內(nèi)科主治醫(yī)師考試-傳染病與結(jié)核病

傳染病學(xué)和結(jié)核病考綱基礎(chǔ)知識(shí)二十八、病毒性肝炎（熟悉）：病原學(xué)：肝炎病毒的種類及其抗原抗體系統(tǒng)二十九、艾滋?。?） 病原學(xué)：病原體（掌握）（2） 發(fā)病機(jī)制：CD4T細(xì)胞受損傷的方式及表現(xiàn)（熟悉）三十、傷寒（了解）（1） 病原學(xué)：病原體（2） 病理解剖特點(diǎn)三十一、流行性乙型腦炎：病原特點(diǎn)（了解）三十二、肺結(jié)核（掌握）（1） 原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制（2） 血行播散性肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制（3） 繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制相關(guān)專業(yè)知識(shí)1、 病毒性肝炎（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)2、 艾滋?。ㄕ莆眨?）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)3、 傷寒（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)4、 流行性乙型腦炎（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)5、 腎綜合征出血熱（掌握）（1）流行病學(xué)；（2）臨床癥狀；（3）診斷要點(diǎn)；（4）輔助檢查；（5）治療要點(diǎn)6、 瘧疾（掌握）（1）流行病學(xué)；（2）臨床癥狀；（3）診斷要點(diǎn)；（4）輔助檢查；（5）治療要點(diǎn)7、 結(jié)核病（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)8、 結(jié)核性腦膜炎（掌握）（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)▲病例題：①發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素（+）+尿膽原（+）=急性黃疸型肝炎；膿血便+里急后重+發(fā)熱=菌痢；發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV（+）=艾滋病▲傳染病概論1、 傳染病屬于感染性疾病，但感染性疾病不一定是傳染病。2、 傳染病感染過程：5種表現(xiàn)（1） 病原體被清除（2） 隱性感染:又稱亞臨床型感染，是最常見的類型。指有些人感染了傳染病，并不表現(xiàn)出來。不出現(xiàn)臨床癥狀和體征，僅引起免疫應(yīng)答，不引起或輕微引起組織損傷。如傳染病在某地區(qū)流行后，隱性感染多。（3） 顯性感染:又稱臨床型感染，發(fā)生率最低的?？梢鹈庖叻磻?yīng)和發(fā)生明顯組織損傷（4） 病原攜帶者:又叫病原攜帶狀態(tài)，病原體經(jīng)常排出體位，是重要傳染源。（5） 潛伏性感染:當(dāng)機(jī)體免疫下降，才引起顯性感染，病原體一般不排出體外，是與病原攜帶者的區(qū)別點(diǎn)。3、 流行分類（1） 某傳染病在某地發(fā)病率處于近年發(fā)病率一般水平成為散發(fā)性流行。（2） 當(dāng)其發(fā)病率顯著庭一般水平稱為流行，超出國界或洲界時(shí)稱為大流行。（3） 發(fā)病時(shí)間分布在高度集中在一個(gè)短時(shí)間內(nèi)稱為暴發(fā)性流行。4、 甲類：鼠疫、霍亂；列入乙類但按照甲類管理:非典（SARS）、禽流感。5、 傳染病早期診斷有價(jià)值的抗體是IgM。6、 傳染病中通過蟲媒而傳播的疾病有瘧疾、流行性乙型腦炎。7、 二重感染：長期用廣譜抗生素，引起腸道菌群失調(diào)，造成真菌感染。8、 確定醫(yī)學(xué)觀察期是根據(jù)傳染病的最長潛伏期。二、 流行過程的3個(gè)基本條件：傳染源、傳播涂徑、人群易感性（1） 傳染源：可以是患者、隱性感染者、病原攜帶者和受感染的動(dòng)物。（2） 傳播途徑：是病原體離開傳染源到達(dá)易感人群的途徑。1）呼吸道傳播：如非典，流感等；2經(jīng)過糞口傳播的：霍亂、菌痢、甲肝，戊肝；3）直接接觸傳染：炭疽、鉤端螺旋體病；4）媒介昆蟲傳播：如乙腦、瘧疾等5）輸血注射：乙肝、艾滋?。?）母嬰傳播：艾滋病。（3） 易感人群：缺乏特異性免疫。三、 切斷傳播途徑，隔離的種類：嚴(yán)密隔離：鼠疫、霍亂、狂犬病等呼吸道隔離：非典、流感、麻疹、白喉、百日咳、肺結(jié)核等消化道隔離：傷寒、菌痢、甲肝、戊肝、阿米巴病等接觸隔離：破傷風(fēng)、炭疽、梅毒、淋病等昆蟲隔離：乙腦、瘧疾、斑疹傷寒、回歸熱、絲蟲病等保護(hù)性隔離：對(duì)抵抗力弱的易感者血液-體液隔離：乙肝、丙肝、AIDS、鉤體病。四、傳染病的特征：1、有病原體；2、有傳染性；3、有流行病學(xué)特征；4、有感染后免疫。五、 傳染病的管理甲類城市應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后6h內(nèi)上報(bào)，農(nóng)村不超過12h包括鼠疫和霍亂乙類要求12h上報(bào)填寫傳染病報(bào)告卡片包括病毒性肝炎、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、腎綜合征出血熱、流行性乙腦等23種丙類應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡片包括肺結(jié)核、流行性感冒等11種。六、提高人群特異性免疫力①主動(dòng)|免疫：接種各種疫苗； ②被動(dòng)|免疫：意外接觸病原體，可采用接種抗毒素、免疫球蛋白等。七、傳染病治療：治療、護(hù)理和隔離、消毒并重；一般治療、對(duì)癥治療和特效治療并重。病毒性肝炎▲肝炎：甲型肝炎病毒（HAV）：抗-HAVIgM很快出現(xiàn)，是HAV近期感染的血清學(xué)證據(jù)；抗-HAVIgG產(chǎn)生較晚，可持久存在，具有保護(hù)性。2.乙型肝炎病毒（HBV）：HBeAg是HBV活動(dòng)性復(fù)制的標(biāo)志；抗HBs是一種保護(hù)性抗體，作為判斷急性乙型肝炎病人預(yù)后。1.五種病毒中乙型肝炎病毒是DNA病毒；2.乙肝的六項(xiàng)中表面抗體是一種保護(hù)性抗體，而e抗原是表示病毒復(fù)制比較活躍。3.丙肝的抗體不是一種保護(hù)性抗體，是表明病人有感染性的一種標(biāo)記。（抗抗體，一頭一尾糞口傳，甲肝、乙腦、流腦兒童，丙肝輸血，S表子）。重型肝炎：凝血酶原時(shí)間明顯延長（凝血酶原活動(dòng)度低于40%），干擾素在重肝病人不宜應(yīng)用。4、甲型肝炎是由甲型肝炎病毒感染后，病原體經(jīng)膽汁從糞便排出，為典型的糞口感染，自起病前2周到其后30日有傳染性，傳染性最強(qiáng)階段是黃疸前期。一、 病因和發(fā)病機(jī)制1、 乙型肝炎病毒（HBV）：只有乙肝是DNA病毒，其他都是RNA病毒。HBV顆粒又叫Dane顆粒，里面分包膜和核心兩部分：包膜：即表面抗原（HBsAg）核心：核心抗原（HBcAg）（在血液里查不到）、e抗原（HBeAg）、HBV-DNA以及DNA多聚酶。⑴抗-HBs：一種保護(hù)性抗體。陽性說明兩種情況：1.曾經(jīng)感染過乙肝，現(xiàn)在獲得了抗體；2.接種了預(yù)苗，獲得了抗體。（2） HbcAg（核心抗原）：存在于受染肝細(xì)胞核中，血液中檢測不到；低滴度IgG型抗-HBc提示過去感染的標(biāo)志。（3） HbeAg：為HBV活動(dòng)性復(fù)制和傳染性的標(biāo)志；抗-Hbe的出現(xiàn)標(biāo)志HBV復(fù)制減少和傳染性減低。（4） HBVDNA：是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。大三陽（1、3、5）傳染性比小三陽（1、4、5）強(qiáng)。大三陽的3是e抗原。在五項(xiàng)中e抗原（體現(xiàn)有復(fù)制有傳染性）傳染性最強(qiáng)。2項(xiàng)陽性其他陰性最好。12345中屬于保護(hù)性抗體的是抗HBS。HBSAB是雙幅DNA雙股環(huán)狀；2、 丙型肝炎病毒（HCV）：在血中檢測到了抗-HCV，是HCV感染的標(biāo)志，它沒有保護(hù)作用，這點(diǎn)和乙肝抗-HBs不一樣。3、 丁型肝炎病毒（HDV）：是一種缺陷病毒，它復(fù)制需要HBV參與?？?HDV也沒有保護(hù)作用。4、 戊型肝炎病毒（HEV）：隱性感染見于兒童，顯性感染見于成人；甲肝病人一般有黃疸。在黃疸前期傳染性強(qiáng)。甲型肝炎傳染性最強(qiáng)。二、 基本病理變化1、 肝細(xì)胞變性壞死（是肝炎的基本病理變化）肝細(xì)胞胞漿疏松松化和氣球樣變；②肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成；③溶解壞死一一最多見；包括點(diǎn)狀壞死、碎片狀壞死、橋接壞死、大片狀壞死。2、 炎癥細(xì)胞浸潤； 3、增生性病變。三、 臨床病理類型（分為急性普通型肝炎、慢性肝炎、急性重型肝炎、亞急性重型肝炎）急性普通型肝炎慢性普通型肝炎亞急性重型肝炎急性重型肝炎壞死類型點(diǎn)狀壞死輕度--點(diǎn)狀、中度一灶狀、碎片狀、帶狀、橋接壞死重度一碎片狀、大范圍橋接壞死大片壞死、橋接壞死大片壞死再生完全再生少量再生結(jié)節(jié)狀再生再生不明顯炎性浸潤輕度慢性炎性細(xì)胞浸潤明顯炎性浸潤大量炎性細(xì)胞浸潤肝臟大小腫脹變大、質(zhì)軟無變化，或略增大縮小縮?。ㄗ笕~為甚）

肝臟被膜緊張稍緊張皺縮、黃綠色皺縮、黃/紅褐色臨床表現(xiàn)肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、肝功能異常、黃疸可無任何臨床癥狀可治愈，但常轉(zhuǎn)化為壞死后肝硬化黃疸、出血傾向肝衰、肝性腦病、死亡注：①慢性活動(dòng)性肝炎診斷依據(jù)是肝細(xì)胞碎片狀壞死。②橋接壞死為慢性肝炎的特征性病理改變。四、臨床㈠急性黃疸型肝炎潛伏期甲肝30d，乙肝70d，丙肝50d，戊肝40d黃疸前期1、 首先出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等一般感染性全身癥狀，伴食欲不振、惡心、嘔吐、腹部不適等2、 持續(xù)5?7d。3、 甲肝和戊肝起病多較急，癥狀明顯（傳染性最強(qiáng)階段），乙、丙、丁肝起病較緩。黃疸期1、 尿黃、鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，逐漸加重，2w左右達(dá)高峰。2、 肝、脾可輕度腫大及觸叩痛。3、 持續(xù)2?6w。恢復(fù)期1、 黃疸消退、肝功恢復(fù)正常，癥狀和體征消失。2、 持續(xù)4w左右。3、 戊肝，特別是老年人，黃疸可較重，易呈淤膽型肝炎表現(xiàn)4、 妊娠婦女，特別在后期患戊肝，易發(fā)生重型肝炎。㈡慢性肝炎1、 超過半年不愈稱為慢性肝炎。2、 病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。（慢性化率最高的丙型肝炎）3、 病程久者，白蛋白減少，脾增大，可出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣。有向門脈高壓發(fā)展的可能。4、 如不盡早清除病毒，則可發(fā)展成肝硬化。知識(shí)點(diǎn)：慢性遷延型肝炎，一般不會(huì)發(fā)展到肝硬化，慢性活動(dòng)性肝炎，必然發(fā)展到肝硬化。㈢重癥肝炎急性重癥肝炎1、 以前無肝炎史，患急性黃疸型肝炎后14d內(nèi)出現(xiàn)病情加重，肝臟迅速縮小，出血傾向嚴(yán)重，并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（最有診斷意義），即肝性腦病的表現(xiàn)。2、 凝血酶原活動(dòng)度（PTA）V40%者。亞急性重型肝炎1、 發(fā)生于急性黃疸型肝炎后2周到6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)。2、 肝臟無明顯縮小3、 PTAV40%為重要指標(biāo)慢性重型肝炎1、 原為慢性肝炎和（或）肝硬化的病人或HBsAg攜帶者，出現(xiàn)亞急性重型肝炎表現(xiàn)2、 預(yù)后更差?！镏挥屑敝馗螘r(shí)，才有肝迅速縮小五、診斷㈠流行病學(xué)史1、 甲肝和戊肝前可有不潔飲食史，或與病人有密切接觸史，主要通過糞-口途徑傳播。2、 甲肝小兒多、戊肝成人多。3、 乙、丙、丁肝病前可能有輸血及血制品史，手術(shù)及注射史，或與病人有生活密切接觸史。通過母嬰傳播，血液、體液傳播。4、 乙肝可有家庭聚集現(xiàn)象。5、 傳染源均為病人和（或）帶菌者，病后可獲得免疫力，但彼此無交叉免疫保護(hù)力。㈡臨床表現(xiàn)1、 急性肝炎既往無肝炎病史，起病急，半年以內(nèi)完全恢復(fù)。2、 乙、丙、丁肝病人如既往已經(jīng)感染，或此次超過半年仍未恢復(fù)者均為慢性肝炎。3、 乙肝抗原-抗體復(fù)合物所引起的肝外系統(tǒng)常見癥狀是：關(guān)節(jié)酸痛及蛋白尿。潛伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。記憶：甲戊丙乙：3、4、5、7。甲肝、戊肝起病較急，乙、丙、丁肝起病多較緩。1、 急性黃疸型肝炎：黃疸前期（傳染性最強(qiáng)）；黃疸期；恢復(fù)期。2、 重型肝炎（重肝）（1） 急性重型肝炎：起病14天以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭、肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。（2） 亞急性重型肝炎：起病15-24周內(nèi)出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）<40%，也是判斷預(yù)后的指標(biāo)。（3） 慢性重型肝炎：在慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了亞急性重型肝炎。比如乙肝30年，20天來出現(xiàn)黃疸，出血等發(fā)生了亞急性重型肝炎，就叫慢性重型肝炎；㈢實(shí)驗(yàn)室檢查1、甲肝：抗HAV-IgM陽性（近期感染標(biāo)志）； 2、乙肝：HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽性。3、 丙肝：抗HCV和HCV-RNA陽性（確診指標(biāo)）。4、丁肝：HDV-IgM，HDAg陽性；5、戊肝：抗HEV陽性。6、 急性肝炎最早出現(xiàn)的肝功能改變是ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）值升高。7、 肝硬化的肝功能損害程度判斷最有意義：白蛋白/球蛋白比例。（肝病變化不大）8、 ①乙型肝炎病毒感染有保護(hù)預(yù)防作用的是表面抗體。②表示肝內(nèi)有乙型肝炎病毒復(fù)制HBeAg、HBsAg、HBcAg:③表示乙肝有急性活動(dòng)的是抗-HBc-IgM。六、 診斷和鑒別診斷主要看病毒性指標(biāo)（HAV\HBV\HCV\HEV等等）有沒有黃疸：看皮膚黃染，血清膽紅素（TBIL）>17.1umol/L（就是提示有黃疸）；1、 溶血性黃疸：有貧血，血膽紅素以間接膽紅素增高為主，尿膽原陽性，尿膽紅素為陰性。2、 肝外梗阻性黃疸：有肝大，皮膚瘙癢、大便變白，以直接膽紅素為主，尿膽原陰性，尿膽紅素陽性。七、 乙型肝炎的預(yù)防1、 母親為HBeAg和HBV-DNA陽性的新生兒，出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，給予被動(dòng)特異性免疫，其后再接種乙肝疫苗給予主動(dòng)特異性免疫，連續(xù)3次，可獲得80%以上的保護(hù)率。2、 母親為單純HBsAg陽性、HBV-DNA陰性的新生兒，僅用于乙肝疫苗即可。3、 a-干擾素可用來治療丙型肝炎和乙型肝炎。保護(hù)易感人群：（1）主動(dòng)免疫打疫苗，即抗原；（2）被動(dòng)免疫：在暴露于病毒之前或在潛伏期的最初兩周內(nèi)，肌肉注射正常人免疫球蛋白，就是一個(gè)緊急預(yù)防°HbsAg陽性母親所分娩的新生兒，可用高效乙肝免疫球蛋白（HBIG）腎綜合征出血熱（流行性出血熱）▲①腎綜合征出血熱，傳染源黑線姬鼠，HFRSV對(duì)機(jī)體有直接損傷作用，免疫復(fù)合物引起的損傷（III型變態(tài)反應(yīng)）是本病血管和腎臟損傷的原因?！叭础?，即為頭痛、腰痛和眼眶痛。三紅，毛細(xì)血管、粘膜、皮膚。熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降。尿蛋白是本病的重要特點(diǎn)，也是腎損害的最早表現(xiàn)。早期利巴韋林。潛侃?2周。最常見的并發(fā)癥是肺水腫。農(nóng)民+發(fā)熱、頭痛+血尿（洗肉樣）、少尿+眼瞼、胸部皮膚充血=要考慮出血熱。林業(yè)工人+發(fā)熱、顏面、眼眶充血、球結(jié)膜水腫充血+腋下條索狀出血點(diǎn)+腎區(qū)扣痛=出血熱；一、病原學(xué)1、 又稱流行性出血熱（EHF）,腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，典型三大臨表：發(fā)熱、出血和急性腎損害。宿主感染后，核蛋白抗體出現(xiàn)最早，有利于早期診斷。膜蛋白產(chǎn)生的中和抗體具有保護(hù)作用。最基本、最常見病理變化是全身小血管及毛細(xì)血管廣泛性損傷使其通透性增加。2、 我國所流行的主要是I型（野鼠型）和II型病毒（家鼠型）。I型病情重于II型。、流行病學(xué)宿主與傳染源主要是嚙齒類黑線姬鼠，人不是主要傳染源傳播途徑1、呼吸道傳播4、母嬰傳播2、消化道傳播5、蟲媒傳播3、接觸傳播易感人群人群普通易感三、 休克、出血及急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制1、 原發(fā)性低血壓休克：病程的3?7天出現(xiàn)，是小血管通透性增加，血漿外滲血容量不足引起（丟血漿）。2、 出血：發(fā)熱早期出血主要由血管壁受損和血小板減少所致。休克后出血與DIC有關(guān)。四、 臨床表現(xiàn)：1、 潛伏期4?46d，一般為7?14d。2、 典型病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過。臨床表現(xiàn)（發(fā)熱+出血+腎損傷）三痛：頭痛、腰痛和眼眶痛三紅：顏面、頸、胸部皮膚潮紅三點(diǎn)：軟腭、腋下、胸背部出血（抓痕樣淤點(diǎn)）診斷時(shí)不一定癥狀都全才能確診。2點(diǎn)就可確診。一一對(duì)應(yīng)（題眼）異性淋巴細(xì)胞|―-流行性出血熱；三紅三痛---綜合性出血熱五、 診斷1、 臨床特征包括早期3種主要表現(xiàn)和病程的5期經(jīng)過。前者為發(fā)熱中毒癥狀，充血、出血、外滲征和腎損害。后者為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。腹膜后膠凍樣水腫是特征性表現(xiàn)。2、 病人熱退后癥狀反而加重，有助于診斷。3、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血中異型淋巴細(xì)胞，為出血熱的特異表現(xiàn)。血小板減少和尿蛋白大量出現(xiàn)（尿中膜狀物）。4、 血清、血細(xì)胞和尿沉渣細(xì)胞中檢出EHF病毒抗原和血清中檢出特異性抗體或4倍上升的IgG抗體可確診六、 治療（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和就近治療）治療休克的補(bǔ)充血容量（首先的治療方法）原則早期、快速和適量，不宜使用全血；糾正酸中毒；少尿期（易高血容量綜合征一心力衰竭一死亡）立即高效利尿劑利尿。七、 預(yù)防1、疫情檢測；2、防鼠滅鼠； 3、做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生； 4、疫苗注射。艾滋病一、病因和傳播途徑。1、 HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒，為單鏈RNA病毒，主要分為HIV-1和HIV-2兩型，致病機(jī)制相同。2、 病人和HIV攜帶者是本病傳染源。3、 傳播途徑包括經(jīng)性傳播（最主要）、注射傳播和母嬰垂直傳播。二、 發(fā)病機(jī)制1、 HIV進(jìn)入人體后其外膜蛋白（gp120）與CD4+T淋巴細(xì)胞膜融合。2、 主要感染CD4+T細(xì)胞（核心作用）和組織中的單核巨噬細(xì)胞（儲(chǔ)存場所）。也可感染淋巴結(jié)的濾泡樹突狀細(xì)胞（儲(chǔ)備池）?！镒⒁猓孩兕愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病起主要作用的細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞；AIDS病人晚期外周血細(xì)胞減少最顯著的是CD4+T細(xì)胞；參與結(jié)核免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)的主要細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞三、 病理改變：各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。1、 淋巴結(jié)改變；持續(xù)性無壓痛性全身淋巴結(jié)腫大綜合征（PGL）。2、 機(jī)會(huì)性感染：卡氏肺泡子蟲肺炎，是艾滋病最常見的機(jī)會(huì)感染和最主要的死亡原因；治療：復(fù)方新諾明;3、 惡性腫瘤：①約30%的艾滋病病人發(fā)生Kaposi卡式肉瘤（最常見）一一（皮膚紫紅色浸潤斑或結(jié)節(jié)）②非霍奇金淋巴瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見，95%為B細(xì)胞；病人年輕，預(yù)后差；1/3與EB病毒感染有關(guān)。四、 分期1、 急性期：發(fā)生感染后2?3周，出現(xiàn)類似感冒的癥狀。2、 潛伏期：可持續(xù)2?8年（平均5年），病人抗HIV陽性，具有傳播疾病的危險(xiǎn)，但無臨床表現(xiàn)。3、 艾滋病前期：出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱、腹瀉、體重下降°T4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。4、 完全艾滋病期：出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤T4細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重下降。五、 臨床診斷高危人群存在下列情況兩項(xiàng)以上者，應(yīng)考慮艾滋病可能。1、體重下降10%以上。2、慢性咳嗽或腹瀉1個(gè)月以上。3、間歇或持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月以上。4、全身淋巴結(jié)腫大：5、反復(fù)出現(xiàn)皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。，6、口咽念珠菌感染。疑有hiv感染初篩應(yīng)查：抗-hivElisa法;確診應(yīng)查：抗-hivWb法|；治療療效應(yīng)查:hiv禎。六、 治療抗病毒治療1、 疊氮脫氧胸昔（AZT）；抑制HIV的逆轉(zhuǎn)錄酶，減少病毒復(fù)制，能延長艾滋病病人的存活時(shí)間，推遲HIV感染者進(jìn)展為艾滋病。2、 雙脫氧胞昔（ddc）用于對(duì)AZT不能耐受或治療失敗的病人。3、 不能用阿糖腺苷。并發(fā)癥的治療卡氏肺抱子蟲肺炎：可用（噴他脒）戊烷咪。亦可用復(fù)方磺胺甲惡唑。預(yù)防性治療醫(yī)務(wù)人員被污染針頭刺傷或?qū)嶒?yàn)室意外者，在2h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行AZT治療，療程4?6周定期隨訪HIVRNA小于1000b/ml，且無任何癥狀，不符合的治療條件流行性乙型腦炎▲10歲小兒夏秋季，急性高熱、意識(shí)障礙、驚厥、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激癥。預(yù)防乙腦的切實(shí)有效的措施是滅蚊與預(yù)防接種。出現(xiàn)腦膜刺激征、瞳孔不等癥狀要甘露醇脫水。②乙腦早期診斷特異性檢測是乙型腦炎igM］抗體，病程第1周內(nèi)陽性率70%以上。流腦和乙腦的鑒別流行性腦（脊髓）膜炎（冬季）流行性乙型腦炎（夏季）簡稱流腦乙腦病原體細(xì)菌（腦膜炎雙球菌）病毒（嗜神經(jīng)性乙腦病毒）寄生部位病人和帶菌者的咽部中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染源病人、帶菌者病人，中間宿主家禽、家畜傳染途徑呼吸道直接傳染通過媒介（蚊）傳染特征化膿性炎癥變質(zhì)性炎癥發(fā)病多見于兒童、青少年多見于10歲以下兒童病損部位主要為腦膜（軟膜、蛛網(wǎng)膜）腦實(shí)質(zhì)很少侵犯主要為腦實(shí)質(zhì)（神經(jīng)元）腦膜病變輕微臨床表現(xiàn)腦膜刺激征明顯（頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏+）顱壓增高征腦脊液蛋白增多、膿細(xì)胞陽性敗血癥表現(xiàn)腦膜刺激征不明顯主要為神經(jīng)損害腦組織水腫時(shí)，顱壓可增高腦脊液細(xì)胞數(shù)增多確診腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)特異性IgM抗體陽性后遺癥腦積水、顱神經(jīng)受損、腦梗死癡呆、語言障礙、肢體癱瘓對(duì)應(yīng)（題眼）：兒童多見，皮膚粘膜的瘀點(diǎn)瘀斑=流腦。冬春季發(fā)?。?、2月）+頭痛嘔吐+腦膜刺激征=流腦，青霉素6（首選），在基礎(chǔ)醫(yī)院首選磺胺類的。病原學(xué)：乙腦病毒為變質(zhì)性炎。為單股正鏈RNA病毒。流行病學(xué)：是由乙型腦炎病毒引起的傳染病，夏秋季（7、8、9）高發(fā)季節(jié)。乙腦的傳染源是豬，傳播途徑（媒介）是蚊子（三帶喙庫蚊）。臨床表現(xiàn)：高熱、抽搐及呼吸衰竭是乙腦極期的三聯(lián)癥，乙腦主要的死亡原因是：呼吸衰竭。一一對(duì)應(yīng)（題眼）：夏秋季發(fā)病+意識(shí)障礙+高熱+抽搐二乙腦；高熱+意識(shí)障礙+夏秋季發(fā)病+特異性IgM抗體陽性=乙腦；這個(gè)病的季節(jié)性非常強(qiáng)，7、8、9月份發(fā)病。這一點(diǎn)很重要；實(shí)驗(yàn)室檢查：確診用|特異性IgM抗體|陽性。診斷與鑒別診斷（1） 中毒型菌痢:亦多見于夏秋季，兒童多發(fā)，病初胃腸癥狀出現(xiàn)前即可有高熱及神經(jīng)癥狀（昏迷、驚厥）。早期即有休克，一般無腦膜刺激征，腦脊液無改變，大便或灌腸液可查見紅細(xì)胞，膿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長，可與乙腦相區(qū)別。（2） 化膿性腦膜炎：癥狀類似乙腦，但冬春季節(jié)多見，病情發(fā)展較速，重者病后1?2天內(nèi)即可進(jìn)入昏迷。流腦早期即可見瘀點(diǎn)。常先有或同時(shí)伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻竇炎或皮膚化膿病灶，而乙腦則無原發(fā)病灶。必要時(shí)可查腦脊液鑒別。（3） 結(jié)核性腦膜炎：少數(shù)結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)病急，早期腦脊液含量可不低，在乙腦流行季節(jié)易誤診，但結(jié)腦病程長，有結(jié)核病灶或結(jié)核病接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)大多陽性。結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，糖及氯化物含量減低，蛋白可增加；放置后腦脊液出現(xiàn)薄膜，涂片可找到結(jié)核桿菌。6、治療：對(duì)癥療法（最重要）鉤端螺旋體病一一對(duì)應(yīng)（題眼）：腓腸肌壓痛（絕非腓腸肌痙攣）---鉤體病傳染源：黑線姬鼠。顯凝試驗(yàn)特異性及敏感性較高。首選：青霉素G。青霉素在首次用藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)赫氏反應(yīng)。為避免，青霉素要從小劑量開始，分次給藥。立克次體病1、 地方性斑疹傷寒由莫氏立克次體引起，家鼠主要傳染源，鼠蚤為傳播媒介，人群普遍易感。首選氯霉素。2、 恙蟲病，也稱叢林斑疹傷寒，鼠主要傳染源，恙螨為傳播媒介，皮膚焦痂，淋巴結(jié)腫大，確診用變形OX凝集試驗(yàn)（特異性血清凝集反應(yīng)|）。首選氯霉素。細(xì)菌感染傷寒★大題眼：玫瑰疹、稽留熱、表情淡漠、肝脾大（出現(xiàn)3個(gè)可以確診）----傷寒血培養(yǎng)（確診傷寒，白細(xì)胞正常或者偏低）肥達(dá)氏反應(yīng)一提示傷寒（用PPD悲劇?。｀Z酮：首選的藥物；診斷傷寒靠血培養(yǎng)；瘧疾確診考血涂片。一、病因、傳染途徑、發(fā)病機(jī)制1、 概述：①傷寒桿菌導(dǎo)致，以單核巨噬細(xì)胞增生為特點(diǎn)的急性傳染病。傷寒以|回腸下段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。傷寒桿菌屬于沙門染色陰性，周身鞭毛，活動(dòng)力強(qiáng)。傷寒桿菌釋放內(nèi)毒素，導(dǎo)致機(jī)體中毒。傳染源:傷寒病人和慢性帶菌者。慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源。起病后2?4周排菌量最多，傳染性最大。經(jīng)消化道傳播，水源污染是傳播本病的重要途徑。治愈后有持久性免疫。2、 發(fā)病機(jī)制：第1周，細(xì)菌被（淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓）單核巨噬細(xì)胞吞噬，表現(xiàn)為肝脾腫大和高熱。血培養(yǎng)陽性。第2?3周，膽囊內(nèi)繁殖的細(xì)菌大量進(jìn)入血道，導(dǎo)致腸道淋巴組織發(fā)生壞死、潰瘍。此期，糞便培養(yǎng)傷寒桿菌陽性。自第2周肥達(dá)反應(yīng)陽性率逐漸增高。4?5周后痊愈。二、傷寒的病理特征是傷寒肉芽腫或稱傷寒小結(jié)，回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴結(jié)濾泡最具特征★以下為一些常考潰瘍的特征：特征腸傷寒潰瘍圓形或橢圓形潰瘍，長徑與腸軸平行急性細(xì)菌性痢疾地圖狀潰瘍，或稱“大小不等、形狀不一的淺潰瘍”腸阿米巴病燒瓶狀腸結(jié)核潰瘍潰瘍呈橫帶狀（半環(huán)形），長徑與腸軸垂直Crohn病縱行裂隙性潰瘍潰瘍型胃癌火山口狀潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎位于黏膜、黏膜下層的表淺多發(fā)性小潰瘍?nèi)⑴R床病理聯(lián)系：臨床特征為長程高熱、全身中毒癥狀、腹痛腹瀉、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少初期：體溫呈階梯樣上升，病情逐漸加重（易第二次菌血癥、第一次菌血癥在潛伏期）極期：持續(xù)發(fā)熱；相對(duì)緩脈（體溫很高，但脈搏確相對(duì)較慢）和重脈。表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍。重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷和腦膜刺激征。肝脾大；玫瑰疹：胸腹背部出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹。（易并發(fā)癥）緩解期：本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險(xiǎn)，注意限制飲食。（易再燃）4.恢復(fù)期：（易復(fù)發(fā)）病情發(fā)展階段中傷寒的特點(diǎn)：再燃：緩解期體溫尚未正常，又重新升高，持續(xù)5-7天后退熱。復(fù)發(fā)：退熱后1?3周臨床癥狀再度出現(xiàn)?！锏谝淮尉Y在潛伏期；第二次菌血癥在發(fā)熱初期；傷寒后再燃在緩解期；傷寒后復(fù)發(fā)在恢復(fù)期四、并發(fā)癥和結(jié)局1、 無并發(fā)癥者，4?5周可痊愈，并獲得持久免疫力。2、 主要并發(fā)癥為腸穿孔（最嚴(yán)重），腸出血（最常見）。死亡常見原因。3、 支氣管肺炎。（多發(fā)生疾病的極期和后期，繼發(fā)感染所致）4、 中毒性肝炎。（有黃疸）四、 血象、培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)在傷寒診斷中的意義血常規(guī)檢查：白細(xì)胞正?；蚱停行粤＜?xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞明顯減少或消失。【傷寒是中性粒細(xì)胞減少的細(xì)菌感染性疾病。一個(gè)人患細(xì)菌性感染性疾病白細(xì)胞不高反而低，考慮傷寒?！渴人嵝粤＜?xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)|對(duì)傷寒的診斷和預(yù)后有參考意義。血培養(yǎng)：確診。早期為主，后期考慮骨髓培養(yǎng)。肥達(dá)反應(yīng)：“O”抗體凝集價(jià)在巳1：80,“H”抗體在巳1：160有診斷意義；上升呈4倍以上者更有診斷價(jià)值；抗O上升抗H不上升可能是傷寒發(fā)病早期。兩者都上升診斷為傷寒，如H上升而O不升說明現(xiàn)在沒有菌體感染，可能既往感染過或預(yù)防接種的結(jié)果。（注：一般題目里面出現(xiàn)了“肥達(dá)試驗(yàn)”，一般就是考的傷寒）傷寒患者若肥達(dá)反應(yīng)始終陰性，原因是①感染輕；②早期用過氯霉素；③免疫低下或缺乏。斑疹傷寒：外斐反應(yīng)陽性，OX19陽性，出現(xiàn)OX19陽性|指的斑診傷寒斑疹傷寒傳播途徑：流行性一人虱（人流多嘛，虱子就多了）；地方性一鼠蚤（地方上的老鼠跳蚤多）五、 診斷：確診依據(jù)是檢出傷寒桿菌；傷寒確診有意義的是---血培養(yǎng)，選別的?誰選誰悲?。ㄓ肞PD）六、 治療：1、 奎諾酮類（沙星）藥物：①為首選藥物；②孕婦及兒童禁用。2、 氯霉素：①可引起粒細(xì)胞減少癥；②可見血小板減少、再生障礙性貧血。3、 頭孢菌素類藥物；4、復(fù)方磺胺甲惡唑；5、阿莫西林（慢性帶菌者最佳）4、 傷寒病人解除隔離的主要標(biāo)準(zhǔn)是癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性（間隔5日）細(xì)菌性痢疾（菌?。┪覈畛Ｒ姷氖荁群福氏。特異性表現(xiàn)：潰瘍表淺呈地圖狀。主要病變部位：乙狀結(jié)腸和直腸。是否發(fā)病取決痢疾桿菌對(duì)腸粘膜的侵襲力。病變通常局限于固有層急性菌痢（1） 普通型：起病急、高熱可伴有寒戰(zhàn)，腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便（菌痢的特征性表現(xiàn)）。（2） 輕型（3） 中毒型：好發(fā)于2—7歲兒童。起病急驟，突起高熱，驚厥，全身中毒癥狀嚴(yán)重，腸道的癥狀比較輕根據(jù)臨表分以下3型：休克型：有休克癥狀；腦型：有腦的癥狀；混合型：最兇險(xiǎn)，死亡率最高?！镒ⅲ阂粋€(gè)小孩到底是中毒型菌痢還是腦膜炎，我們就是看有沒有與消化道有關(guān)。幼兒，夏季發(fā)病，以突然高熱、抽筋、昏迷、體克為主要表現(xiàn)，并有瞳孔及呼吸節(jié)律的改變，應(yīng)考慮的疾病有乙型腦炎、惡性瘧疾（腦型）及中毒性菌痢等。前兩者一般不影響外周循環(huán)，即不會(huì)引起休克；而中毒性菌痢則可以在腸道癥狀出現(xiàn)前，表現(xiàn)為嚴(yán)重毒性癥狀，即高熱、驚厥、昏迷，并迅速出現(xiàn)休克和呼吸衰竭，為證實(shí)診斷，需做|灌腸或肛門拭子取糞便光鏡檢，如膿血樣便或大便中有較多白細(xì)胞、膿細(xì)胞即可確診。慢性菌?。杭毙跃〔〕踢w延2個(gè)月形成的，慢性菌痢最多見的也是遷延型。治療：首選的是喹諾酮類，孕婦和嬰兒及腎功不全的禁用，就用三代頭抱流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎球菌引起的急性化膿性腦膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀斑和腦膜刺激征。臨床分型：普通型、輕型、暴發(fā)型。流腦的免疫不是終身免疫，密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7天，而病人應(yīng)隔離至癥狀消失后3天一、 病原學(xué)我國流行菌株為A群，典型病理變化是蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出物堆積。流腦通過呼吸道傳播的；乙腦是通過蚊蟲叮咬傳播，有明顯的季節(jié)性。一一對(duì)應(yīng)（題眼）：兒童多見，皮膚粘膜的瘀點(diǎn)瘀斑----流腦二、 流行病學(xué)傳播途徑是呼吸道。好發(fā)于冬春季（1、2、3月患者1.2.3月份看病，有腦膜炎癥狀 流腦；患者7.8.9月份看病，有腦膜炎癥狀 乙腦三、 發(fā)病機(jī)制敗血癥期：皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑。腦膜炎期：除高熱和毒血癥狀外，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安和腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig克尼格征），腦脊髓膜化膿性炎癥（膿液在蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間），主要病變部位在蛛網(wǎng)膜。典型的病理變化蛛網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；四、 臨床表現(xiàn)上呼吸道感染期（前驅(qū)期）敗血癥期：重要的體征是皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑；腦膜炎期：出劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安和腦膜刺激征，相比較乙腦意識(shí)障礙不明顯?；謴?fù)期五、 診斷依據(jù)（確診應(yīng)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑；不能通過季節(jié)性來確診。冬春季發(fā)病+頭痛嘔吐+腦膜刺激征=流腦六、 治療青霉素6（首選）；2.在基礎(chǔ)醫(yī)院首選磺胺類的。3.出現(xiàn)腦疝用甘露醇脫水降壓。原蟲感染瘧疾▲（按瘧當(dāng)斬首前來杯肝紅）。4、夏季+南方（安徽）+每2日寒戰(zhàn)、發(fā)抖、高熱、頭痛+熱退精神佳，進(jìn)食無影響+血白細(xì)胞正常=瘧疾。輸血史+間歇性畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、出汗+間歇期無不適+貧血貌+肝、脾大=瘧疾一、病原學(xué)種類及在人體內(nèi)發(fā)育過程1、 瘧原蟲的發(fā)育分兩個(gè)階段（紅外期、紅內(nèi)期）2、 兩個(gè)宿主：終末宿主是蚊子（中華按蚊），中間宿主是人。3、 按蚊吐出子孢子進(jìn)入肝臟釋放出裂殖子及代謝產(chǎn)物入血引起異型蛋白反應(yīng)，出現(xiàn)典型臨床發(fā)作瘧疾發(fā)作的時(shí)候就是瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)增值，大量裂殖子使紅細(xì)胞破壞。瘧疾具有傳染性——瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)增值。引起瘧疾復(fù)發(fā)一一瘧原蟲在肝細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞外增值。（瘧原蟲有4種，間日瘧和卵形瘧為48個(gè)小時(shí)，三日瘧原蟲為72個(gè)小時(shí)，惡性瘧原蟲為36—48個(gè)小時(shí)）、流行病學(xué)傳染源瘧疾病人和帶瘧原蟲者，目前尚無人工主動(dòng)免疫傳播途徑最主要中華按蚊人群易感性普遍易感、可產(chǎn)生一定免疫力，但產(chǎn)生緩慢，維持時(shí)間不長流行特征1、 分布于熱帶和亞熱帶地區(qū)流行最嚴(yán)重，溫帶次之。2、 間日瘧分布最廣，惡性瘧以熱帶最多和最嚴(yán)重。3、 季節(jié)分布一般是夏秋季發(fā)病較多，在熱帶及亞熱帶地區(qū)四季都可發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)㈠臨床分型：分為三期：發(fā)冷期、發(fā)熱期、出汗期。臨床特點(diǎn)為間歇性寒戰(zhàn)、高熱、繼之出大汗而緩解，常有脾大與貧血。無淋巴結(jié)腫大（二）間日瘧寒戰(zhàn)期寒戰(zhàn)持續(xù)10min?2h高熱期常達(dá)40笆或更高，持續(xù)2?6h（典型熱型間歇熱）大汗期體溫降至正常或正常以下，歷時(shí)1?2h間歇期初發(fā)，發(fā)熱不規(guī)則，幾天后呈典型發(fā)作。反復(fù)發(fā)作性間日瘧發(fā)作5?7次后產(chǎn)生免疫力，但短暫，可在2?3個(gè)月后再次發(fā)作，稱為近期復(fù)發(fā)。脾大最常見體征肝大貧血惡性瘧疾貧血較明顯四、診斷（瘧疾確診血涂片、傷寒確診血培養(yǎng)）1、 有在瘧疾流行地區(qū)、流行季節(jié)居住或旅游史，近年來有瘧疾發(fā)作史或近期接受過輸血。2、 典型的間歇性定時(shí)寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作，間日發(fā)作，發(fā)作時(shí)有明顯寒戰(zhàn)、高熱和大汗，繼而明顯緩解間歇。3、 脾大；4、 貧血；5、 瘧原蟲檢查：寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)取血涂片，可以確診，必須在寒戰(zhàn)高熱初期采血才能檢出。高度疑似可試用氯喹3d做診斷性治療。五、治療（抗瘧疾最常見方案是氯喹加伯氨喹氯瘞：首選藥，能殺滅紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲。用于控制瘧疾發(fā)作。耐氯喹用青蒿素（我國）。伯氨喹：能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲，用于防止傳播和復(fù)發(fā)。殺“休眠子”?！镒ⅲ函懠伯a(chǎn)生黑尿熱，常與患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶有關(guān)。不能用伯氨喹（引起溶血）乙胺嘧啶：能殺滅所有紅細(xì)胞內(nèi)外期瘧原蟲；六、預(yù)防（不包括注射疫苗）1、 根治瘧疾現(xiàn)癥病人：常用氯喹與伯氨喹聯(lián)合療法。2、 根治帶瘧原蟲者（抗復(fù)發(fā)治療）即休止期服藥，常在春季或流行高峰前1個(gè)月采取集體治療的方式。治療對(duì)象為1?2年內(nèi)有瘧疾史者、血中查到瘧原蟲者。采用乙氨嘧啶與伯氨喹聯(lián)合治療。3、 滅蚊；4、 預(yù)防性服藥：在疫區(qū)內(nèi)的人預(yù)防用伯氨喹;非疫區(qū)的人要預(yù)防用乙胺嘧啶；到疫區(qū)出差用伯氨喹;結(jié)核病肺結(jié)核▲病例題：①低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征⑦糖尿病、老年人+中下肺野絮狀陰影+痰檢（-）、抗生素?zé)o效=肺結(jié)核。心包炎體征：頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎一、 結(jié)核分枝桿菌的特性1、 分型：分為人型、生型、非洲型、鼠型4類。主要人型感染，占90%。鼠型不引人類結(jié)核病?！囵B(yǎng)基情況：結(jié)核分枝桿菌——PNB（-）、TCH（-）；牛分枝桿菌——PNB（-）、TCH（+）；非結(jié)核分枝桿菌——PNB（+）、TCH（-）。2、 結(jié)核分枝桿菌的菌體結(jié)構(gòu)：類脂質(zhì)：蠟質(zhì)，占50%（組織壞死、空洞形成、干酪液化、空洞）、磷脂（結(jié)核結(jié)節(jié)）。蛋白質(zhì)：主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)，OT（結(jié)核菌素）試驗(yàn)。多糖類：免疫應(yīng)答3、 結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性多形性；②抗酸性（鑒別結(jié)核分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法）③生長緩慢；③抵抗力強(qiáng)；（70%酒精接觸2分鐘殺滅）⑤菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜。二、 結(jié)核病在人群中的傳播1、 傳染源：痰菌陽性的繼發(fā)性肺結(jié)核患者是肺結(jié)核的主要傳染源。傳染性大小取決于痰內(nèi)帶菌量的多少。早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人最有效途徑是對(duì)有可疑結(jié)核癥狀者胸片和查痰。2、 傳播途徑：肺結(jié)核呼吸道飛沫傳播為最重要的傳播途徑。3、 易感人群：機(jī)體自然免疫力低下和獲得性特異性抵抗力低下者是結(jié)核病的易感人群。如嬰幼兒、老年人、HIV感染者、山區(qū)和農(nóng)村居民移居城市、糖尿病、硅沉著病、結(jié)核病人密切接觸者。三、 結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展1、 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。（結(jié)核菌進(jìn)入人體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的時(shí)間4?8周）結(jié)核分枝桿菌不分泌毒素，是通過細(xì)胞免疫造成破壞。CD4+T細(xì)胞在結(jié)核病免疫過程中有重要作用。機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。2、 肺結(jié)核的分期包括進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期和穩(wěn)定期。四、 病理學(xué)1、病理變化：基本病理變化為滲出、增生和干酪樣壞死。滲出為主的病變：主要出現(xiàn)在初期階段或病情惡化復(fù)發(fā)時(shí)。增生為主的病變：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，中央出現(xiàn)干酪樣壞死。發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。③干酪樣壞死為主的病變：多在結(jié)核菌毒力強(qiáng)、菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)、人體免疫力力低的情況。病情嚴(yán)重。2、病理變化轉(zhuǎn)歸：基本轉(zhuǎn)歸為吸收、纖維化、鈣化、骨化和惡化。五、 臨床表現(xiàn)1、 全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。2、 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰：是肺結(jié)核I最常見的癥狀?？┭簗1/3?1/2的患者咯血。（不是反復(fù)咯血），1）毛細(xì)血管通透性增加，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；2）小血管壁破潰，則造成中等咯血；3）空洞壁里的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的支擴(kuò)引起的動(dòng)靜脈痿破裂，可造成大咯血?？┭蟮蜔峥赡芤蛐≈夤軆?nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管感染所致。若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。肺結(jié)核大咯血最危險(xiǎn)的合并癥是窒息。胸痛：結(jié)核累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)不劇烈的刺痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。呼吸困難：多見于干酪樣肺炎、大量胸腔積液患者。3、 體征：取決于病變性質(zhì)的范圍。觸診語顫增強(qiáng)、叩診呈濁音。結(jié)核過敏：皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑、一過性游走性關(guān)節(jié)痛。六、 肺結(jié)核的診斷和鑒別（記憶：肺結(jié)核的鑒別診斷“直言愛闊農(nóng)”“直"一一，慢性支氣管炎“言"一一肺炎“愛”一一肺癌“闊”一一支氣管擴(kuò)張“農(nóng)”一一肺膿腫）1、常用檢查方法胸片：肺結(jié)核首選|（簡單經(jīng)濟(jì)方便快捷）檢查，也是早期診斷方法。常見征象“卷發(fā)征”。痰找結(jié)核分枝桿菌：是確診I肺結(jié)核的主要方法。但欠敏感。最有意義是活動(dòng)性指標(biāo)。送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰，如無夜間痰，宜在留清晨痰后2--3小時(shí)再留一份痰標(biāo)本。痰中含菌量＞5000?10000個(gè)/ml可呈陽性結(jié)果。是診斷肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)疑診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病人，首選進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查。切斷肺結(jié)核傳染途徑的最有效方法是發(fā)現(xiàn)并治愈涂陽匾人。注：肺結(jié)核曾正規(guī)治療，但痰菌一直陽性，應(yīng)考慮非結(jié)核分枝桿菌感染或原發(fā)耐藥菌感染。纖支鏡檢查：①常用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管痿的診斷，可取活組織檢查。②腫瘤、肺不張首選方法。③一周內(nèi)有大咯血史，而無手術(shù)條件者禁行支氣管鏡。一般在大咯血停止后2周以上才能進(jìn)行。④支氣管擴(kuò)張癥也是禁忌。結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)、PPD試驗(yàn)）：原理是皿型變態(tài)反應(yīng)。陽性＞10mm，結(jié)核分枝桿菌感染4?8周才建立變態(tài)反應(yīng)。用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。對(duì)兒童、少年、青少年的結(jié)核病診斷有參考意義。①凡是陰性反應(yīng)的兒童，一般來說，表面沒有受到結(jié)核分枝桿菌的感染，但不能完全排除結(jié)核病。未接種卡介苗的嬰幼兒出現(xiàn)陽性，則說明感染了結(jié)核菌，往往提示活動(dòng)性病變。②助強(qiáng)效應(yīng)：第一次PPD陰性者，1?2周復(fù)試時(shí)間呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。（機(jī)制：PPD第二次進(jìn)入，增強(qiáng)機(jī)體的免疫回憶反應(yīng)）。③注射48~72小時(shí)后測量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑＜=4mm為陰性（一）；5?9mm為一般陽性（+），10?19mm為中度陽性（++），＞=20mm或＜20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽性（+++）。PPD選項(xiàng)里有永遠(yuǎn)不選，但題干中提到PPD是陽性一定診斷為肺結(jié)核。2、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)及診斷要點(diǎn)：原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核好發(fā)年齡少年兒童嬰幼兒、青少年成人--發(fā)病隱匿急性、亞急性、慢性緩慢慢性遷延好發(fā)部位通氣較大的部位全肺或雙上、中肺野鎖骨上下不定特點(diǎn)最易自愈的類型最嚴(yán)重的類型最常見的類型肺組織破壞嚴(yán)重X線原發(fā)綜合征表現(xiàn)（啞鈴狀陰影）急性、亞急性、慢性表現(xiàn)不同絮狀陰影，邊界模糊、可有結(jié)核球，空洞形成空洞（薄壁空洞、炎性陰影內(nèi)可見透光區(qū)）形成；胸膜增厚分5型（分型依據(jù)胸片）：原發(fā)型、血行播散型、繼發(fā)型、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核:1、原發(fā)性肺結(jié)核：（1） 包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，好發(fā)于兒童，PPD試驗(yàn)++，有結(jié)核病家庭接觸史。90%自愈，僅5?10%發(fā)展為結(jié)核病。（2） 胸片示啞鈴型（特點(diǎn)）陰影，即原發(fā)病灶（位于上葉下部、下葉上部近胸膜處）（記憶：樓板）、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。（看見肺門淋巴結(jié)腫大，可認(rèn)為是原發(fā)綜合征）2、 血行播散性肺結(jié)核：最常合并結(jié)核性腦膜炎（發(fā)熱、頭痛、嘔吐）；X線胸片和CT檢查在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影（三均特點(diǎn)）。確診依據(jù)有眼底可見脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。3、 繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，乂線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。（1） 浸潤性肺結(jié)核:最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核，好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段；病變演變最常見空洞形成和病灶沿支氣管播散。特點(diǎn)：x線斑片、云絮狀。（2） 空洞性肺結(jié)核:流行病學(xué)意義是結(jié)核病菌重要的社會(huì)傳染源；特點(diǎn)：1.傳染性最強(qiáng)。2.x線厚壁空洞（厚壁）。3.肺紋理垂柳征（向患側(cè)移位）?！練庑叵蚪?cè)移位。大葉性肺炎不移位。】。慢性纖維空洞型肺W最易導(dǎo)致肺心病。也易并發(fā)氣胸。（3） 結(jié)核球：1）邊界整齊，多小于3cm的類圓形結(jié)節(jié)，密度較高。2）結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞。3）結(jié)節(jié)周圍可見|衛(wèi)星灶|。治療選擇醫(yī)學(xué)觀察?！捐b別：如Ca，塊狀影分葉狀，邊緣毛刺】（4） 干酪樣肺炎：屬于繼發(fā)性浸潤性肺結(jié)核。病灶呈大葉性實(shí)變影密度不均勻，其內(nèi)可有蟲蝕樣空洞。4、 結(jié)核性胸膜炎注意：原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)的不腫大！★知識(shí)點(diǎn)：^X線空洞區(qū)分：①大片狀密度增高陰影，內(nèi)有空洞液平面一肺膿腫；②空洞同側(cè)或?qū)?cè)有小片狀或條索狀陰影一空洞型肺結(jié)核；③空洞呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平一肺Ca。肺結(jié)核并發(fā)肺不張最常見原因支氣管結(jié)核。②肺結(jié)核合并糖尿病，X線特點(diǎn)干酪樣滲出為主。雙側(cè)肺門增大，合并結(jié)節(jié)性紅斑，最可能診斷氣管、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。七、治療1、化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量（不是足量）、聯(lián)合使用敏感藥物?！奥?lián)合”是為了提高療效，防止耐藥。短程化療6?9個(gè)月。治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。4、 耐藥性：①聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則可產(chǎn)生耐藥性。（耐HR或HR二種以上抗結(jié)核藥物）療程應(yīng)在痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18?24個(gè)月。5、 間歇化療：氨硫脲不適于間歇化療。6、 ?？妓幬铮?） 異煙肼（INH，H）：計(jì)量：成人劑量每日300mg，頓服；作用機(jī)理：抑制DNA與細(xì)胞壁的合成。部位：巨噬細(xì)胞內(nèi)外；對(duì)A菌群（致病力強(qiáng)、傳染性大）作用最強(qiáng)。懷孕|只能用異煙肼。也是結(jié)核性腦膜炎首選藥。不良反應(yīng)為周圍神經(jīng)炎，VB6對(duì)癥治療。可引起抽搐，癲癇慎用。（2） 利福平（RFP、R）：抑制mRNA合成。部位：巨噬細(xì)胞內(nèi)外；對(duì)。菌群獨(dú)特作用。計(jì)量：成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及以下者450mg，50kg以上者為600mg，頓服；利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。若出現(xiàn)黃疸立即停藥，并行保肝治療。（3） 此嗪酰胺（PZA、Z）：部位：巨噬細(xì)胞內(nèi)；最易副作用，不良反應(yīng)主要高尿酸血癥，故痛風(fēng)病人禁用。（4） 乙胺丁醇（EMB、E）：不良反應(yīng)為視神經(jīng)損害，可引起球后視神經(jīng)炎（