2022年醫(yī)學(xué)專題-第六章-骨折概論

《中醫(yī)(zhōngyī)骨傷科學(xué)》骨折(gǔzhé)概論柳根哲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院第一頁，共一百一十六頁。1、骨折(gǔzhé)定義(Fracture)

骨的完整性或連續(xù)性中斷,稱為(chēnɡwéi)骨折。包括明顯的骨皮質(zhì)斷裂及骨小梁中斷。第二頁，共一百一十六頁。完整性破壞(pòhuài)連續(xù)性中斷

第三頁，共一百一十六頁。

完整性破壞(pòhuài)第四頁，共一百一十六頁。2、骨折(gǔzhé)成因

直接暴力(bàolì)：

骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位(車輪碾壓脛腓骨)

第五頁，共一百一十六頁。直接(zhíjiē)暴力第六頁，共一百一十六頁。直接(zhíjiē)暴力

第七頁，共一百一十六頁。直接(zhíjiē)暴力第八頁，共一百一十六頁。間接(jiànjiē)暴力

暴力作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。肌肉(jīròu)拉力：肌肉(jīròu)附著處骨折(髕骨在未直接著地發(fā)生的骨折)。第九頁，共一百一十六頁。間接(jiànjiē)暴力第十頁，共一百一十六頁。間接(jiànjiē)暴力第十一頁，共一百一十六頁。積累性勞損(láosǔn)長期、反復(fù)、輕微外力，應(yīng)力積累發(fā)生骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨(zhíɡǔ)骨折及腓骨下1/3骨折稱為疲勞性骨折。以上三種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生的，稱為外傷性骨折。

第十二頁，共一百一十六頁。積累性勞損(láosǔn)第十三頁，共一百一十六頁。第十四頁，共一百一十六頁。病理性骨折(gǔzhé)骨骼疾病,輕微外力(wàilì)即可發(fā)生(腫瘤、感染)

第十五頁，共一百一十六頁。骨腫瘤炎癥(yánzhèng)（包括結(jié)核）病理性骨折(gǔzhé)第十六頁，共一百一十六頁。脊柱(jǐzhù)腫瘤

病理性第十七頁，共一百一十六頁。病理性結(jié)核(jiéhé)第十八頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)移位骨折移位的程度和方向暴力大小及作用力的方向、性質(zhì)、搬運情況等外在因素肢體遠(yuǎn)端的(duāndì)重量肌肉附著點肌內(nèi)牽拉力量第十九頁，共一百一十六頁。

臨床(línchuánɡ)常見的移位

成角移位側(cè)方移位縮短(suōduǎn)移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第二十頁，共一百一十六頁。

（1）根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界(wàijiè)相通。2、開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。3、骨折(gǔzhé)分類

第二十一頁，共一百一十六頁。是否(shìfǒu)與外界相通開放骨折(gǔzhé)閉合骨折第二十二頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)的損傷程度單純(dānchún)骨折復(fù)雜骨折不完全骨折完全骨折第二十三頁，共一百一十六頁。不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷(zhōngduàn)1）裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙無移位。（顱骨、肩胛骨）2）青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形。（與青嫩的樹枝被折斷相似）不完全(wánquán)骨折第二十四頁，共一百一十六頁。不完全(wánquán)骨折裂縫(lièfèng)骨青枝骨折第二十五頁，共一百一十六頁。完全(wánquán)骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。按骨折線的方向及形態(tài)可分為：1）橫形骨折：骨折線與骨干(gǔgàn)縱軸接近垂直。第二十六頁，共一百一十六頁。橫行骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎(fěnsuì)骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折骨骺分離壓縮骨折骨折(gǔzhé)線的形態(tài)第二十七頁，共一百一十六頁。橫行(héngxíng)骨折骨折線與骨干(gǔgàn)縱軸接近垂直第二十八頁，共一百一十六頁。骨折線與骨干縱軸斜交(xiéjiāo)成銳角斜形骨折(gǔzhé)第二十九頁，共一百一十六頁。斜形骨折(gǔzhé)第三十頁，共一百一十六頁。螺旋形骨折(gǔzhé)骨折(gǔzhé)線成螺旋形第三十一頁，共一百一十六頁。螺旋形骨折(gǔzhé)第三十二頁，共一百一十六頁。粉碎(fěnsuì)骨折骨碎裂(suìliè)成三塊以上，骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折第三十三頁，共一百一十六頁。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十四頁，共一百一十六頁。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十五頁，共一百一十六頁。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十六頁，共一百一十六頁。嵌插骨折(gǔzhé)骨折(gǔzhé)片相互嵌插，多見于干骺端骨折(gǔzhé)。即堅質(zhì)骨嵌插于松質(zhì)骨內(nèi)。第三十七頁，共一百一十六頁。嵌插骨折(gǔzhé)第三十八頁，共一百一十六頁。裂縫(lièfèng)骨折或稱骨裂，骨折間隙呈裂縫或線狀，形似瓷器(cíqì)上的裂紋，常見于顱骨、肩胛骨等處。第三十九頁，共一百一十六頁。骨骺分離(fēnlí)經(jīng)過骨骺的骨折(gǔzhé)，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。第四十頁，共一百一十六頁。骨骺損傷(sǔnshāng)第四十一頁，共一百一十六頁。壓縮(yāsuō)骨折骨質(zhì)因壓縮(yāsuō)而變形。多見于松質(zhì)骨。如脊椎骨，跟骨第四十二頁，共一百一十六頁。壓縮(yāsuō)骨折第四十三頁，共一百一十六頁。腰2椎體(zhuītǐ)壓縮骨折骨水泥(shuǐní)注入

第四十四頁，共一百一十六頁。（3）根據(jù)(gēnjù)骨折端穩(wěn)定程度分1）穩(wěn)定性骨折：骨折端不易(bùyì)移位或復(fù)位后不易(bùyì)再發(fā)生移位的骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2）不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第四十五頁，共一百一十六頁。穩(wěn)定(wěndìng)骨折第四十六頁，共一百一十六頁。不穩(wěn)定(wěndìng)骨折第四十七頁，共一百一十六頁。不穩(wěn)定(wěndìng)骨折第四十八頁，共一百一十六頁。（4）臨床按時間(shíjiān)分為1）新鮮骨折(gǔzhé)：傷后數(shù)日至三周以內(nèi)。2）陳舊骨折：三周以上。*涉及關(guān)節(jié)的屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：復(fù)位要求按解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)第四十九頁，共一百一十六頁。受傷(shòushāng)前骨質(zhì)是否正常外傷骨折

骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用(wàilìzuòyònɡ)而產(chǎn)生骨折。病理骨折

骨質(zhì)原已有病變（如骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等），經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者。第五十頁，共一百一十六頁。二、骨折(gǔzhé)的臨床表現(xiàn)及X線檢查

第五十一頁，共一百一十六頁。全身(quánshēn)表現(xiàn)休克發(fā)生可能(kěnéng)：大的骨折、嚴(yán)重的開放骨折原因：廣泛的軟組織傷、劇烈疼痛、大量出血、內(nèi)臟損傷等體溫血腫,一般不超過38.5℃

第五十二頁，共一百一十六頁。局部(júbù)表現(xiàn)一般表現(xiàn)：局部疼痛(téngtòng)、腫脹、功能障礙。特有體征：畸形異?；顒庸遣烈艋蚬遣粮腥哂衅湟患礊楣钦廴呔鶡o不等于沒有骨折第五十三頁，共一百一十六頁。局部(júbù)表現(xiàn)第五十四頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)的X線檢查具有重要的診斷和治療(zhìliáo)價值，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行攝片要求包括鄰近關(guān)節(jié)的常規(guī)正、側(cè)位片。必要時要加特殊位置及健側(cè)相應(yīng)部位對比片第五十五頁，共一百一十六頁。

三、骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥第五十六頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)并發(fā)癥外傷性休克感染內(nèi)臟損傷(肺、肝、脾、膀胱、尿道(niàodào)、直腸)重要周圍組織損傷（重要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷）骨筋膜室綜合征（常見前臂掌側(cè)和小腿）

第五十七頁，共一百一十六頁。骨筋膜(jīnmó)室綜合征第五十八頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)并發(fā)癥脂肪栓塞墜積性肺炎褥瘡(rùchuāng)尿路感染及結(jié)石

損傷性骨化（骨化性肌炎）第五十九頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)并發(fā)癥

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)(guānjié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形第六十頁，共一百一十六頁。損傷(sǔnshāng)性骨化第六十一頁，共一百一十六頁。缺血性骨壞死第六十二頁，共一百一十六頁。四、骨折的愈合(yùhé)過程第六十三頁，共一百一十六頁。第一階段：血腫機(jī)化(jīhuà)演進(jìn)期(2-3周)骨折(gǔzhé)端骨壞死＋組織出血的血凝塊

無菌性炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)(新生毛細(xì)血管、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞)

肉芽組織

纖維組織

第六十四頁，共一百一十六頁。血腫(xuèzhǒng)機(jī)化演進(jìn)期示意圖第六十五頁，共一百一十六頁。第二階段：原始(yuánshǐ)骨痂形成期(4-8周)內(nèi)、外骨膜(gǔmó)的成骨細(xì)胞

骨樣組織(zǔzhī)

內(nèi)骨痂、外骨痂斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織

軟骨組織環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)骨痂

骨折愈合膜內(nèi)化骨

軟骨內(nèi)化骨膜內(nèi)化骨過程短、愈合快，臨床上應(yīng)防止較大血腫第六十六頁，共一百一十六頁。原始(yuánshǐ)骨痂形成期示意圖第六十七頁，共一百一十六頁。第三階段：骨痂改造(gǎizào)塑形期(8-12周)骨小梁的排列(páiliè)不規(guī)則

規(guī)則(guīzé)

應(yīng)力第六十八頁，共一百一十六頁。骨痂改造(gǎizào)塑形期第六十九頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部(júbù)無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反?；顒?；（勿試）X片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；連續(xù)觀察兩周骨折處無異常；去除外固定后，上肢向前平舉1kg達(dá)1分鐘，下肢平地行走3分鐘，不少于30步第七十頁，共一百一十六頁。臨床(línchuánɡ)愈合

第七十一頁，共一百一十六頁。成人常見骨折(gǔzhé)臨床愈合時間

鎖骨骨折(gǔzhé)4-6周

肱骨外科頸骨折4-6周

肱骨干骨折4-8周

肱骨髁上骨折4-6周

橈骨遠(yuǎn)端骨折4-6周

股骨頸骨折12-24周

股骨轉(zhuǎn)子間（粗隆間）骨折8-12周

股骨干骨折8-12周

髕骨骨折4-6周

脛腓骨骨折8-10周

內(nèi)、外及后踝部骨折4-6周第七十二頁，共一百一十六頁。骨折(gǔzhé)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)具備(jùbèi)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件X線照片顯示骨小梁通過骨折線第七十三頁，共一百一十六頁。五、影響骨折愈合(yùhé)的因素第七十四頁，共一百一十六頁。1、全身(quánshēn)因素年齡---年輕(niánqīng)愈合快

健康狀況

第七十五頁，共一百一十六頁。2、局部(júbù)因素斷面的接觸斷端的血供損傷(sǔnshāng)的程度感染的影響固定和運動滋養(yǎng)(zīyǎng)動脈斷裂愈合快愈合慢第七十六頁，共一百一十六頁。3、治療方法(fāngfǎ)的影響

反復(fù)多次的手法復(fù)位(fùwèi)(損傷軟組織和骨外膜)

切開復(fù)位(切開軟組織、剝離骨外膜)

開放性骨折清創(chuàng)不當(dāng)(摘除碎骨造成骨缺損）持續(xù)牽引過度

固定不確實(干擾骨痂生長)

功能鍛煉(過早和不當(dāng))

第七十七頁，共一百一十六頁。

六、骨折(gǔzhé)的急救第七十八頁，共一百一十六頁。治療(zhìliáo)骨折的三大原則

復(fù)位固定功能(gōngnéng)鍛煉第七十九頁，共一百一十六頁。1、復(fù)位(fùwèi)手法復(fù)位基本準(zhǔn)備：局麻鎮(zhèn)痛、松弛肢位、遠(yuǎn)端對近端基本手法拔伸牽引：貫穿于復(fù)位過程中的基本手法(縮短、成角、旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn))手摸心會：在拔伸牽引中的體會回旋反折：(尖長骨折端、背向移位)端提捺正：(側(cè)方移位)分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折)

第八十頁，共一百一十六頁。手法(shǒufǎ)復(fù)位

第八十一頁，共一百一十六頁。

復(fù)位(fùwèi)標(biāo)準(zhǔn)

解剖復(fù)位：矯正了各種(ɡèzhǒnɡ)移位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對位對線完全良好時對位：兩骨折端的接觸面

對線：兩骨折段縱軸間的關(guān)系

功能復(fù)位：臨床上有時雖盡了最大努力,仍未能達(dá)到解剖復(fù)位,但愈合后對肢體功能無明顯影響。臨床上應(yīng)爭取解剖復(fù)位，但受條件所限，有時做不到。用粗暴、反復(fù)手法復(fù)位、濫用切開復(fù)位，都是錯誤的

第八十二頁，共一百一十六頁。功能復(fù)位(fùwèi)標(biāo)準(zhǔn)

旋轉(zhuǎn)移位、分離移位：必須糾正成角移位：關(guān)節(jié)(guānjié)運動方向輕微成角可以,側(cè)方成角必須糾正縮短移位：成人＜1cm,兒童＜2cm

對位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4前臂雙骨折要求對位對線都好第八十三頁，共一百一十六頁。切開復(fù)位(fùwèi)手術(shù)指征骨折端有軟組織嵌入(肌肉、骨膜等)、手法復(fù)位失敗者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位不好者手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷多處骨折為了便于(biànyú)護(hù)理及治療第八十四頁，共一百一十六頁。切開復(fù)位(fùwèi)第八十五頁，共一百一十六頁。切開復(fù)位(fùwèi)優(yōu)缺點

優(yōu)點：復(fù)位效果好，固定可靠，早期活動(huódòng)

缺點：破壞血運，可能感染，內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)中困難或固定不當(dāng)，需要二次手術(shù)

第八十六頁，共一百一十六頁。2、固定(gùdìng)外固定

小夾板

石膏繃帶各種(ɡèzhǒnɡ)支架、支具骨外固定器持續(xù)牽引第八十七頁，共一百一十六頁。小夾板(jiābǎn)固定第八十八頁，共一百一十六頁。石膏(shígāo)固定第八十九頁，共一百一十六頁。第九十頁，共一百一十六頁。各種(ɡèzhǒnɡ)支架、支具與骨外固定器第九十一頁，共一百一十六頁。外固定器第九十二頁，共一百一十六頁。外固定(gùdìng)第九十三頁，共一百一十六頁。持續(xù)(chíxù)牽引第九十四頁，共一百一十六頁。持續(xù)(chíxù)牽引第九十五頁，共一百一十六頁。內(nèi)固定(gùdìng)螺絲釘接骨板髓內(nèi)釘?shù)燃怪?jǐzhù)內(nèi)固定

第九十六頁，共一百一十六頁。螺絲釘?shù)诰攀唔摚惨话僖皇?。接骨板第九十八頁，共一百一十六頁。?nèi)固定(gùdìng)－切開

第九十九頁，共一百一十六頁。脊柱(jǐzhù)內(nèi)固定第一百頁，共一百一十六頁。腰椎(yāozhuī)壓縮骨折插入(chārù)導(dǎo)針Sky成形(chénɡxínɡ)器膨脹擴(kuò)張應(yīng)用骨水泥成形腰椎壓縮骨折椎體成形術(shù)第一百零一頁，共一百一十六頁。雙椎體(zhuītǐ)成形術(shù)第一百零二頁，共一百一十六頁。CASE：女，82歲,

L2椎體壓縮性骨折(gǔzhé)，

椎體成形及椎弓根螺釘固定第一百零三頁，共一百一十六頁。男，67歲，腰2椎體壓縮(yāsuō)骨折骨水泥(shuǐní)注入

第一百零四頁，共一百一十六頁。內(nèi)固定(gùdìng)（髓內(nèi)釘）第一百零五頁，共一百一十六頁。第一百零六頁，共一百一十六頁。其他(qítā)（THR）第一百零七頁，共一百一十六頁。3、功能(gōngnéng)鍛煉

治療骨折易被忽視的重要一環(huán)，應(yīng)循序漸進(jìn)早期(血腫機(jī)化演進(jìn)期)：肌肉舒縮活動,關(guān)節(jié)少活動中期(原始骨痂形成期)：逐漸被動活動關(guān)節(jié)后期(hòuqī)(骨痂改造塑形期)：加強(qiáng)關(guān)節(jié)的主動鍛煉第一百零八頁，共一百一十六頁。

4、藥物(yàowù)第一百零九頁，共一百一十六頁。外用藥初期：以活血化瘀、消腫止痛類的藥膏