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精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔醫(yī)療核心制度患者安全目標(biāo)目錄:1、醫(yī)療核心制度患者安全目標(biāo)2、醫(yī)院實(shí)施“患者安全目標(biāo)”自我評價(jià)表3、常熟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人,特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外,對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療,邊及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人,必須及時(shí)收入院,如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重病人需搶救時(shí),首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對已接診的病人,需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的,首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。7、急診病人由分診護(hù)士簽署就診科室,首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄,完善有關(guān)檢查并給予積極處理,若確屬他科情況及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診,直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者,由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、首問負(fù)責(zé)制度1、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題,應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答,或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2、首問負(fù)責(zé)制度形式包括:面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。3、總體要求:不管在任何場所,不管遇到任何形式的提問,無論其事是否與自己有關(guān),都應(yīng)耐心解答,或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。4、具體要求:⑴屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題,要立即給予答復(fù);⑵屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的,需立即請示本部門領(lǐng)導(dǎo),按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù);⑶不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題,不得推委,要積極將提問者指引到相關(guān)部門,直到有人接待;⑷對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題,一定要記錄首次接待時(shí)間,并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。三、三級醫(yī)師查房制度(一)主任、教授(副主任、副教授)查房制度1、.每周查房1—2次,應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加;節(jié)假日必須有副主任職稱以上醫(yī)生堅(jiān)持查房。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃,決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)缺陷,改正錯(cuò)誤,指導(dǎo)實(shí)踐,不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房,以提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見,提出解決問題的辦法或建議,以提高管理水平。(二)主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次,應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施,了解病情變化并進(jìn)行療效評定。3、對危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房,如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到,提出有效和切實(shí)可行的處理措施,必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4、對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論,對診斷不明或治療效果不好的病例,進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例,應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排病例討論。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房,結(jié)合實(shí)際,系統(tǒng)講解,不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄,詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況,嚴(yán)密觀察治療效果等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑,避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生,簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方,檢查病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見,協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。(三)住院醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每日至少查房二次,一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次,危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù),發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄,審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單,及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況,并主動(dòng)征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,介紹病情或報(bào)告病例。四、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度我院實(shí)行三級醫(yī)師,即主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制??浦魅呜?fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等全面管理工作。每周必須查房1-2次,出門診1-2次,以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療意見。主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作,領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每日查房1-2次,及時(shí)查看新入院及危重病人,決定本治療組病人的治療方案,手術(shù)實(shí)施。對新入院的病人,必須在48小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療方案。根據(jù)本科實(shí)際,每周可安排出??崎T診1-2次。住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo),每日對所管的病人至少查房2次。及時(shí)查看新入院和危重病人,做好病程記錄,對新入院病人,必須在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查,做出初步診斷和必要的治療,并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。五、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論,通知有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論分析,爭取盡早明確診斷,并提出治療方案。1、入院一周仍未能確定診斷或治療有難度的病人,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師組織疑難病例討論,提出診療意見。2、對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診或全院病例討論,以確定診療措施。3、討論前,主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料,明確提出討論目的;討論時(shí),應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄,并于討論完成后,將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄??浦魅危ɑ蛑鞒秩耍┮皶r(shí)審閱討論記錄并簽名。六、術(shù)前病例討論制度對患者病情較重或手術(shù)難度較大、疑難或新開展的手術(shù),必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù):也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7、應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、器官切除及大器官移植。七、手術(shù)分級分類管理審批制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生,加強(qiáng)我院和各級醫(yī)師的手術(shù)管理,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求,參照有關(guān)資料,制定本制度。一、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為:(一)甲類手術(shù):手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。(二)乙類手術(shù):手術(shù)過程較復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。(三)丙類手術(shù):手術(shù)過程不復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。(四)丁類手術(shù):手術(shù)過程簡單,手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注:微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或碩士生畢業(yè),從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上,或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi),或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上,或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍(一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師:熟練掌握丙類手術(shù),并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展乙類手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師:掌握乙類手術(shù),有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握乙類手術(shù),在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展甲類手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導(dǎo)下,開展甲類手術(shù),亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師:熟練完成甲類手術(shù),特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù),或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限,是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(一)正常手術(shù)1、甲類手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單,報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》,科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科,由業(yè)務(wù)副院長審批。2、乙類手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、丙類手術(shù):由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)手術(shù)通知單。5、開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目,需提交專題報(bào)告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會(huì)討論后,由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證,并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù):1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7、應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、器官切除及大器官移植。以上手術(shù),須科內(nèi)討論,科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,由業(yè)務(wù)院長或院長審批,由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師,異單位,異地行醫(yī)手術(shù),需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。此外,在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。五、管理要求1、各科室和各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”,開展規(guī)定范圍外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平提出書面報(bào)告,上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核,經(jīng)分管院長簽發(fā)并上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行,直至取消手術(shù)資格,并報(bào)市衛(wèi)生局備案;重新恢復(fù)手術(shù)級別,須經(jīng)醫(yī)院和衛(wèi)生廳考核后裁定。2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后,經(jīng)市衛(wèi)生廳審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況,科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù),需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后進(jìn)行,術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)??蒲行皂?xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。3、超范圍手術(shù)的審批程序:由科室提出申請,經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后,由醫(yī)務(wù)科匯總材料,上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料:①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件;②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況,設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況;③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì);④開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告;⑤人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況;⑥是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師;⑦其它需要提供的資料。4、各科室、各級醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的,一經(jīng)查實(shí),將追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任,對由此而造成醫(yī)療事故的,依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各科室、各級醫(yī)師手術(shù)范圍,是規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,維護(hù)患者利益的有效措施,各科室、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。注:臨床各科手術(shù)具體分類參閱《海南省手術(shù)管理規(guī)范》。八、死亡病例討論制度凡死亡病例,一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論,特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論,待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行,但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任或副主任以上醫(yī)師主持,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時(shí),醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄,并摘要記入病歷??浦魅位蛑鞒秩藢τ涗泝?nèi)容要及時(shí)審閱并簽名。死亡病例討論必須明確以下問題:(1)死亡原因。(2)

診斷是否正確。(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。九、危重病人搶救制度1、危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織,重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織,所有參加搶救人員要聽從指揮,嚴(yán)肅認(rèn)真,分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí),應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄,要求準(zhǔn)確、清晰、完整,并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作,口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍,確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置,以便查對。5、搶救物品使用后及時(shí)歸還原處,及時(shí)清理補(bǔ)充,并保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重病人,應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班,并填寫病危通知單一式三份,分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科,另外一份貼在病歷上。7、危重病人搶救結(jié)果,應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。十、會(huì)診制度凡疑難病例,均應(yīng)及時(shí)申請相關(guān)科室會(huì)診。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備,如化驗(yàn)、X光片……等相關(guān)資料,填好會(huì)診申請單。1科內(nèi)會(huì)診(或討論)對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例,由主治醫(yī)師提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加,進(jìn)行會(huì)診討論,進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況,同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。2科間會(huì)診2.1門診會(huì)診根據(jù)病情,若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持診療卡片和門診病歷,直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上,并同時(shí)簽署全名、日期和時(shí)間;屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理,不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會(huì)診。2.2病房會(huì)診院內(nèi)科間會(huì)診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意。會(huì)診醫(yī)師要求主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任,會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間,普通會(huì)診于48小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決,應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會(huì)診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求,并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上,并由主治醫(yī)師簽字,送往會(huì)診科室。被邀請科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí),會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行,以便隨時(shí)介紹病情,聽取會(huì)診意見,共同研究治療方案,同時(shí)表示對會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí),應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診,盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮、延誤治療。會(huì)診簽全名及會(huì)診日期、時(shí)間。2.3急診會(huì)診醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請,并在申請單上注明“急”字?;蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí),申請醫(yī)師必須全程陪同,配合會(huì)診及搶救工作。會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見、簽全名及會(huì)診日期、時(shí)間。2.4院內(nèi)大會(huì)診疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí),由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間,并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請科室的科主任主持,醫(yī)務(wù)科派人參加,必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加,由主治醫(yī)師報(bào)告病歷,經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄,并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。3院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例,可邀請外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請,由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請,包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況,科主任簽字送醫(yī)務(wù)科,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間,并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情,經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者,經(jīng)本科室主任審簽,醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn),持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料,并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式,其程序同前。4外出會(huì)診外院指定邀請我院醫(yī)師會(huì)診,必須提供單位(醫(yī)務(wù)科)介紹信,經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意,辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診,否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故,由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。外院邀請本院會(huì)診時(shí),同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)科)介紹信,經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意,醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請會(huì)診醫(yī)院的要求,將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診,專家會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào),認(rèn)真細(xì)致地檢查病人,科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見,圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)科。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診,以便盡快作出診療方案并提出具體意見。5會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題。⑴申請會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征,必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。⑵非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請會(huì)診。⑶切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量,做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷,會(huì)診人員要仔細(xì)檢查,認(rèn)真討論,充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見,進(jìn)行小結(jié),提出具體診療方案。⑷任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。⑸申請會(huì)診的醫(yī)師要把會(huì)診意見落實(shí)情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。⑹住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。⑺值班住院醫(yī)師遇有需急會(huì)診病人,首先應(yīng)請本科室上級醫(yī)師,而后由上級醫(yī)師提出是否請他科會(huì)診。⑻屬于一般需要??茩z查和處理者,由主管醫(yī)師填寫??圃\治申請單到門診找有關(guān)科室進(jìn)行診治,不屬會(huì)診范疇。附:關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診的有關(guān)規(guī)定各部、科、室:根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等相關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)等文件,為完善我院外出會(huì)診制度,規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診行為,促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展,提高醫(yī)療水平,保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,特制定本規(guī)定。一、我院醫(yī)師外出會(huì)診(含手術(shù)及麻醉)一律嚴(yán)格按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。。二、我院醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意,不得擅自外出會(huì)診。三、凡我院醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診,必須先由邀請會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)書面會(huì)診邀請函。內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者的病情摘要、擬邀請會(huì)診醫(yī)師或擬邀請會(huì)診醫(yī)師專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診目的、理由、時(shí)間及費(fèi)用等情況,并加蓋邀請會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。電話或電子郵件等方式提出會(huì)診邀請者,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)、登記備案、填寫外出會(huì)診登記表后,方可外出會(huì)醫(yī)師或擬邀請會(huì)診。四、外出會(huì)診(含手術(shù)及麻醉)均按《海南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。會(huì)診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下:職稱市內(nèi)會(huì)診市外會(huì)診急診加收主任醫(yī)師150元300元60元副主任醫(yī)師100元200元40元主治醫(yī)師60元120元24元會(huì)診費(fèi)用統(tǒng)一交財(cái)務(wù)科,由財(cái)務(wù)科按70%歸所在科室和個(gè)人。休息時(shí)間或節(jié)假日會(huì)診醫(yī)師個(gè)人酬勞按國家規(guī)定,從70%中提取適當(dāng)?shù)膭趧?wù)報(bào)酬。旅差費(fèi)由邀請會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者承擔(dān)。如由出診醫(yī)院派車,須收取車油費(fèi)。五、外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院后2日內(nèi),將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部對外出會(huì)診醫(yī)師建立管理檔案,并將此與年終考核相結(jié)合。六、外出會(huì)診醫(yī)師不得隨便動(dòng)用本院或科室的儀器、設(shè)備、藥品及消耗品,如特殊情況需要使用時(shí),須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意,并向科室辦理借用手續(xù),同時(shí)收取一定的費(fèi)用。藥品及消耗品按照醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),醫(yī)療器械歸還時(shí),如發(fā)現(xiàn)損壞,必須按價(jià)賠償。七、未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)而私自外出會(huì)診者,院方將追究其超范圍非法行醫(yī)的責(zé)任,并按曠工論處,扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金及相應(yīng)的處理。私自外出會(huì)診如發(fā)生任何意外事件,由當(dāng)事人自行承擔(dān)后果,醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。八、醫(yī)師外出會(huì)診時(shí),不得違反規(guī)定接受邀請會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)酬,不得收受患者及家屬的錢物,不得牟取其他不正當(dāng)?shù)睦?。一?jīng)發(fā)現(xiàn),按情節(jié)輕重對當(dāng)事人給予行政處分或取消當(dāng)事人外出會(huì)診資格。十一、查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”:擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用。4、給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。5、輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。二、手術(shù)室1、認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)手術(shù)安全核查制度,由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。2、接病人時(shí),要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。3、手術(shù)前,必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時(shí),查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí),查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí),查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí),查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí),查對試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后,查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí),查對單位、姓名、性別、編號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制度片時(shí),查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。3、診斷時(shí),查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí),查對單位。七、放射科1、檢查時(shí),查對科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別、病房。八、理療科及針灸科1、各科治療時(shí),查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí),查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí),檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí),查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí),查對名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí),查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)1、檢查時(shí),查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí),查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。其他科室根據(jù)上述要求,制定本科工作的查對制度。十二、病歷書寫與管理制度一、一般要求:1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、按規(guī)定格式書寫。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。4、病歷書寫應(yīng)語言簡煉、準(zhǔn)確,記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6、不得隨意涂改或剪貼。書寅過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保持原記錄清楚可辨。若上級醫(yī)師批改要簽名和時(shí)間以示負(fù)責(zé),一頁批改三處以上需重寫。7、每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后,由指導(dǎo)教師簽名)。8、各種記錄必須有完整日期,必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年一月一日順序,時(shí)間統(tǒng)—以24小時(shí)計(jì)算,用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫:如2010-02-05,13:15,記錄時(shí)第一行字頭在月份之下,第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名,住院號(hào),頁數(shù),再次住院病人填寫原住院號(hào)。9、病歷一律用中文書寫,疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD——10所訂為準(zhǔn),不得隨意使用簡稱,如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。二、病案完成時(shí)間的要求:1、住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成,急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成,如患者危重不能詳查,必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄,待病情許可后完成。2、轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。3、手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成;手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成;術(shù)后記錄在手術(shù)后即刻完成。4、死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5、出院記錄出院時(shí)完成。6、病案首頁與出院記錄同時(shí)完成。三、具體要求1、門診病歷書寫要求:(1)要簡明扼要,病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或初步診斷及治療,處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。(2)間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員,一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并寫明“初診”宇樣。(3)每次診察,填應(yīng)填寫日期,急診應(yīng)加填時(shí)間。(4)請求他科會(huì)診,應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。(6)門診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2、住院病歷書寫要求:(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷,內(nèi)容包括名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)。;主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽名。(2)使用表格病歷科室,要求項(xiàng)目齊全,有項(xiàng)必填。(3)住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫,經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷,由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄),主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。(4)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。(5)病員入院后,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。(6)病程記錄包括病情變化,檢查所見,鑒別診斷,上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見,治療過程的效果,凡施行特殊處理時(shí),要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2-3天記一次,重危病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄;由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載(如實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名),主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽名。(7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診的記錄并簽名。(8)手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前討論,手術(shù)記錄,麻醉記錄,術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。(9)經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際要做好交接班記錄。住院滿一個(gè)月的病人要有階段小結(jié),由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄。(10)凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄;主治醫(yī)師審查簽名,轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(11)各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程,出院時(shí)情況,出院后處理方法和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要,治療經(jīng)過外;應(yīng)記載搶救措施、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解記錄及病理診斷。死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。十三、值班與交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班①各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日,須設(shè)有值班醫(yī)師。②值班醫(yī)師在下班前15分鐘到科室,接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。③各科室醫(yī)師在下班前,將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿。并做好交班工作,值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日記,④值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理,對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷,給予必要的處置。⑤值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí),應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。⑥值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開。護(hù)理人員邀請應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí),必須向值班護(hù)士說明去向。⑦值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員未得休息,根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。⑧每日清晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班①各醫(yī)技科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日,須設(shè)有值班人員。②值班人員每日在下班前十分鐘到科室,接受需交辦的醫(yī)療工作。③各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項(xiàng)記入交班簿,以便做好交班工作,值班人員對處理事項(xiàng)應(yīng)做記錄,扼要記入值班日記。④負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)技工作。⑤值班人員夜向必須在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請時(shí)應(yīng)立即前往。⑥遇疑難問題時(shí),應(yīng)請本科室上級主管醫(yī)師處置。⑦每日清晨,值班人員應(yīng)將值班情況重點(diǎn)向上一級醫(yī)師報(bào)告,并交清尚待處理的工作。三、護(hù)理值班、交接班制度交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施;護(hù)理人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真地貫徹執(zhí)行。①值班人員必須堅(jiān)守工作崗位,履行職責(zé),保證各項(xiàng)治療護(hù)理準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。②每班必須按時(shí)交接班,接班者提前15分鐘到科室,閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本,在接班者未到之前,交班者不得離開崗位。③值班者必須在交接班前完成各項(xiàng)工作:整理好治療室、辦公室,遇有特殊情況必須做詳細(xì)交待,與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄單,處理好用過物品,日班為夜班做好用物準(zhǔn)備,如消毒敷料,試管、標(biāo)本瓶、注射器械、被服等,以方便夜班工作。④交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清,應(yīng)立即查問。交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,由交班者負(fù)責(zé)。接班后如因交班不清,發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。⑤交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫,要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)士填寫交班本時(shí),帶教護(hù)士或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。⑥交接班的方法和要求Δ集體交班:早晨集體交班應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告,要做到交接班本上寫清楚,口頭要講清楚,病人床頭要看清楚,如交代不清不得下班。Δ中午班、小夜班及大夜班下班前均進(jìn)行床頭、口頭及書面交班。五、交班內(nèi)容1、病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人應(yīng)詳細(xì)交班。醫(yī)囑執(zhí)行情況,重癥護(hù)理記錄,各科檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況,對尚未完成工作,都應(yīng)該向接班者交待請楚。查看昏迷、癱瘓及重危病人有無褥瘡,基礎(chǔ)護(hù)理完成情況,各種導(dǎo)管固定和通暢情況(各種引流、吸引瓶等在交班前應(yīng)清到凈并記錄量);常備、貴重、毒麻、限制藥品及搶救藥品、器械、儀器的效能,交接班者均應(yīng)簽全名。交班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況,做到認(rèn)真交接、交得清楚、接者明白。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理,促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障人民身體健康,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī),結(jié)合我院實(shí)際情況,制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。2、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目,均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。3、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類:⑴探索使用技術(shù),指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。⑵限制度使用技術(shù)(高難、高新技術(shù)),指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。⑶一般診療技術(shù),指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目,具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。4、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。5、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)(由醫(yī)院主要專家組成)及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組(由科室主任及專家3-5人組成),全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證,并提供權(quán)威性的評價(jià)。包括:提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議;提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn);負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估,并出具評估報(bào)告;對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評估,以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。6、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度,凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目,首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究,在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上,本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐,同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施,經(jīng)科室集中討論和科主任同意后,填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評估。⑴科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)科申請,在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的,由醫(yī)務(wù)科威特組織審核和集體評估;新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的,由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào),由衛(wèi)生廳組織審核,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。⑵申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料:①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件;②擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況;③擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程;④擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告;⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。⑶探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評沽和申報(bào):①受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科學(xué)院進(jìn)行形式審查;②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估;③各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評審,并出具技術(shù)評估報(bào)告;④由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào),由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。7、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé):⑴醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作,制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃,協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。⑵按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求,組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè),如屬于超范圍執(zhí)業(yè),由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào),由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。⑶醫(yī)務(wù)科組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和財(cái)務(wù)科等職能部門,參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。⑷醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理,包括對已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤,了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和鈱<抑笇?dǎo),解決進(jìn)展中的問題和困難等。

8、各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料??剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系,確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),收集信息,組織各類型的學(xué)術(shù)交流,及時(shí)總結(jié)和提高。9、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。10、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng):⑴申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié),填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評選申請表,上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是,包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的對照)、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。⑵醫(yī)務(wù)科每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù),組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審,對其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級部門推介。⑶醫(yī)務(wù)科每年底對以往已開展或已評獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù),組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估,對已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。11、違反本辦法規(guī)定,未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰,并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。12、違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師,按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰,并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。13、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況,按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。14、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目,按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十五、醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí),有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系,達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的,并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。1、主管醫(yī)生對住院的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行以下的溝通。⑴第一次溝通為入院后的溝通,內(nèi)容為目前病情診斷情況,病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用,可能要做的進(jìn)一步檢查,疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥.愈后.所用藥物的副作用,有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄并有病人或家屬簽名。⑵第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況,對危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病程記錄中,要有病人或家屬簽字。⑶第三次溝通內(nèi)容出院時(shí)的溝通,是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。2、術(shù)前溝通告知制度⑴所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。⑵擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。⑶麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。⑷術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合,需要更改手術(shù)方案,而術(shù)前溝通又未涉及時(shí),須通知病人家屬,征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。3、各種特殊操作、特殊診療、特殊檢查等必須按要求進(jìn)行溝通,并簽署相關(guān)同意書。十六、臨床輸血管理制度一、各臨床科室用血應(yīng)嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》文件要求,按照科學(xué)、安全、合理的輸血原則制定用血計(jì)劃,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,杜絕不必要的輸血,避免血液資源的浪費(fèi)。1、科主任負(fù)責(zé)制定、指導(dǎo)本科用血計(jì)劃的實(shí)施。簽訂輸血同意書后方能實(shí)施輸血。輸血治療同意書必須與病歷同時(shí)存檔。2、病人輸血前應(yīng)做血型、紅細(xì)胞、血小板和輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查:ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR,下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上,作為重要的法律依據(jù),以備日后信息反饋及資料備查。3、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃,報(bào)主治醫(yī)師審批后,逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后,連同受血者血樣于預(yù)定輸血前1~2天交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量,電話及口頭申請預(yù)約不予受理。預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效,如需改期需重新預(yù)定。4、輸血申請單和輸血治療同意書上的檢查項(xiàng)目要求逐項(xiàng)完整填寫并向患者履行告知義務(wù)。急診搶救用血應(yīng)在輸血前先留取受血者血樣,按《規(guī)范》要求及時(shí)進(jìn)行檢測并存入病歷。5、患者Hb<100g/L、HCT<30%的屬于輸血適應(yīng)癥,需要輸血治療時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師履行輸血申請并由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血、備血量超過2000ml時(shí)需經(jīng)血庫醫(yī)師會(huì)診,由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外),急診用血后應(yīng)按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。6、決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得病人或家屬的同意,并在《輸血治療同意書》上簽字?!遁斞委熗鈺反嫒氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血,應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,并記入病歷。7、AB型血、血小板、RH(D)陰性和洗滌紅細(xì)胞等其他稀有血型的血制品,需慎重考慮用血量,輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少,用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品,申請者又取消用血計(jì)劃,在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用,造成血制品報(bào)廢,血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。8、患者血小板<50×109/L屬血小板輸注適應(yīng)癥。預(yù)防性血小板輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。申請單和血樣應(yīng)提前1天送達(dá)血庫預(yù)約。9、凡稀有血型(RhD陰性)、抗體陽性或特殊治療輸血應(yīng)于2天前預(yù)約。稀有血型擇期手術(shù)患者如果身體條件允許可以通過血庫進(jìn)行自身儲(chǔ)血。經(jīng)治醫(yī)師和血庫工作人員有義務(wù)動(dòng)員患者親友參加無償獻(xiàn)血。10、血液發(fā)出后不得退回。二、臨床科室應(yīng)針對醫(yī)療實(shí)際需要積極開展血液成分輸血1、常規(guī)用血應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、失血量、血小板數(shù)量減少或功能異常、凝血因子缺乏等補(bǔ)充相應(yīng)的紅細(xì)胞懸液(CRC)、單采血小板(PC)、冰凍血小板(FPC)、新鮮冰凍血漿(FFP)、洗滌紅細(xì)胞(WRC)、冷沉淀(Cryo)等。2、全血輸注用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者,或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血,估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。全血輸注應(yīng)報(bào)請科主任先行審核,經(jīng)血庫醫(yī)師再次審核后方予備血。如果沒有全血,紅細(xì)胞+膠體液+晶體液合理搭配使用也可代替全血輸注。3、當(dāng)大量失血(超過2000ml)時(shí),可以按紅細(xì)胞懸液4單位+冰凍血漿800ml+冷沉淀(1~2單位/10Kg體重)的輸血方案,這就接近于輸新鮮全血的效果,方便快速地得到血源,必要時(shí)加用單采血小板。三、醫(yī)護(hù)人員在輸血前認(rèn)真履行各項(xiàng)核對制度。1、確定輸血后,醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管,當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷,采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單,連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)iT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。2、輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣,復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型,準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。3、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí),交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對;一人值班時(shí),操作完畢后自己復(fù)核,并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。4、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn):①交叉配血不合時(shí);②對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。5、配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無誤時(shí),雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。6、血液發(fā)出后,受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱,至少7天,以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。8、輸血時(shí),由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無誤時(shí),用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。9、取回的血應(yīng)盡快輸用,不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí),前一袋輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快,再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度,并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理:①減慢或停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。②立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員,及時(shí)檢查、治療和搶救,并查找原因,做好記錄。③輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí),輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場,同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查,治療和搶救,并查找原因,做好記錄;保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單,每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。10、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作,至少保存一天,集中處理。十七、分級護(hù)理制度一、特級護(hù)理(一)具備以下情況之一的患者,可以確定為特級護(hù)理:1、病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;2、重癥監(jiān)護(hù)患者;3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;7、其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。(二)對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):1、嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;2、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;3、根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測量出入量;4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;5、保持患者的舒適和功能體位;6、實(shí)施床旁交接班。二、一級護(hù)理(一)具備以下情況之一的患者,可以確定為一級護(hù)理:1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;4、生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(二)對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):1、每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;2、根據(jù)患者病情,測量生命體征;3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理(一)具備以下情況之一的患者,可以確定為二級護(hù)理:1、病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;2、生活部分自理的患者。(二)對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):1、每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;2、根據(jù)患者病情,測量生命體征;3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;4、根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)四、三級護(hù)理(一)具備以下情況之一的患者,可以確定為三級護(hù)理:1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者(二)三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):1、每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;2、根據(jù)患者病情,測量生命體征;3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2009年CHA患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、提高用藥安全目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全實(shí)施2009年CHA患者安全目標(biāo)主要措施與適用范圍目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.1多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室(各部門)患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法,如姓名、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))1.2實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前,實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家屬)溝通,作為最后確認(rèn)的手段,以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作1.3完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程)的患者識(shí)別措施1.4建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段(ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室)1.5職能部門(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部)落實(shí)督導(dǎo)職能,有記錄【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)(身體侵入)治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)二、提高用藥安全2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理2.2有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序,且有簽字證明2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序,醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序,且有文字證明2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)2.8合理使用抗菌藥物【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑3.1在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下,對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述,在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí),接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話,進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤4.1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成4.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度4.3多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范,配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施5.2操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范,確保臨床操作的安全性5.3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒,應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求5.5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院,和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度6.1制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度6.2“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者6.3“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定,至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等6.4對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制,尤其是分析前質(zhì)量控制措施,如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定,并認(rèn)真落實(shí)【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實(shí)驗(yàn)室檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生7.1對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者,特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者,用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生7.2建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序7.3認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施7.4護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障,與服務(wù)對象的配置合理(開放床位與出勤護(hù)士比為1:0.4)【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院,和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生8.1建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度和程序8.2認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施8.3有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院,和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件9.1建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度(非處罰性)與措施9.2鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)9.3進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)9.4將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院,和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全10.1針對患者的疾病診療信息,為患者(家屬)提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育,協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇10.2主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受手術(shù)(或有創(chuàng)性操作)前和藥物治療時(shí)10.3教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息,并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院,和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔目標(biāo)一、制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序,及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故考核評價(jià)項(xiàng)目主要內(nèi)容abcdNA1.遵照衛(wèi)生部法規(guī)要求,建立本院有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度,依照法規(guī)要求及時(shí)報(bào)告(1)有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。(有制度文件、有培訓(xùn)記錄、有實(shí)施的措施、實(shí)施至少已經(jīng)三年)(2)有衛(wèi)生部規(guī)定的“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告”計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)(醫(yī)院安裝的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)至少運(yùn)行已經(jīng)三年)(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告(可從書面文件與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中證實(shí))a.查閱2007年1月至2008年12月發(fā)生事件數(shù),與財(cái)務(wù)帳上賠付記錄件數(shù)相一致b.能于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告c.7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告2.遵照衛(wèi)生部法規(guī)要求,建立本院重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故的防范預(yù)案和處理程序(1)醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”a.有制度文件、有督查記錄、實(shí)施至少三年b.隨機(jī)抽查醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室、管理部門主任各2名,了解知曉程度(2)對全體員工進(jìn)行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育,提高知曉度a.有培訓(xùn)記錄b.隨機(jī)抽查醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員各5名,了解知曉程度(3)醫(yī)院能及時(shí)通報(bào)“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故”調(diào)查與處理的信息a.醫(yī)院有及時(shí)通報(bào)的機(jī)制,有通報(bào)的記錄b.抽查醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室主任各2名,了解知曉程度(4)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從管理體系、制度、規(guī)章、程序上提出改進(jìn)意見與具體措施(查閱范圍2007年1月至2008年12月發(fā)生事件,院辦公會(huì)記錄中有提出改進(jìn)意見)★3.近三年中已結(jié)案的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故提供2007年1月至2008年12月發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故簡況一覽表(時(shí)間、科別、患者性別年齡、事件的名稱、主要原因、認(rèn)定性質(zhì)、所致后果、當(dāng)時(shí)人職別、工作年限、管理上主要改進(jìn)措施),在此不作評價(jià)結(jié)果認(rèn)定,例數(shù)的多少不直接影響整體評價(jià)結(jié)果,重在評價(jià)持續(xù)改進(jìn)措施到位程度評價(jià)中對達(dá)到“a”的說明:記錄者簽名:評價(jià)中對達(dá)到“d”的說明:記錄者簽名:評價(jià)中對達(dá)到“NA”的說明:記錄者簽名:評價(jià)結(jié)果認(rèn)定的說明:在對應(yīng)框內(nèi)打鉤“√”即可。(以各表評價(jià)結(jié)果認(rèn)定方法相同)評價(jià)中對達(dá)到“a”表示:完全符合要求,執(zhí)行力≥90%,有持續(xù)改進(jìn)具體措施,為少數(shù)項(xiàng)目的評價(jià)結(jié)果,要說明理由評價(jià)中對達(dá)到“b”的說明:大部分符合要求,執(zhí)行力≥80%,為多數(shù)項(xiàng)目的評價(jià)結(jié)果評價(jià)中對達(dá)到“c”表示:符合要求,執(zhí)行力≥70%,為多數(shù)項(xiàng)目的評價(jià)結(jié)果評價(jià)中對達(dá)到“d”表示:基本符合要求,執(zhí)行力≥60%,為少數(shù)項(xiàng)目的評價(jià)結(jié)果,要說明理由,限期改進(jìn)評價(jià)中對達(dá)到“NA”表示:未執(zhí)行、或基本不符合要求,<60%,為少數(shù)項(xiàng)目的評價(jià)結(jié)果,要說明理由,限期改進(jìn)

目標(biāo)二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性考核評價(jià)項(xiàng)目主要內(nèi)容abcdNA1.健全與完善各科室(部門)患者身份識(shí)別制度和程序(按照1982年醫(yī)院工作制度第28項(xiàng)“對制度查對制度”中內(nèi)容為準(zhǔn),分科檢查與核實(shí)執(zhí)行力)(1)由多部門共同協(xié)作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。(有文件出示,是多部門共同協(xié)作制定,要求明確,做到同一個(gè)項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn))(2)制度和程序要求使用兩種確認(rèn)病人身份的方法,不準(zhǔn)使用病人房間號(hào)、床號(hào)或特定區(qū)域代碼。(所有醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員都應(yīng)知曉,了解其執(zhí)行到位程度,是否已經(jīng)納入工作流程之中)2.實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家屬)溝通(重點(diǎn)是執(zhí)行力)(1)醫(yī)院有實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家屬)溝通的制度與流程,有培訓(xùn)與教育,相關(guān)醫(yī)護(hù)人員均知曉(2)做到在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前,實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家屬)溝通,作為最后確認(rèn)的手段,以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作(隨機(jī)抽查手術(shù)與介入各五位在院患者,其是否知曉病歷中記錄的施術(shù)者與其面對面進(jìn)行過溝通,知道相關(guān)的內(nèi)容)3.完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施(重點(diǎn)是執(zhí)行力)(1)急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄(2)手術(shù)(麻醉)與病房、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄(3)產(chǎn)房與病房之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段(對重點(diǎn)人群的執(zhí)行力)(1)ICU(至少是無自主能力者)(2)CCU(至少是無自主能力者)(3)RICU(至少是無自主能力者)(4)SICU(至少是無自主能力者)(5)手術(shù)室(全麻)(6)急診搶救室(昏迷)(7)新生兒科/室5.職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能,有記錄(督導(dǎo)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的執(zhí)行力到位程度)(1)醫(yī)務(wù)處(2)護(hù)理部(3)門診部(4)其它職能部門評價(jià)中對達(dá)到“a”的說明:記錄者簽名:評價(jià)中對達(dá)到“d”的說明:記錄者簽名:評價(jià)中對達(dá)到“NA”的說明:記錄者簽名:

目標(biāo)三、提高用藥安全考核評價(jià)項(xiàng)目主要內(nèi)容abcdNA1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理(1)藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范(2)存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求,嚴(yán)格管理和登記(3)注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置2.有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范(重點(diǎn)是執(zhí)行力)(1)高濃度電解質(zhì)制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等)、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品,必須單獨(dú)存放,禁止與其它藥品混合存放,且有醒目標(biāo)志(2)臨床醫(yī)護(hù)人員對藥名、劑型、外觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別技能(抽出十種藥品,現(xiàn)場識(shí)別)(3)藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息,規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn)3.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序,且有簽字證明(重點(diǎn)是執(zhí)行力)(1)有嚴(yán)格核對程序的文件a.抽查內(nèi)科十份病歷b.抽查外科十份病歷(2)醫(yī)囑單有簽字、時(shí)間記錄準(zhǔn)確a.抽查內(nèi)科十份病歷b.抽查外科十份病歷4.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌(重點(diǎn)是執(zhí)行力)(1)住院:有藥物配伍禁忌查詢的途經(jīng)(專門HIS系統(tǒng)中有藥物配伍查詢系統(tǒng)軟件/表)(2)門診藥房有審方(專門查詢軟件/人工檢查)(3)藥學(xué)部門有缺陷的登記(4)醫(yī)務(wù)處有及時(shí)分析與反饋的流程,有記錄5.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施)(1)內(nèi)科病區(qū)1(2)內(nèi)科病區(qū)2(3)外科病區(qū)1(4)外科病區(qū)2(5)門診輸液室(6)急診科輸液室6.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序,醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序,且有文字證明(重點(diǎn)是執(zhí)行力)(1)醫(yī)院有藥物不良反應(yīng)的觀察、報(bào)告制度和程序(見到文件)(2)藥學(xué)部門有藥物不良反應(yīng)登記文本(3)藥學(xué)部門有將藥物不良反應(yīng)的信息能及時(shí)向醫(yī)師、護(hù)士通報(bào)的途徑與記錄(能用記錄的案例證實(shí)執(zhí)行力)(4)醫(yī)師知曉藥物不良反應(yīng)的觀察、報(bào)告制度和程序,并能及時(shí)獲得通報(bào)的信息(查問五名)(5)護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)的觀察、報(bào)告制度和程序,并能及時(shí)獲得通報(bào)的信息(查問五名)7.藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)(1)藥師能為護(hù)士提供服務(wù)(查問五名)(2)藥師能為醫(yī)師提供服務(wù)(查問五名)(3)藥師能為住院患者提供服務(wù)(查問五名)(4)藥師能為門診患者提供服務(wù)(查問五名)8.合理使用抗菌藥物(落實(shí)08年48號(hào)文)(重點(diǎn)是執(zhí)行力)(1)抗菌藥物分級管理a.醫(yī)院有管理的制度與流程b.科室有抗菌藥物分級管理的措施,分級責(zé)任到每一位醫(yī)師c.職能部門有監(jiān)管記錄(2008.1-12)(2)I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物(首選一、二代頭抗菌藥物、術(shù)前1小時(shí)用藥、24-72小時(shí)停藥)a.醫(yī)院有管理的制度與流程b.科室有管理的措施,責(zé)任到每一位醫(yī)師c.職能部門有監(jiān)管的病種(至少有五個(gè))與記錄(2008.1-12)評價(jià)中對達(dá)到“a”的說明:記錄者簽名:評價(jià)中對達(dá)到“d”的說明:記錄者簽名:評價(jià)中對達(dá)到“NA”的說明:記錄者簽名:

目標(biāo)四、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑考核評價(jià)項(xiàng)目主要內(nèi)容abcdNA1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑(1)有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程(見到文件)(2)護(hù)士知曉制度和程序(查問五名)(3)醫(yī)師知曉制度和程序(查問五名)(4)執(zhí)行后的時(shí)間記錄準(zhǔn)確,與實(shí)際相一致(5)處方、醫(yī)囑、病歷書寫中使用的各種縮寫,做到全院統(tǒng)一2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下,對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述,在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查(尤其是在超常規(guī)用藥情況下),事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄(1)醫(yī)院有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程(見到文件)(2)護(hù)士知曉制度和程序(查問五名)(3)醫(yī)師知曉制度和程序(查問五名)3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)(

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