前庭元炎病例分析與診療

前庭神經(jīng)元炎病例分析與診療第一頁，共二十二頁。病例介紹50歲女性，發(fā)作性眩暈4天。發(fā)病細(xì)節(jié)：4天前出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐，不能站立，不敢睜眼，行走需家人扶持。臥床翻身時出現(xiàn)眩暈加重，無翻身的動作眩暈稍減輕，持續(xù)時間長。

無耳鳴、聽力下降；來診時情況：眩暈明顯，走路仍需扶持，起、臥床時眩暈加重第二頁，共二十二頁。病例介紹既往情況：既往體健血壓正常無糖尿病、冠心病、服藥史發(fā)病前：1周前有上呼吸道感染病史；第三頁，共二十二頁。體格檢查左向水平眼震閉目難立征不能配合共濟查體無異常

肌力正常，病理征未引出雙側(cè)聽力正常第四頁，共二十二頁。輔助檢查雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位正常耳鼻喉會診無異常頭顱MRI：多發(fā)點狀缺血;頸部血管彩超正常血常規(guī)、生化檢查、心電圖無明顯異常第五頁，共二十二頁。首先對頭暈、頭昏鑒別頭昏：頭重腳輕、身體發(fā)飄、頭暈眼花、頭腦昏沉、頭腦不清醒、暈暈乎乎、頭悶等模糊不清的異常感覺。無旋轉(zhuǎn)、傾倒、翻滾、平衡等運動幻覺?！惨话悴挥绊懭粘Ｉ睢?/p>

眩暈：是一種自身或周圍外界物體發(fā)生相對運動，運動性幻覺，是平衡障礙在大腦皮層產(chǎn)生的主觀反映。表現(xiàn)為自覺周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)、晃動、上升或下降的移動。天旋地轉(zhuǎn)；物體移動；墜落；翻轉(zhuǎn)、坐船搖晃感；〔發(fā)作時不愿睜眼；不能坐立；不能行走、、影響日常生活！〕

第六頁，共二十二頁。眩暈發(fā)生機制當(dāng)身體平衡系統(tǒng)發(fā)生病變導(dǎo)致頭暈，平衡系統(tǒng)由視覺、本體覺、前庭系統(tǒng)構(gòu)成；前庭系統(tǒng)起于內(nèi)耳前庭感受器，當(dāng)機體旋轉(zhuǎn)，速度發(fā)生變化，前庭器官感受到的信息沿前庭神經(jīng)向顱內(nèi)傳導(dǎo)，通過內(nèi)耳孔，來到腦干，由腦干的前庭神經(jīng)核發(fā)出信息，向腦干其他核團以及大腦前庭投射區(qū)放射，保持身體平衡；第七頁，共二十二頁。眩暈的分類1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段〔未出內(nèi)聽道〕病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。第八頁，共二十二頁。眩暈的主要病因前庭周圍性病因占44%~70%〔位置性眩暈>梅尼埃病>前庭神經(jīng)元炎>病因不明〕前庭中樞性占7~11%，發(fā)病率為周圍性的1/4~1/5血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。第九頁，共二十二頁。周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈特點突發(fā)，持續(xù)時間短（數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天）持續(xù)時間長（數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年），較周圍性眩暈輕發(fā)作與體位關(guān)系頭位和體位改變加重，閉目不減輕與改變頭位和體位無關(guān)，閉目減輕眼球震顫水平性或旋轉(zhuǎn)性，無垂直性，向健側(cè)注視時眼震加重眼震振幅大和持續(xù)平衡障礙站立不穩(wěn)，左右搖擺站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜自主神經(jīng)癥狀伴惡心、嘔吐、出汗等不明顯耳鳴和聽力下降有無腦損害癥狀無可有，如頭痛，顱內(nèi)壓升高，腦神經(jīng)損害、癱瘓、癲癇發(fā)作病變前庭器官病變，如梅尼埃病、迷路炎、中耳炎、前庭神經(jīng)元炎前庭核及中樞聯(lián)絡(luò)路徑病變，如椎基底動脈供血不足、小腦、腦干及第四腦室腫瘤、聽神經(jīng)瘤、顱內(nèi)高壓和癲癇第十頁，共二十二頁。詳細(xì)詢問病史的主要問題眩暈、頭暈單發(fā)、復(fù)發(fā)持續(xù)時間位置性平衡障礙眩暈與聽功能眩暈與頭痛眩暈與睡眠第十一頁，共二十二頁。第十二頁，共二十二頁。前庭神經(jīng)元炎病因病發(fā)前數(shù)天常有上呼吸道感染史，家中或周圍有時可見有同樣的病人，故多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。局部病人可查得慢性耳、鼻和咽喉部感染灶。第十三頁，共二十二頁。病理生理可能因為感染導(dǎo)致前庭神經(jīng)元水腫、伴迷路水腫、內(nèi)耳末梢器缺氧，引起劇烈的眩暈、惡心、嘔吐，但無耳聾與耳鳴。第十四頁，共二十二頁。診斷病前有上呼吸道感染史，突發(fā)眩暈、水平性眼震，無耳鳴、耳聾等特點。實驗室檢查：疑心聽神經(jīng)瘤者應(yīng)攝內(nèi)聽道平片；頸性眩暈可攝頸椎片；腦電圖對眩暈性癲癇的診斷有幫助；考慮顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變等可選擇做頭顱CT或MRI。腦干聽覺誘發(fā)電位對協(xié)助定位診斷前庭神經(jīng)病變有一定幫助。第十五頁，共二十二頁。鑒別診斷

1.良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥

BPPV[臨床特點]頭位變化時發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐；每次發(fā)作時間特點:以秒來計,多在10s以內(nèi)發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性體位誘發(fā)試驗可呈陽性第十六頁，共二十二頁。鑒別診斷2.梅尼埃病該病病因與內(nèi)耳迷路積水有關(guān)，具體機制尚未明確。

發(fā)病頂峰年齡在30-50歲。女性較男性多見。典型病癥包括患耳波動性感音性耳聾、耳鳴、耳脹滿感。當(dāng)耳鳴、耳脹及耳聾加劇，會產(chǎn)生短暫的眩暈發(fā)作，眩暈常較劇烈，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時不等。聽力下降早期為低頻感音神經(jīng)性聾。病程呈反復(fù)復(fù)發(fā)緩解，發(fā)作間期眩暈完全消失，病程早期急性發(fā)作后聽力可完全恢復(fù)正常。但隨著病程的開展，聽力損傷持續(xù)存在，并波動性加重。在85％的患者中，本病只影響一側(cè)耳。但另一側(cè)耳通常在36個月內(nèi)也受累，自然病程中，60％患者會最終緩解。

第十七頁，共二十二頁。鑒別診斷3.后循環(huán)缺血[椎基底動脈供血缺乏][診斷依據(jù)]多有動脈粥樣硬化的病因，“三高〞起病急，病癥持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過24h；病癥有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語模糊、吞咽困難，口周麻木等。可突然進展至意識障礙，要高度“警惕〞；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查：MRI的DWI像。第十八頁，共二十二頁。鑒別診斷4.精神性眩暈[臨床特點]：“眩暈〞或頭暈幾乎天天存在,呈持續(xù)性無變，伴隨癥候多[軀體化病癥],受外界及情緒變化影響大,患者愿意窮盡檢查和治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。第十九頁，共二十二頁。治療1.一般治療臥床休息，防止頭、頸部活動、聲光刺激，眩暈緩解后鼓勵患者活動，前庭康復(fù)訓(xùn)練。2.激素治療，同時加用鉀鹽。3.對癥處理對于前庭損害而產(chǎn)生的眩暈病癥應(yīng)給予鎮(zhèn)靜治療，眩暈、嘔吐劇烈者可肌注鹽酸異丙嗪或地西泮。病癥緩解不明顯者，可重復(fù)上述治療。4.眩暈減輕后可繼續(xù)選服異丙嗪或氟桂利嗪連服數(shù)天，以穩(wěn)固療效。同時可口服維生素B1、B6肌注維生素B12，必要時可行高壓氧治療。針灸也有一定的療效。第二十頁，共二十二頁。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：本病預(yù)后良好，很少復(fù)發(fā)。預(yù)防：沒有傳染性，早期病癥類似感冒，很容易被患者無視。1.注意增強體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染。2.早期綜合治療，減輕并發(fā)癥。第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容總結(jié)前庭神經(jīng)元炎病例分析與診療。1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段〔未出內(nèi)聽道〕病變引起。前庭中樞性占7~11%，發(fā)病率為周圍性的1/4~1/5。發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感。眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性。可復(fù)發(fā)性體位誘發(fā)試驗可呈陽性。2.梅尼埃病該病病因與內(nèi)耳迷路積水有關(guān)，具體機制尚未明確。但另一側(cè)耳通常在36個月內(nèi)也受累，自然病程中，60％患者會最終緩解。預(yù)后：本病預(yù)后良好，很少復(fù)發(fā)第二十二頁，共二十二頁。觀察思考想一想我們在需要吃這些藥品時應(yīng)該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時，一定要遵醫(yī)囑用藥啊！因為吃藥的學(xué)問可大啦！仔細(xì)觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導(dǎo)致各種意想不到的危險，所以，藥品應(yīng)慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，用水沖開后即相當(dāng)于煎好的湯劑。例如飲用感冒清熱顆粒等中藥沖劑，每次可用150毫升水沖開服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片劑通常用150—200毫升水送服，用水太多會稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。例如用于治療脾胃虛弱、消化不良的健胃消食片，服用時甚至可以咀嚼。（3）膠囊是用膠質(zhì)把藥品裝起來，以保護藥物、遮蓋異味以及改變?nèi)芙馑俣然蛉芙馕恢?。為防止服用后膠囊附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以，送服時一定要多喝水，其飲水量往往是片劑的1.5—2倍，以保證藥物確實被送達(dá)胃部。例如在服用治療暑濕感冒、頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉的藿香正氣膠囊時，除多喝水外，還應(yīng)注意咽下時應(yīng)稍稍低頭，這樣，膠囊就會更順利地服下了。注意：特殊藥物需水量更大！讀一讀吃藥有大講究按時吃藥，非常重要。很多因素決定服藥時間，比如要考慮讓藥品能及時地在胃腸道里被吸收，或者為讓藥品可以安全地進入血液；有時要考慮減少藥品對消化道的傷害，或者為避免藥物之間的交互作用以及避免藥物副作用等。飯前服藥：指飯前一小時，或飯后兩小時；飯后服藥：指飯后一小時以內(nèi)；服用抗生素類藥物要間隔4小時或6小時，主要是為了使藥品在血液中維持一定的濃度，以達(dá)到治療效果。

吃藥時間吃藥與飲食服藥期間不合理的飲食會降低藥效，嚴(yán)重的還可能危及生命。一些常用藥物服用期間的飲食禁忌如下：

降血壓藥、抗心絞痛藥——忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因為西柚汁中的柚皮素可以影響肝臟中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關(guān)。而食鹽則會引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時加重心絞痛的程度?？挂钟羲?、抗結(jié)核藥——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){等含酪胺較多的食物。這類藥的作用機理是抑制體內(nèi)的單氨氧化酶。但這種酶抑制劑易與酪胺發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生去甲腎上腺素，聚集過多產(chǎn)生多種不良癥狀。苦味健胃藥、助消化藥、中藥——忌吃糖或甜食。糖或甜食會掩蓋苦味，并與中藥內(nèi)的很多成分發(fā)生反應(yīng)，減少有效成分含量，降低藥效。

其實服藥期間的飲食禁忌可多啦，千萬不能小視呀！

實踐探究

思考：家庭小藥箱中的常用藥品服用方法1．利用節(jié)假日的休息時間，邀請父母一起討論。2．把手清洗干凈后，從家庭小藥箱中，找出家庭成員常用的口服藥物。3．分別選出沖劑、片劑和膠囊等常見劑型，看一看藥品的名稱、功能主治、用法用量、注意事項等。4、比較沖劑、片劑和膠囊的服用方法，做出判斷。5、在練習(xí)本上完成下表，然后與父母進行交流。

讀一讀因服藥不慎造成頭痛、惡心甚至昏迷等藥物中毒癥狀后，一定要立即撥打120，采取催吐、人工呼吸等措施，并急送醫(yī)院搶救。

1．調(diào)查：在藥店銷售的藥品中，常見的沖劑、片劑和膠囊等分別有哪些？這些常見的口服藥可以治療哪些疾病？2．結(jié)合藥品分類的內(nèi)容，在練習(xí)本上完成下表：學(xué)以致用藥品名稱藥品類別服藥需水量服藥時間注意事項板藍(lán)根顆粒沖劑150ml飯后一小時不適用于風(fēng)寒感冒者健胃消食片片劑150ml飯前飯后阿奇霉素膠囊膠囊300-400ml飯前一小時，或飯后兩小時磺胺類片劑300毫升飯后一小時中藥字典之二法，最常用的炮制方法被概括為烘、炮、炒、洗、泡、漂、蒸、煮“八法”。正像這些漢字所展示的那樣，前三種方法用火，其后三種用水，最后兩種水火兼用，故統(tǒng)稱為“水火之劑”。此外還有用酒、蜜、醋、鹽等輔料進行加工的方法。多數(shù)藥材是利用藥碾將藥材研碾為細(xì)末，以便進一步制作丸、散、膏、丹等成藥。中藥字典之三

無論是碾壓粉碎，還是酒蒸土炒，都既是炮制加工的過程與方法，同時也是藥效構(gòu)成的組成要素。例如在今本《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，有一個治療因脈道不通，陰陽之氣無法正常循環(huán)而導(dǎo)致失眠的