維組織增生或僅有肝細胞結節(jié)增生均不能稱為肝硬化。如先天性肝纖維化和局灶結節(jié)性肝細胞增生。第四頁，共六十七頁。病因(bìngyīn)(Etiology)病毒性肝炎(B,C,D,G?)急性肝炎-慢活肝-肝硬化酒精中毒：80g/d,10年血吸蟲性肝纖維化膽汁淤積:

肝外膽汁淤積肝內膽汁淤積循環(huán)障礙:

慢性充血性心衰縮窄性心包炎Budd-ChiariSyndromeVeno-occlusivedisease工業(yè)毒物(dúwù)、藥物

四氯化碳、磷、砷雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素營養(yǎng)障礙慢性炎癥性腸病、長期缺乏蛋白質、維生素代謝障礙血色病(ironoverload)肝豆狀核變性（Wilson’sdisease）Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏糖原累積病半乳糖血癥（Galactosemia）高酪氨酸血癥遺傳性果糖不耐受遺傳性毛細血管擴張癥卟啉?。≒orphyria）免疫(miǎnyì)紊亂自身免疫性肝炎Graft-versus-hostdisease非酒精性脂肪性肝炎原因不明（Cryptogenic）重點第五頁，共六十七頁。第六頁，共六十七頁。發(fā)病(fābìng)機制

肝硬化的演變發(fā)展過程網狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷。再生結節(jié)形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團。假小葉形成：自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結締組織(jiédì-zǔzhī)增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割。肝內血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結節(jié)擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓。第七頁，共六十七頁。各種原因肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生損傷與修復反復交替肝小葉結構改建、肝血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)途徑改建,肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全

第八頁，共六十七頁。病理(bìnglǐ)

形態(tài)學分類小結節(jié)性肝硬化直徑多在3～5mm，不超過1cm，最常見

酒精性，血色病，肝外膽管梗阻，肝靜脈輸出梗阻，空回腸旁路，小結節(jié)型肝硬化?？蛇M展為大結節(jié)型肝硬化大結節(jié)性肝硬化.

直徑

10～30mm,最大達50mm慢性丙肝、乙肝，alpha-1抗胰蛋白酶缺乏(quēfá)，原發(fā)性膽汁性肝硬化。大小結節(jié)混合性肝硬化大小結節(jié)混合。再生結節(jié)不明顯性肝硬化=血吸蟲病性肝纖維化

纖維隔顯著，纖維組織包繞多個肝小葉，形成較大結節(jié)，結內增生不明顯第九頁，共六十七頁。肝硬化的器官(qìguān)病理改變肝硬化門脈高壓和側枝循環(huán)開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢(luǎncháo)、甲狀腺、腎上腺皮質萎縮其他第十頁，共六十七頁。臨床表現(xiàn)

（Clinicalfeatures）肝硬化的臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上(yǐshàng)，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化。臨床上分為肝功能代償期和失代償期

重點(zhòngdiǎn)第十一頁，共六十七頁。代償(dàichánɡ)期癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解營養(yǎng)一般，肝輕度腫大，質地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正常(zhèngcháng)或輕度異常重點(zhòngdiǎn)第十二頁，共六十七頁。失代償(dàichánɡ)期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)(biǎoxiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn)重點(zhòngdiǎn)第十三頁，共六十七頁。肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等。癥狀的產生與門脈高壓(gāoyā)胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調等有關出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子減少b.脾功能亢進c.毛細血管脆性增加重點(zhòngdiǎn)第十四頁，共六十七頁。內分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)(máofà)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經失調、閉經、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌腎上腺皮質激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進作用重點(zhòngdiǎn)第十五頁，共六十七頁。門脈高壓癥表現(xiàn)

發(fā)生機制：門脈阻力增加門脈血流量增多臨床表現(xiàn)脾腫大：脾功能亢進側枝循環(huán)建立和開放：PVP>200mmH2O食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V腹水(fùshuǐ)：是LC最突出的臨床表現(xiàn)重點(zhòngdiǎn)第十六頁，共六十七頁。第十七頁，共六十七頁。圖示側枝循環(huán)(xúnhuán)建立和開放第十八頁，共六十七頁。第十九頁，共六十七頁。圖示腹水(fùshuǐ)形成第二十頁，共六十七頁。腹水形成的機制：鈉、水的過量(guò〃liàng)潴留門脈高壓：PVP>300mmH2O；低白蛋白血癥:<30g/L；淋巴液生成增多；繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多；抗利尿激素增多：致水重吸收增多；有效循環(huán)血容量不足：致腎交感神經活動增強，前列腺素、心房肽及激肽釋放(shìfàng)酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿減少。重點(zhòngdiǎn)第二十一頁，共六十七頁。多系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)：貧血、血小板減少、白細胞減少、DIC肺：胸水、肝肺綜合征（門體分流及血管活性物質增加，肺毛細血管擴張，肺動靜脈分流，通氣/血流比值失調引起低氧血癥）心血管：外周血管擴張、心輸出量增加、高動力循環(huán)、低血壓、心肌病腎臟：水鈉貯留-繼發(fā)性醛固酮增多、肝性腎小球硬化、肝腎綜合癥內分泌：性腺機能不足，男性女性化、糖尿病、甲狀旁腺激素增多神經系統(tǒng)：肝性腦病、周圍神經病變肌肉骨胳系統(tǒng)：肌肉萎縮(wěisuō)、肥大性骨關節(jié)病等皮膚：肝掌、蜘蛛痣、指甲變化等重點(zhòngdiǎn)第二十二頁，共六十七頁。肝觸診

早期：表面尚平滑

晚期：表面顆粒狀，可觸及結節(jié)，常無壓痛其他：黃疸(huángdǎn)、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等體征重點(zhòngdiǎn)第二十三頁，共六十七頁。圖示肝掌和蜘蛛痣第二十四頁，共六十七頁。第二十五頁，共六十七頁。圖示男性乳房(rǔfáng)發(fā)育和腹壁靜脈曲張第二十六頁，共六十七頁。并發(fā)癥上消化道出血：最常見，原因：食管、胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病肝性消化性潰瘍異位靜脈曲張胃竇毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)擴張肝性胃腸功能衰竭第二十七頁，共六十七頁。第二十八頁，共六十七頁。第二十九頁，共六十七頁。第三十頁，共六十七頁。第三十一頁，共六十七頁。肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，最常見的死亡原因感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎----致病菌多為革蘭陰性(yīnxìng)桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等。

重點(zhòngdiǎn)第三十二頁，共六十七頁。

肝腎(ɡānshèn)綜合癥(HRS)：又稱功能性腎衰

特征：自發(fā)性少尿或無尿氮質血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無明顯器質性病理改變。

機理：關鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，致腎皮質血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低●交感神經興奮性增高，去甲腎分泌增加；●腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強；●腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）

增多；●內毒素血癥：增加腎血管阻力；●白細胞三烯產生增加，引起腎血管收縮。第三十三頁，共六十七頁。主要診斷標準：腎小球濾過(lǜɡuò)率低，血清肌酐大于1.5mg/dl或24小時的肌酐清除率小于40ml/min；除外休克、重癥感染、體液丟失和正在用腎毒性藥物治療；擴容治療（擴容1.5升）后腎功能無明顯改善；蛋白尿小于500mg/d，且無尿路疾病或實質性腎病的超聲波記錄。了解(liǎojiě)內容HRS診斷第三十四頁，共六十七頁。次要診斷(zhěnduàn)標準：尿量小于500ml/d尿鈉小于10mmol/L尿滲透壓遠大于血漿滲透壓尿紅細胞小于50/HP血鈉濃度小于130mmol/L第三十五頁，共六十七頁。肝肺綜合征:

指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。由于肝硬化時血管活性物質增加，肺內毛細血管擴張，肺動靜脈分流，致通氣/血流比例失調所致。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和低氧血癥，內科治療多無效。肝細胞癌：多在大結節(jié)或大小結節(jié)混合型肝硬化基礎上發(fā)生。短期內出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面(biǎomiàn)發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應懷疑。電解質和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒門靜脈血栓形成重點(zhòngdiǎn)第三十六頁，共六十七頁。實驗室和其他(qítā)檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿。肝功能試驗(shìyàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT、PIIIP、透明質酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗異常。免疫學檢查：T淋巴細胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學標記（+）第三十七頁，共六十七頁。腹水常規(guī)：漏出液SBP：漏出液與滲出液之間TB：淋巴細胞為主PHC：血性了解內容：

血清(xuèqīng)腹水蛋白梯度(SAAG)—與門脈高壓關系密切?！?1g/L，為門脈高壓性腹水，≤11g/L，則診斷非門脈高壓性腹水準確率高于傳統(tǒng)意義的滲漏概念的腹水總蛋白。第三十八頁，共六十七頁。影像學檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：可顯示肝脾大小、形態(tài)(xíngtài)；門靜脈與脾靜脈內徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水

第三十九頁，共六十七頁。第四十頁，共六十七頁。內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因(bìngyīn)有重要意義，并可行內鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：可觀察硬化肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因學診斷第四十一頁，共六十七頁。第四十二頁，共六十七頁。第四十三頁，共六十七頁。診斷(zhěnduàn)標準

病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質地堅硬有結節(jié)感肝功能試驗有陽性(yángxìng)發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成重點(zhòngdiǎn)第四十四頁，共六十七頁。病因(bìngyīn)診斷：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化病理診斷病理生理診斷(功能診斷)：代償期或失代償期

并發(fā)癥診斷：肝性腦病，上消化道出血等

重點(zhòngdiǎn)第四十五頁，共六十七頁。鑒別(jiànbié)診斷肝腫大鑒別診斷

慢性肝炎、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、淀粉樣變性、肝癌、血吸蟲病、血液病。腹水鑒別診斷

結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome、慢性腎炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫。肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷

上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦?。旱脱恰⒛蚨景Y、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎(ɡānshèn)綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死、慢性腎盂腎炎、急性腎衰

重點(zhòngdiǎn)第四十六頁，共六十七頁。治療（原則(yuánzé)）無特效治療(zhìliáo)針對病因及加強一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療

重點(zhòngdiǎn)第四十七頁，共六十七頁。休息：臥床飲食：高熱量，高蛋白質，高維生素，易消化軟食；肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質有腹水時飲食應少鹽或無鹽；禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。支持治療:靜脈輸入(shūrù)高滲葡萄糖液以補充熱量，可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等；應特別注意維持水、電解質和酸堿平衡，病情較重者應用復方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿等。1.一般(yībān)治療第四十八頁，共六十七頁。2.藥物(yàowù)治療目前無肯定(kěndìng)有效的逆轉肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等第四十九頁，共六十七頁。限制鈉、水的攝入：腹水患者必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食；鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著(xiǎnzhù)低鈉血癥，500ml/日以內。利尿劑：主要使用螺內酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）；主張聯(lián)合應用，比例100mg:40mg，最大劑量：400mg/d:160mg/d原則：小劑量開始,速度宜緩,防止低鉀及誘發(fā)并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天3.腹水(fùshuǐ)治療第五十頁，共六十七頁。放腹水和輸注白蛋白適應癥：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白40g/次提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白腹水膿縮回(suōh(huán)uí)輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌癥：感染性或癌性腹水不良反應和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂等。第五十一頁，共六十七頁。腹腔-頸靜脈引流了解內容TIPS：經頸靜脈肝內門體分流術（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效(yǒuxiào)降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病

難治性腹水：經限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉。第五十二頁，共六十七頁。藥物治療：血管(xuèguǎn)收縮藥血管擴張藥聯(lián)合用藥介入治療：經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）脾栓塞術TIPSS4.門脈高壓(gāoyā)癥的治療第五十三頁，共六十七頁。內鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射手術治療：適應癥根據EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮。目的：降低(jiàngdī)門脈壓力，消除脾功能亢進方法：分流術、斷流術、脾切除術禁忌癥：黃疸、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥者

第五十四頁，共六十七頁。第五十五頁，共六十七頁。上消化道出血：禁食、靜臥、重癥監(jiān)護；補充血容量、糾正休克(xiūkè)；止血治療：藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑三腔二囊管壓迫止血介入內鏡：硬化劑注射、靜脈套扎術、噴灑或注射藥物止血手術治療5.并發(fā)癥的治療(zhìliáo)第五十六頁，共六十七頁。自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強支持(zhīchí)治療。肝性腦病第五十七頁，共六十七頁。肝腎綜合征：目前無有效治療去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染(gǎnrǎn)等誘發(fā)因素；嚴格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質和酸堿失衡；輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，以提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴容基礎上應用利尿劑；血管活性藥物：如多巴胺、酚妥拉明、依前列醇、特利加壓素等，可改善腎血流量，增加腎小球濾過率；特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療是目前最有效的方法透析治療重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等第五十八頁，共六十七頁。5.肝移植術可提高(tígāo)患者的存活率第五十九頁，共六十七頁。預后1.第六十頁，共六十七頁。酒精性肝硬化、肝淤血引起的肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預后為好Child-pugh：A級最好，C級最差死亡(sǐwáng)原因:肝性腦病、上消化道出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合癥預后2.第六十一頁，共六十七頁。復習(fùxí)思考題

1.引起肝硬化的常見病因有哪些？2.何謂肝功能代償期和肝功能失代償期？3.肝硬