2022年醫(yī)學專題-第三十一章-腸梗阻

開學(kāixué)啦！第一頁，共五十三頁。腸梗阻

第二頁，共五十三頁。目的(mùdì)1．熟悉腸梗阻的病因和分類、病理生理，掌握其臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2．熟悉粘連(zhānlián)性腸梗阻、腸扭轉、腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。3．了解小腸腫瘤、腸息肉病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。4．了解腸炎性疾病的診斷和治療。第三頁，共五十三頁。定義(dìngyì)：腸內容物不能正常運行，順利通過(tōngguò)腸道腸管解剖、功能異常；全身功能紊亂第四頁，共五十三頁。（一）病因(bìngyīn)和分類（1）腸腔堵塞(dǔsè)：寄生蟲、糞塊、大膽石、異物等。第五頁，共五十三頁。（一）病因(bìngyīn)和分類

（2）腸管(chángguǎn)受壓：腸粘連(最常見)、扭轉、嵌頓性疝、腹腔內腫瘤壓迫、索帶壓迫等。第六頁，共五十三頁。腸套疊第七頁，共五十三頁。（3）腸壁病變(bìngbiàn)：先天性腸道閉鎖、腫瘤、炎性狹窄、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。第八頁，共五十三頁。（4）動力障礙：急性腹膜炎、手術或毒素刺激、低血鉀等使腸管麻痹，或神經刺激反射(fǎnshè)致腸管痙攣。第九頁，共五十三頁?？偨Y(zǒngjié)第十頁，共五十三頁。分類(fēnlèi)分類依據(jù)具體分類（1）病因①機械性：器質性原因使腸腔狹?。虎趧恿π裕褐饕悄c麻痹而無器質性腸腔狹窄，十分多見；其次是陣發(fā)性腸痙攣。（2）腸壁有無血運障礙①單純性：腸內容通過受阻，無腸管血運障礙；②絞窄性：有腸壁血運障礙，腸管失去活力。第十一頁，共五十三頁。分類依據(jù)具體分類（3）梗阻部位①高位：空腸上段以上；②低位：回腸末端和結腸。（4）梗阻程度①完全性：完全不通。若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉袢性腸梗阻；②不完全性：僅部分不能通過。（5）發(fā)展過程①急性，多見；②慢性，多為低位結腸梗阻。第十二頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn)——共同的表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉（停止排氣排便）和腹部體征。（1）癥狀——痛、吐、脹、閉。1）腹痛：

機械性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴、腹部“氣塊”在腹中竄動。劇烈的持續(xù)性腹痛——絞窄性腸梗阻(gěngzǔ)。

脹痛——麻痹性腸梗阻。第十三頁，共五十三頁。2）嘔吐：早期(zǎoqī)——反射性，吐出物為食物或胃液，進食即吐。后期——反流性。高位——早、頻繁、吐出物少、多為胃十二指腸內容；低位——遲、次數(shù)少、吐出物多、可為糞性。

麻痹性——溢出性嘔吐。嘔吐：部位(bùwèi)越高嘔吐越早且頻繁第十四頁，共五十三頁。腹痛(fùtònɡ)，伴有腸鳴第十五頁，共五十三頁。3）腹脹：高位——不明顯(míngxiǎn)；

低位及麻痹性——全腹顯著腹脹；

腸扭轉：為閉袢性腸梗阻，腹脹不均勻。腹脹：程度與梗阻(gěngzǔ)部位有關第十六頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)4）排便排氣停止：完全性：不再排便排氣。高位(ɡāowèi)梗阻與腸套疊、腸系膜血管栓塞：可有少量排便。第十七頁，共五十三頁。（2）體征

機械性腸梗阻：可見腸型、(逆)蠕動波、有壓痛。腸鳴音亢進、氣過水音或金屬音。絞窄性——腹膜刺激征，可觸及腫塊。麻痹性——主要是腹膨隆，而無上述體征。全身情況(qíngkuàng)：梗阻晚期或絞窄性腸梗阻——唇干舌燥、眼窩內陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等明顯缺水征；脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒休克征象。

第十八頁，共五十三頁。第十九頁，共五十三頁。第二十頁，共五十三頁。望：機械性—腸型、蠕動波扭轉—不對稱麻痹—均勻觸：單純性—壓痛、無腹膜刺激征絞窄—固定(gùdìng)壓痛、腹膜刺激征蛔蟲—條索團塊叩：移動濁音（+）聽：機械性—腸鳴音↑,氣過水聲,金屬音麻痹性—↓or消失直腸指檢：腫瘤第二十一頁，共五十三頁。（3）影像學檢查(jiǎnchá)立位腹部透視或X線平片?？梢姸鄶?shù)液氣平面?？漳c黏膜(niánmó)環(huán)狀皺襞可顯示“魚肋骨刺”狀。結腸：有結腸袋形。疑有腸套疊：鋇灌腸攝片。CT：排除腫瘤。第二十二頁，共五十三頁。第二十三頁，共五十三頁。第二十四頁，共五十三頁。（4）實驗室檢查(jiǎnchá)：單純性腸梗阻：早期（-）。病情發(fā)展、加重(jiāzhòng)，有血液濃縮。

絞窄性腸梗阻：白細胞和中性粒細胞比例增高，電解質酸堿平衡失調。嘔吐物和大便潛血試驗（+）。第二十五頁，共五十三頁。診斷(zhěnduàn)1、YesorNo?:

痛吐脹閉、腸型、蠕動波、腸鳴音，X線；注意鑒別：輸尿管結石、卵巢囊腫蒂扭轉、壞死性胰腺炎、腸痙攣2、機械性or動力性?：麻痹性—繼發(fā)（手術(shǒushù)、感染、出血）

X線—機械性無結腸全部脹氣第二十六頁，共五十三頁。各種類型腸梗阻的特點(tèdiǎn)1.單純性與絞窄性腸梗阻鑒別鑒別要點單純性絞窄性全身情況發(fā)病腹痛嘔吐嘔吐物觸診腸鳴音腹腔穿刺X線輕度脫水征漸起陣發(fā)性高位頻繁、胃腸減壓后可緩解胃腸液無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢腸鳴音亢進，呈氣過水音（-）有液平重病容，脫水明顯急驟，易致休克持續(xù)、劇烈早、頻繁，胃腸減壓后不緩解可為血性液有腹膜刺激征，無腫物可及？不亢進，或消失可得血性液孤立、脹大的腸袢第二十七頁，共五十三頁?！狙a充】七版外科學關于絞窄性腸梗阻的表述下列情況，考慮絞窄性腸梗阻可能：1.發(fā)病急驟、進展快、腹痛劇烈，持續(xù)性或陣發(fā)性轉為持續(xù)性，有時出現(xiàn)腰背痛，嘔吐出現(xiàn)早、重、頻。2.早期出現(xiàn)休克或抗休克治療后改善不明顯。3.有明顯腹膜刺激征和全身(quánshēn)炎性反應（體溫上升、脈率增快、白細胞計數(shù)增高）。4.腹部不對稱隆起或觸及孤立脹大腸袢。5.血性嘔吐物、血性胃腸減壓液、血性黏液便、血性腹腔滲出物。6.積極非手術治療無效。7.腹部X線片示孤立脹大腸袢不隨時間而改變位置，有假腫瘤狀影或腸間隙增寬。第二十八頁，共五十三頁。怎么記？——原創(chuàng)記憶口訣（湯以恒老師）腹痛劇烈持續(xù)疼，嘔吐出現(xiàn)早重頻。腹脹偏偏不對稱，大便嘔吐為血性。早期休克治無效，腹膜(fùmó)刺激體溫升。孤立腸袢片中見，腹腔積液現(xiàn)了身。第二十九頁，共五十三頁。2.機械性腸梗阻和麻痹(mábì)性腸梗阻的鑒別機械性麻痹性腹痛嘔吐腹脹腸鳴音X線陣發(fā)性絞痛，絞窄時為持續(xù)性劇痛明顯（除結腸梗阻外）除低位結腸梗阻外，可不明顯亢進梗阻近端部分腸管脹氣，液平持續(xù)性脹痛，較輕不明顯顯著，全腹減弱、消失大、小腸均完全擴張第三十頁，共五十三頁。3.高位(ɡāowèi)與低位腸梗阻的鑒別高位低位梗阻部位嘔吐嘔吐物腹脹X線檢查空腸上段早、頻多為胃內容、漸少不明顯無明顯液平回腸、結腸晚、少或無量不定、糞性物明顯有多個液平、階梯狀第三十一頁，共五十三頁。治療(zhìliáo)治療原則：矯正因腸梗阻所引起(yǐnqǐ)的全身生理紊亂和解除梗阻治療方法：根據(jù)類型、部位、全身

第三十二頁，共五十三頁。治療(zhìliáo)方法1.基本處理（無論是否手術，都需要）：（1）胃腸減壓：吸出胃腸道內的氣體和液體，降低腸腔內壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減輕腹脹和毒素吸收。（2）糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡：補液、輸血漿或全血、補鉀、堿性(jiǎnxìnɡ)溶液。（3）防治感染：針對大腸桿菌和厭氧菌的抗生素。（4）對癥。第三十三頁，共五十三頁。腸絞窄的判斷(pànduàn)

①腸壁已呈黑色并塌陷；②腸壁失去張力，無蠕動，腸管擴大，對刺激(cìjī)無收縮反應；③相應的腸系膜終末小動脈無搏動，說明腸管已無生機。第三十四頁，共五十三頁。2.解除(jiěchú)梗阻

適應證方法非手術治療1）單純性粘連性；2）麻痹性；3）炎癥性不完全性；4）蛔蟲或糞塊所致；5）腸套疊早期。①基本處理。②針對不同的病因，選擇胃腸灌注生植物油驅蟲、低壓空氣或鋇劑灌腸使腸套疊復位。③如梗阻加重為完全性機械性、有絞窄危險時應轉手術。手術1）非手術治療無效者；2）絞窄性；3）腫瘤和先天性畸形引起。①解除病因：粘連松解；腸套疊或腸扭轉復位；腸切開取異物；②腸切除腸吻合術：用于腸管腫瘤、炎性腸狹窄、腸壁壞死。③短路手術：做梗阻近端與遠端腸袢側側吻合術。適用于梗阻原因不能切除者（如腫瘤廣泛浸潤、腸粘連成團）；④腸造口或腸外置術，目的：解除梗阻。二期手術治療原發(fā)病。適用于全身情況差不允許做復雜手術。第三十五頁，共五十三頁。（五）病理和病理生理(shēnglǐ)變化

1.腸管（1）急性單純性機械性完全性腸梗阻：梗阻部位以下：腸管空虛。梗阻部位以上：腸蠕動增強，液體、氣體積聚，腸管擴張、膨脹。部位愈低、時間愈長，膨脹愈明顯，腸壁變薄，腸腔壓力增高，管壁發(fā)生(fāshēng)血運障礙，有血性滲出物。梗阻部位：絞窄、穿孔，形成急性腹膜炎。（2）麻痹性腸梗阻：因小、大腸均無蠕動，全腸管擴張。（3）慢性腸梗阻：多為不完全性梗阻，腸壁可代償性肥厚。第三十六頁，共五十三頁。2.全身（1）體液丟失：生理狀態(tài)：胃腸道每日約8000ml分泌液，絕大部分被再吸收。腸梗阻后：①不能進食、嘔吐——胃腸道液體大量丟失②低位梗阻——腸液不能被吸收而潴留在腸腔內③腸管過度膨脹，腸壁水腫——血漿向腸壁、腸腔、腹腔滲出④腸絞窄——丟失大量血液⑤結果——血容量減少及酸堿平衡(pínghéng)失調——缺水、休克、低氯低鉀性堿中毒（十二指腸第一段梗阻）或代酸。第三十七頁，共五十三頁。重要：梗阻部位(bùwèi)不同，電解質紊亂不同酸中毒——一般小腸梗阻1.丟失堿性小腸液2.缺氧情況下，酸性代謝物增多(zēnɡduō)堿中毒——十二指腸第一段梗阻：丟失大量氯離子和酸性胃液第三十八頁，共五十三頁。（2）感染和中毒：細菌大量繁殖，產生的毒素從腸內滲透至腹腔被吸收，引起嚴重化膿性腹膜炎和全身中毒癥狀。（3）呼吸功能障礙：因腹脹、膈上升，腹式呼吸減弱易致缺氧。（4）休克(xiūkè)：早期：體液丟失——低血容量性休克；后期：如有腸絞窄、壞死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反應——感染性休克、腎衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭綜合征，以致死亡。第三十九頁，共五十三頁。1.最常見(chánɡjiàn)的腸梗阻類型是A.麻痹性腸梗阻B.機械性腸梗阻C.痙攣性腸梗阻D.血管栓塞性腸梗阻E.血栓性腸梗阻第四十頁，共五十三頁。2.機械性腸梗阻的病因為A.慢性鉛中毒B.腹膜后血腫(xuèzhǒng)C.腸管受壓D.腸系膜血管栓塞E.腸功能紊亂致腸痙攣第四十一頁，共五十三頁。3.絞窄性腸梗阻是指腸梗阻并伴有A.腸袢兩端(liǎnɡduān)均完全阻塞B.腸壁血運障礙C.腸壁穿孔、壞死D.腸系膜扭轉E.腸腔高度擴張第四十二頁，共五十三頁。4.男性，40歲，有胃潰瘍穿孔手術史，3天前出現(xiàn)腹脹、腹痛伴嘔吐、肛門(gāngmén)停止排便排氣，經檢查診斷為腸梗阻，目前最為重要的是了解梗阻的A.原因B.部位C.程度D.發(fā)生速度E.是否絞窄第四十三頁，共五十三頁。5.男性，45歲，急性持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇并伴腹脹、嘔吐及休克征象(zhēngxiàng)，最可能是A.輸尿管結石腎絞痛B.單純性機械性腸梗阻C.急性闌尾炎D.絞窄性腸梗阻E.膽道蛔蟲病第四十四頁，共五十三頁。6.男，60歲，陣發(fā)性腹痛6天，伴嘔吐2天入院，無發(fā)熱，體格檢查：腹膨隆，見腸型，腸鳴音亢進，有氣過水聲，腹部平片見腹中部擴張小腸呈“階梯狀”液平，可能的診斷是A.結腸梗阻B.低位小腸梗阻C.高位小腸梗阻D.壞死性小腸炎E.乙狀結腸(yǐzhuàng-jiécháng)扭轉第四十五頁，共五十三頁。7.腹腔穿刺抽出血性液體，臭氣重，首先考慮的診斷是A.急性(jíxìng)水腫性胰腺炎B.急性化膿性膽囊炎C.宮外孕破裂D.完全性絞窄性腸梗阻E.腹膜后血腫第四十六頁，共五十三頁。8.下列哪項是診斷絞窄性腸梗阻最可靠的依據(jù)A.陣發(fā)性腹部絞痛B.有氣過水音和金屬音C.頻繁嘔吐，嘔吐物為胃腸液D.X線檢查(jiǎnchá)小腸有多個階梯狀液E.腹肌緊張，有壓痛和反跳痛第四十七頁，共五十三頁。9.急性持續(xù)性腹痛(fùtònɡ)，陣發(fā)性加劇并伴休克，最可能的診斷是A.輸尿管結石腎絞痛B.膽道蛔蟲病C.急性闌尾炎D.絞窄性腸梗阻E.單純性機械性腸梗阻第四十八頁，共五十三頁。10.病人發(fā)生絞窄性腸梗阻時，對其病理生理改變描述錯誤的是A.脫水B.大量毒